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Aula ministrada ao curso de Nutrição do UNIVAG.
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PATOLOGIAM.Sc. Hugo Hoffmann
DISTÚRBIOS HEMODINÂMICO
S, DOENÇA TROMBOEMBÓLI
CA E CHOQUE
Distúrbios no fluxo sanguíneo
normal são importantes fontes
de morbidade e morte em seres
humanos (40% na sociedade
ocidental) e incluem:
INTRODUÇÃO
• Hemorragias
• Coágulos
• Embolização (migração de coágulos)
• Edema (extravasamento de líquido para dentro do interstício)
• Pressão arterial baixa ou alta demais
INTRODUÇÃO
O QUE É INTERSTÍCIO?
Pequena área, orifício ou espaço existente na
estrutura de um órgão ou tecido orgânico. Embora
possa ser utilizado como sinônimo de espaço
extracelular, que é todo espaço em um organismo
fora das células, é mais corretamente utilizado para
referir-se ao espaço intercelular, ou espaço entre as
células de um tecido.
EDEMA
O movimento de água e
solutos entre os espaços
intravasculares e
intersticiais é equilibrado
pelas forças de oposição da
pressão hidrostática e da
pressão osmótica coloidal.
PRESSÃO HIDROSTÁTIC
APressão exercida por um fluido em
repouso.
PRESSÃO OSMÓTICA
Na osmose, excesso de pressão que se
deve exercer sobre a solução para impedir
a passagem de solvente através da
membrana semipermeável.
EDEMA
O aumento da pressão capilar ou a
diminuição da pressão osmótica coloidal
acarretam aumento do líquido intersticial.
Se o movimento de água para dentro dos
tecidos exceder a drenagem linfática,
haverá acúmulo de líquido.
DRENAGEM LINFÁTICA
Técnica de terapia corporal, que auxilia, otimiza e
facilita a circulação da linfa[carece de fontes] e a
expulsão desta, junto com micro-organismos e
substâncias não necessárias ao corpo. A drenagem
linfática traz inúmeros benefícios a pacientes que
portam diversas doenças relacionadas ao sistema
cardiovascular.
EDEMA
O aumento do líquido intersticial é
denominado edema, enquanto o líquido
acumulado nas diversas cavidades
corporais é chamado de ascite.
EDEMA
LOCALIZADO
Por exemplo, secundário
a uma obstrução venosa
isolada ou linfática.
SISTÊMICO
Como na insuficiência
cardíaca. O sistêmico
grave é chamado de
anasarca.
CAUSAS DE EDEMA
1. PRESSÃO HIDROSTÁTICA ELEVADA
Força o líquido para fora dos vasos e pode
ocorrer de forma regional (decorrente de
trombose venosa profunda em uma
extremidade).
CAUSAS DE EDEMA
2. RETENÇÃO DE ÁGUA E SÓDIO
A retenção primária de sal, associada
obrigatoriamente à retenção de água, causa
o aumento da pressão hidrostática e a
diminuição da pressão osmótica. A retenção
de sódio pode ocorrer com qualquer
disfunção renal.
CAUSAS DE EDEMA
3. OBSTRUÇÃO LINFÁTICA
Bloqueia a remoção de líquido intersticial.
Essa obstrução geralmente é localizada e
relacionada à inflamação ou a processos
neoplásicos.
MORFOLOGIA DE EDEMA
O edema é mais facilmente reconhecido
macroscopicamente. Microscopicamente, ele
se manifesta somente como tumefação
celular sutil e separação dos elementos da
matriz extracelular.
MORFOLOGIA DE EDEMA
SUBCUTÂNEO PULMONAR CEREBRAL
EDEMA SUBCUTÂNEO
Por ser difuso ou ocorrer em
locais de altas pressões
hidrostáticas (pernas, quando
em pé). A pressão realizada
com os dedos sobre um
edema subcutâneo
substancial em geral deixa
uma impressão, denominada
sinal de cacifo.
