Upload
wwwtipfakultesi-org
View
783
Download
9
Embed Size (px)
Citation preview
MEKANİK VENTİLASYON
Dr. Banu Salepçi
Solunum Nedir ? Solunum merkezi
Ventilasyon (Akciğerlere hava giriş çıkışı)
Difüzyon (Alveoller ile kapillerler arasındaki gaz alış verişi)
Perfüzyon (Akciğerlerin kanlanması)
gibi bir çok sistemin ortak çalışması sonucu gelişen karmaşık bir fonksiyondur
Solunum
Bir pompa tarafından ventile edilen gaz değişim ünitesi
Solunum yetmezliği nedir ? Bu sistemlerden birinin fonksiyonlarının
bozulması sonucu ortaya çıkan durumdur
Oda havasında alınan arter kan gazlarında;
1. PaO2 < 60 mmHg2. PaCO2 > 45 mmHg
ise solunum yetmezliğinden bahsedilir
Solunum Yetmezliği Tipleri
Klinik formuna göre;
Hipoksemik solunum yetmezliği
Hiperkarbik solunum yetmezliği
Kombine tip solunum yetmezliği
Solunum Yetmezliği Tipleri
Oluş şekline göre;
Akut solunum yetmezliği
Kronik solunum yetmezliği
Kronik solunum yetmezliği zemininde oluşan akut solunum yetmezliği
Solunum Yetmezliği
Akut Solunum Yetmezliği
pH < 7.34
PaCO2 > 45 mmHg
PaO2 < 60 mmHg (Fio2 ; % 60 iken)
Kronik Solunum Yetmezliği
pH > 7.34
PaCO2 > 45 mmHg
PaO2 < 55 mmHg
Solunum Yetmezliği Tipleri
Fizyopatolojik mekanizmasına göre;
Tip 1 (hipoksemik) solunum yetmezliği
Tip 2 (hiperkarbik) solunum yetmezliği
Tip 3 (peroperatif) solunum yetmezliği
Tip 4 (şoka bağlı) solunum yetmezliği
Mekanik Ventilasyon Endikasyonları
Solunum işinde artma (Astım atağı ve KOAH akut atakta hiperinflasyona ve oto-PEEP’e bağlı solunum işi artar)
Solunum yetersizliği ( Ciddi hipoksemi, hipoventilasyon ve yetersiz akciğer ekspansiyonu)
Solunum durması
Pozitif Basınçlı Mekanik Ventilasyon
Hipoksemiyi düzeltir
Hiperkapniyi düzeltir
Solunum işini azaltır
Respiratuar asidozu düzeltir
Sol kalp fonksiyonlarını düzeltir
Hastanın sıkıntısını azaltır
Sol kalp fonksiyonlarına etkisi;
Toraks içi basıncı arttırarak; Kalbe venöz dönüşün azalması sonucu sol
kalp ön yükünü azaltır
Sol ventrikül transmural basıncın azalması sonucu sol kalp art yükünü azaltır
Sol kalp işinin azalması sonucu kalbin oksijen tüketimi azalır, EF ve kalp debisi artar
İnvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları
Solunum sayısı; 35-40 / dk
PaO2 < 40 mmHg
PaCO2 > 60 mmHg
pH < 7.25
PaO2 / FiO2 < 200
Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları
Solunum sayısı >25 / dk
pH: 7.30 - 7.35
PaCO2: 45 - 60 mmHg
Yardımcı solunum kas kullanımı
Ventilatör nedir ? Solunum yetmezliği nedeni ile solunuma
tam ya da kısmi destek sağlamak için geliştirilmiş cihazlara Ventilatör denir
Solunum kasları yerine geçerek primer olarak CO2’i elimine eder, sekonder olarak ta oksijenizasyonu düzeltir
Negatif ve pozitif basınçlı olmak üzere iki tiptir
Ventilatör Basınç, akım ve volüm parametrelerini
