Paralysie des muscles intrinsèques

EHS BEN-AKNOUN S .REZZIK

Les paralysies du nerf médian et du nerf ulnaire sont consécutives le plus souvent à des plaies au poignet ou à l’avant-bras.

peuvent être isolées , le plus souvent associées à des sections tendineuses.

La prise en compte de ces lésions est indispensables dans l’appréciation des séquelles et dans la chirurgie palliative de ces paralysies.

Les variations des territoires des nerfs médian et ulnaire à l’avant bras et à la main sont très fréquentes.

Il faut ajouter les récupérations incomplètes notamment après une chirurgie nerveuse initiale ou secondaire.

Donc plusieurs tableaux cliniques peuvent exister.

Une analyse sémiologique précise est à la base des indications de la chirurgie palliative.

Une rééducation parfois initiale est utile afin d’éviter tout enraidissement articulaire et une rétraction des partie molles ainsi que le port des orthèses.

La main compte 19 petits muscles divisés en trois groupes:

un groupe externe ou thénarien, un groupe interne ou hypothénarien un groupe moyen divisé sur deux plans

l'éminence compte 4 muscles: Abductor Pollicis Brevis ( court abducteur) Opponens Pollicis ( opposant) Flexor Pollicis Brevis ( court fléchisseur ) Adductor Pollicis ( adducteur )

1 2

3

4

La circumduction du pouce

De façon logique, les muscles de la tabatière situés en position dorsale et latérale sont responsable des mouvements amenant le pouce en positon dorsale(retropulsion) et latérale( abduction).

Les muscles les plus superficiels de l’éminence thénar ont pour fonction principale l’antépulsion.

Les muscles les plus profonds ont une fonction de l’adduction

Le nerf médian: antérieur et superficiel a l’avant bras, innerve les muscles qui amènent la colonne du pouce vers lui ( antepulsion).Le nerf ulnaire: innerve les muscles qui amènent la colonne du pouce vers le bord ulnaire de la main( adduction).

En résumé

court fléchisseur du V.Abducteur du V

le Palmaris Brevis ou muscle palmaire cutané

opposant du V.Action: opposition vers le pouceBranche profonde du N.ulnaire

4 muscles

Action: abductionBranche profonde du N.ulnaire

Branche profonde du N.ulnaire

Les 11 muscles du groupe moyen sont divisés à l'intérieur de différentes loges réparties sur deux plans.

un plan plus superficiel lombricaux

Un plan profond les muscles interosseux

DORSAUX PALMAIRE

Insertionlombricaux du 1er et du 2ème espace : s'insèrent sur le bord latéral du Fléchisseur Profond de l'index et du 3ème doigt.lombricaux du 3ème et du 4ème espace : s'insèrent sur le Fléchisseur Profond du 3ème et du 4ème (pour le 3ème espace), et les tendons du 4ème et 5ème doigt (4ème espace).Terminaisonlombricaux du 1er et du 2ème espace : ils se terminent sur le tendon extenseur pour renforcer les Inter Osseuxlombricaux du 3ème et du 4ème espace : ils se terminent sur le tendon extenseur, renforçant l'expansion fibreuse des Inter OsseuxActionIls tirent sur le fléchisseur et sur l'extenseur => contrôle de la flexion pour augmenter la précision. ( flexion de la MP et extension des IP)Innervation1er et 2ème lombricaux : nerf médian3ème et 4ème lombricaux : nerf ulnaire

3 Interossei Palmaris (excluant le premier interosseux palmaire qui consiste plutôt en un faisceau inconstant de l'adductor pollicis)

il n'y a pas d'insertion des interosseux palmaires sur le métacarpien 3.

Insertions: bord ulnaire sur M2 bord radial sur M4 et M5terminaisons:

Base de P1 et tendon extenseuractions:

Flexion MCP - Extension des IPRapprochement des doigts de l’axe de la main

innervation:Nerf ulnaire

insertions:bipennés occupant tout l’espace e

terminaisons:base deP1et expansion fibreuse vers le tendon extenseur, reçoit le muscle lombrical et forme la dossière des interosseux

actions:flexion MCP et extension des IPécartent les doigts de l’axe de la main

innervation:nerf ulnaire

Flexor carpi radialis

Action: fléchisseur et inclinaison latéral du poignet.

