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OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LA OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL NEOPLÁSICA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL NEOPLÁSICA Cirugía Abierta Cirugía Abierta Laparoscópica Laparoscópica Stent Stent Anastomosis Anastomosis Hartman Hartman ¿ Cuándo? ¿ Cuándo? MEDICINA MEDICINA BASADA EN LA BASADA EN LA EVIDENCIA EVIDENCIA EVALUACIÓN EVALUACIÓN CONTÍNUA DE CONTÍNUA DE NUESTROS NUESTROS RESULTADOS RESULTADOS

Opciones Cancer De Colon

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Page 1: Opciones Cancer De Colon

OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LA OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL NEOPLÁSICAOBSTRUCCIÓN INTESTINAL NEOPLÁSICA

Cirugía AbiertaCirugía Abierta

LaparoscópicaLaparoscópica

StentStent

AnastomosisAnastomosis

HartmanHartman

¿ Cuándo?¿ Cuándo?

MEDICINA MEDICINA

BASADA EN LA BASADA EN LA

EVIDENCIAEVIDENCIA

EVALUACIÓN EVALUACIÓN

CONTÍNUA DE CONTÍNUA DE

NUESTROS NUESTROS

RESULTADOS RESULTADOS

Page 2: Opciones Cancer De Colon

La Obstrucción intestinal es una La Obstrucción intestinal es una emergencia emergencia asociada a una gran Morbimortalidad.asociada a una gran Morbimortalidad.

El CCR es El CCR es la causa + fla causa + f de obstrucción intestinal seguida de la Enf diverticular y el de obstrucción intestinal seguida de la Enf diverticular y el VólvuloVólvulo

• El CCR representa una de las neoplasias con > Incidencia El CCR representa una de las neoplasias con > Incidencia

en la población.en la población.

• Se diagnostican > de 800000 casos/a con una mortalidad de Se diagnostican > de 800000 casos/a con una mortalidad de

> 500.000 p.> 500.000 p.

• Entre el 10-20% de los casos presentan una OI parcial. Entre el 10-20% de los casos presentan una OI parcial.

• Entre el 8-29% debutan con una OI completa. En el 75% de Entre el 8-29% debutan con una OI completa. En el 75% de

esos casos se localizan en CD y Recto-sigma.esos casos se localizan en CD y Recto-sigma.

• Cuando se diagnostican < del 50% son candidatos a una Cuando se diagnostican < del 50% son candidatos a una

QRG curativa .( 55% estadio C y el 40% D)QRG curativa .( 55% estadio C y el 40% D)

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Page 3: Opciones Cancer De Colon

Emergency management of malignant acuteEmergency management of malignant acuteleft-sided colonic obstructionleft-sided colonic obstruction

Vasileos Trompetas. Ann R Coll Surg Engl. 2008Vasileos Trompetas. Ann R Coll Surg Engl. 2008

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIAMEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Existe Consenso general en la obstrucción intestinal del colon ascendente: Se realiza Existe Consenso general en la obstrucción intestinal del colon ascendente: Se realiza

una única intervención con una única intervención con resección + anastomosis ileo-cólicaresección + anastomosis ileo-cólica..

Sin embargo,Sin embargo, en la Obstrucción del colon izquierdo no existe consenso.en la Obstrucción del colon izquierdo no existe consenso.

Colostomía Simple.Colostomía Simple.

Hartmann ( resección + colostomía)Hartmann ( resección + colostomía)

Colectomía subtotal o resección segmentaria + anastomosis 1ªColectomía subtotal o resección segmentaria + anastomosis 1ª

Stent colónico.Stent colónico.

By-Pass. By-Pass. (En tumores no resecables)(En tumores no resecables)

Page 4: Opciones Cancer De Colon

MATERIAL Y MÉTODOSMATERIAL Y MÉTODOS

Una revisión sistemática de la Cochrane. Una revisión sistemática de la Cochrane.

2 revisiones sistemáticas de la literatura.2 revisiones sistemáticas de la literatura.

l metaanálisisl metaanálisis

7 ensayos clínicos randomizados7 ensayos clínicos randomizados

Un gran número de estudios comparativos y series de casosUn gran número de estudios comparativos y series de casos

Tiene como ventajas la descompresión del colon, minimiza el trauma Tiene como ventajas la descompresión del colon, minimiza el trauma

quirúrgico, reduce el riesgo de contaminación. quirúrgico, reduce el riesgo de contaminación.

