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BIOPSIA DE MAMA Investigar la posibilidad de carcinoma. Tratar un carcinoma ya conocido Evaluación de masas palpables Lesiones mamográficas no palpables Secreción del pezón Tratamiento de lesiones inflamatorias

Manejo de tejido mamario

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Sesión Médica 10 de Agosto 2011.Manejo de tejido mamario en cáncer de mama.Dra. Alejandra Zarate.

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Page 1: Manejo de tejido mamario

BIOPSIA DE MAMA

• Investigar la posibilidad de carcinoma.

• Tratar un carcinoma ya conocido

• Evaluación de masas palpables

• Lesiones mamográficas no palpables

• Secreción del pezón

• Tratamiento de lesiones inflamatorias

Page 2: Manejo de tejido mamario

TIPOS DE BIOPSIAS MAMARIAS

• Biopsia por aspiración con aguja fina– Fijación en alcohol

(etílico, 96º)

• Biopsias por aguja de corte (larga y delgada)– Fijación en formol (10%,

neutro amortiguado)

• Biopsias incisionales

• Biopsias excisionales

• Re-biopsias– Transoperatorias

– Estudio definitivo

Page 3: Manejo de tejido mamario

BIOPSIAS CON AGUJA DE CORTE (TRU-CUT)

• Masas palpables, con o sin guía radiológica

• Guía USG para masas palpables

• Estereotáxica

• Descripción del número de cilindros

• Alinearlos en paralelo y planos

• Cortar tres niveles histológicos

Page 4: Manejo de tejido mamario

CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA

DIAGNOSTICO

• In situ o invasor

• Factores pronósticos

– Tamaño

– Bordes quirúrgicos

– Receptores hormonales y c-erbB-

2

– Ganglios linfáticos

– Otros (perfiles génicos, Paget,

etc)

Page 5: Manejo de tejido mamario

CARCINOMAINTRADUCTAL

Page 6: Manejo de tejido mamario

CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA

DIAGNOSTICO

• Preanalítica

– Imagenología y clínica

• Analítica

– Intraoperatoria y diferida (imágenes, clínica y quirúrgica)

• Post-analítica

– Estudio histopatológico

– Estudio de inmunohistoquímica

– Estudios moleculares

Page 7: Manejo de tejido mamario
Page 8: Manejo de tejido mamario

CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA

DIAGNOSTICO

• Obtención de la muestra

• Identificación y orientación de la muestra

• Fijación de la muestra

• Envío a estudio anatomopatológico (intraoperatorio y

definitivo)

• Emisión del informe histopatológico

• Archivo de informe y del material estudiado

Page 9: Manejo de tejido mamario

PATOLOGO

OBJETIVOS GENERALES

• Proveer de un diagnóstico

correcto (origen, tipo biológico,

grado de diferenciación,

extensión local, diseminación a

distancia, variables pronósticas

y respuesta a tratamiento)

• Control microscópico de

respuesta al tratamiento

(bordes)

• Diagnóstico de complicaciones

(naturales y iatrogénicas)

Page 10: Manejo de tejido mamario

CIRUJANO

OBJETIVOS

• CIRUJANO

• Obtención de la

muestra

• Orientación precisa

de la muestra

• Orientación

topográfica exacta de

los bordes de sección

Page 11: Manejo de tejido mamario

CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA

PATOLOGO

• Manejo del espécimen con toda la información proporcionada

• Orientación topográfica con identificación precisa de los bordes

• Hacer los cortes en correlación con los estudios

imagenológicos de la misma

• Emplear un sistema de análisis anatomopatólogico de la misma

(in situ y extraída)

• Proveer el tejido en condiciones óptimas para todos los tipos de

análisis que se requieran

• Emplear todos los tipos de análisis anatomopatológicos

disponibles para emitir un informe adecuado (histología, IHQ,

biologia molecular, etc)

Page 12: Manejo de tejido mamario
Page 13: Manejo de tejido mamario

PATOLOGO

INDICACIONES ESPECIALES

• Mastectomías totales y parciales con lesiones neoplásicas

• Orientación de la muestra e identificación precisa de los bordes

de sección quirúrgica

• Mapeo seriado de la muestra

• Estudio completo, seriado y sistemático de la muestra

• Emisión de un informe anatomopatológico con referencias

topográficas

Page 14: Manejo de tejido mamario

CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA

PATOLOGO

• Mama izquierda

• Fragmento de

6.3x5.0x2.3 cm.