Innervation: nerf médian

Origine : humérus Terminaison: aponévrose palmaire moyenne Action: fléchisseur du poignet (accessoire) innervation: nerf médian

Absent dans 10%

Insertion: sur l'épicondyle médial de l'épiphyse inférieure de l'humérus Terminaison: sur la face latérale du radius, au dessus du tiers moyen. Action :pronation Innervation: nerf médian

Origine :deux chef ,chef huméral (l'épicondyle médial et chef ulnaire ( sur l'olécrane)

Terminaison: sur l'os pisiforme et envoie des expansions à hamatum (os crochu) et la face ventrale des bases du 4ème et 5ème métacarpiensAction: fortement fléchisseur du poignet et inclinaison médial

Innervé : nerf ulnaire

origine/: ¾ proximale et médial de ’ulna et de la MOI. Terminaison: base de la phalange distale des doigts Innervation: 2 et 3 nerf médian 4 et 5 nerf ulnaire

origine: On lui décrit classiquement deux huméro-ulnaire et radial

Terminaison: A.

Innervation: Nerf median

Origine: face antérieure du radius et MIO. Terminaison: base de la phalange distale

pouce Innervation: nerf médian

Nerf médian Nerf ulnaire Nerf radial

PoignetLong palmaire

Fléchisseur radial du carpeFléchisseur ulnaire du carpe

Court et Long extenseur radial du

carpeExtenseur ulnaire du

carpe

Pouce

Long fléchisseur du pouceCourt fléchisseur (chef superficiel) du pouceOpposant du pouce

Court fléchisseur (chef profond) du pouce

Adducteur du pouce

Abducteur du pouceLong et Court

Extenseur du pouce

Doigts longs

Fléchisseur commun superficiel des doigts

Fléchisseur commun profond des doigts II et III

Muscles lombricaux (1° et 2°)

Fléchisseur commun profond des doigts IV et V

Muscles interosseuxMuscles lombricaux (3°et 4°)

Extenseur commun des doigts

Extenseur propre du IIExtenseur propre du V

AuriculaireOpposant du VCourt abducteur du VFléchisseur du V

Par définition le pouce est en opposition lorsque la pulpe se trouve strictement parallèle a celle du majeur

Ce mouvement se produit au niveau l'articulation carpo-métacarpienne et produit une forme « en coupe » de la paume. Amenant la pointe du pouce au contact du 5e doigt ou autre.

Ce mouvement complexe commence alors que le pouce se trouve en extension.il comporte tout d'abord une abduction et une rotation médiale du 1er os métacarpien (mettant la paume en creux), produite par le muscle opposant du pouce au niveau de l'articulation carpo-métacarpienne, puis une flexion au niveau de l'articulation MP. L'action synergique des muscles adducteur du pouce et LFP augmente la pression que le pouce en opposition peut exercer sur l'extrémité des autres doigts.

ABDUCTION. LA FLEXION. LA PRONATION.

Dans but didactique nous analyserons successivement chacune des paralysie pour ensuite aborder les paralysies combinées

Le nerf médian a un rôle moteur ,sensitif et trophiqueAu niveau moteur: il est responsable de: La pronation et de la flexion du poignet La flexion P2 , P3 du II et III La flexion, de l’abduction et de l’opposition du IAu niveau sensitif: ils est responsable d’une grande partie de la main: La face palmaire de D1, D2,D3 et la moitie radiale de D4 La face dorsale de P3 et P3 des 3 premiers doigts et la moitie du 4 éme

On distingue les paralysie basses : épargnant ainsi les muscles longs fléchisseurs des doigts et du pouce Et les paralysie hautes les incluant.

Paralysie basse : atteinte du nerf en aval du nerf interosseux antérieur.

paralysie haute: lésion du nerf au niveau ou en amant du nerf interosseux antérieur.

