MUÑECA Y MANO

Adoración Mesa Vega

Taller de infiltraciones Mayo-Junio 2010

Área sanitaria Málaga Este 1

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REFERENCIAS ANATOMICAS

Por inspección

Por palpación

Por imaginación

Por inspección

Líneas transversales de la región ventral de

la muñeca.

Eminencia tenar e hipotenar

Tabaquera anatómica

Surcos de la cara palmar de la mano

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Por palpación

Estilodes radial y estiloides cubital

Hueso piriforme.

Tendones de los músculos palmar menor y mayor.

Límites de la tabaquera anatómica:- Tendón del extensor largo del pulgar.- Tendones del extensor corto y abductor

largo del pulgar

Fondo de la tabaquera anatómica:- Línea articular entre trapecio y base

primer

metacarpiano.

- Escafoides

Arteria radial

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Por imaginación

Ligamento anterior anular del carpo.

Aponeurosis palmar

Vainas tendinosas de los músculos flexores comunes de los dedos

Tendones de los músculos flexores comunes de los dedos.

Vaina tendinosa del extensor corto y abductor largo del pulgar.

Nervio mediano.

Túnel carpiano:- Techo: ligamento transverso del carpo.- Base: hueso semilunar y grande.

- Contenido: nervio mediano (debajo del ligamento transverso), vainas tendinosas y ligamentos de los flexores comunes superficiales y profundos de los dedos, vaina tendinosa y tendón del flexor propio del pulgar

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SECCION TRANSVERSAL DE LA MUÑECA

PATOLOGIAS SUSCEPTIBLES DE

INFILTRACION EN ATENCION PRIMARIA

ARTROSIS TRAPEZIOMETACARPIANA

TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN

S. DEL TUNEL CARPIANO.

ACROPARESTESIAS NOCTURNAS

GANGLION

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ARTROSIS TRAPEZIOMETACARPIANA

CAUSAS: ocupaciones con uso repetido de la

articulación.

SINTOMAS:

- Dolor mecánico en la región TMC pudiendo irradiar

a región tenar.

- Chasquidos o crujidos con los

movimientos. - Impotencia funcional.

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ARTROSIS TRAPECIOMETACARPIANA

EXPLORACION:

- Dolor a la presión y a veces tumefacción en cara

volar de región TMC.

- Dolor a la abducción activa y

pasiva del pulgar. - Crepitantes y crujidos al

mover la articulación.

TRATAMIENTO:

- Reposo y calor local.

- Ejercicios de rehabilitación domiciliaria.

- AINEs y/o analgésicos.

- Si no cede, infiltración.

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TECNICA INFILTRACION TMC

MATERIAL: aguja de 0.5 x 16 mm, jeringuilla de 2cc,

ampolla de corticoide depot y ampolla de anestésico.

POSICION: mano en pronosupinación media

LUGAR PUNCION: dentro de la tabaquera anatómica

pegado al borde proximal de la base del primer

metacarpiano. (línea articular TMC)

DIRECCION: perpendicular a plano imaginario de

articulación TMC, hacia adentro, inclinando la aguja en el

mismo plano hasta penetrar en la articulación.

DOSIS : 0.5cc de corticoide + 0.5cc de anestésico hasta

encontrar resistencia.1

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TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN

Es la inflamación de la sinovial que envuelve al tendón del extensor corto del pulgar (ECP) y abductor largo del pulgar (ALP)

• ETIOLOGIA: Uso frecuente de la articulación con microtraumatismos repetidos.

• SINTOMAS: dolor intenso en el límite externo de la tabaquera anatómica a nivel de la estiloides radial.

• EXPLORACION:- Dolor y tumefacción a la palpación ECP y ALP.

- Maniobra de Finkelstein muy dolorosa.- Dolor a la abducción y extensión resistidas

del pulgar 1

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TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Artritis de muñeca y

articulación TMC , fracturas, inestabilidad o alteraciones

postraumáticas del escafoides.

