Alteraciones clínicas y patológicas que coinciden con la aparición de Divertículos y sus complicaciones.

Congreso Latinoamericano de Coloproctologia 1963.

http://metododelpinal.com/colon.html

≤ 40 años 5%

40 - 60 años 50%

60 - 85 años 65%

< 50 años Hombres

50 - 70 años ±

85 años Mujeres

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

INCIDENCIA

4 %

2 %.

2 %.

60%

30 %.

No diagnosticada > Diagnosticada Rara antes 40 años Su frecuencia aumenta con la edad No hay predilección con sexo. Diverticulosis. Diverticulitis “Enfermedad de la

Civilización Occidental". En personas jóvenes. Evolución más agresiva.

Protrusiones de la de la mucosa a través del colon

Localizados entre la tenia mesentérica y la antimesenterica.

En sitios que penetran las arterias en la pared muscular.

Resistencia de la pared colonica

Alteraciones de la motilidad

Relación directa con Fibra Peso de heces Edad Consumo

carne de grasa

Dieta pobre en fibras y residuos

Heces más compactas

Sigmoidesestrecho

MAYORPRESION

DIVERTICULOS

Alteración del conectivoZonas débiles. Pared

Hasta90 mmHg

Contracciones Segmentarias En regiones mas pequeñas

ETIOLOGÍA

30% algún grado de complicación. 20% requerirá intervención quirúrgica.

10-15% de los pacientes con Enf. Diverticular presentan Diverticulitis

Enfermedad Diverticular no complicada.

Asintomática

Sintomática

http://images.google.com/images?q=tbn:YVwvwJdKt6RtcM:http://http://images.google.com/images?q=tbn:YVwvwJdKt6RtcM:http://www.mayoclinic.org/diverticulitis/images/diverticulitis-lg.jpgwww.mayoclinic.org/diverticulitis/images/diverticulitis-lg.jpg

Presentación clínica Dolor en Fosa Iliaca Izquierda. con ingestión de alimentos. Otros síntomas

Examen Físico. Dolor Fosa Iliaca Izquierda

Sin irritación peritoneal.

Dx. Diferencial Síndrome Colon Irritable

Dolor abdominal cuadrante inferior izquierdo.

Cambio habito intestinal Hematoquexia rara Anorexia Nauseas Vómito

CLASIFICACIÓN CLÍNICA1. Enfermedad Diverticular Asintomática.

2. Enfermedad Diverticular Sintomática.1. Simple

2. Complicada: – Diverticulitis

» Perforación» Obstrucción» Abscesos» Fístula

– Hemorragia

Estudios con bario.

Colonoscopia.

Sigmoidoscopia.

Tomografía computarizada.

Laparoscopia DiagnosticaLaparoscopia Diagnostica

TerapeuticaTerapeutica

http://images.google.com/images?http://images.google.com/images?q=tbn:vbkWp1WkEH7txM:http://q=tbn:vbkWp1WkEH7txM:http://www.medicinenet.com/images/illustrations/www.medicinenet.com/images/illustrations/diverticular.jpgdiverticular.jpg

•Rx Simple

•Tórax

•Abdomen

•Enema baritado y colonoscopia: contraindicados en fase aguda

•Enema hidrosoluble

•TAC helicoidal

•ECO

Diagnóstico

•Rx Simple

•Tórax:

•Abdomen

•Enema baritado y colonoscopia: contraindicados en fase aguda

•Enema hidrosoluble a baja presion

•TAC helicoidal

•ECO

Diagnóstico

•Rx Simple

•Tórax:

•Abdomen

•Enema baritado y colonoscopia: contraindicados en fase aguda

•Enema hidrosoluble

Diagnóstico

•TAC helicoidal

•Engrosamiento pared Intestinal

•Grasa mesentérica en franjas

•Abscesos

•ECO

•Engrosamiento pared colónica

•Masas

•Rx Simple

•Tórax: Perforación

•Abdomen

•Dilatación de ID y de IG

•Obstrucción intestinal

•Opacidades de partes blandas: abscesos

•Enema baritado y colonoscopia: contraindicados en fase aguda

•Enema hidrosoluble

•TAC helicoidal

•Engrosamiento pared Intestinal

•Grasa mesentérica en franjas

•Abscesos

•ECO

•Engrosamiento pared colónica

•Masas

Diagnóstico

EL 80% de los pacientes con EDC permanecen asintomáticos.