kullanarak akciğerlere gaz akımı sağlar
Akım, önceden ayarlanmış basınç veya volüm oluşana kadar devam eder
Ventilatörden hastaya gaz akımı, ventilatör devresi ile sağlanır. Devrede gazın sıkışması nedeni ile 3-4 ml/cmH20 volümdeki gaz hastaya ulaşamaz
Nemlendirme Aktif; Gaz ısıtılmış su kabından geçer
Pasif (HME Filtreleri); Ekspiriyum havasındaki ısı ve nemi tutarak inspiriumda tekrar geri verir
Pasif nemlendiriciler, inspiratuar ve ekspiratuar direnci, ölü boşluğu arttırırlar
Faz Değişkenleri Kontrol; İnspirasyon sırasında
impedanstan bağımsız olarak sabit kalan değişken. Basınç veya volüm (akım)
Tetikleme; İnspiriumu başlatan değişken. Zaman, basınç veya akım
Siklus; İnspirasyonu sonlandıran değişken. Volüm, zaman veya akım
Limit; Önceden ayarlanan değerlerin aşılmasını önleyen değişken. Basınç, akım veya volüm
Ventilatör Ayarları Tidal Volüm (Vt) Solunum Sayısı (f) İnspirasyon ve ekspirasyon süresi İnspirium / Ekspirium (I/E) Oranı İnspiratuar Oksijen Konsantrasyonu (FiO2) İnspiratuar basınç yükselme hızı (Rise time) İnspirasyon Akım Hızı Tetikleme duyarlılığı Pozitif end-ekspiratuar basınç (PEEP) Basınçlar Akımın veriliş şekli
Tidal Volüm (Vt) Her solukta akciğerlere giren (TV-ins) veya
çıkan (TV-eks) hava miktarıdır
Volüm kontrollü ventilatörlerde ayarlanır
Normal bireylerde 10-12 ml/kg
ARDS’de 5-6 ml/kg
KOAH’ta 6-8 ml/kg
Nöromüsküler hast. veya postop 8-10ml/kg
Solunum Sayısı (f ; SS) Sağlıklı bireylerde 8-14 / dk olup 7-10 lt/dk
Ve oluşturacak şekilde 12-15 / dk ayarlanır
KOAH ve astım gibi hiperinflasyon olan durumlarda hastanın spontan solunumu yoksa düşük frekans, spontan solunumu varsa kendi solunum sayısının 4 eksiğine
ARDS gibi ciddi hipoksemik durumlarda yüksek frekansaayarlanır
İnspirasyon Süresi VC/CMV’de; akım hızı, Vt ve akım şekli
tarafından belirlenir
PC/CMV’de; direk ayarlanır
KOAH’ta 0.7 – 1 sn
Restriktif hastalıklarda 1.5 sn
Ekspirasyon Süresi ve I/E İnspiratuar basınç ve f tarafından belirlenir
Genellikle insp zamanından uzun ayarlanır
I/E; Genellikle 1/2 , KOAH’ta 1/4 - 1/5 gibi ayarlamak gerekebilir
Oksijenizasyonu arttırmak için bazı hastalarda insp süresi arttırılabilir
Oksijen Konsantrasyonu (FiO2) İnspire edilen havadaki O2 yüzdesi;
20 + (4 x hastanın nazal kanül ile aldığı O2 L/dk )
Entübe edilerek başlanıyorsa %100 FiO2 ile başlanır (24 saati aşarsa O2’e bağlı akciğer hasarına yol açar)
SaO2 > %90 olacak şekilde hızla azaltılır FiO2 > % 60; 3 gün sonra akciğer hasarına
yol açabileceği için %60’ın altında tutulmalıdır
Rise Time
Basınç kontrollü modda basıncın tepe noktasına varış hızını gösterir
Ortalama 0.1-0.6 sn arasında ayarlanır
KOAH’ta 0.05-0.1 sn
Restriktif hastalıklarda 0.1-0.2 sn
Nöromüsküler hastalıklarda 0.3-0.4 sn’ye çıkılabilir
İnspirasyon Akım Hızı