Le NIO, branche profonde du nerf médian, qui nait à 5 – 8 cm de l’épicondyle médial Au niveau du rond pronateur.innerve: long fléchisseur du pouce, portion profonde des fléchisseurs des doigts et le carré pronateur

La section du nerf médian au poignet provoque une paralysie sévère, Elle entraine une anesthésie des 2/3 de la face palmaire de la main. la paralysie du 1/3 des muscles intrinsèques

paralysie de l’opposition .le plus souvent: section ERC et le long palmaire mais aussi les tendons fléchisseurs prendre en compte lors des transferts

Paralysie basse du nerf médian Lésion au niveau du poignet

Déficit moteur Paralysie des thénarien externe avec déficit d’antépulsion du pouce Paralysie de deux premiers lombricaux

non gênante puisque les interosseux

sont intacts

Court abducteur du I

Chef superficiel du court fléchisseur du I

opposant

Déficit sensit i fAnesthésie majeure puisqu'el le concerne les doits qui participent à toutes les prises qu'el les soient f ines ou globale

Amyotrophie:Altération des phanères: ongles cassants, peau fine et sècheTrouble de la sudationUlcération mécanique et thermique

Amyotrophie des muscles thénariens externes

Petite course d’opposition pour le pouce

Ce sont les doigts longs qui appuient sur le pouce pour aller plus loin en opposition

PARALYSIE basse

ABDUCTOR POLLICIS BREVIS OPPOSANT FLEXOR POLLICIC BREVIS

L’adduction extrême est encore possible par l’action de l’adducteur ( N.ulnaire),le pouce atteint cette position sans décoller du plan de la paume de la main.Le restant de fonction d’antépulsion est assuré par le long abducteur et le court extenseur (N.radial)

EXAMEN MOTEUR

Utilisation de la main

Le pouce est dans le même plan que les doigts longs voire exclusion du pouce

Paralysie haute du médian Lésion au dessus du coude

Déficit moteur Comme la paralysie basse avec en plus paralysie de la pronation compensée par l’abduction et rotation interne de l’épaule.Perte de la flexion active de l’IP du pouce et diminution de la forces des pinces.Perte de flexion active de l’IPP et IPD de D2 et D3 Le patient ne peut plus fermé complément le poing

- Court abducteur du I- Chef superficiel du court

fléchisseur du I- opposant

Déficit sensitif : même que les paralysie basse.

Amyotrophie : celle-ci est mesurable des le 1ér mois de la

paralysie, au niveau de la masse musculaire antérieure de l’avant bras et l’éminence

thénar externe.

Elle est définitive

Peut s’accompagner d’une lésion artérielle humérale

Attitude de la main dans les paralysie hautes lésion au dessus du coude

Perte de flexion active de l’IP du pouce et perte de flexion active de l’IPD de D2

Main du prédicateur

Paralysie haute du médian Lésion au dessus du coude

utilisation de la main

La branche profonde du nerf ulnaire: est responsable De la flexion et l’inclinaison ulnaire du poignet De l’écartement et du rapprochement des doigts longs De la flexion de P1 et de l’extension de P2 et P3De la flexion de P3 des IV et V De l’adduction et flexion de P1 du pouce

La branche sensitive superficielle est responsable Face palmaire et dorsale du 5 doigt Moitie de la face palmaire et dorsale du 4 doigt

Deux tableaux cliniques

Paralysie ulnaire basse Elle correspond à une lésion du nerf au niveau du poignet. Elle associe un déficit sensitif, un déficit moteur et amyotrophie Paralysie ulnaire hauteElle correspond à une lésion du nerf en dessous du pli

du coudeLe diagnostic différentiel avec la paralysie basse se fait

avec la recherche de la présence ou non du fléchisseur ulnaire du carpe et des fléchisseurs profonds des 4 éme et 5 éme doigtsPour le tableau sensitif, idem

Paralysie ulnaire basse

Déficit moteur Perte de la flexion des MP des 4

et 5 éme doigtsPerte des mouvements de latéralité des doigts Impossible de mettre les doigts

longs en position intrinsèque plus

Déformation des doigts en griffe Signe de Froment

Paralysie ulnaire basse et haute

Déficit sensitif

Anesthésie du bord ulnaire de la main , de tout le 5 éme doigt et de la moitie ulnaire du 4 éme en palmaire et dorsale

Paralysie ulnaire haute

Le même tableau clinique que les paralysies basse avec en plus:Avec tendance à une inclinaison radial lors de la flexion du poignet

