Neumonía en pacientes inmunocomprometidos

Anell Ramos R1 MF

NEUMONÍA EN EL INMUNODEPRIMIDO

PATOGENIA

¿Pacientes inmunodeprimidos?Déficit de los mecanismos inmunitarios:congénito o adquirido.

Defectos fundamentales en defensas del huésped se pueden dividir en:a) alteración de la inmunidad humeral con disminución en la producción de acb) alteración de la inmunidad celularc) disminución del número de granulocitos funcionantes d) alteraciones en el complemento.

Pacientes inmunodeprimidos

1. Ptes con neutropenia (menos de 500 neutrófilos por mm3 circulantes).

2. Ptes con linfoma o leucemia.

3. Ptes con otras neoplasias sometidos a tx inmunosupresores.

4. Ptes sometidos a trasplante de órganos/terapia inmunosupresora.

5. Ptes con tx inmunosupresores por cualquier causa, incluidos corticoides a altas dosis.

6. Ptes infectados por (VIH).

7. Pacientes con inmunodeficiencias congénitas.

ETIOLOGÍA

-Variada-Espectro de microorganismos muy amplio-Intentar identificar el agente causal para tx adecuado Los patógenos que con más frecuencia ocasionan infecciones pulmonares en los inmunodeprimidos son:

bacterias, hongos, Pneumocystis jiroveci, virus, micobacterias y parásitos. 

Aguda <5 dias subaguda (entre 5 y 15 días) o crónica/ insidiosa (más de 15 días)

BacteriasCausa más frecuente de neumonía en pacientes inmunocomprometidos,tanto VIH negativos como VIH positivos. VIH negativos bacterias infiltrados pulmonares  Factores predisponentes:bacteriemia,alteraciones de la actividad mucociliar del árbol traqueobronquial, aspiración intubación orotraqueal.  Los bacilos Gramnegativos como los del género Klebsiella sp, Pseudomona y Serratia sp son los más habituales en ámbito hospitalario.

En NAC, las bacterias más frecuentes : Streptococcus pneumoniae, el Haemophilus influenzae tipo B y el Staphilococcus aureus.   “atípicos” Legionella pneumophila o la Legionella micdadei, menos comunes son el Corynebacterium equi, y el Bacillus cereus.

Hongos

1. Infecciones oportunistas por Aspergillus o el Crytococcus neoformans.2. Infecciones oportunistas que llegan al pulmón por vía hematógena procedentes de otro sitio, Candida o el Aspergillus.3. Micosis sistémicas secundarias a reactivación, como blastomicosis, la coccidiomicosis y la histoplasmosis. El género Aspergillus (sobre todo las especies A. fumigatus y A. flavum) afecta fundamentalmente a pacientes VIH negativos, siendo muy raro en VIH positivos. Otro género de hongos Candida albicans Género MucorVIH positivos el Criptococcus neoformans  

Pneumocystis jiroveci- Pneumocystiscarinii Grupo de los hongosVIH positivosPCJ únicamente en pacientes inmunodeprimidos

Factores predisponentes: presencia de infección por VIH y/o CMV y el tratamiento con corticoides y/o ciclofosfamida.

Incidencia de la neumonía por PCJ ha disminuido :mayor uso de la profilaxis primaria y secundaria y el tratamientoantirretroviral

25% de muertes en SIDA

*Relación entre neumonía por PCJ y la terapiacon fludarabina en pacientes con leucemia linfáticaCrónica

Cuadro clínico VIH negativo :síntomas inespecíficos de 15 a30 días de evolución, consistentes en tos, disnea, fiebre y afectación del estado general.

VIH positivos: cuadro agudo, agresivo y más severo, con disnea intensa, taquicardia, taquipnea, e hipoxemiasevera.

Virus

+++ Virus del grupo herpes CMV, virus herpes simple, virus varicela zóster, virus de Epstein-Barr. que en-- los virus respiratorios: sincitial, el adenovirus o el influenza CMV +++neumonía en el paciente inmunocomprometido,sobre todo en el VIH negativo; prevalencia entre 50 y 100% en la población adulta  Sternberg et al. CMV 25% paciente sometidos a trasplante renal Torres et al. 30% de pacientes de trasplante hepático Clínica inespecífica

MicobacteriasMycobacterium tuberculosis (MT), Micobacterium aviumintracellulare(MAI) Mycobacterium kansasii(MK).  Mayor la incidencia: VIH positivos15 -50% TB 50% exclusivamente pulmonar 50% ambosAfectando sistema genitourinario, SNC, médula ósea y ganglios linfáticos. MAI y MK. VIH positivos. Menos virulentos. Pacientes muy deteriorados. Alteración inmunitaria muy importante. Fases finales de la enfermedad.  15% trasplante de órgano TB mayor trasplante riñon, corazón, pulmón, hígado o páncreas, fase tardía ( 9 meses postrasplante).Mortalidad 80%.

Parásitos

Toxoplasma gondiiStrongyloides stercolaris

Muy poco frecuente, pacientes inmunodeprimidos, VIH positivos,Cuadro clínico: infiltrados pulmonares hemorrágicosy síntomas gastrointestinales (enterocolitis). La parasitemia y la meningitis coexistentes son comunes y la mortalidad, a pesar del tratamiento, es muy elevada.