• Bordes quirúrgicos

identificados

• Guía metálica

introducida

Page 15: Manejo de tejido mamario

CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA

PATOLOGO

• Marcaciones de

bordes y estudio

completo

seriado y

sistemático de

la pieza

operatoria

Page 16: Manejo de tejido mamario

CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA

PATOLOGO

• Mama izquierda

• Pieza de 18.5x20.0

cm., con piel de 7.0

cm., pezón y

areola.

• Bordes quirúrgicos

identificados y

marcados

Page 17: Manejo de tejido mamario

CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA

PATOLOGO

• Mama izquierda

• Estudio con cortes

seriados y sistemáticos

de todas las muestras:

en los cuadrantes

laterales y en relación a

la porción profunda de

la muestra con cavidad

cruenta irregular de

2.0x7.0x3.0 cm.

Page 18: Manejo de tejido mamario

CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA

PATOLOGO

• Estudio completo,

seriados y sistemático

de la muestra con

orientación topográfica

precisa

Page 19: Manejo de tejido mamario
Page 20: Manejo de tejido mamario
Page 21: Manejo de tejido mamario

• Tipo de espécimen

• Muestreo del ganglio linfático

• Tamaño del espécimen

• Lateralidad

• Invasor:

– Tamaño en milímetros

– Excluir componente intraductal

CARACTERISTICAS PATOLOGICAS

DIAGNOSTICAS/PRONOSTICAS

Page 22: Manejo de tejido mamario

• Intraductal:– Dimensión más grande, suma de varios focos

– Calcular volumen

• Tipo histológico– Ductal (NOS),

– Tipo específico

– Carcinoma intraductal con microinvasión (< 1 mm)

• Carcinoma invasor único o múltiple– Tamaño agregado

CARACTERISTICAS PATOLOGICAS DIAGNOSTICAS/PRONOSTICAS

Page 23: Manejo de tejido mamario

• Grado Histológico– Calificación histológica de Nottingham

(túbulos,pleomorfismo nuclear, mitosis)– Graduar todos los subtipos histológicos– Necrosis– Carcinoma intraductal: grado nuclear, necrosis

• Extensión de la invasión• Ganglios linfáticos regionales

– Tamaño de la metástasis más grande– Invasión extraganglionar

• Metástasis distantes

CARACTERISTICAS PATOLOGICAS DIAGNOSTICAS/PRONOSTICAS

Page 24: Manejo de tejido mamario

• Márgenes• Invasión venosa/linfática• Invasión perineural• Microcalcificaciones• Cavidad de la biopsia (relación a tumor residual)• Estudios especiales• Tratamiento previo

– Respuesta completa– Respuesta parcial– Mínima respuesta o ausente– Tejido mamario no neoplásico

CARACTERISTICAS PATOLOGICAS DIAGNOSTICAS/PRONOSTICAS

Page 25: Manejo de tejido mamario

PRINCIPIOS DE LA FIJACIÓN CON FORMOL

• La mayoría de los laboratorios usa formol al 10%

que contiene 4% de formaldehído

• Cambios moleculares inducidos por el formol:

– Ocurren después de 24-48 hrs de fijación

– Menos tiempo: interrumpe el proceso de fijación

Page 26: Manejo de tejido mamario

RETRASO EN LA FIJACIÓN DEL TEJIDO

• Incremento en ladegradaciónproteolítica:Inmunotinción débil oausente

• Protéolisis confrecuencia ocasionaasociaciones noespecíficas conmoléculas norelacionadas

Page 27: Manejo de tejido mamario

RETRASO EN LA FIJACIÓN

Solución:

• La fijación debe iniciar tan pronto como el espécimense reseca (<30 min)

• Órganos y tumores sólidos deben cortarse paraasegurar su pronta fijación

• Situaciones particulares:•Tomar un fragmento del espécimen, refrigerar lapieza

Page 28: Manejo de tejido mamario

FIJACIÓN DE ESPECÍMENES DE BIOPSIA

• Penetración del

formol rápida

• Después de 100

minutos: se ha

alcanzado una

fijación de la

mitad del

espécimen

Page 29: Manejo de tejido mamario
Page 30: Manejo de tejido mamario

10: 1

Page 31: Manejo de tejido mamario
Page 32: Manejo de tejido mamario
Page 33: Manejo de tejido mamario

FIJACIÓN DE < 24 HORAS

• Inicia en la periferia deltejido, su interrupción:

– Centro “crudo”

• Solución:

– Cortes delgados de3mm y fijación almenos por toda unanoche

Page 34: Manejo de tejido mamario

FIJACIÓN DE < 24 HORAS

Page 35: Manejo de tejido mamario

FIJACIÓN PROLONGADA

• Inmunotinción débil o ausente

• Daño irreversible de las epítopes

• Solución:

– Especímenes post-fijados:

– Procesar 3 láminas duplicando el tiempo de exposición a las proteasas

– Mayores concentraciones del anticuerpo

– Mayor tiempo de incubación pueden ser de ayuda

Page 36: Manejo de tejido mamario

ARTIFICIOS POR MALA FIJACIÓN

• Reactividad leve o ausente

• Reactividad cruzada

• Soluciones utilizadas en el proceso de los tejidos:

– Deben cambiarse cada semana (o antes)

– Material de calidad

– El calor de la parafina durante el proceso debloqueo tisular no debe ser tan alta (<56º) paraevitar pérdida de epítopes

Page 37: Manejo de tejido mamario

FIJACIÓN DEL TEJIDO

• El tipo de fijador, el retraso y la duración de la fijación:

– Impacto en la detección de ciertos antígenos

• Retraso en la fijación:

– Pérdida de la inmunoreactividad (receptores de

estrógenos)

• Sobrefijación: menos efecto en la expresión de RE

• ASCO/CAP HER2 (lineamientos):

– No menos de 6 hrs y no más de 48 hrs

Page 38: Manejo de tejido mamario

FIJACIÓN DEL TEJIDO

• Lo antes posible y en la primera hora después de laobtención de la muestra

• Formol al 10% (idóneo)

• Cantidad: 4 veces el volumen de la pieza

• No utilizar fijadores basados en alcoholes (2-5/Pen-Fix): falsos positivos en IH e HIS

• Resección: 24-48 hrs

• Biopsia: 6-8 hrs

Page 39: Manejo de tejido mamario

FIJACIÓN DEL TEJIDO

• Defectos en la fijación son más críticos que lasobrefijación

• Muestras pequeñas con fijación de <6 horas no útilpara IH o HIS

• Piezas fijadas <24-48 horas:

– Falsos negativos

• No utilizar cortes almacenados por >6 semanas paraIH o por >6 meses para HIS

• Guardar los tejidos incluidos en parafina (bloques)

Page 40: Manejo de tejido mamario

R.E.

R.P.

Page 41: Manejo de tejido mamario

c-erbB-2

Page 42: Manejo de tejido mamario

c-erbB-2

Page 43: Manejo de tejido mamario
Page 44: Manejo de tejido mamario

CISH c-erbB-2

Page 45: Manejo de tejido mamario

APLICACIONES DIAGNOSTICAS DE LA

IHQ EN CA MAMA

La aplicación de IHQ cada vez más importante

Aumento notable en el número de anticuerpos

Notable mejoría en las técnicas de recuperación

antigénica

Mejor conocimiento de la biología de las

lesiones.

Yeh LT, Mies C. Application of immunohistochemistry to breast lesions

Arch Pathol and Lab Med 2008;132:349-358

Page 46: Manejo de tejido mamario
Page 47: Manejo de tejido mamario

APLICACIONES DIAGNOSTICAS

1.- Lesiones proliferativas

- Hiperplasia ductal usual vs. atípica

- Lesiones papilares

2.- Evaluación de invasión

- Pseudoinvasión

- Microinvasión

3.- Lesión lobular vs. ductal

4.- Identificación de diferentes tipos histológicos

- Carcinoma micropapilar invasor

- Carcinoma de células basales

- Carcinoma metaplásico

Page 48: Manejo de tejido mamario

APLICACIONES DIAGNOSTICAS

1.- Lesiones proliferativas

- Hiperplasia ductal usual vs. atípica

- Lesiones papilares

2.- Evaluación de invasión

- Pseudoinvasión

- Microinvasión

3.- Lesión lobular vs. ductal

4.- Identificación de diferentes tipos histológicos

- Carcinoma micropapilar invasor

- Carcinoma de células basales

- Carcinoma metaplásico

Enfermedad de Paget

Predecir la posibilidad de respuesta a bloqueadores estrogénicos u otros

medicamentos

Estadificación del ganglio centinela

Carcinoma de mama metastásico

Page 49: Manejo de tejido mamario

CASO CLINICO

Mujer de 50 años con microcalcificaciones en la

mamografía.

