Manejo:Aborto y Shock Séptico

Dr. Israel Iquic CheleyDr. Christian Alexis Vela Acuña

Residentes II

CLASIFICACIÒN:•ESPONTÀNEO: sin intervención médica o mecánica.

•INDUCIDO: Terminaciòn mèdica o quirùrgica de un embarazo antes que el feto sea viable.

AMENAZA DE ABORTO: cuando aparece cualquier flujo hemático vaginal durante la 1era mitad del embarazo.diferenciarse de otras causas, sangrado fisiológico, Menstruación, lesiones cervicales, pólipos.El sangrado comienza primero y se producen calambres abdominales con duración de pocas horas o días, con ritmo claro, en la parte inferior de la espalda, asociado a presión en la pelvis.Evaluar la pérdida de sangre.

ABORTO INEVITABLE: Al haber rotura de membranas junto con dilatación del cérvix. Debe observarse toda pérdida de líquido y dolor.

ABORTO INCOMPLETO: Luego de las 10 semanas de gestación, el feto y la placenta suelen expulsarse por separado, que puede producir sangrado por retención placentaria.

HUEVO MUERTO Y RETENIDO Se produce cuando durante varias semanas se retienen los productos de la concepción dentro del útero

ABORTOS RECURRENTES: Tres o mas abortos espontáneos consecutivos.

¿Cuál de los métodos es mejor?

• El uso de determinado método depende de:- Seguridad, eficacia y costo- Competencia del personal- Equipos, suministros y medicamentos disponibles- El estado clínico de la mujer- Las preferencias personales de la mujer

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)

• Para inducir un aborto en el primer trimestre del embarazo, los métodos de elección son la aspiración endouterina y el aborto con medicamentos.

• La OMS recomienda realizar la aspiración endouterina o el aborto con medicamentos, en vez del LUI.

•No existen intervenciones terapéuticas que impidan la pérdida.

•Reposo en cama es recomendado, no existen pruebas de ensayos aleatorios que indican que es beneficioso.

•Suplementos hormonales, tampoco son eficaces.

•Coito es generalmente prohibido, aunque no existen datos que muestran el daño.

ABORTO SEPTICO• Estabilización de la paciente• Mantener oxigenación y volumen circulante

adecuados• Trasladar al paciente a una unidad de

cuidados (intensivo)• Obtención de cultivo endometrial• Antibióticos parenterales

• Clindamicina 900 mg c/8 hrs más Gentamicina 5mg/dg al día, con o sin 2 g de ampicilina cada 4 hrs.

• Ó Ampicilina, gentamicina y metronidazol 500mg c/8hr

• Ó levofloxacina y metronidazol o como agentes únicos

• Ticarcilina clavulánico 3.1 g c/4 hrs. • Piperacilina tazobactam 4.5 g cada seis horas. • Imipenem 500 mg c/6 hrs.

• Quirúrgicamente evacuar el contenido uterino• Legrado por aspiración es menos traumático• Laparotomía y posible histerotomía incluyen;

falta de respuesta a la evacuación uterina y antibiótica, absceso pélvico, y mío-necrosis por clostridium (gangrena gaseosa)

• Endometritis leve, puede ser Tx con antibióticos de amplio espectro vía oral.

ABORTO COMPLETO• Confirmar que es producto de la concepción.

• La aprobación de un saco gestacional intacto, contracción uterina con escaso sangrado, y la disminución de los calambres, sugiere que un aborto se ha producido.

• Vellosidades tienen apariencia de hoja.

• Ecografía puede ser útil, pero no hay criterios universalmente definido para un útero vació.

• Si se encuentra un diámetro de 15 mm, una opción es continuar con la evacuación quirúrgica.

• No debería requerir Tx. Pero el aborto completo no pueden ser distinguidos de incompleto, ya sea clínicamente o ultrasonograficamente.

• La cirugía necesaria para las mujeres con sangrado excesivo, la inestabilidad, o signos de infección.