TRATAMIENTO INICIAL: Férula ventral de inmovilización

que incluya a la muñeca, con pulgar en abducción y

discreta oposición quedando enfrentado a dedo medio,

abarcando la primera articulación MCF dejando las otras

MCFs libres.

2 semanas. Añadir AINEs.

Si no cede, plantear infiltración.1

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TECNICA INFILTRACION

TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN

MATERIAL: aguja de 0.5 x 16 mm, jeringuilla de 2 cc,

ampolla de corticoide depot y ampolla de anestésico

local.

POSICION DEL PACIENTE: mano en pronosupinación

neutra; el terapeuta sujetando el pulgar.

LUGAR PUNCION: punto a 1cm distal de la estiloides

radial entre los tendones ECP y ALP.

DIRECCION: siguiendo el trayecto de los tendones ECP y

ALP, casi paralelo a la piel, hasta tocar estiloides radial

con la aguja.

DOSIS:0.5cc de corticoide + 0.5cc de anestésico 1

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SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

ETIOLOGIA

• Idiopática

• Embarazo

• Obesidad, diabetes mellitus, hipotiroidismo,

postmenopausia.

• Artritis reumatoide, artritis seronegativas, polimialgia

reumática, gota, lupus eritematoso sistémico,

esclerodermia, dermatomiositis

• Amiloidosis, mieloma, leucosis.

• Fracturas de la muñeca

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SINTOMAS

Dolor y parestesias de la cara palmar del pulgar, índice,

medio y mitad radial del anular; predominio nocturno;

accesos diurnos.

Entumecimiento matutino de los dedos que mejora con

las primeras actividades.

En casos más severos, edema matutino de los dedos con

hipersudoración y más raramente Raynaud.

Caída fácil de los objetos.

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SIGNOS

Tumefacción anterior de la muñeca, sobretodo si la causa es una tenosinovitis de los flexores.

Signo de Tinel: muy sensible; especificidad 70%.

Maniobra de Phalen: S = 69-74% E = 55-76%

Índice de Johnson: S = 69-74% E = 73-76%

Signo de LaBan: S = 90% E = 100%

Hipoestesia sensitiva discreta en el territorio del nervio mediano.

Disminución de la fuerza del oponente y abductor corto del pulgar.

Amiotrofia de los músculos tenares, generalmente en los casos avanzados.

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ACTITUD ANTE SOSPECHA DE STC:

Rx de muñeca y mano: P-A, lateral y axial, pensando en lesiones traumáticas, anomalías congénitas y artritis reumatoide.

EMG: latencia distal sensitiva, latencia distal motora.

Analítica: dependiendo de la Hª clínica, hemograma, VSG, glucosa, creatinina, proteinograma, FR, ANA, T4 y TSH.

Criterios clínicos + 1 criterio EMG asegura el diagnóstico de STC

Ante la sospecha de STC no olvidar nunca la exploración general para no pasar desapercibidas enfermedades sistémicas. 1

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL STC

Acroparestesias nocturnas psicógenas.

S. del túnel del canal de Guyon.

Compresión del nervio mediano proximal al túnel

carpiano.

Neuralgia cervicobraquial.

S. del desfiladero torácico

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TRATAMIENTO DEL STC

Férula de termoplástico con mano en posición

neutra y respetando la movilidad de los dedos.

AINEs.

Si no cede a las dos semanas, plantear infiltración.

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TECNICA DE INFILTRACION DEL STC

MATERIAL: jeringuilla de 2cc, aguja de 16 x 5, ampolla de

corticoide depot y ampolla de anestésico local.

POSICION: mano con la cara volar hacia arriba y en

ligera extensión.

PUNTO DE PUNCION: segunda línea volar de la

muñeca, entre los tendones del palmar menor y palmar

mayor.

DIRECCION: la aguja se introduce oblicuamente 60º

hacia dentro y sentido distal. Si se produce dolor vivo a l

largo del trayecto del nervio mediano, retirar la aguja y

desplazarla hacia otro lado.

DOSIS:0.5cc de corticoide y 0.5cc de anestésico. 2

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