Se hizo una biopsia por aguja y se diagnosticó como

carcinoma ductal in situ

Posteriormente se realizó una biopsia excisional

Areas de la biopsia excisional

Page 50: Manejo de tejido mamario

Carcinoma ductal in situ en adenosis vsCarcinoma ductal infiltrante

Page 51: Manejo de tejido mamario

EVALUACION DE INVASION

MARCADORES DE CELULAS

MIOEPITELIALES

- PROTEINA p63

- ACTINA DE MUSCULO LISO

- MIOSINA DE MUSCULO LISO DE

CADENAS PESADAS

- PROTEINA S-100

- CALPONINA

- CK 5, 14, 17, CD10

Page 52: Manejo de tejido mamario

EVALUACION DE CELULAS

MIOEPITELIALES

MARCADOR SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

Proteína S-100 Buena Baja

Actina de ML Buena Pobre

MMLCP Buena Excelente

Calponina Excelente Muy buena

CKs alto peso

molecular

Muy buena Pobre

Page 53: Manejo de tejido mamario

PROTEINA p63 EN MAMA NORMAL

DUCTO LOBULILLO

Page 54: Manejo de tejido mamario

MMLCP p63

Page 55: Manejo de tejido mamario

MMLCP

Page 56: Manejo de tejido mamario

MMLCP

Page 57: Manejo de tejido mamario

MMLCP

Page 58: Manejo de tejido mamario

CONCLUSIONES

• La inmunotinción para marcadores de CME es muy útil en la distinción lesiones invasoras de lesiones benignas e intraductales en casos problemáticos

• Los anticuerpos varían en sensibilidad y especificidad y los resultados se deben de interpretar de acuerdo a estas variables

• Si los recursos son limitados, utilizar únicamente MMLCP y proteína p63

Page 59: Manejo de tejido mamario
Page 60: Manejo de tejido mamario

DIAGNOSTICO

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

Page 61: Manejo de tejido mamario

IHQ EN LESIONES PAPILARES

• BENIGNAS– Papiloma intraductal solitario

– Papiloma intraductal múltiple

– Hiperplasia atípica con papiloma intraductal

• MALIGNAS– Carcinoma in situ en papiloma

– Carcinoma in situ papilar

– Carcinoma papilar intraquístico

– Carcinoma papilar invasor

– Carcinoma papilar sólido

– Carcinoma invasor en carcinoma papilar intraquístico

Page 62: Manejo de tejido mamario

LESIONES PAPILARES

MARCADORES DE CELULAS

MIOEPITELIALES

-PROTEINA p63

-ACTINA DE MUSCULO LISO

-MIOSINA DE MUSCULO LISO DE

CADENAS PESADAS

- PROTEINA S-100

Adv Anat Pathol 2007;14:108-119

Page 63: Manejo de tejido mamario
Page 64: Manejo de tejido mamario

LESIONES PROLIFERATIVAS BENIGNAS

• Hiperplasia ductal usual– Heterogeneidad celular

– Patrón arquitectural

– Mezcla de tipos celulares (luminal CKs, basal, mioepitelial

– 34BETAe12 y Citoqueratina 5/6 (células basales y mioepiteliales) 100% positivas

• Hiperplasia ductal atípica o carcinoma intraductal de bajo grado– Apariencia monomorfa

– Expresión de un solo tipo de CKs

– Marcadores de un solo tipo (10% fenotipo de células basales)

Page 65: Manejo de tejido mamario
Page 66: Manejo de tejido mamario
Page 67: Manejo de tejido mamario

TINCION

IHQ

PAPILOMA

INTRADUCTAL

HDA/CDIS in

PAPILOMA ID

CDIS PAPILAR CA. PAPILAR

INTRAQUISTICO

Receptores

Estrógenos

Minoría variable

de células

epiteliales

positivas

Población

neoplásica

difusamente

positiva

Usualmente

difusamente

positivas

Usualmente

difusamente

positivas

CK 5/6 y

34betaE12

CK 14

La mayoría de

las células

epiteliales

positivas

Población

neoplásica

negativa

Células

neoplásicas

negativas

Células neoplásicas

negativas

MML-CP

Proteína p63

Positivas dentro

de las papilas

Positivas en

áreas no

neoplásicas

Negativas dentro

del espacio

ductal

Negativas dentro

del espacio ductal

MARCADORES DE IHQ Y SU INTERPRETACIONEN LAS LESIONES PAPILARES

Mulligan AM, O´Malley FP. Papillary Lesions of the Breast Adv Anat Pathol 2007; 14:108-119

Page 68: Manejo de tejido mamario

CÉLULAS MIOEPITELIALES

PRESENTES EN LAS LESIONES

PAPILARES

SI

NO; células ME ausentes

Una sola población de células epiteliales neoplásicas

Carcinoma papilar intraquístico (encapsulado)

Tallos fibrovasculares revestidos por CME en toda la lesión

PAPILOMA INTRADUCTAL

BENIGNO

CME AUSENTES EN ÁREAS DE PROLIFERACIÓN EPITELIAL

Atipia arquitectural o atipia citológica de bajo grado en la proliferación epitelial

NO

Papiloma intraductal benigno con HDU

Atipia citológica de alto grado

SI

< 3 mm. > 3 mm.