• Ecografía muestra un útero vacío y el sangrado es mínimo no se necesita nuevas medidas.

ABORTO INCOMPLETO, INEVITALBLE• Puede ser manejado con cirugía, médico, o expectante.

• Todos son eficaces

• Complicaciones poco frecuentes para todos.

• Incidencia de infección es de 2-3% para los 3 grupos.

• Tx quirúrgico, para quienes no quieren esperar o inducción medica del aborto.

• Y aquellos con sangrado o retrasar la sépsis, el legrado aspiración es preferible.

• Se recomienda doxiciclina (100mg p.o.de dos dosis de 12 hrs el día de la intervención quirúrgica)

MANEJO EXPECTANTE• Alternativa para embarazos menores de 13

semanas

• S/V estables, y sin evidencia de infección.

• Mayor riesgo de aborto incompleto.

• La mayoría expulsa en las 2 primeras semanas, algunas seguimiento prolongado.

• Hasta el 80% tendrán resultados satisfactorios.

INDUCCIÓN MEDICA DEL ABORTO• Opción para interrumpir un embarazo hasta 63 días de

gestación

• Representan el 6% en los EEUU

• Mifepristona • Derivado de noretindrona, se une al receptor de

la progesterona, pero con mayor afinidad

• Anticoncepción de emergencia, maduración cervical, tx sintomático de leiomiomatosis, endometriosis, Sx. Cixshing , ca de mama, y el glaucoma.

• La contractilidad uterina aumenta hasta 24-36 horas

• En este punto el miométrio es 5 veces más sensibles a estimulantes de PGS exógenas.

Misoprostol (E1)• Análogo de la prostaglandina, barata, estable a temperatura

ambiente, se usa para prevención de ulceras gástricas.

• Vaginal mayor contractilidad uterina

• Sublingual mayor efectos secundarios

Metotrexate:• Se usa con menos frecuencia,

• Bloquea la dehidrofolato reductasa, enzima involucrada en la producción de la timidina durante la síntesis de ADN

• Ejerce su acción principalmente en el citotrofoblasto más que en el embrión

• Tamoxifeno ha sido utilizada en combinación con misoprostol sin embargo, ningún beneficio de la utilización en comparación con metotrexato-misoprostol o misoprostol solo.

Mifepristona-Misoprostol;• 600 mg de mifepristona vía oral, seguida por vía oral en 48 hrs.

por 400 mcg de misoprostol, efectiva para aborto con 49 días de gestación.

Seguro y efectivo.Eficacia de aproximadamente el 92%Tasas son más altas con gestaciones menores:

• 96-98% en embarazos de hasta 42 días• 91-95% de 43-49 días.• <85% más allá de 49 días.

Evaluación de seguimiento 14 días.Si la historia clínica y E/F no confirman la expulsión, la evaluación ecográfica se realiza.Si se observa saco gestacional la aspiración debe realizarse.

•

Mifepristona-Misoprostol; 200 mg mifepritona vía oral y 800 mcg de

misoprostol por vía vaginal, – Efectiva para embarazos de hasta 63 días.– Menos tiempo para la expulsión.– Requiere de la administración vaginal.– Menos efectos secundarios– Menor costo.

Un estudio demostró que 800 mcg de misoprostol puede administrarse ya sea 24, 48, ó 72 hrs después de 200 mg de mifepristona, con la misma eficacia en embarazos de hasta 56 días de gestación.

Metotrexato-Misoprostol; Más comúnmente administrado IM (50 mg/m2),50mg vía oral parece ser tan eficaz, Misoprostol 800 mcg

administrado por la paciente 3-7 días más tarde en casa.

• Apropiado para embarazos de hasta 49 días de gestación• Bajo costo de drogas• Medicamentos fácilmente disponibles.• Tasas de aborto completo del 92-96%• Entre 50 y 56 días de gestación su eficacia disminuye a 82%• La eficacia global es igual a mifepristona-misoprostol.• 15-25% puede esperar hasta 4 semanas para completar el

aborto.