İnspirium sırasındaki akım hızını belirtir
Basınç kontrollü modda hasta kendisi belirlediği için ayarlanması gerekmez, volüm kontrollü modda ayarlanır
Sağlıklı bireylerde 35-45 L/dk
KOAH’ta 60-80 L/dk olarak ayarlanır
Tetikleme Duyarlılığı
Ventilatörün spontan solunumu olan hastayı anlayabilme hassasiyetidir
Basınç ve akım tetikleme olarak iki yolla olur
Basınç Tetikleme Spontan solunumu olan hastada
inspiriyumun başlaması için hasta eforu ile oluşturulacak negatif basınca göre yapılan ayardır
Ayar “0” olursa hasta hiç efor sarf etmeden ventilatör hastayı solutur
Ayar “-0.5cmH20” olunca hasta daha az, “-3 cmH20” olunca daha fazla efor sarf ederek ventilatörü tetikler
Akım Tetikleme Spontan solunumu olan hastanın akım
hızına göre ayarlanır
1-5 L/dk arasında ayarlanır
Henüz uyanmakta olan hastada daha hassas (1-2 L/dk), bilinci açık hastada daha az hassas (3-5 L/dk) olarak ayarlanır
Pozitif Ekspiriyum Sonu Havayolu Basıncı (PEEP)
KOAH gibi hiperinfasyonu olan hastalarda ekspiriyum sonunda havayollarında kalmış olan havanın oluşturduğu basınç oto-PEEP olarak adlandırılır
Ventilatör ile Oto-PEEP’i yenmek için ekspiriyumda uygulanan basınca ekstrensek PEEP (EPAP) denir
PEEP
Pozitif Ekspiriyum Sonu Havayolu Basıncı (PEEP)
Alveoler açılmayı (recruitment) sağlar
Alveollerin yeniden kapanmasını (derecruitment) önler
FRC’yi arttırır
Sıvının alveollerden interstisyuma doğru yer değiştirmesini sağlar
Pozitif Ekspiriyum Sonu Havayolu Basıncı (PEEP)
Ventilatöre bağlı hasta ekspiriyumda bekletilerek ölçülen oto-PEEP’in 2/3’ü kadar ekstrensek PEEP uygulanır
KOAH’lı hastalarda ortalama 4-5 cmH20, obez hastalarda 7-8 cmH20 olarak ayarlanır
ARDS gibi çok hipoksemik hastalarda ise 13-14 cmH20 gibi çok yüksek basınçlara çıkılabilir
Basınçlar PIP (Tepe inspiratuar basınç); <35
cmH20 olmalıdır
Pplato (İnspirium sonu plato basıncı); <30 cmH20 olmalıdır
İkisi arasındaki fark havayolu direncini aşmak için gerekli basıncı gösterir
0 Zaman
Havayolu Direnci (Raw) Havayollarındaki akım kısıtlanmasıdır Raw= PTA (transairway basınç) / akım PTA = PIP – Pplato
30 L/dk (0.5 L/sn) akım hızı olan bir hastada 0.6-21.4 cmH20/L/sn dir
Entübe hastalarda 6 cmH20/L/sn veya daha yüksek olabilir
Tepe basıncı ile plato basınç arasındaki farkın artmış olması direnç artışını gösterir
Havayolu Direnci (Raw)
Hasta ve ventilatör kaynaklı sebeplere bağlı olarak ortaya çıkar;
Hastaya bağlı; Bronkospazm, sekresyon ve mukozal ödem
Ventilatöre bağlı; tüpün kıvrılması veya ısırılması, ventilatör devresinin sıkışması veya kıvrılması, ventilatör devresinde su birikmesi
Dalga Formları
Ağızda oluşan akım, volüm ve basıncın dalga formu genellikle 4 tiptir
Rektangüler: Kare yada sabit dalga olarak da adlandırılır.
Eksponansiyal: İvmeli yada artan dalga olarak adlandırılır.