HDA en un papiloma

CDIS en un papiloma

Page 69: Manejo de tejido mamario
Page 70: Manejo de tejido mamario

IDENTIFICACION DE TIPOS

TUMORALES

- CA. DUCTAL vs. LOBULILLAR: E-CADERINA Y P120

- CA. DE CELULAS BASALES: CK 5/6, EGFR , TRIPLE

NEGATIVO

- CA. MICROPAPILAR INVASOR: EMA

- CA. METAPLASICO: PROTEINA P63

Page 71: Manejo de tejido mamario

DIFERENCIACION ENTRE DUCTAL Y

LOBULILLAR

• Ambos inician en la unidad ducto-lobulillar

• Ductal in situ: precursor directo de carcinoma invasor– Erradicación obligada

• Lobular in situ: no hay evidencia

• Patrón de presentación y diseminación son diferentes– Ductal: unifocal, metástasis a pulmón y cerebro

– Lobulillar: multifocal, metástasis a serosas, hueso, médula ósea , tracto G-I y genital

• Casos con morfología intermedia o ambigua

Page 72: Manejo de tejido mamario

DIFERENCIACION ENTRE DUCTAL Y

LOBULILLAR

• E-caderina

• Molécula de adhesión célula a célula q16:22

• Diferenciar entre ca. ductal y lobulillar

• Tinción de membrana citoplásmica

• Expresión de CK de alto peso molecular (CK 903, CK1, 5, 10 y 14)

– Lobulillar: difuso

– Ductal: focal

Page 73: Manejo de tejido mamario

E-caderin

Page 74: Manejo de tejido mamario

E-CADERINA

Page 75: Manejo de tejido mamario
Page 76: Manejo de tejido mamario

DIFERENCIACION ENTRE DUCTAL Y

LOBULILLAR

• 15% de los casos interpretación muy difícil

• p-120 catenina (patron de expresion inverso

a la e-caderina)

• Ca. ductal: patrón de membrana citoplásmica

• Ca. lobulillar: patrón de citoplasma

Page 77: Manejo de tejido mamario

E-caderina

p120

Page 78: Manejo de tejido mamario
Page 79: Manejo de tejido mamario

CARCINOMA MICROPAPILAR INVASOR

• No tallos fibrovasculares

• Estructura tubular en el centro

• No desmoplasia

• EMA

• Altamente predictivo de metástasis a

ganglios linfáticos (95%)

• Planificación de la cirugía

Page 80: Manejo de tejido mamario

EMA

Page 81: Manejo de tejido mamario

EMA

Page 82: Manejo de tejido mamario

CARCINOMA SIMILAR A LAS CELULAS

BASALES

• Alto grado histológico (Nottingham 9)

• Necrosis geográfica

• Infiltrado linfoide y márgenes empujantes

• Sugerencia del tipo medular atípico

• Disminuye la expresión de e-caderina

• Aumenta la p120 membranosa

Page 83: Manejo de tejido mamario

CARCINOMA SIMILAR A LAS CELULAS

BASALES

• TRIPLE NEGATIVO (R.E.-, R.P.- c-erbB-2 -)

• CK 5/6, EGFR, proteína p63, CD117 (inmunofenotipo de células mioepiteliales)

• Aumenta la expresión de VEGF

• Componente in situ con este inmunofenotipo:– Pronóstico pobre

– Mujeres pre-y post-menopáusicas

– Jóvenes: síndrome de cáncer ovárico-mamario hereditario

– Relacionado a BRCA-1

Cancer Res 66:4636-4644, 2006

Breast Cancer Res 9: , 2007

Am J Clin Pathol 125:512-528, 2006

Page 84: Manejo de tejido mamario
Page 85: Manejo de tejido mamario

CK 5/6

p63

EGFR

Page 86: Manejo de tejido mamario
Page 87: Manejo de tejido mamario

EGFR

CK 5/6

p63

Page 88: Manejo de tejido mamario

INTERPRETACION DE RECEPTORES DE

ESTROGENOS Y PROGESTERONA

• Interpretar solamente el porcentaje– Bajo (1 al 9%)

– Alto (> 10%)

– Negativo (0)

• ALLRED SCORE (% e intensidad)