Aspect de la main

Doigts longs: griffe cubitale Au repos, avec un poignet en rectitude, on a un flexum

des IP surtout les IPP des 4 et 5 éme doigts Pas d’écartement et rapprochement des doigts

Aspect de la main

Amyotrophie des espaces interosseux

signe de froment le long fléchisseur compense l’absence de l’adducteur du pouce

Paralysie médio-ulnaire

Deux tableaux cliniques Paralysie médio-ulnaire basse

Paralysie médio-ulnaire haute

Paralysie médio-ulnaire basse

Déficit moteur:Paralysie des intrinsèques des doigts ( griffes des 4 doigtsParalysie des intrinsèque du pouce ( flexion de l’IP)

Déficit sensitif

Atrophie des éminences thénar et hypothénar « main de singe »

Griffe complète sur les 5 doits « main intrinsèque moins »

Position intrinsèque moins

Paralysie médio-ulnaire haute

Déficit moteurMême tableau qu’avant avec en plus:

Paralysie de la pronation Paralysie des 3 fléchisseurs du poignet Paralysie de tous les fléchisseurs des

doigts longs et du long Pas de griffe les doigt extension

fléchisseur du pouce

Déficit sensitif

Troubles trophiques Amyotrophie complète de la main et lésions trophique ( blessures

thermiques, Mécaniques……

Aspect de la mainpas d’intrinsèques , pas de fléchisseurs mais des extenseurs efficaces

Au total

Les lésions medio-ulnaires sont très graves, non seulement en raison des déficits fonctionnels, mais aussi en raison du faible nombre de moteurs utilisables pour compenser les paralysies définitives.

De plus, ce nombres est souvent diminué par les lésions tendineuses associées aux lésions nerveuses

La main est donc complètement insensible et n’est plus capable que d’étendre son poignet et ses doigts.

Place de la chirurgie palliative Place de la chirurgie palliative pour les paralysie medio-ulnairepour les paralysie medio-ulnaire

Recul de la chirurgie palliative Recul de la chirurgie palliative devant la microchirurgiedevant la microchirurgie

Indications limitées: paralysies Indications limitées: paralysies anciennes surtout > 2 ansanciennes surtout > 2 ans

Techniques bien connuesTechniques bien connues

La prise en charge est La prise en charge est multidisciplinairemultidisciplinaire

Le bilan préopératoire est indispensable: Le bilan préopératoire est indispensable: testing musculaire, EMGtesting musculaire, EMG

Le transfert musculaire est la dernière Le transfert musculaire est la dernière solution thérapeutiquesolution thérapeutique

Le patient doit être préparer aux Le patient doit être préparer aux transferts: transferts: renforcement des muscles renforcement des muscles à à transférertransférer

Le patient doit être coopérantLe patient doit être coopérantIl faut Il faut écouter la demande écouter la demande du du

patientpatient

On peut transférer qu’un muscle On peut transférer qu’un muscle suffisamment fort (> 3+)suffisamment fort (> 3+)

Il faut Il faut respecter la fonctionnalité respecter la fonctionnalité du du patient: la pince, l’ouverture de la main, patient: la pince, l’ouverture de la main, ……

Respect de l’effet ténodèseRespect de l’effet ténodèse::Flexion du poignet Flexion du poignet extension des doigts extension des doigtsExtension du poignet Extension du poignet flexion des doigts flexion des doigts

Transferts musculairesTransferts musculaires Transfert d’un fléchisseur du poignet pour Transfert d’un fléchisseur du poignet pour

réanimer l’extension des doigtsréanimer l’extension des doigtsTransfert d’un extenseur du poignet pour Transfert d’un extenseur du poignet pour

réanimer la flexion des doigtsréanimer la flexion des doigts

PRISE EN CHARGE DES PARALYSIES INTRINSÈQUE DU POUCE

Les paralysies des muscles intrinsèques du pouce altèrent la fonction d’opposition qui est le résultat d’un mouvement à trois composantes :

- l’antépulsion. - l‘adduction. - la pronation.

Le mouvement complet d’opposition n’est possible que si toutes les structures anatomiques locales sont fonctionnelles.