Sinüzoidal: Sine dalga olarak da adlandırılır. Ramp: Assendan (artan veya ivmeli) veya
dessendan (inen veya ivmeli azalan)
Dalga Formları
Ventilatör Modları Ventilatörün solutma yöntemine Mod denir
Kontrollü Mod (CMV); Tam destek olup, tüm solunum işi ventilatör tarafından sağlanır, invaziv mekanik ventilasyon modudur
Yardımlı (Assist) Mod; Hastanın spontan solunumuna ventilatör destek olur
Kontrollü Mod (CMV)
Volüm Kontrollü (VCV); Hastanın alması gereken tidal volüm (Vt) ve akım hızı önceden ayarlanır
Basınç kontrollü (PCV); Hastanın alması gereken basınç önceden ayarlanır
Volüm Kontrollü Mod Aslında volüm değil akımı kontrol eder
Vt sabittir, havayolu direnci ve komplianstan etkilenmez, basıncı arttırarak kompanse eder
İnspiratuar akım sabit olup hasta eforundan etkilenmez fakat eforu fazla hastalarda uyumsuzluğa sebep olabilir
İnspiratuar akım eğrileri sabit (kare), inen eğim ya da sinüzoidal olabilir
Basınç Kontrollü Mod Havayoluna uygulanan basınç, önceden
belirlenmiş sabit basınçtır İnspiratuar akım paterni inen eğim şeklinde
ve değişkendir, hasta eforundan etkilenir Basınç kontrol ayarı, havayolu direnci ve
komplians tarafından belirlenir ARDS gibi kompliansın azaldığı durumlarda
akım hızlı olarak, KOAH gibi havayolu direncinin arttığı durumlarda ise akım yavaş olarak düşer
Ventilatör Modları
1. Sürekli pozitif havayolu basıncı (PEEP / CPAP)
2. Yardımlı (asiste) kontrollü MV (A/CMV); Aralıklı zorunlu
3. Eş zamanlı (senkronize) aralıklı zorunlu MV (SIMV)
4. Spontan - basınç destekli MV (PSV)
İleri Ventilasyon Modları
Ters orantılı ventilasyon (IRV) Orantılı asiste ventilasyon (PAV) Bifazik Basınç Modları Adaptif destek ventilasyon (ASV) Yüksek frekanslı ventilasyon Volüm garantili basınç destekli
ventilasyon (AVAPS)
Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (CPAP)
Pozitif end ekspiratuar basınç (PEEP) ile aynı anlamda
Oksijenasyonu arttırmak için kullanılır Akut astım, KOAH gibi dinamik
hiperinflasyon ile olan akım kısıtlayıcı durumlarda havayolu basıncı ile oto-PEEP arasındaki farkı azaltır
Genellikle 5-15 cmH20 arasında basınç gerekir
ARDS’de 20 cmH20’ya çıkılabilir
CPAP Basınç-Zaman Eğrisi
Yardımlı- Kontrollü MV (A/CMV) Basınç veya volüm kontrollü olabilir
Spontan solunumda hastanın insp’u başladığında volüm ya da basınç desteği verir
Hem zorunlu hem de yardımlı soluklar vardır
Hasta tetikleme yapmazsa tamamen CMV modu olarak çalışır. Bu durumda tetikleme değişkeni zaman olur
Yardımlı (Asiste) – Kontrollü MV Zaman ve Basınç Tetiklemeli
Vt, inspiratuar basınç, minimum f, akım hızı, insp süresi, I/E oranı, PEEP, FiO2 ve tetikleme ayarlanabilir
Senkronize Aralıklı Zorunlu MV (SIMV)
Basınç veya volüm kontrollü f önceden belirlenir Cihazın gönderdiği önceden belirlenmiş
soluklar ile hastanınkiler eş zamanlı olarak hastaya ulaşır