SINAL DE CACIFO – ESCALA DE EDEMA
O sinal de cacifo (depressão
duradoura no local
pressionado) é uma forma de
avaliar se o edema é
patológico, o que geralmente
está associado à hipertensão.
EDEMA PULMONAR
Pode acarretar pulmões com
duas a três vezes o seu peso
normal. O seccionamento
revela líquido espumoso,
tingido de sangue,
representando uma mistura de
ar, líquido de edema e
hemácias.
EDEMA PULMONAR
EDEMA CEREBRAL
Pode ser localizado (abscesso ou
neoplasia) ou generalizado
(encefalite). No edema
generalizado, o cérebro é
excessivamente expandido, com
sulcos e giros distendidos,
mostrando sinais de achatamento
contra o crânio.
CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS
SUBCUTÂNEO PULMONAR CEREBRAL
Retarda a cura
de feridas ou a
eliminação de
infecções.
Prejudica a troca
gasosa e
aumenta o risco
de infecção.
Prejudica o fluxo
sanguíneo e
compromete
áreas críticas.
HIPEREMIA E CONGESTÃO
Ambos os termos indicam
volume sanguíneo
aumentado em uma região
particular.
HIPEREMIA
É um processo ativo resultante do
fluxo sanguíneo tecidual
aumentado devido à dilatação
arteriolar. O tecido afetado se
torna avermelhado (eritema) pelo
preenchimento dos vasos com
sangue oxigenado.
CONGESTÃO
É um processo passivo resultante do
efluxo deficiente de um tecido e pode
ser sistêmica ou localizada. O tecido
tem uma coloração vermelho-
azulada (cianose), quando a piora da
congestão leva ao acúmulo de
hemoglobina desoxigenada.
HEMORRAGIA
É um extravasamento de sangue para o interior do espaço
extravascular. A ruptura de uma grande artéria ou veia é
quase sempre decorrente de lesão vascular (trauma,
inflamação ou erosão neoplásica da parede do vaso).
HEMORRAGIA
Podem ser externas ou internas
(confinadas dentro de um tecido),
neste caso, são chamadas de
hematomas, que podem ser
insignificantes (uma contusão) ou
grandes o suficiente para serem
fatais.
HEMORRAGIA
PETÉQUIAS
1-2 mm
PÚRPURAS
≥ 3 mm < 1 cm
EQUIMOSES
≥ 2 cm
HEMORRAGIA
Petéquias são minúsculas
hemorragias de 1 a 2 mm na
pele, membranas mucosas, ou
superfícies serosas. Elas ocorrem
com pressão intravascular
elevada, baixa contagem de
plaquetas (trombocitopenia) ou
função plaquetária defeituosa.
HEMORRAGIA
Púrpuras são hemorragias
maiores ou iguais a 3 mm e tem
as mesmas causas das Petéquias.
Podem também ocorrer de forma
secundária a trauma, inflamação
vascular local (vasculite) ou
fragilidade vascular aumentada
(amiloidose).
HEMORRAGIA
Equimoses são hematomas
subcutâneos maiores ou iguais a
2 cm (contusões). Estão
associadas a trauma, mas
também são exacerbadas por
outros distúrbios de
sangramento.
HEMORRAGIA
O significado clínico da hemorragia
depende do volume e da taxa de
sangramento. A rápida perda de até 20%
do volume sanguíneo ou perdas lentas de
quantidade até maior podem ter pouco
impacto.
HEMORRAGIA
Perdas maiores resultam em choque
hemorrágico (hipovolêmico). O local da
hemorragia também é importante.
Hemorragia crônica (úlcera péptica ou
menstruação) pode resultar em anemia
por deficiência de ferro.
HEMORRAGIA NA HISTÓRIA ANTIGA
“E eis que uma mulher, que durante doze anos
vinha padecendo de uma hemorragia (grego
aihmorrheo = “verter sangue”), veio por trás dEle
[Jesus] e lhe tocou na orla da veste; porque dizia
consigo mesma: Se eu apenas lhe tocar a veste,
ficarei curada. E Jesus, voltando-se e vendo-a,
disse: Tem bom ânimo, filha, a tua fé te salvou. E,
desde aquele instante, a mulher ficou sã.“ (Mateus
9:20)
HEMORRAGIA NA HISTÓRIA ANTIGA
1. Que tipo de hemorragia esta mulher sofria: interna ou
externa?