Règles stratégiques dans les programmes de reconstruction des paralysies intrinsèques du pouce

Le choix des gestes et de l’ordre de mise en route de ceux-ci reposent sur un examen clinique rigoureux et systématisé qui devra apprécier.

la liberté et de la souplesse de la première commissure. les secteurs de mobilité passifs et actifs de la MP et de l’IP. la qualité de l’antépulsion par la

manoeuvre de Bourrel en recherchant la pince

1-3, et en mesurant l’angle d’antépulsion

la force d’adduction par la recherche du signe de Froment

la manœuvre de Bouvier du pouce :Elle consiste à stabiliser la MP en rectitude ou légère flexion lors de la pince forte. Deux situations peuvent être rencontrées alors. Dans le premier cas le flessum IP disparaît par la stabilisation de la MP, un geste local MP antérieur devra être associé à un éventuel transfert. Dans le deuxième cas le flessum ne se corrige pas et un geste de réanimation directe de l’extension IP devra être réalisé sur l’appareilextenseur lors de la réanimation de la fonction d’opposition

les muscles disponibles pour les transferts.

les troubles trophiques qui peuvent être rencontrés dans les paralysies anciennes, négligées et contre-indiquer les gestes réparateurs

L’articulation Trapézo-métacarpienne représente l’axe des mouvements du pouce.Le point de fixation optimale se situe dans la région de la MP pour obtenir le plus grand moment de force.Les transferts tendineux viendront tous de la région antérieurs de l’avant bras.Conclusion : seule la variation de l’orientation du transfert tendineux peut lui conférer une composante d’adduction ou d’antepulsion préférentielle

M= F.sinα x d

Force de transfert tendineux = constant

Point de fixation du transfert = constant

Varier l ’angle

Age Coté dominant Travail Motivation

Sensibilité Muscles disponible pour les transferts Couvertures cutanée ( trouble trophique) Fracture : consolidation, raideur articulaire

Transfert de réanimation d’opposition Gestes associés

Stabilisation de la TM, MP, IP Première commissure Réanimation du 1ér interosseux

Transferts d’antepulsion ascendant - Technique de Camitz: long palmaire - extenseur propre de l’index + arthrodèse IP - court extenseur - Long abducteur

Transferts d’adduction transversaux -Thompson: FCS 4 - Hubert-Littler :Abducteur du 5

Transferts mixtes - EIP - FCS4 autour du pisiforme

A transfert ascendant pour rétablir l’antépulsion-pronationB transfert mixte pour rétablir l’adduction et l’antépulsionC transfert transversal pour rétablir l’adduction

Direction des transferts selon la direction de la poulie choisie

Les transferts d’antépulsion ou transferts ascendants

Le transfert de l’extensor pollicis brevis (EPB) du pouce dérouté autour du grand palmaire et refixé sur le tendon terminal du court abducteur paralysé est un excellent transfert sans doute peu puissant mais qui permet au pouce de sortir de la paume.

D’autres tendons peuvent être utilisés pour rétablir cette fonction d’antépulsion : le long extenseur du pouce, l’extenseur propre de l’index à travers la membrane interosseuse antibrachiale mais qui peuvent aussi être déroutés en circum-ulnaire ce qui ajoute à leur effet d’antépulsion un effet d’adduction. Le transfert de Camitz, peu puissant et à faible course peut être utilisé dans les paralysies isolées de l’antépulsion,

transfert de Camitz pour rétablir l’antépulsion

Peu utilisé, meilleure indication celle du canal carpien très évolué du sujet âgé

Long palmaire

Transfert l’extenseur propre de l’index

1 2 3

4 5 6

 Les transferts d’adduction ou transferts transversaux 

Ils trouvent leurs indications dans les paralysies des adducteurs du pouce qui sont les muscles de la force de prise termino-latérale

le plus puissant est le transfert du fléchisseur commun superficiel des 3ème ou 4ème doigt dérouté autour de l’aponévrose palmaire selon la technique de Thompson

Transfert de long extenseur du pouce pour rétablissement de l’antépulsion ,Ce transfert peut aussi être utilisé comme transfert mixte

L’antépulsion, La pronation L’adduction

Les gestes nécessaires associés aux réanimations motrices

Les procédures de stabilisation TM, MP et IP Si ces articulations ne sont pas stabilisées correctement, les

transferts d’opposition perdent leur efficacité.

