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Paralisis de los pares craneals III, IV y VI
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MOTILIDAD OCULAR
Y TRASTORNOSDEL MOVIMIENTO
NEUROLOGIAMaestría en Urgencias
Dra. Denisse M. V.
ANATOMIA
6 MUSCULOS: 4 RECTOS Y 2 OBLICUOS
MUSCULOS EXTRAOCULARES
Los 4 músculos rectos se originan en el anillo tendinoso común (anillo de Zinn) que rodea al nervio óptico en el vértice posterior de la orbita. Reciben su nombre de acuerdo a su incersión en la esclerótica en las superficies medial, lateral, inferior y superior del ojo.
La acción principal de los músculos es producir aduccion, abducción, depresión y elevación del globo ocular.
Los músculos oblicuos controlan los movimientos de torsión y, en menor grado, los movimientos hacia arriba y hacia abajo del globo ocular.
El oblicuo superior es el musc. ocular + largo y + delgado. Se origina por encima y en un punto medial al agujero óptico, y se superpone de modo parcial al origen del musc. elevador del parpado sup. Va hacia atrás y hacia abajo para fijarse a modo de abanico a la esclerótica por debajo del recto superior.
El oblicuo inferior se origina en el lado nasal de la pared orbitaria justo por detrás del borde orbitario inferior y lateral al conducto lacrimonasal. Pasa por debajo del recto inferior y luego del musc. recto lateral para insertarse en la esclerótica por medio de un tendón corto.
MUSCULOS INTRINSECOSLa pupila debe cambiar de tamaño
para variar la cant. de luz que incida en la retina, y también se achica para la observación de objetos cercanos (reflejo de acomodación).
La disminución del diam. Pupilar se realiza con la contracción del musc. constrictor del iris.
El musc. ciliar, es el que varia la curvatura del cristalino, para el enfoque adecuado de las imágenes en la retina.
La pupila se dilata por acción de las fibras radiales del musc. dilatador del iris, que son inervadas por fibras simpáticas.
El reflejo pupilar se produce al ser activados los receptores retinales por la luz. Los axones de las células ganglionares de la retina viajan por el nervio óptico. Los de la región lateral siguen por la cintilla óptica del mismo lado, y los de la zona medial cruzan al otro lado por el quiasma.
CONTROL SUPRANUCLEAR
Los movimientos conjugados de los ojos implican una complejidad considerable. Los 2 ojos, simultáneamente, se mueven a enfocar un determinado objeto, por accion de la voluntad, o giramos la cabeza y mantenemos la vista en un punto que hemos escogio para observar.
Para mirar voluntariamente hacia un lado es necesario que una zona cortical en la parte posterior de la segunda circunvolución frontal (F2) funcione correctamente. A esa parte de la corteza cerebral, que es parte de las àreas promotoras se le llama centro de la mirada conjugada voluntaria contralateral, puesto que el del hemisferio derecho permite mirar a la izq. y el de la izq. a la derecha. Una lesión del hemisferio izq. causa parálisis de la mirada a la derecha y viceversa.
PARALISIS DE NERVIOS OCULOMOTORES
El sint. que aparece como expresión de la parálisis de los musc. extraoculares es la diplopia.
Por la desviación de un ojo, las imágenes no se forman en zonas correspondientes de ambas retinas, percibiendo 2 objetos, en vez de uno.
Para descubrir el músculo afectado se debe hacer un test de diplopia.
PARALISIS DEL III PAR
Aunque raro, se debe hacer una adecuada evaluacion debido a que frecuentemente se asocia a aneurismas intracraneales. La paralisis de este N. Craneal se presenta de manera variada, por lo que se debe sospechar cuando se acompa;a de sintomas con respecto al ojo (diplopia, ptosis, dolor ocular, cefalea, pupila midriatica, vision borrosa…)
- Se debe hacer un Dx diferencial con mistenia gravis, botulismo, trauma ocular, infecciones oculares, migra;a, disfuncion de III, IV y VI nervios.
- Una buena exploracion nos dara el diagnostico correcto: si la diplopia es monocular (aun presente al cerrar un ojo), o binocular (cede al cerrar un ojo). Diplopia monocular = probs. oculares.
Buscar sintomas acompa;antes: debilidad facial, fiebre, trastornos del habla/ marcha que pudieran sugerir infeccion intracraneal, hemorragia, isquemia, tumoracion, hemorragia subaracnoidea…
Confirmar paralisis III N. craneal= examinar el reflejo pupilar (si esta afectado el nervio craneal, la constriccion pupilar no es normal)
Presencia de ptosis palpebral.