2. Era uma hemorragia por úlcera péptica ou
menstruação?
3. Como era a saúde dessa mulher após 12 anos de
hemorragia crônica?
HEMOSTASIA E TROMBOSE
Hemostasia é um processo fisiológico normal que
mantém o sangue num estado líquido livre de
coágulos dentro dos vasos normais, enquanto induz
um tampão hemostático rápido e localizado no local
da lesão vascular.
A trombose representa um estado patológico. É uma
ativação inapropriada dos processos hemostáticos na
vasculatura não lesionada.
HEMOSTASIA E TROMBOSE
A hemostasia e a
trombose são
processos
intimamente
relacionados que
dependem de três
componentes:
ENDOTÉLIO VASCULAR
PLAQUETAS
CASCATA DE COAGULAÇÃO
TROMBOSE
Três principais
influências
predispõem à
formação do trombo,
denominadas tríade
de Virchow.
TRÍADE DE VIRSHOW
É dominante e pode
independentemente causar
trombose (endocardite). A
lesão pode ser decorrente
de estresse hemodinâmico
(hipertensão), endotoxinas,
radiação ou agentes
nocivos.
1. LESÃO ENDOTELIAL
TRÍADE DE VIRSHOW
O fluxo sanguíneo normal é
laminar, ou seja, elementos
celulares fluem
centralmente no lúmen do
vaso, separados do
endotélio por uma zona
clara do plasma.
2. ALTERAÇÕES NO FLUXO SANGUÍNEO
TRÍADE DE VIRSHOW
A estase e a turbulência:
• Rompem o fluxo laminar e trazem as plaquetas em contato com o endotélio.
• Impedem a diluição de fatores coagulantes ativados pelo fluxo de sangue.
• Retardam o fluxo interno dos inibidores do fator coagulante.
• Promovem a ativação celular endotelial.
2. ALTERAÇÕES NO FLUXO SANGUÍNEO
TRÍADE DE VIRSHOW
A estase causa trombose na circulação
venosa, câmaras cardíacas e aneurismas
(dilatação) arteriais. A turbulência causa
trombose na circulação arterial, assim como
lesão endotelial. Anemia falciforme causa
estase em pequenos vasos, predispondo à
trombose.
2. ALTERAÇÕES NO FLUXO SANGUÍNEO
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
TRÍADE DE VIRSHOW
Trata-se de qualquer alteração das vias de
coagulação que predispõe à trombose. Ela
contribui menos frequentemente para a
trombose, mas é crítica em certas
condições.
3. HIPERCOAGULABILIDADE
CASCATA DE COAGULAÇÃO DO SANGUE
CASCATA DE COAGULAÇÃO DO SANGUE
Substâncias ativadoras provenientes tanto da parede
vascular traumatizada quanto das plaquetas (entre elas, a
enzima tromboplastina) dão início a uma complexa rede
de reações químicas em cascata que, na presença de íons
cálcio, culmina na conversão da proteína plasmática
protrombina em enzima ativa trombina. A trombina, por
sua vez, converte o fibrinogênio em fibrina, que forma
uma rede de filamentos que retém plaquetas, células
sanguíneas e plasma, formando o coágulo.
CASCATA DE COAGULAÇÃO DO SANGUE
A síntese de alguns fatores de coagulação (como
protrombina) ocorre no fígado e é dependente de
vitamina K, cuja deficiência pode provocar hemorragias.
De forma semelhante, para a conversão de protrombina
em trombina é necessária a presença de íons cálcio.
Consequentemente, a falta de vitamina K e/ou de cálcio
pode comprometer a coagulação sanguínea, resultando
em tendência a hemorragias.