Hasta ayarlanan soluk sayısından fazla soluyorsa bu soluklar için de basınç desteği eklenebilir (SIMV+PSV)
Weaning modu olarak kullanılabilir
Zaman Kontrollü SIMVVt veya insp basıncı, f,akım hızı veya I/E, insp zamanı, PEEP, FiO2, tetikleme ayarlanabilir
Basınç Destekli SIMV
Basınç Destekli MV (PSV) Spontan solunum modudur Noninvazivde BİPAP/S bu moddadır Hastanın her solunum eforunda önceden
belirlenen insp basınç (IPAP) düzeyine kadar basınç desteği verir
Ekspirasyon, inspiratuar akım hızı başlangıçtaki en yüksek değerin %25’ine düşünce başlar
PEEP, PS, rise time , max insp süresi ayarlanır
TV ve akım hızı hasta tarafından belirlenir Weaning’de ve NIMV’da kullanılan bir
moddur
Basınç Destekli ventilasyon
İleri Ventilasyon Modları
Ters Orantılı Ventilasyon (IRV) I / E > 1
Basınç veya volüm kontrollü olabilir
Basınç kontrollüde insp süresi uzun ayarlanır
Volüm kontrollüde akım eğimi inen eğim şeklinde ayarlanır
IMV modu olup derin sedasyon gerektirir
Orantılı Destek Ventilasyon (PAV)
Noninvaziv ventilasyon modu Hasta –ventilatör uyumunu arttırır Hastanın eforuna orantılı olarak basınç
uygular İstenen akım veya volüm önceden ayarlanır Cihaz, seçilen volüm veya akımı sağlamak
için hasta eforuna göre basınç desteği uygular
Bifazik Ventilatör Modları Bifazik Pozitif Havayolu Basıncı
(BİPAP); İnspiriumda daha yüksek, ekspiriumda daha düşük basınç uygular
Havayolu Basıncı Serbestleştirme Ventilasyonu (APVR); ARDS’de uygulanan bir mod. Yüksek basınç uygulanan inspirium süresi daha uzun (4-6 sn), düşük basınç uygulanan ekspirium daha kısa (0,4-0,6 sn)
BİPAP Basınçları
APVR
Yüksek Frekanslı Ventilasyon Yüksek frekanslı ossilasyon ventilasyonu
(HFOV)
Yüksek frekanslı jet ventilasyon (HFJV)
Bu modlar düşük tidal volümler uygulayarak barotravma riskini azaltır
60-100/dk frekans ile 3-4 ml/kg Vt uygular
Derin sedasyon ve nöromüsküler blokaj gerekir
HFOV
Average Volume Assured Pressure Support(AVAPS)
Volüm garantili basınç desteği sağlar
Hastanın ihtiyacı olduğu düşünülen tidal volüm önceden belirlenir ve ayarlanır
EPAP sabit kalır, max inspiratuar basınç ayarlanır
Cihaz, hedeflenen tidal volüme ulaşabilmek için gerekli IPAP basıncını hesaplayarak her solukta en fazla 1 cmH20 olmak üzere arttırırır
Adaptif Destek Ventilasyonu (ASV)
Hastanın ideal vücut kilosu ve dakika ventilasyon kompansasyon yüzdesi girilir
Solunum yetmezliği tipi (restriktif ? Obstrüktif ?) önceden girilir
Cihaz otomatik olarak her solukta hedef solunum paternini, optimum Vt ve solunum sayısını ayarlar
Noninvaziv Ventilasyon Modları
CPAP BİPAP BİPAP / ST AVAPS PAV ASV
Fleksibl BİPAP
Hasta konforunu ve uyumunu arttırmak üzere dizayn edilmiştir
İnspiriyumdan ekspiriyuma, ekspiryumdan inspiryuma geçerken daha esnek olarak uygulanan basınç doğala yakın bir soluma sağlar
BİPAP S/T
