Dr. Pablo N. ValentiniDr. Pablo N. Valentini

Cátedra de Clínica UrológicaCátedra de Clínica Urológica

FCM – UNC FCM – UNC

Septiembre de 2010Septiembre de 2010

Introducción:Introducción:

Se observa un aumento en el diagnóstico casual Se observa un aumento en el diagnóstico casual de masas suprarrenales debido a los estudios de masas suprarrenales debido a los estudios frecuentes de diagnóstico por imagen.frecuentes de diagnóstico por imagen.

El término incidentaloma suprarrenal es para El término incidentaloma suprarrenal es para lesiones de más de 1 cm.lesiones de más de 1 cm.

La prevalencia media como hallazgo por TAC es La prevalencia media como hallazgo por TAC es del 1%. Algunos estudios revelan una del 1%. Algunos estudios revelan una prevalencia mayor mujeres de más de 50 años. prevalencia mayor mujeres de más de 50 años.

Introducción:Introducción:

La afectación bilateral se puede dar en un 2-10% La afectación bilateral se puede dar en un 2-10% de los casos.de los casos.

La mayoría de los incidentalomas suprarrenales La mayoría de los incidentalomas suprarrenales son son adenomas benignosadenomas benignos hormonalmente hormonalmente inactivos. inactivos.

El El carcinoma adrenalcarcinoma adrenal (0,3-12%) y los (0,3-12%) y los tumores tumores adrenales funcionantesadrenales funcionantes (2,6-13%) deben ser (2,6-13%) deben ser diagnosticados y tratados correctamente por su diagnosticados y tratados correctamente por su potencial morbi-mortalidad. potencial morbi-mortalidad.

Tumor adrenalTumor adrenal

¿Es maligno?¿Es maligno?

¿Es funcionante?¿Es funcionante?

Evaluación preoperatoria de la Evaluación preoperatoria de la masa suprarrenalmasa suprarrenal

Malignidad:Malignidad:El carcinoma es muy raro.El carcinoma es muy raro.

Los tumores de pulmón pueden metastatizar a Los tumores de pulmón pueden metastatizar a la glándula.la glándula.

TAMAÑO CARACTERÍSTICAS TOMOGRÁFICAS

Tamaño:Tamaño:

El diámetro mayor de las lesiones adrenales es predictor de El diámetro mayor de las lesiones adrenales es predictor de malignidad.malignidad.

El 90% de los carcinomas adrenales son mayores de 4 cm El 90% de los carcinomas adrenales son mayores de 4 cm (1) (1)

En un análisis retrospectivo de 62 pacientes con carcinoma En un análisis retrospectivo de 62 pacientes con carcinoma adrenal, la supervivencia global a 5 años fue del 16% en adrenal, la supervivencia global a 5 años fue del 16% en tumores grandes, y del 42% en lesiones menores a 4 cm. tumores grandes, y del 42% en lesiones menores a 4 cm. (2)(2)

11.11. Angeli A, Osella G, Ali A, Terzolo M. Adrenal incindentaloma: an overview of clinical and Angeli A, Osella G, Ali A, Terzolo M. Adrenal incindentaloma: an overview of clinical and epidemiological data from the National Italian Study Group. Horm Res. 1997;47:279-83.epidemiological data from the National Italian Study Group. Horm Res. 1997;47:279-83.

12.12. Henley DJ, van Heerden JA, Grant CS, Carney JA, Carpenter PC. Adrenal cortical Henley DJ, van Heerden JA, Grant CS, Carney JA, Carpenter PC. Adrenal cortical carcinoma, a continuing challenge. Surgery. 1983;94:926-31. carcinoma, a continuing challenge. Surgery. 1983;94:926-31.

Características radiológicas:Características radiológicas:

TAC es el estudio de elección.TAC es el estudio de elección.

Tamaño, la captación y lavado del contraste y Tamaño, la captación y lavado del contraste y las UH permiten orientar el diagnóstico.las UH permiten orientar el diagnóstico.

RMN no presenta ventajas respecto a la TAC. RMN no presenta ventajas respecto a la TAC. Tiene una sensibilidad y especificidad del Tiene una sensibilidad y especificidad del 100% para el diagnóstico de localización y 100% para el diagnóstico de localización y extensión del feocromocitoma, por su extensión del feocromocitoma, por su hiperintensidad de señal en T2. hiperintensidad de señal en T2.

Adenoma suprarrenalAdenoma suprarrenal

Mts suprarrenal bilateralMts suprarrenal bilateral

Carcinoma suprarrenalCarcinoma suprarrenal

Biopsia por punción con aguja fina:Biopsia por punción con aguja fina:

Una citología no puede diferenciar entre un adenoma Una citología no puede diferenciar entre un adenoma benigno y un carcinoma suprarenal. benigno y un carcinoma suprarenal.

Si podría hacerlo entre un carcinoma adrenal y una Si podría hacerlo entre un carcinoma adrenal y una metástasis.metástasis.

Solo estará indicada ante sospecha de metástasis.Solo estará indicada ante sospecha de metástasis.

Siempre se debe excluir previamente la existencia de Siempre se debe excluir previamente la existencia de un feocromocitoma antes de realizar una PAAF, por el un feocromocitoma antes de realizar una PAAF, por el peligro de desencadenar una crisis hipertensiva.peligro de desencadenar una crisis hipertensiva.