CASCATA DE COAGULAÇÃO DO SANGUE
ALIMENTOS RICOS EM:
• Alface
• Repolho
• Fígado de boi
• Brócolis
• Espinafre
• Ervilha
VITAMINA K CÁLCIO
• Tofu
• Brócolis
• Sardinha
• Espinafre
• Soja
• Linhaça
MORFOLOGIA DA TROMBOSE
• Os trombos venosos ocorrem em locais de estase e são
oclusivos (90% dos casos em membros inferiores).
• Os trombos arteriais ou cardíacos geralmente
começam em locais de lesão endotelial (endocardite)
ou turbulência.
• Os trombos são firmemente ligados ao seu lugar de
origem e normalmente se propagam na direção do
coração.
DESTINO DO TROMBO
Se um paciente sobrevive aos efeitos imediatos do trombo,
alguma combinação dos eventos seguintes pode ocorrer:
• PROPAGAÇÃO: quando o trombo completo vai em direção ao coração.
• EMBOLIZAÇÃO: desprendimento e transporte dos trombos.
• DISSOLUÇÃO: se dissolvem pela atividade fibrinolítica.
• RECANALIZAÇÃO: criação de canais alternativos.
• ORGANIZAÇÃO: incorporação do trombo à parede vascular.
CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DO TROMBO
Os trombos são
significativos, pois eles
podem causar obstrução
de vasos e podem
embolizar (a importância
relativa depende do local).
EMBOLIA
Trata-se de uma massa
intravascular sólida,
líquida ou gasosa que é
carregada pelo sangue
para um local distante de
seu ponto de origem.
EMBOLIA
Quase 99% dos êmbolos provém de trombos, por isso a
existência do termo tromboembolismo. As formas raras
incluem gotículas de gordura, bolhas de ar, resíduos
ateroscleróticos (ateroêmbolos), fragmentos tumorais,
pedaços de medula óssea, ou mesmo corpos estranhos
(projéteis). Os êmbolos alojam-se em vasos muito
pequenos para permitir a passagem adicional, resultando
em oclusão vascular parcial ou completa e necrose
isquêmica (infarto).
EMBOLIA PULMONAR
• Ocorre em 0,4% dos pacientes hospitalizados.
• Causa aproximadamente 200 milhões de óbitos/ano (EUA).
• Em 95% dos casos se origina de trombose venosa profunda.
• Causa oclusão da principal artéria pulmonar.
• Paciente com embolia tem risco que apresentar outros episódios.
EMBOLIA PULMONAR
INFARTO
É uma área de necrose
isquêmica causa pela
oclusão do suprimento
arterial (97% dos casos)
ou da drenagem venosa
num tecido em particular.
Quase todos os infartos
resultam de eventos
trombóticos ou embólicos.
DÉBITO CARDÍACO
É o volume de sangue sendo
bombeado pelo coração em um
minuto. Se o coração está batendo
70 vezes por minuto e a cada
batimento 70 mL de sangue são
ejetados, o débito cardíaco é de 4900
mL/min. Este valor é típico para um
adulto médio em repouso.
CHOQUE
É uma hipoperfusão sistêmica causada pela redução
no débito cardíaco ou no volume sanguíneo circulante
efetivo. Os resultados finais são hipotensão, seguida
de perfusão tecidual deficiente e hipóxia celular.
O choque é a via mais comum para muitos eventos
letais, incluindo hemorragia intensa, trauma, infarto
do miocárdio, embolia pulmonar e sepse.
CHOQUE
CARDIOGÊNICO
HIPOVOLÊMICO
SÉPTICO
Baixo débito cardíaco devido à obstrução do fluxo
de drenagem (embolia pulmonar) ou insuficiência na
bomba cardíaca (infarto do miocárdio)
Baixo débito cardíaco devido a
hemorragia ou perda de líquidos
(queimadura).
Resulta de vasodilatação e
acúmulo de sangue periférico causado
por infecção microbiana e pela resposta imune do
hospedeiro.