Diagnóstico diferencial Pruebas diagnósticosTipo de inmunosupresión TB** Antecedentes epidemiológicos como viajes (micosis como la blastomicosis, la coccidiomicosis o la histoplasmosis,parásitos como el Strongiloides stercolaris).origen domicilio/hospitalProfilaxis (PNJ TMP-SFX) Fluconazol (transplantesaspergilosis)FármacosadministradosRadiacion

Exploracion Fisicapuede ser irrelevante

crepitantes finos como signo de nódulos cutáneos similares a mts Nocardia y criptococo,

Lesiones necróticas nasales sugiere mucormicosis, aspergilosis

Eritema gangrenosum sugiere sepsis por Gram-negativos.  Afectación neurológica signos de meningitis: criptococosis,tuberculosis o neoplasia

Encefalitis --- toxoplasmosis --y--virus herpes simple.

RX simple de tórax obligadaTAC

Heusel et al. 50% de 87 pacientes consecutivos con neutropeniafebril presentaban lesiones pulmonares en la tomografía computarizada (TC) no detectadas en la radiología simple.  TAC• mayor definición radiológica• elegir zona para procedimiento diagnóstico invasivo• ayuda en el diagnóstico diferencial

Pbas Diagnosticas: Hemocultivos valor limitado para establecer diagnóstico etiológicoSospecha de determinados gérmenes como Nocardia o micobacteriasusar medios de cultivo específicos.  técnicas serológicas convencionales son de escasa utilidad respuesta inmunológica es muy escasa o nulamuchos de los organismos oportunistas son colonizadoressaprófitos que pueden generar respuesta inmunológica pero no clínica en la población general, por lo que el número de falsos positivos eselevado; “sólo encontramos lo que buscamos”  Detección de antígenos, DNA o metabolitos microbianosen tejidos o fluidos corporales; ejemplo:Antígenos de Legionella en esputo, líquido pleural o tejido pulmonarpor inmunofluorescencia, antígenos capsulares del Cryptococcis neoformans en suero, o antígenos de Legionella o Streptococcus pneumoniae en orina.

 Examen convencional del esputo Vía respiratoria superior de estos pacienteshabitualmente colonizada por CMV o el virus herpes simple, bacilos Gramnegativos como el Staphilococcus aerus, y hongosdifícil determinar son colonizadores?? causantes de enfermedad?? valor diagnóstico identificar microorganismos claramente patógenos Micobacterium tuberculosisLegionella sp Pneumocistis jiroveci. VIH positivos con sospecha de PCJ el esputo inducido mediante la inhalación de suero salino hipertónico permiterealizar el diagnóstico con una sensibilidad 60 y 90%

Técnicas invasivas

Aspiración transtraqueal (ATT)

Punción aspiración transtorácica (PATT)

Broncoscopia (FBC)

Biopsia pulmonar abierta (BPA)

TratamientoLa actitud ante un paciente inmunocomprometido con infiltrados pulmonares es compleja.

-gravedad de las infecciones pulmonares-bajo rendimiento de las técnicas no invasivas-contraindicaciones para técnicas invasivas

Es necesario realizar un tratamiento empírico.

¿En quien realizar tratamiento empirico?

1. Enfermos con SIDA muy avanzado o en recaídas de leucemia mielogénica aguda, con expectativa de vida reducida por la gravedad del proceso primario.

2. Leucemias que no se han manejado con quimioterapia y en los que la probabilidad de una infección oportunista es baja.

3. Trastornos de la coagulación no corregibles.

4. Paciente con función pulmonar límite lo que hace que no puedan tolerar exploraciones invasivas.

5. Rechazo del paciente a exploraciones invasivas

Infiltrado radiológico focal:

Cubrir posible etiología bacteriana piperacilina- tazobactam o cefalosporinas de 3ra o 4ta gen. aminoglucósido Añadiendo diferentes antibióticos si hay sospecha de determinados microorganismos:

Azitromicina o fluorquinolona LegionellaVancomicina S. aureus ( linezolid en aquellos casos resistentes)Tuberculostáticos micobacterias Anfotericina B Aspergilluscotrimoxazol PCJ Ganciclovir para CMV

Infiltrado radiológico difuso: cubrir bacteriasVIH positivo, asociar TMP SFX para cubrir el PCJSospecha de otros agentes etiológicos asociar otros fármacos.  En caso de: ---Mala evolucion a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento ---Fallo de los métodos diagnósticos  Asociar al tratamientoanfotericina B y vancomicina (si no se habían administrado desde el inicio).  Duración del tratamiento varía en función del agentehallado, siendo la evolución desfavorableentre el 15 y el 50% de los pacientes.

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in AdultsMandell L, Wunderink R, Anzueto A , Bartlett, Campbell D,8Dean N, et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

Monografías de la Sociedad Madrileñade Neumología y Cirugía TorácicaNEUMONIASJosé Luis García SatuéJavier Aspa MarcoNeumonía en el inmunodeprimidoBárbara Steen VOLUMEN IX / 2005