PAAF guiado por TACPAAF guiado por TAC

Función hormonalFunción hormonalLa evolución a largo plazo de los tumores La evolución a largo plazo de los tumores afuncionantes no se conoce con exactitud.afuncionantes no se conoce con exactitud.Aproximadamente el 10% de los adenomas no Aproximadamente el 10% de los adenomas no funcionantes, desarrolla hiperfunción.funcionantes, desarrolla hiperfunción.Entre 15-20% de las masas adrenales son Entre 15-20% de las masas adrenales son funcionantes.funcionantes.

10% secretan cortisol Sd. de Cushing subclínico10% secretan cortisol Sd. de Cushing subclínico

5-6% secretan catecolaminas feocromocitomas5-6% secretan catecolaminas feocromocitomas

2% secretan aldosterona hiperaldosteronismo2% secretan aldosterona hiperaldosteronismo

El tamaño, los antecedentes clínicos y de El tamaño, los antecedentes clínicos y de laboratorio orientarán en el diagnóstico.laboratorio orientarán en el diagnóstico.

Es raro que una masa < 1 cm sea Es raro que una masa < 1 cm sea funcionante. El 40% de los tumores > 6 cm funcionante. El 40% de los tumores > 6 cm son productores.son productores.

Crisis hipertensiva, palpitaciones, sudoración Crisis hipertensiva, palpitaciones, sudoración o cefaleas pueden ser signos de hiperfunción.o cefaleas pueden ser signos de hiperfunción.

La hipopotasemia se encuentra presenta en La hipopotasemia se encuentra presenta en la mayoría de estos tumores.la mayoría de estos tumores.

Sd de Cushing subclínico. Sd de Cushing subclínico. DiagnósticoDiagnósticoSecreción autónoma de cortisol. Secreción autónoma de cortisol. Puede llevar a la atrofia suprarrenal contralateral.Puede llevar a la atrofia suprarrenal contralateral.

El estudio de elección para determinar la producción El estudio de elección para determinar la producción anómala de cortisol es el test de Nugent (1 md de anómala de cortisol es el test de Nugent (1 md de dexametasona a las 23 hs y determinación del cortisol a dexametasona a las 23 hs y determinación del cortisol a las 8 am)las 8 am)

Cortisol <2-3 mcg/dl, excluye la secreción de cortisol por la masa.Cortisol <2-3 mcg/dl, excluye la secreción de cortisol por la masa.>3 mcg/dl requieren confirmación.>3 mcg/dl requieren confirmación.

Secreción de ACTH basal disminuída (79%)Secreción de ACTH basal disminuída (79%)

Cortisol libre urinario elevado, en orina de 24 hs (75%)Cortisol libre urinario elevado, en orina de 24 hs (75%)

Alteración del ritmo circadiano y dosaje de cortisol (43%)Alteración del ritmo circadiano y dosaje de cortisol (43%)

Feocromocitoma. DiagnósticoFeocromocitoma. Diagnóstico

Representan el 3-10% de todos los incidentalomas.Representan el 3-10% de todos los incidentalomas.

No siempre se presentan con los signos y síntomas No siempre se presentan con los signos y síntomas típicos como HTA o taquicardia.típicos como HTA o taquicardia.

Se debe determinar catecolaminas y metanefrinas en Se debe determinar catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 hs y en plasma.orina de 24 hs y en plasma.

Posibilidad de gamagrafía con Posibilidad de gamagrafía con metayodobencilguanidina. metayodobencilguanidina.

Tener en cuenta uso preqx de alfa bloqueantes y Tener en cuenta uso preqx de alfa bloqueantes y betabloqueantes para tratamiento de HTA y betabloqueantes para tratamiento de HTA y taquicardia. taquicardia.

Hiperaldosteronismo. DiagnósticoHiperaldosteronismo. Diagnóstico

Trastorno poco frecuente, ocupa entre el 1-2% Trastorno poco frecuente, ocupa entre el 1-2% de todos los incidentalomas. de todos los incidentalomas.

Sospecha ante pacientes hipertensos con Sospecha ante pacientes hipertensos con hipopotasemia e hipernatremia.hipopotasemia e hipernatremia.

Elevación plasmática y en orina de aldosterona.Elevación plasmática y en orina de aldosterona.

Aumento de la relación plasmática aldosterona-Aumento de la relación plasmática aldosterona-renina (>20).renina (>20).

Recomendaciones generalesRecomendaciones generales

La historia clínica y el examen físico nos pueden orientar a La historia clínica y el examen físico nos pueden orientar a la patología.la patología.

Excluir la existencia de un feocromocitoma mediante la Excluir la existencia de un feocromocitoma mediante la determinación de catecolaminas y metanefrinas en orina de determinación de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 hs.24 hs.

Descartar un Sd de Cushing subclínico realizando un test de Descartar un Sd de Cushing subclínico realizando un test de Nugent.Nugent.

En pacientes hipertensos con niveles de potasio normales o En pacientes hipertensos con niveles de potasio normales o bajos realizar un cociente AP/ARP.bajos realizar un cociente AP/ARP.

Toda masa adrenal mayor de 6 cm afuncionante debe ser Toda masa adrenal mayor de 6 cm afuncionante debe ser explorada quirúrgicamente por la posibilidad de carcinoma.explorada quirúrgicamente por la posibilidad de carcinoma.