- Les capsuloplasties antérieures MP- Les arthrodèses de la métacarpophalangiennes - Les arthrodèses interphalangiennes

Les capsuloplasties antérieures MP

La MP du pouce est souvent instable en extension réalisant le signe de Jeanne

But: Les capsuloplasties antérieures dont l’objectif est d’empêcher l’hyperextension MP lors des prises fortes

 artifice est de réaliser une arthrodèse sésamoïdo-métacarpienne.

Les plasties simples de raccourcissement de la capsule MP ont été abandonnées en raison d’une détente quasi-inéluctable dans le temps.

Le choix des gestes chirurgicaux repose sur un examen clinique rigoureux. Dans les pouces souples les indications sont fondées sur la manœuvre de Bouvier du pouce.

La manoeuvre est positive • Si les muscles antépulseurs sont puissants, une simple capsuloplastie métacarpophalangienne résistante antérieure est réalisée. • Si les muscles antépulseurs sont absents ou faibles, une capsuloplastie métacarpophalangienne associée à un transfert d’antépulsion sont réalisés.

TRAITEMENT PALLIATIF DES PARALYSIES INTRINSÈQUES DES

DOIGTS LONGS

Le but du traitement palliatif sera donc de rétablir une certaine fonction des doigts et plus particulièrement de corriger la déformation en griffe.

Quel que soit le geste chirurgical retenu:

Prise en charge multidisciplinaire Chirurgie, rééducation et appareillage Assouplissement des articulation avant toute chirurgie La préparation de la peau comporte des assouplissements par des massages et des soins contre les infections locales.

Il existe 2 grands types de techniques :

STABILISATION DES MP

 LA REANIMATION DES INTRINSEQUES

Le but de est de stabiliser les MP en légère flexion. Cela corrige la déformation en griffe mais ne restaure pas la flexion séquentielle des doigts car le déséquilibre entre les appareils musculaires extrinsèque et intrinsèque persiste.

• Capsulodèses et capsuloplasties• Ténodèse passives• Le lasso

3 méthodes peuvent être utilisées

Elles consistent à raccourcir la plaque palmaire de la MP par une plastie ou une raphie.

Bourrel associe à ce geste une ouverture de la poulie A1 (avancement de la poulie) afin de modifier le moment d’action du fléchisseur ce qui facilite la flexion MP.

Avantage :préserve le capital tendineux du patient et qu’il n’entraîne pas

d’altération de la force de serrage.Si elles corrigent la griffe, elles ne restituent pas cependant la

flexion en volet. inconvénientle risque d’adhérences tendineuses des fléchisseurs ce qui impose une mobilisation immédiatele risque de détente secondaire obligeant le port d’une attelle dorsale MP stop pendant au moins les 6 premières semaines post opératoires

La fixation intra-osseuse réalise néanmoins une bonne prévention à ces problèmes de détente secondaire.

On utilise des greffons de petit palmaire fixés sur l’appareil extenseur et dont le trajet s’effectue en avant du ligament intermétacarpien

 Ces techniques de ténodèse passive peuvent être utilisées en cas d’échec des capsuloplasties.

technique décrite par Zancolli est devenue très populaire du fait de sa simplicité et de son efficacité.

Il s’agit en fait d’une ténodèse active qui utilise le tendon du FCS sectionné dans le canal digital puis suturé solidement à lui même après un trajet en boucle autour de la poulie A1, la MP étant fléchie de l’ordre de 30 à 40°.

Principaux effecteurs actifs utilisés dans la réanimation des intrinsèques et leur caractéristiques biomécaniques comparée aux muscles intrinsèques.

Principes techniques des transferts tendineux.

Quelque soit le transfert tendineux choisi, celui-ci doit répondre à 4 règles chirurgicales

le trajet : c’est l’élément clé de la réanimation des intrinsèques. L’effecteur actif doit passer en avant du ligament intermétacarpien transverse dans le canal lombrical ou dans le trajet de l’inter-osseux palmaire.

la terminaison : elle se situe au bord externe de la première phalange sur les 3 derniers doigts

l’insertion distale : elle s’effectue sur la dossière . Plus l’insertion terminale est médiane et distale, plus le transfert

s’accompagnera d’un effet d’extension de l’IPP. .

le réglage de la tension : il s’effectue toujours en flexion des MP à environ 60-70° et en flexion du poignet à environ 30-45°.