Según la revisión sistemática de la Cochrane no se encuentra evidencias Según la revisión sistemática de la Cochrane no se encuentra evidencias

significativas de que la colostomía disminuya la mortalidad frente al la significativas de que la colostomía disminuya la mortalidad frente al la

resección primaria resección primaria (1)(1)1.-1.- De Salvo GL, Gava C, Lise M, Pucciarelli S. Curative surgery for obstruction from primary left colorectal carcinoma: Primary or staged De Salvo GL, Gava C, Lise M, Pucciarelli S. Curative surgery for obstruction from primary left colorectal carcinoma: Primary or staged

resection? Cochrane Database Syst Rev 2004; 2: CD0021resection? Cochrane Database Syst Rev 2004; 2: CD0021

RESULTADOSRESULTADOS

Page 5: Opciones Cancer De Colon

Es el tratamiento de elección para la mayoría de cirujanos. Es el tratamiento de elección para la mayoría de cirujanos.

El debate se encuentra en la técnica de elegida.El debate se encuentra en la técnica de elegida.

Hartmann: Hartmann: Es la tc más segura y la más utilizada por cirujanos jóvenes.Es la tc más segura y la más utilizada por cirujanos jóvenes.

No tiene riesgo de dehiscencia.No tiene riesgo de dehiscencia.

40-60% de los pacientes no se recostruyen, afectando a su 40-60% de los pacientes no se recostruyen, afectando a su

calidad de vida. calidad de vida.

Resección primaria + anastomosis: Resección primaria + anastomosis: Requiere mayor experiencia del cirujanoRequiere mayor experiencia del cirujano

Su desventaja son las fístulas anastomóticas sobre todo en Su desventaja son las fístulas anastomóticas sobre todo en

pacientes con riesgo pacientes con riesgo

Estudios no randomizados no han demostrado que la tc de Estudios no randomizados no han demostrado que la tc de

Hartmann disminuya la mortalidad de los pacientes Hartmann disminuya la mortalidad de los pacientes (1)(1)

Page 6: Opciones Cancer De Colon

Resección primaria + anastomosis:Resección primaria + anastomosis:

o Colectomía Total o Subtotal: Colectomía Total o Subtotal: Evita los problemas del colon sin preparar y trata los cánceres Evita los problemas del colon sin preparar y trata los cánceres

síncronos y metacrónicos.síncronos y metacrónicos.

Como desventajaComo desventaja alteraciones en la función intestinal ( Diarrea). alteraciones en la función intestinal ( Diarrea).

o ¿ Irrigación colónica intraoperatoria?¿ Irrigación colónica intraoperatoria? SSu aplicación en cirugía comenzó en 1980.u aplicación en cirugía comenzó en 1980.

Permite preservar el colon sin alterar la función intestinal.Permite preservar el colon sin alterar la función intestinal.

Como desventajasComo desventajas: Mayor tiempo operatorio , mayor incidencia de contaminación y mayor : Mayor tiempo operatorio , mayor incidencia de contaminación y mayor

experiencia del cirujano.experiencia del cirujano.

Ningún estudio muestra ventajas frente a la no utilización de Irrigación intraoperatoria.Ningún estudio muestra ventajas frente a la no utilización de Irrigación intraoperatoria.

No disminuye la morbimortalidad y no reduce la incidencia de fístulas anastomóticasNo disminuye la morbimortalidad y no reduce la incidencia de fístulas anastomóticas.(2,3).(2,3) 2.-2.- Guenaga K. Mechanicalbowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005; Guenaga K. Mechanicalbowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005;

3.-3.- Slim K. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Slim K. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Br JSurg Br JSurg 2004; 2004;

Page 7: Opciones Cancer De Colon

Resección primaria + anastomosis:Resección primaria + anastomosis:

o Descompresión Manual del colon: Descompresión Manual del colon: Favorece la manipulación del colon disminuyendo la Favorece la manipulación del colon disminuyendo la

agresión quirúrgica.agresión quirúrgica.

Un ensayo clínico randomizado concluye no existe diferencias significativas con la Un ensayo clínico randomizado concluye no existe diferencias significativas con la

irrigación colónica intraoperatoria en relación con la morbimortalidad y es un irrigación colónica intraoperatoria en relación con la morbimortalidad y es un

procedimiento más fácil y que requiere menos tiempo.procedimiento más fácil y que requiere menos tiempo.

o Influencia del Riesgo Quirúrgico del paciente: Influencia del Riesgo Quirúrgico del paciente: “ La resección primaria + anastomosis “ La resección primaria + anastomosis

es considerada la mejor opción en pacientes con riesgo leve o moderado reservando es considerada la mejor opción en pacientes con riesgo leve o moderado reservando

la tc de Hartmann y la colostomía simple para pacientes de riesgo“.la tc de Hartmann y la colostomía simple para pacientes de riesgo“.(4,5,6)(4,5,6)

4.-4.- Tekkis P. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstructioncaused by colorectal cancer. Tekkis P. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstructioncaused by colorectal cancer.