• Ca ductal in situ: sí se deben de estudiar

• Tratamiento bloqueador de estrógenos– < 10% + : Respuesta evidente

– 1-9% + : respuesta incompleta

– 0 (-) : sin respuesta

Page 89: Manejo de tejido mamario

ENFERMEDAD DE PAGET

• Primario de la mama

• Melanoma maligno

• Carcinoma in situ de células escamosas

(enfermedad de Bowen)

• CK 7 y HER-2/neu (80-90%)

Page 90: Manejo de tejido mamario

ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA

MARCADORES DE MAMA

-CITOQUERATINA 7

-HER-2/neu

CK 7C-erbB-2

Page 91: Manejo de tejido mamario
Page 92: Manejo de tejido mamario

METASTASIS DE PRIMARIO MAMARIO

DESCONOCIDO

• CK 7

• CK 20

• GCDFP-15

• Mamoglobina (A y B)

• Receptores de estrógenos

• Receptores de progesterona

• Sitio: pulmón (TTF-1), colon (CDX-2)

Page 93: Manejo de tejido mamario
Page 94: Manejo de tejido mamario

CK 7

GCDFP-15 MAMOGLOBINA

Page 95: Manejo de tejido mamario

• Primer ganglio linfático que recibe el drenaje linfático de un sitio específico

• Identificado por un colorante azul o radiomarcado con detector de partículas gamma

• El colorante azul o agente radioactivo es inyectado en la mama previo a la cirugia

GANGLIO CENTINELA

Page 96: Manejo de tejido mamario

• Mama: usualmente en axila inferior– axila superior, pared toracica lateral, cadena mamaria interna o ganglios

supraclaviculares

• Uno a tres ganglios• Morbilidad menor a la de la disección axilar completa• Proporciona información pronóstica y de estadificación

similar a la disección• Frecuencia de falsos negativos• Frecuencia de recurrencia axilar similar a la de la

disección• Ha aumentado la frecuencia de detección de

micrometástasis

GANGLIO CENTINELA

Page 97: Manejo de tejido mamario

• Individuales, marcados adecuadamente, disecados• Ocasionalmente, se envían varios en un paquete de tejido

adiposo• Se cortan en rebanadas delgadas (0.2 cm) e incluyen en su

totalidad• Uso de IHQ detecta micrometástasis (grupos aislados)• IHQ detecta micrometástasis de 0.2 a 2 mm: significado

clínico controvertido• Documentación cuidadosa y extensión de la enfermedad es

obligatoria, sobretodo si se usa IHQ

GANGLIO LINFATICO CENTINELA

Page 98: Manejo de tejido mamario

GANGLIO CENTINELA

GANGLIO CENTINELA

PANCITOQUERATINAS

Page 99: Manejo de tejido mamario
Page 100: Manejo de tejido mamario

GANGLIO CENTINELA

• Pancitoqueratinas AE1/AE3

• Solo AE1 o CK 8 no es recomendable

• Positividad a CK: no todos son metástasis

• Células neoplásicas aisladas < 2 mm

– (N0) (i+)

– Disección axilar

» Yeh IT, Arch Pathol Lab Med. 2008; 132:349-358

Page 101: Manejo de tejido mamario
Page 102: Manejo de tejido mamario

MARCADORES BIOLOGICOS DE PRONOSTICO

EN CANCER DE MAMA

Marcadores morfológicos de pronóstico

Estado de los receptores hormonales

Oncoproteínas (c-erbB-2 y proteína p53)

Indice de proliferación celular

Angiogénesis

Yeh TI, Mies C. Arch Pathol Lab Med 2008; 132:349-358

Page 103: Manejo de tejido mamario

CARACTERISTICAS PATOLOGICAS DE

VALOR PRONOSTICO

Tamaño del tumor

Estado de los ganglios linfáticos

Tipo histológico del tumor

Grado nuclear

Actividad mitósica

Page 104: Manejo de tejido mamario

INMUNOHISTOQUIMICA

PERFIL MAMARIO

RECEPTORES HORMONALES Estrogenos, Progesterona

c-erB-2 (HER-2/neu)