BİPAP’tan farklı olarak IPAP ve EPAP basınçlarının yanı sıra belli frekansta solunum sayısı ayarlanır
Normalde hastanın soluğu ile tetiklenen cihaz hasta nefes almadığı zaman (örn. santral apne) önceden belirlenen frekansa göre hastayı solutur
Adaptive Servo Ventilatör (ASV) Kullanım alanları1. Kalp yetmezliğine bağlı periyodik solunum2. Kompleks uyku apne sendromu
EPAP basıncı başlangıçta sabit olarak ayarlanır
Her solukta hastanın ihtiyacına göre IPAP basıncını değiştirerek uygular
ASV Hastanın normal solunumunu 3 dk süre ile analiz ederek
hedef dk ventilasyonunu hesaplar ve eğer hasta hedef ventilasyona ulaşıyorsa min basınç uygular, apne ve hipopneler sırasında hedef ventilasyona ulaşmadığı için basıncı arttırır, hiperventilasyonlar sırasında da hedef ventilasyonu aştığı için basıncı azaltır
Hastanın kendi solunum sayısını hesaplar ve apne sırasında otomatik olarak devreye girer
Basıncı hızlı ve keskin değil, doğal solunuma yakın yumuşak bir şekilde uygular
Klinik Uygulamalar
Philips V60 Ventilatör
ResMed VPAP ST Cihazı
• Vsync ve Ti control özelliklerine sahip
• Easy-breath teknolojisine sahiptir
ResMed VPAP III ST Cihazı; • Spontan, spontan/timed, timed ve CPAP modları içerir• Basınç aralığı 2-30 cmH20• Düşük volüme karşı alarm sistemine sahip• Düşük, orta ve yüksek olmak üzere 3 seviyeli duyarlılıkla tetiklenir• Ekranda inspirasyon süresi, I/E oranı, solunum sayısı ve tidal volüm görülür
Weinmann Ventilogic LS
KOAH’ta NIMV Endikasyonları
PH =725 - 7.35
PaCO2> 45 mmHg
Solunum sayısı >25 / dk
Yardımcı solunum kas kullanımı
KOAH’ta NIMV Ayarları IPAP ; 8- 10 cmH20 basınçta başlanarak pH ve
PaCO2’ye göre 2’şer arttırılarak 20 ve üstü basınçlara çıkılabilir ( max 30)
EPAP (PEEP); 4-5 cmH20 ayarlanır. Hipoksemiyi yenmek için max 8 cmH20 basınca çıkılmalıdır
Basınç desteği ( IPAP- EPAP); 10 cmH20 basınç altına düşmemeli
Rise time ; 0.05 – 0.1 sn İnspirium zamanı < 1 sn İ / E ; 1/3 – 1/4
Astım ve MV Endikasyonlar
PEF < % 50 – 60 SS > 30/ dk KTA > 120 / dk PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg SaO2 < % 90 Pulsus paradoksus > 25 / dk
Astım ve MV Ayarlar
FiO2 ; SpO2 > % 94 olacak şekilde TV < 8 ml / kg SS ; 8 – 14 / dk İ / E ; 1/ 4 – 1 / 5 İnspiratuar akım ; 60 – 80 L / dk PEEP ; en fazla oto-PEEP’in %80’i
olacak şekilde
Astım ve MV Moniterizasyon
Peak havayolu basıncı < 40 – 50 cmH20
Plato basınç < 30 – 35 cmH20
Oto-PEEP < 10 – 15 cmH20 ( Bunu sağlamak için TV’ü azaltmak, İ / E oranını ekspirasyon lehine arttırmak gerekir
Astımda NIMV uygulaması için az sayıda çalışma var
Weaning (IMV’dan ayırma) için ve entübasyonu engellemek için kullanılabilir
ARDS ve MV
ARDS Akut solunum yetmezliği PaO2 / FiO2 < 200 Akciğerde bilateral infiltrasyon Pulmoner Wedge basınç < 18
mmHg
ARDS ve MV Ayarlar TV ; 5-6 ml / kg
PEEP ; 5 – 8 ile başlanıp 8 – 10 cmH20’ ya kadar çıkılabilir