Transfert de Bunnel-Litt ler   Transfert de Brand Transfert de Giraudeau

Transfert de Bunnel-Littler

FCS séparé en 4 bandelettes: celui du 3éme ou le 4 doigts prélevé distalement par une courte incision digitale sur P2.Les bandelettes sont prudemment libérées du chiasma de Camper Le tendon est extériorisé par une contre-incision dans la paume et

chaque bandelette est divisée en 2Chacune des 4 bandelettes est ensuite tunnélisée jusque à la base

d’un doigt en passant en avant du ligament intermétacarpien transverse avant d’être fixée sur la dossière.

Transfert de Brand

Il utilise un des 2 extenseurs radiaux du poignet prélevé à son insertion distale

extériorisé en amont du ligament annulaire et prolongé par une greffe tendineuse (plantaire grêle, petit palmaire ou fascia lata) divisée en bandelettes.

Deux versions sont possibles selon le trajet par rapport au poignet : soit dorsal en utilisant le 2ème radial (ECRB) [Brand I] où chaque bandelette est ensuite passée dans l’espace intermétacarpien, soit palmaire en utilisant le 1er radial (ECRL) [Brand II] passé en avant à travers la membrane interosseuse de l’avant bras puis dans le canal carpien.

Transfert de Giraudeau

Il utilise le tendon du grand palmaire prolongé d’une greffe passée dans le canal carpien (fléchisseur radial du carpe).

Transfert de Lennox AntiaIl utilise le tendon du petit palmaire prolongé d’une greffe (plantaire grêle ou fascia lata)

passée dans le canal carpien

Transfert de FowlerIl utilise les extenseurs propres de l’index et du 5ème doigt divisés chacun en 2 bandelettes.

Arbre décisionnel schématique pour les indications opératoires.

La manoeuvre de Bouvier

Cette manoeuvre consiste à stabiliser les MP à 0° ou quelques degrés de flexion par la main de l’examinateur et à

demander au patient d’étendre ses doigts.Elle permet de déterminer 3 types de griffes

la griffe souple : le déficit d’extension IPP se réduit complètement.la griffe enraidie et réductible : l’extension de l’IPP est incomplète

activement et complète de façon passive.La griffe raide ou fixée : le déficit d’extension est irréductible passivement et activement.

 griffe souple griffe enraidie griffe fixée

CAS PARTICULIER DU 5ème DOIGT

L’abduction permanente du 5ème doigt (signe de Wartenberg)

Cette abduction permanente est liée à un déséquilibre entre les forces adductrices du 5ème doigt (petits muscles de la 4ème commissure, extenseur commun) et les forces abductrices (muscles hypo-thénariens, extenseur propre du 5ème doigt).

Le but de l'intervention est de supprimer complètement les forces abductrices et de transformer l'extenseur propre du 5ème doigt en un muscle adducteur.

L'intervention de BELLAN

L'intervention de BELLAN

Rerouratage de l’extenseur propre du 5

Le « lasso en cravate » : une nouvelle technique pour le traitement simultané du signe de Wartenberg et des déformations en griffe des mains atteintes de paralysies ulnaires « A. Belmahi – Maroc »

Belmahi utilise une technique originale « le lasso en cravate » à l’aide du FCS du 4ème doigt dont l’une des 2 bandelettes est utilisée en lasso comme dans la technique de Zancolli pour corriger la griffe du 4ème doigt et l’autre bandelette passer en cravate de radial en ulnaire autour de la base de la 1ère phalange puis suturée à elle même et à la dossière radiale des interosseux.

La chirurgie des paralysies intrinsèques des doigts séquellaires de traumatismes nerveux est devenue rare depuis la large diffusion de la microchirurgie nerveuse.Son indication repose sur une analyse sémiologique précise du handicap ainsi que des besoins du patient.Sa réalisation suppose un environnement médico-chirurgical permettant une prise en charge du patient dans les phases pré et post-chirurgicales pour des soins de rééducation et d’appareillage qui font partie intégrante du traitement et qui conditionnent en grande partie la qualité du résultat final.

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