Ki-67

PROTEINA p53

CD34 o CD31

FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL VASCULAR

Page 105: Manejo de tejido mamario

Estrógenos y progesterona

Factores de transcripción

Enlazan y median los efectos celulares de

hormonas circulantes

Localizacion: núcleo

Acinos mamarios normales

Intensidad y distribucion heterogénea, en tejido

normal

Santeusanio G. y cols., AIMM 8:275-284, 2000

Ferrero PM. Y cols. AIIMM 9:267-275, 2001

RECEPTORES HORMONALES

Page 106: Manejo de tejido mamario

Marcador pronóstico: factor independiente de pronóstico en la evolución clínica

Marcador predictivo: predice independiente la respuesta a una terapia particular

RE y RP: marcadores pronósticos débiles de evolución clínica

FUERTES MARCADORES PREDICTIVOS de respuesta basado en tamoxifen

Resistencia endócrina y progresión

Diversidad clínica y biológica

Santeusanio G. y cols., AIMM 8:275-284, 2000

Ferrero PM. Y cols. AIIMM 9:267-275, 2001

MARCADORES PRONOSTICOS Y PREDICTIVOS

Page 107: Manejo de tejido mamario

LOS RECEPTORES DE ESTROGENOS INDUCEN Y

REGULAN A LOS RECEPTORES DE PROGESTERONA

RECEPTORES HORMONALES

EXPRESION COORDINADADE AMBAS HORMONAS

FIDELIDAD DEL EJE RE / RP

Page 108: Manejo de tejido mamario

FACTORES PREANALITICOS Fijación

Tiempo mínimo necesario para resultados consistentes

6 a 8 horas

Recuperación

Tipo de espécimen (trucut, resección)

Es recomendable hacerlo en la biopsia por trucut (más casos positivos 0-38%)

Gown A, USCAP 2008

Am J Clin Pathol 2003; 120:86-90

J Clin Pathol 2007;60:299-302

INMUNOHISTOQUIMICARECEPTORES DE ESTROGENOS

Page 109: Manejo de tejido mamario

CALIFICACION, UMBRALES Y CUANTIFICACION

Solamente positivos o negativos (cuál es el límite para

llamarlos “ positivos” ?)

Cuantitativo (variable continua)

Gown A, USCAP 2008

INMUNOHISTOQUIMICARECEPTORES DE ESTROGENOS

Page 110: Manejo de tejido mamario
Page 111: Manejo de tejido mamario

SOLAMENTE POSITIVO O NEGATIVO (cuál es el

límite para llamarlo “positivo”?)

Cuantitativo (variable continua)

Gown A, USCAP 2008

Am J Clin Pathol 2005;123:16-20

INTERPRETACION DE LOS RECEPTORES HORMONALES

Page 112: Manejo de tejido mamario
Page 113: Manejo de tejido mamario

CLARAMENTE POSITIVOS

TODAVIA CLARAMENTE POSITIVOS

TODAVIA POSITIVOS?

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Heterogeneidad en intensidad y distribución

Cualquier tinción nuclear se considera

positivo (aún 1%, consenso del NIH en el

2000)

Resultados falsos negativos: especímenes

de resección, trucut y baaf

Valor predictivo a terapia hormonal

RECEPTORES HORMONALES

PUNTOS DIAGNOSTICOS CLAVE

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R.E.

R.P.

Page 119: Manejo de tejido mamario

R.E. R.P.

Page 120: Manejo de tejido mamario

RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS

SIGNIFICADO CLINICO

Comportamiento clínico agresivo

Sin respuesta a terapia hormonal

Repetir el análisis en tumores subsecuentes

Ferrero PM y cols. AIMM 9:267-275, 2001Pertschuk LP. Cancer 66: 1663-1670, 1990

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R.E.

R.E.

Page 124: Manejo de tejido mamario

EVALUACION DEL HER-2/neu

POR INMUNOHISTOQUIMICA

185-Kd, miembro de la familia del receptor de la tirosina cinasa

Involucrado en varias vías regulatorias (proliferación, supervivencia, invasión y

movilidad celular)

50% de homología molecular con el receptor del factor de crecimiento epidérmico

(HER-1)

Producto del gen c-erbB-2 (cromosoma 17)

Amplificación en varios adenocarcinomas

Page 125: Manejo de tejido mamario

EVALUACION DEL HER-2/neu

POR INMUNOHISTOQUIMICA

Predictor de pronóstico (marcador independiente de evolución clínica adversa)

Ganglios linfáticos metastásicos positivos: supervivencia libre de enfermedad más

corta

Predictor de respuesta negativa a la quimioterapia (CMF)=

Predictor de respuesta pósitiva a la quimioterapia (antraciclinas)

Predictor de resistencia al tamoxifen

Predictor de respuesta al trastuzumab (Herceptin)

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Arch Pathol Lab Med 2007;131:1843

Page 129: Manejo de tejido mamario

LO NUEVO EN LOS

LINEAMIENTOS

Definición de los resultados positivos, negativos y

equívocos

Requisitos de validación de la prueba

Requisitos de fijación del tejido

Criterios de rechazo

Participación en pruebas de control de calidad

externos

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Arch Pathol Lab Med 2007;131:1843