• Seguimiento en una semana, se realiza un examen ultrasonográfico, si el aborto no ha ocurrido la dosis de misoprostol se repite.

• Mujeres que requieren una segunda dosis de misoprostol se realiza seguimiento en 4 semanas. A menos que se aún sea visible FCF seguimiento en 1 semana.

• Si actividad cardiaca persiste después de 2 semanas de iniciar el Tx o la expulsión no se ha producido en la 4rta. Semana de seguimiento, se realiza la aspiración.

Misoprostol solo:• 800 mcg vía vaginal humedecido con agua,• Tasas de aborto completo del 90% en embarazos de hasta 56 días

• Tasas más altas de efectos secundarios.

• Bajo costo de drogas.

• Misoprostol sublingual no parece mejorar el resultado

• Debido a al teratogenicidad de los medicamentos abortivos es importante informar al paciente la necesidad de tratamiento quirúrgico en caso de no darse el aborto.

•

• Estudio aleatorizado doble ciego, con embarazos de hasta 56 días compararon el régimen solo de misoprostol (800 mcg vaginal) con un régimen de 200 mg de mifepristona por vía oral seguidas en 48 hrs de 800 mcg de misoprostol vaginal. En ambos grupos, el misoprostol se repite cada 24 hrs hasta tres dosis. Las tasas de ab fueron 88% y 95.7% respectivamente y el régimen de mifepristona abortan más rápidamente, y con menos dosis de misoprostol.

• Alternativa, 400 mcg por vagina cada 4 hrs durante 4

dosis, tasa de expulsión de 70 a 90% dentro de las 24 hrs, por lo tanto algunas necesitan evacuación quirúrgica.

CONSEJERIA A PACIENTESTratamiento Médico vrs QuirúrgicoRespetar la autonomía de la pacienteExplicar ventajas y desventajas de cada método.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL ABORTO MEDICO VRS QUIRURGICOABORTO MEDICO

Evita procedimiento invasivoEvita la anestesiaRequiere dos o más visitasMás días para comploetar ab.Disponible durante el embarazo precozAlta tasa de éxito (95%)Sangrado de moderada a fuerteRequiere de seguimiento para garantizar realización del abortoParticipación del paciente en todo un proceso de varias fases

ABORTO QUIRURGICOFomenta la participación del procedimiento invasivoPermite el uso de sedación, si se deseaPor lo general, requiere una visitaCompletar en un previsible período de tiempoDisponible durante el embarazo precozAlta tasa de éxito (99%)Sangrado comúnmente percibidoNo requiere de un seguimiento en todos los casosParticipación del paciente en un solo paso.

ASESORAMIENTO Y MANEJO DE LOS SINTOMAS• Sangrado y calambres uterinos son necesarios en

el aborto inducido por medicamentos.• Efectos secundarios, náuseas, vómitos, diarrea,

calor, o escalofríos, dolor de cabeza, mareos, y fatiga.

• Sangrado puede ser más pesado que la menstruación y los cólicos.

• Buscar atención médica.• Tejidos deben ser llevados al hospital para su

análisis.• Manejo del dolor es importante

NECESIDAD DE SEGUIMIENTO Y DILATACIÓN• Ningún estudio ha evaluado la eficacia de dosis adicionales de

mifepristona, metotrexato, y misoprostol después de un fallido aborto medico.

• Menos del 1% requerirán evacuación quirúrgica. (Independientemente de su régimen)

• Normalmente protocolos de mifepristona, saco retenido por más de 2 semanas, indicación de evacuación, sin embargo, estudios que utilizan, mitotrexato y misoprostol, determinaron que la inervecnión es innecesari y la espulsióh se producirá entre 22 y 29 días después de la administración.

• Con este entendimiento, estudios realizados en Estados Unidos durante los últimos 6 años, permiten transcurrir 36 días antes de recomendar una intervención quirúrgica.