Plato basınç ; 30 cmH20’yu geçmemeli
İ / E ; 1/2 - 1/3
FiO2 < % 70 ( PaO2; 58 – 60 mmHg,SaO2 >% 90 olacak şekilde)
SS ; 18 – 22 / dk
Obezite–Hipoventilasyon ve MV
TV ; 6 – 10 ml / kg
SS ; 12 – 15 / dk
IPAP ; 30 cmH20 basınca kadar çıkılabilir
EPAP ; 10 cmH20 basınca kadar çıkılabilir
Kifoskolyoz ve MV
TV ; 10 ml / kg
IPAP ; 20 – 35 cmH20
EPAP ; 2 – 5 cmH20
NIMV Kontrendikasyonları Kalp ve solunum durması Bilinç kaybı Solunum dışı organ yetmezliği1. Ciddi ensefalopati2. Hemodinamik instabilite (Şok….)3. Stabil olmayan hemodinamiye yol açan kalp hast4. Ciddi üst GİS kanaması Öksürük ve yutma fonksiyonları bozukluğu
nedeni ile üst havayollarının korunamaması Üst havayolu obstrüksiyonu Yüz cerrahisi, yanıkları ve travma
deformitesi
NIMV İçin Uygun Hasta
Dispne, yardımcı solunum kas kullanımı
pH < 7.35 PaCO2 > 45 mmHg PaO2 / FiO2 < 200 SS > 25 / dk
NIMV için Uygun Olmayan Hasta
Kooperasyon eksikliği (Ajite veya konfüze hasta)
Özofagus cerrahisi Aşırı sekresyonu olan hasta Kontrol edilemeyen kusma Eşlik eden pnömoni, obezite, kardiak
hastalıklar Ciddi solunumsal asidoz ( pH < 7.20, PaCO2
> 90 mmHg) APACHE II AKG’ları 1-4 saat içinde düzelmiyor ve
hipoksemi devam ediyorsa
NIMV’da karşılaşılan sorunlar
Hasta seçiminin iyi olmaması Ventilatör ile ilgili sorunlar Maske ile ilgili sorunlar ( Maske
intöleransı, kaçaklar) Yeniden solunum Öksürük ve sekresyon retansiyonu Gastrik distansiyon Ajitasyon
Ventilatör ile ilgili sorunlar
Hasta – ventilatör uyumsuzluğu Ventilatör intöleransı Yeterli ventilasyonun
sağlanamaması Uygun olmayan ventilatör ayarları Ventilatöre aşırı bağımlılık
Maske ile ilgili sorunlar Kaçaklar ; İnspirium süresinin uzamasına yol
açarak oto-PEEP’i arttırır
Burun kökünde ülserasyon
Ağız ve burunda kuruma
Oro-nazal maskeler ile gastrik distansiyon (TV veya basınç azaltılır)
Oro-nazal maskeler ile kusmuk aspirasyonu
Yeniden Soluma (CO2)
Oro-nazal maske ile, insp ve eksp’u aynı hortumdan yapan ventilatör kullanımı ile ve EPAP< 4 cmH20 iken görülür
EPAP > 4 cmH20 olarak ayarlanır
Ekshalasyon valfi kullanılmalıdır
NIMV Komplikasyonları
Aspirasyon pnömonisi Ciddi persistan hipoksemi Hipotansiyon Persistan hiperkapni Hipokapni ve respiratuar alkaloz Kardiak respiratuar arrest
Aspirasyon Pnömonisi
Hastanın başı > 30 derece olmalıdır
Gastrik drenaj yapılmalıdır
Nazogastrik sonda takılmalıdır
Persistan Hipoksemi
O2 akım hızı arttırılmalıdır
O2 blenderli ventilatörler kullanılmalıdır
EPAP arttırılmalıdır
İnspirasyon süresi uzatılmalıdır
Hipotansiyon
Yeterli sıvı desteği sağlanmalıdır
Basınç azaltılmalıdır
Oto-PEEP ihtimali düşünülmelidir
Persistan Hiperkapni
Yetersiz inspiratuar akıma bağlı olabileceği için IPAP arttırılmalıdır
Aşırı oksijenizasyon kontrol edilmelidir
Kaçaklar ve hasta-ventilatör uyumu gözden geçirilmelidir.