Ann Surg Ann Surg 2004;2004;

5.-5.- Biondo S. Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality. Biondo S. Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality. Dis Colon Rectum Dis Colon Rectum 2004;2004;

6.-6.- Zorcolo L Toward lowering morbidity,mortality and stoma formation in emergency colorectal surgery: the role of specialization. Zorcolo L Toward lowering morbidity,mortality and stoma formation in emergency colorectal surgery: the role of specialization.Dis Colon Dis Colon

Rectum Rectum 2003;2003;

Page 8: Opciones Cancer De Colon

o Riesgo Quirúrgico del Paciente:Riesgo Quirúrgico del Paciente:

Según la Asociación de Coloproctología de Gran Bretaña e Irlanda se identifican 4 Según la Asociación de Coloproctología de Gran Bretaña e Irlanda se identifican 4

variables pronósticas que predicen la morbimortalidad de los pacientes sometidos a cirugía variables pronósticas que predicen la morbimortalidad de los pacientes sometidos a cirugía

colorectal: colorectal: ASA, EDAD, CIRUGÍA URGENTE, ESTADIO TUMORALASA, EDAD, CIRUGÍA URGENTE, ESTADIO TUMORAL..

La mayoría de los estudios muestran que la anastomosis 1ª en paciente con elevado riesgo La mayoría de los estudios muestran que la anastomosis 1ª en paciente con elevado riesgo

tiene mayor mortalidad sobre todo en cirujanos jóvenes y no especializados, siendo en éstos tiene mayor mortalidad sobre todo en cirujanos jóvenes y no especializados, siendo en éstos

la tc de elección la colostomía y Hartmannla tc de elección la colostomía y Hartmann.(6,7).(6,7)

7.-7.- Hsu TC. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Hsu TC. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Am J Surg Am J Surg 2005;2005;

6.-6.- Zorcolo L Toward lowering morbidity,mortality and stoma formation in emergency colorectal surgery: the role of specialization. Zorcolo L Toward lowering morbidity,mortality and stoma formation in emergency colorectal surgery: the role of specialization.Dis Dis

Colon Rectum Colon Rectum 2003;2003;

Page 9: Opciones Cancer De Colon

o Riesgo Quirúrgico del Paciente:Riesgo Quirúrgico del Paciente:

La valoración del riesgo Quirúrgico en Estados unidos se hace a través de unos scores pronósticos La valoración del riesgo Quirúrgico en Estados unidos se hace a través de unos scores pronósticos

de morbimortalidad para el paciente quirúrgico, POSSUM (Physiological and operative Severity Score for de morbimortalidad para el paciente quirúrgico, POSSUM (Physiological and operative Severity Score for

the EnUmeration of Mortality and Morbility). Esta escala ha sido validada en 15000 pacientes y relaciona the EnUmeration of Mortality and Morbility). Esta escala ha sido validada en 15000 pacientes y relaciona

los los signos clínicos de los pacientessignos clínicos de los pacientes con la con la gravedad de la cirugíagravedad de la cirugía

realizada.realizada.

El POSSUM comenzó a aplicarse en los años 90 y El POSSUM comenzó a aplicarse en los años 90 y

actualmente existe el P-POSSUM y el CR-POSSUM.actualmente existe el P-POSSUM y el CR-POSSUM.

La finalidad de aplicar estas escalas pronósticas es la de La finalidad de aplicar estas escalas pronósticas es la de

Conocer la morbimortalidad de los pacientes que van a ser Conocer la morbimortalidad de los pacientes que van a ser

Sometidos a una cirugía urgente.Sometidos a una cirugía urgente.

Page 10: Opciones Cancer De Colon
Page 11: Opciones Cancer De Colon

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Page 12: Opciones Cancer De Colon

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

La tendencia actual es realizar anastomosis 1ª en las obstrucciones por cáncer de La tendencia actual es realizar anastomosis 1ª en las obstrucciones por cáncer de

colon.colon.

En el colon descendente cuanto mayor es la experiencia del cirujano en cirugía En el colon descendente cuanto mayor es la experiencia del cirujano en cirugía

colorectal y cirugía urgente la tendencia es a realizar anastomosis 1ª.colorectal y cirugía urgente la tendencia es a realizar anastomosis 1ª.