• El único propósito de ecografía después de la administración de misoprostol es determinar si el saco gestacional está presente.

¿Qué factores determinan si una mujer es candidato para el aborto médico?

• Edad gestacional• El límite superior sigue siendo una opción variable en función

del tipo, dosis y vías de administración.

• Contraindicaciones• Con mifepristona; sospecha un embarazo ectópico sin diagnosticar, masa Anexial,

DIU, tx actual o a largo plazo con corticosteroides sistémicos, fracaso suprarrenal crónico, anemia severa, conocida coagulopatía o tratamiento anticoagulante, intolerancia o alergia.

• Otros también excluyen las mujeres con enfermedad hepática, insuficiencia renal, enfermedades respiratorias, hipertensión no controlada, las enfermedades cardiovasculares o anemia severa.

• Misoprostol no administrarse en aquellos con alergia o intolerancia a este. El asma no es una contraindicación porque el misoprostol es un bronco dilatador débil.

• Mujeres ansiosas en terminar más rápidamente el aborto,• Quienes no pueden volver para visitas de seguimiento, o no pueden entender las

instrucciones del lenguaje.• Otros criterios no médicos, acceso a un teléfono en caso de una emergencia y

acceso las 24 hrs de tx de emergencia

• Pruebas que se necesitan; Ultrasonido, HGB Y Hematocrito, Antí-D debe administrarse si se indica.

• Riesgo de infección.Endometritis rara complicaciónIncidencia de infección 2 a 3% para todos los métodosNo existen datos para apoyar el uso universal de antibióticos profilácticos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO• El Tx convencional no es dilatación y legrado,• Necesita anestesia• Riesgo de perforación uterina• Adherencias intrauterinas,• Traumatismo cervical,• Y la infección, que podría conducir a la

infertilidad o posterior EE.• Los riesgos son pequeños y la evacuación

puede realizarse con seguridad y eficacia.

AMEU

• Es uno de los procedimientos médicos más seguros y eficaces.

• Eficacia del 98%, con tasas de complicaciones extremadamente bajas.

• Mayor seguridad que el LIU.• Tener un costo menor en comparación con el

LUI.

(Greenslade et al., 1993; Baird y Flynn, 2001).

DIFERENCIAS ENTRE AMEU Y LIUOMS. Manejo de las complicaciones del embarazo y parto: Guía para obstétricas y médicos (IMPAC). OMS, 2002

VARIABLE LIU AMEU

Complicación/ riesgo Alta Baja

Costo Alto Bajo (25% del costo del LIU)

Instrumental Cureta metálica Cánula de plástico semirrigida

Dilatación cervical Mayor mínima

Tipo de sedación Anestesia general Bloqueo paracervical

Personal mínimo Médico /anestesista Equipo médico

Estancia hospitalaria Prolongada Menos prolongada

¿QUE METODOS PUEDEN SER UTILIZADOS PARA CONFIRMAR COMPLETAR EL ABORTO?

• Ecografía transvaginal.• B-hCG debería disminuir las [] al menos el 50% dentro de 1 semana.• La importancia del seguimiento debe hacerse, debido a que las tasas de

fracaso son más altas.• Estudios adicionales se necesitan sólo si ya sea el médico o el paciente no

están seguros de que la expulsión se ha producido.

¿AINES AFECTAN LA TASA DE ABORTO CON MEDICAMENTOS?• AINES inhiben la síntesis de nuevas PGS, y no bloquean la acción de los

receptores de PGS, por lo tanto no limitan la acción de una PGS.• Ibuprofeno no parecen interferir con la acción de misoprostol,• AINES no está contraindicado.

ATENCIÓN POST-ABORTO Y ASESORAMIENTO.• Mujeres Rh (D)-.• A largo plazo, la tasa de concepción, son

similares.• Se aconseja nada por la vagina, hasta 2

semanas después de la evacuación (coito y tampones puede ser reanudado)

• Costumbre que se aplace el embarazo durante dos o tres meses,

• Anticoncepción.