Page 131: Manejo de tejido mamario

ONCOPROTEINA HER-2/neu INTERPRETACION DAKO HERCEPTEST

NEGATIVO 0: no células positivas NEGATIVO 1+: menos del 10% de las células con anillo delgado POSITIVO 2+: 10% o más de las células con anillo delgado POSITIVO 3+: 30% o más con anillo grueso

ASCO-CAPArch Pathol Lab Med 2007

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Page 134: Manejo de tejido mamario

SISTEMA DE SCORING DEL HER-2 POR FISH

SISTEMA HER-2/CROMOSOMA 17

< 1.8: no amplificado

> 2.2: amplificado

Entre 1.8 y 2.2: equívoco

2.2 a 5: baja amplificación

> 5: alta amplificación

Arch Pathol Lab Med 2007;131:1843

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LINEAMIENTOS DE LA ASCO-CAP

Page 138: Manejo de tejido mamario

AMPLIFICACION DEL GEN c-erbB-2

10 a 34% de los ca. mamarios (10-52%)

Ganglios linfáticos metastásicos

Tamaño mayor de 2 cm.

Grado histológico y nuclear altos

Receptores hormonales negativos

Positivos: ca intraductal de alto gradop (comedocarcinoma), grado III,

apócrino

Negativos: mucinoso, lobulillar, papilar, grado I

Rosenthal SI. AIMM 10:40-46, 2002

Page 139: Manejo de tejido mamario

01+

2+ 3+

Page 140: Manejo de tejido mamario

3+

2+

Page 141: Manejo de tejido mamario

ONCOPROTEINA c-erbB-2

METODOS DE VALORACION

INMUNOHISTOQUIMICA: DAKO HERCEPTEST

MOLECULAR: HIBRIDACION IN SITU FLUORESCENTE (FISH)MOLECULAR: HIBRIDACION IN SITU CROMOGENICA

CASOS PROBLEMA: POSITIVO 2+

Acs G y cols. 11:222-229, 2003Anderson J y cols. AIMM 12:14-20, 2004

Page 142: Manejo de tejido mamario

ONCOPROTEINA HER-2/neuIHQ vs. FISH O CISH

FISH DETECTA AMPLIFICACION DE GENES (METODO MOLECULAR)

IHQ DETECTA SOBREEXPRESION DEL PRODUCTO DEL GEN FISH E IHQ: CORTES HISTOLOGICOS EN PARAFINA Y ASPIRADOS CONTROVERSIA EN PORCENTAJE DE FALSOS POSITIVOS POR IHQ

Page 143: Manejo de tejido mamario

HIBRIDACION IN SITU CROMOGENICA vs.

FLUORESCENTE

FLUORESCENTE

• Aprobado por la FDA

• Muy costoso

• Mayor tiempo, 3 a 4 dias

• Lectura inmediata, tarda de 2 a 3 dias

• CROMOGENICA

• Aun no aprobado por la FDA

• Mucho mas barato

• Tiempo: 1 a 2 dias

• Lectura no inmediata, tarda el mismo tiempo que la IHQ

Mod Pathol 18:1015-1021, 2005

Page 144: Manejo de tejido mamario

INTERPRETACION DE LA HIBRIDACION IN

SITU CROMOGENICA PARA HER-2

POSITIVO AMPLIFICACION ALTA: más de 10 señales intranucleares por

núcleo en más del 50% de las células.

AMPLIFICACION BAJA: más de 5 a 10 señales intranucleares

por núcleo en más del 50% de las células.

NEGATIVO POLISOMIA DEL CROMOSOMA 17: 3 a 5 señales

intranucleares en más del 50% de los núcleos

DIPLOIDE: 1 a 2 señales en más del 50% de los núcleos

Page 145: Manejo de tejido mamario

CISH POSITIVO A AMPLIFICACION

ALTA DEL GEN

Page 146: Manejo de tejido mamario

POLISOMIA DEL CROMOSOMA 17

CISH NEGATIVO A AMPLIFICACION DEL GEN

Page 147: Manejo de tejido mamario

IHQ HIS FLUORESCENTE HIS CROMOGENICA

Formol-congelado

Alcohol

Igual

Requiere

entrenamiento

especializado para

realización e

interpretación

Igual

No caro Muy caro

Susceptible de

automatización

No caro

Microscopio óptico Microscopio

fluorescente

Microscopio óptico

Page 148: Manejo de tejido mamario

MUCHAS GRACIAS POR

SU ATENCION