Examinar los muscs. extraoculares: ver en las 4 direcciones. Cuando hay lesion del nervio craneal, no puede elevar o aducir el ojo (“hacia abajo y afuera”)
PARALISIS DEL IV PAR El IV nervio craneal inerva al musculo
oblicuo superior (mueve el ojo hacia abajo), por tanto una lesion de este ocasiona diplopia vertical.
La paralisis aislada del IV par no es comun. La causa mas probable es una lesion reciente de la cabeza (golpe fuerte, perdida del conocim)
Otras causas: diabetes, hipertension, presion por un tumor, aneurismas, esclerosis multiple, posterior a una cirugia de cataratas.
SINTOMAS:- Diplopia vertical/oblicua (posterior a
traumatismo?)- Astenopia (dolor ocular, cefalea,
vision borrosa, nauseas) sobre todo al leer.
- Inclinacion de la cabeza hacia el lado contrario (para dism. la diplopia)
PARALISIS DE VI PARSe afecta el musc. recto externo y el
ojo del lado afectado no se puede abducir. Hay diplopía horizontal y aumenta al mirar hacia el lado afectado.
Paralisis del VI par derecho
- 30% de los casos se deben a un tumor
- 20% son inexplicables (enf. vascualres) y el resto se deben a lesiones a lo largo del nervio.
Entre los problemas + comunes se incluyen:
- Lesiones del tallo encefalico (encefalopatia de Wernicke, tunor)
- Lesiones del nervio en la cavidad craneal (traumatismos, HIC, meningitis, tumor)
- Lesiones del hueso temporal petroso (periostitis)
- Lesiones en el seno cavernoso (aneurisma, fistula corticocavernosa, tumora parasillar, enfermedades inflamatorias)
- Lesiones en la hendidura esfenoidal o en la orbita (inflamacion, enfermedad de Paget, edema, tumor)
- Lesion en cualquier sitio a lo largo del trayecto del nervio (diabetes, sx. Guillan-Barre, difteria)
Paralisis del VI, ademàs herpes zoster oftalmico.
PARALISIS DE LA MIRADA CONJUGADA
Lesiones de la corteza frontal que afecten a la parte posterior de la segunda circunvolución frontal (F2), pueden causar parálisis de la mirada voluntaria hacia el lado contrario del hemisferio afectado. Cuando al paciente se le pide que mire hacia la izq. no lo puede hacer si tiene una lesión de F2 posterior derecho, pero si un ruido atrae su atención desde la izq. desplaza la mirada en esa dirección sin problemas.
PARALISIS DE LA MIRADA DE SEGUIMIENTO
Una persona que haya sufrido una lesión extensa del polo posterior de un hemisferio puede presentar incapacidad para seguir objetos en movimiento hacia el lado contrario de la lesión. Suele también presentar hemianopsia homónima.
DESVIACION CONJUGADA DE LA MIRADA
Cuando un pac. sufre en forma brusca una lesión extensa de la corteza de un hemisferio cerebral los ojos se desvían tónicamente hacia el lado afectado.
Si una lesión afecta en la protuberancia, al centro de la mirada protuberencial ipsilateral, los ojos se desvían hacia el lado contrario de la lesión.
SINDORME DE FLMCuando el fascículo longitudinal
medial es afectado, al mirar hacia un lado, el ojo se abduce, lo hace en forma normal, pero el que debe aducirse, solamente se desplaza hasta el medio, y tiene algunas sacudidas nistagmicas, en la dirección de la mirada.
SINDROME DE PARINAUDCon este nombre se le conoce a la
parálisis de la mirada vertical hacia arriba. Ocurre por lesión en el área pretectal que afecte al FLM en las cercanías de la comisura blanca posterior , o a los núcleos intersticial de Cajal y al núcleo de Darkscewitsch. Frecuentemente es el síntoma inicial en el caso de un tumor de la región pineal, o de la parte posterior del tercer ventrículo, y el acueducto, se estiran las fibras de la comisura blanca posterior y se produce parálisis de la mirada vertical.
Los pacientes con Sx. de Parinaud al pedírseles que sigan con la mirada un objeto, de abajo hacia arriba, lo hacen solamente hasta el plano horizontal, ahí los ojos se quedan fijos, y solamente levantan los parpados. En este esfuerzo por mirar hacia arriba, frecuentemente aparece nistagmus de convergencia; ambos ojos tienen nistagmus hacia el centro, y a veces nistagmus retractorio, en que al contraerse simultáneamente todos los músculos extraoculares, los ojos tienen un movimiento rápido hacia atrás y adelante.