• Sangrado puede persistir por 2 semanas. (d/c E. trofoblástica)

• La menstruación suele reanudarse en 6 semanas (d/c nuevo embarazo)

• Si la etiología de la pérdida se conoce o se sospecha, informar al paciente

• Riesgo de aborto en el futuro es aproximadamente 20% después de un aborto involuntario y 28% después de 2 y 43% después de tres o más abortos involuntarios

Aborto Séptico

• Es un aborto terapéutico o espontáneo complicado por una infección pélvica

• La causa principal de mortalidad materna en países en vías de desarrollo

• Importante notar que en países donde es legal el aborto han disminuido su incidencia

Aborto Séptico

• La infección inicia como endometritis e involucra además cualquier producto de concepción retenido

• Se extiende inicialmente a parametrios y miometrio

• Parametritis -> Peritonitis

• Aunque su complicación más grave es el Shock Séptico, la más frecuente es la EIP

Aborto Séptico• Escherichia coli y otros aerobios gram negativos• Streptococo B-Hemolítico del Grupo BS• Organismos Stafylocócicos• Bacteroides • Neisseria gonorrhoeae• Chlamydia trachomatis• Clostridium perfringens• Mycoplasma hominis• Haemophilus influenzae

Sepsis

• La presencia de infección y la posterior respuesta inflamatoria sistémica a esa infección, que resulta en alteraciones fisiológicas que ocurren a nivel del endotelio capilar

SIRS

• Manifestaciones clínicas que se derivan de la cascada inflamatoria sistémica

• 2 de los 4 siguientes parámetros clínicos anormales: (1) la temperatura corporal, (2) la frecuencia cardíaca (3), la frecuencia respiratoria, y (4) el conteo de leucocitos en sangre venosa o arterial.

Síndromes de Sepsis• Sepsis es la presencia de SIRS en el contexto de

una infección

• Sepsis grave es la infección con evidencia de disfunción orgánica al final, como resultado de hipoperfusión

• Shock séptico es la sepsis grave con hipotensión persistente a pesar de la reanimación con líquidos y la consiguiente hipoperfusión tisular

Shock Séptico

1. Vasodilatación y fuga capilar2. Cascada de daño endotelial

3. Hipoperfusión e Hipoxia global de tejidos4. Formación de microtrombos

5. Falla mitocondrial en utilización de oxígeno6. Disfunción Orgánica

7. Falla orgánica

Shock Séptico

• Dolor pélvico o en flanco• Descarga vaginal o uretral• Disuria frecuencia• Urgencia• SIRS (2 de 4)– Temperatura >38º o < de 36º – FC >90 lpm– FR >20 rpm– RGB > 12,000/mm3 ó < 4,000/mm3, ó > 10% en

banda

Manejo: EGDT

• Protocolo de 3 pasos cuyo objetivo principal es optimizar la perfusión de tejidos

– Fluidos: PVC 8 – 12 mmhg, Bolus de 500 cc a 1 L de cristaloides. Promedio 4 -6 L. Monitorizar excreta urinaria

– Vasopresores: Norepinefrina (5 – 20 mcg/min) o Dopamina (2 – 20 mcg/kg/min), PA media >65, administrar al menos 2 L de cristaloides previo

– ScvO2 >70 % Objetivo principal

Consideraciones Generales• Resolver causa base

• Coloides vs. Cristaloides

• Administración temprana de antibióticos de amplio espectro , por cada hora de retraso aumenta 10% la mortalidad– Monoterapia vs. Multiple

• Administración de Esteroides (Hidrocortisona 100 mg IV; dexametasona 10 mg IV)

Consideraciones Generales• Control Glicémico: 70 – 150 mg/dl, utilizar

esquemas de insulina cristalina

• Hemoglobina > 10 mg/dl y Hematocrito > 30%

• Estrategia ventilatoria protectora del pulmón

• Es una condición que requiere cuidado crítico, pero el manejo en área de emergencia dicta pronóstico