Existen escalas de riesgo quirúrgico útiles para estimar la morbimortalidad de los Existen escalas de riesgo quirúrgico útiles para estimar la morbimortalidad de los

pacientes antes de la cirugía y como indicadores para medir y comparar los resultados pacientes antes de la cirugía y como indicadores para medir y comparar los resultados

quirúrgicos entre hospitales, unidades quirúrgicas y cirujanos.quirúrgicos entre hospitales, unidades quirúrgicas y cirujanos.

Page 13: Opciones Cancer De Colon

Tumor Pathology and Long-Term Survival in Emergency Tumor Pathology and Long-Term Survival in Emergency Colorectal CancerColorectal Cancer

Siu Kin C. Wong. Siu Kin C. Wong. DisDis Colon Rectum. 2008Colon Rectum. 2008

El objetivo es determinar la importancia de la El objetivo es determinar la importancia de la histología tumoralhistología tumoral en la en la

supervivencia de los pacientes sometidos a una cirugía electiva vs urgente.supervivencia de los pacientes sometidos a una cirugía electiva vs urgente.

Estudiaron a Estudiaron a 18231823 pacientes intervenidos desde 1997 al 2003, de los cuales pacientes intervenidos desde 1997 al 2003, de los cuales

286286 fueron fueron cirugía urgentecirugía urgente..

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RESULTADOSRESULTADOS

No existen diferencias significativas al comparar la No existen diferencias significativas al comparar la diferenciación histológica entre los 2 grupos.diferenciación histológica entre los 2 grupos.

Existe más mortalidad en la cirugía urgente.Existe más mortalidad en la cirugía urgente.

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CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Los pacientes con CCR sometidos a cirugía urgente tienen una mayor Los pacientes con CCR sometidos a cirugía urgente tienen una mayor mortalidad mortalidad

postoperatoriapostoperatoria y una menor y una menor supervivencia supervivencia a largo plazo a largo plazo

La mortalidad podría explicarse por el mayor número de metástasis hepáticas ocultas La mortalidad podría explicarse por el mayor número de metástasis hepáticas ocultas

en la serie de cirugía urgente y incremento de liberación citoquinas durante la cirugía en la serie de cirugía urgente y incremento de liberación citoquinas durante la cirugía

que provocan las complicaciones cardiovasculares.que provocan las complicaciones cardiovasculares.

La menor supervivencia puede explicarse por la imposibilidad de realizar una La menor supervivencia puede explicarse por la imposibilidad de realizar una

cirugía oncológica, sobre todo en estadios avanzados ( C y D ). No existen diferencias cirugía oncológica, sobre todo en estadios avanzados ( C y D ). No existen diferencias

en supervivencia en estadios A entre cirugía electiva y urgente .en supervivencia en estadios A entre cirugía electiva y urgente .

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VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA UNIDADVALORACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA UNIDAD

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL NEOPLÁSICA INTERVENIDA EN LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL NEOPLÁSICA INTERVENIDA EN LA UNIDADUNIDAD

Nº DE STENT COLÓNICOSNº DE STENT COLÓNICOS

Se intervinieron Se intervinieron 31 pacientes31 pacientes con obstrucción intestinal neoplásica desde abril del 2007 con obstrucción intestinal neoplásica desde abril del 2007

hasta junio del 2008. hasta junio del 2008. 1111 se les realizó se les realizó resección + anastomosisresección + anastomosis ( 2 de ellos fallecieron durante ( 2 de ellos fallecieron durante

el postoperatorio). el postoperatorio). 20 pacientes20 pacientes se le realizó colostomía, 15 se le realizó colostomía, 15 HartmanHartmannn y 5 y 5 colostomíascolostomías simples simples

( 2 pacientes fallecieron durante el postoperatorio)( 2 pacientes fallecieron durante el postoperatorio)

Mortalidad global: 12´9% Mortalidad global: 12´9% ( 4 pacientes);( 4 pacientes); mortalidad anastomosis 18% ( 2p); mortalidad mortalidad anastomosis 18% ( 2p); mortalidad

colostomías + Hartmann 10%.colostomías + Hartmann 10%.

Se colocaron Se colocaron 18 stent colónicos18 stent colónicos desde abril del 2007 hasta junio del 2008. desde abril del 2007 hasta junio del 2008. 1 de 1 de

carácter paliativocarácter paliativo y y 17 de carácter temporal17 de carácter temporal (15 se les realizó resección + anastomosis 1ª (15 se les realizó resección + anastomosis 1ª

y 2 se les realizó Hartmann )y 2 se les realizó Hartmann )