Hipokapni ve Respiratuar Alkaloz
IPAP, TV, SS kontrol edilerek yüksekse düşürülür
Ventilatör durdurularak daha düşük basınç ve TV ile yeniden başlanır
NIMV’da başarıyı etkileyen faktörler
Yüksek PaCO2 pH ; 7.25 – 7.35 1 saat sonra pH, PaCO2 ve SS’da
düzelme (SS ve PaCO2’de % 20 azalma)
Hasta – ventilatör uyumu
Kronik Solunum Yetmezliğinde NIMV
(Hipoksemik, Hiperkapnik)
KOAH etkili olabilir Parenkimal akciğer hastalığı etkili olabilir Nöromüsküler hastalıklar ETKİLİ Göğüs duvarı hastalıkları ETKİLİ Uyku ile ilgili solunum bozuklukları ETKİLİ
Hiperkapni artıkça başarı artma eğilimi gösteriyor.
55-60 mm Hg altında başarısı gösterilememiş.
Uyku apne sendromu varsa başarılı.
NIMV Kronik Kulanım KOAH
Restriktif akciğer hastalığı -NIMV
Restriktif akciğer hastalığında NIMV başarısı %92 olarak bildirilmektedir.
İdiopatik pulmoner fibrozis gibi primer akciğer patolojisine bağlı solunum yetmezliğinde geriye dönebilir bir patoloji yoksa NIMV önerilmemektedir.
S.Mehta, NS Hill. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:540-577.
SGK Ödeme Koşulları 2012 Haziran Resmi Gazete
Restriktif akciğer hastalığı BİPAP-S
a) PaCO2 ≥ 45 mmHg veya
b) En az 2 lt /dk akım hızında nazal O2 desteği altında O2 saturasyonunun 5 dk süreyle kesintisiz ≤ %88 veya
c) İlerleyici nöromüsküler hastalıklar için maksimal inspratuar basınç (MİP) ≤ 60 cm H2O veya FVC ≤ %50,
BPAP-S cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.
Obstrüktif Akciğer Hastalığı – BİPAP / S Uygun bronkodilatör ve O2 tedavisine rağmen;
a) PaCO2 ≥ 55 mmHg veya
b) PaCO2 50 ve 54 mmHg arasında ise en az 2 lt /dk O2 altında noktürnal O2 saturasyonunun 5 dk süreyle kesintisiz ≤ %88 veya
c) PaCO2 50 ve 54 mmHg arasında olup, bir yılda ikiden fazla hiperkapnik atak nedeniyle hastaneye yatırılan,
BPAP-S cihazı bedelleri Kurumca karşılanır. (hasta solunum fonksiyon testi yapamıyorsa bu durum sağlık kurulu raporunda açıkça belirtilecektir.)
BİPAP ST Cihazı BPAP- S cihazı için tanımlanmış kriterlere ek
olarak inspirasyon basınç yüksekliği (İPAP ≥ 20 cm H2O) veya
Yoğun bakımda izlendiği dönemlerde apne saptanan hastalarda,
BPAP-S/T cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.
NAZAL MASKELER
ORO-NAZAL MASKELER
Ultra Mirage Oro-Nazal Maske
Bağları tutan klipslerUygun pozisyonu sağlayan mek.
CO2 çıkışını sağlayan portlar
O2 kanülü bağlanan port
Enerji kesildiğinde açılan valf
360 derece dönebilen dirsek
Mirage Quattro Oro-Nazal MaskeAyar mekanizması
CO2 çıkışını sağlayan portlar
Genişleyerek ağız ve burunabasıncı engelleyen odacık
Hortumla bağlantı sağlayan araparça
360 derece dönebilen dirsek
Ultra Mirage Nazal MaskeAlına temas eden yastıklar
Ayar mekanizması
CO2 çıkışını sağlayan sistem
Hortuma bağlanan ara parça
Oksijen bağlanan ara parça
O2 kanülünün bağlandığı port
CO2 çıkışını sağlayan port
Hortum ve Aksesuarlar
Aksesuarlar