Pocas complicaciones 25-44 años al dx: 1 % a 10 años 65-74 años al dx: 5% a 10 años

Diverticulitis aguda, peritonitis localizada y absceso pericolico”.

* Reposo en cama. * Hidratación endovenosa. * Sonda nasogastrica. * Antibioticoterapia. * Analgésicos.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA1. Enfermedad Diverticular Asintomática.

2. Enfermedad Diverticular Sintomática.1. Simple

2. Complicada: – Diverticulitis

» Perforación» Obstrucción» Abscesos» Fístula

– Hemorragia

Dolor abdominal que mejora con la defecación o los flatos

Alteración del hábito intestinalDistensión abdominalMoco en las heces.

1. Enfermedad Diverticular Asintomática.

2. Enfermedad Diverticular Sintomática.1. Simple

2. Complicada: – Diverticulitis

» Perforación» Obstrucción» Abscesos» Fístula

– Hemorragia

Un 70 % de los pacientes que se recuperan de este cuadro quedan libres de recurrencia.

La posibilidad de segundo episodio es 50%.

Después de segundo episodio: riesgo de complicación: 60%

AINES Analgésicos opiáceos Inmunosupresión Tabaco.

PERFORACION CON PERITONITIS GENERALIZADA

Tto. quirúrgico. Operaciones en las cuales el segmento

enfermo se deja insitu en la operación inicial.

•Asociados a alta mortalidad hasta 29% •El foco séptico continua en la cavidad

peritoneal.

Representa el 2-20% de las complicaciones de esta enfermedad.

Puede ser categorizada según la clasificación de Hinchey

Estadio Características

I Absceso pericólico limitado

Estadio Características

I Absceso pericólico limitado

II Absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico)

Estadio Características

I Absceso pericólico limitado

II Absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico)

III Peritonitis generalizada por rotura de un absceso pericólico y/o pélvico, con plastrón asociado

Estadio Características

I Absceso pericólico limitado. Flegmonosa

II Absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico). Tabicado

III Peritonitis generalizada por rotura de un absceso pericólico y/o pélvico, con plastrón asociado

IV Peritonitis fecaloidea por perforación libre de un divertículo no inflamado

CLASIFICACIÓN DE HUGUES

Colovesical (50-65%).

Colovaginal (25%)

Colocutánea Colouterina Coloentéricas

– Vaginoscopia– Rectosigmoidoscopia– TAC – Cistoscopia– Cistografía– Colonoscopia– Enema baritado

Diagnóstico

•Colovaginal

Fibrosis retráctil de la pared. Generalmente es una obstrucción

parcial Puede hacerse total por la impactación

de heces o con mucho residuo

Colonoscopia: Excluir neoplasia

Se origina en el colon derecho en un 70-90% de los pacientes.

Hasta el 70% de los pactes dejan de sangrar. Riesgo de otro sangrado 30%.

Diagnostico

Colonoscopia

Gammagrafía con eritrocitos marcados

Angiografía

Gamagrama de tecnecio99m del ángulo hepático del colon

Síndrome Colon Irritable

Apendicitis aguda Enfermedad de

Crohn RUI Colitis Eosinofilica Enfermedad Vascular

Colonica Cancer de Colon Fístulas Diarrea crónica Pielonefritis Salpingitis

La fibra = Celulosa.

Aumentar ingesta de fruta, vegetales y ejercicio físico.

Disminuir ingestión de carne gorda y roja.

http://www.ispub.com/xml/http://www.ispub.com/xml/journals/ijs/vol7n1/diverticulitis-journals/ijs/vol7n1/diverticulitis-fig2.jpgfig2.jpg

Manejo ambulatorio: Síntomas moderados No irritación peritoneal Tolerancia de vía oral Soporte en casa

Manejo hospitalario: Adulto mayor Inmunosuprimido Comorbilidad severa Obesidad Desnutrición Desequilibrio Hidroelectrolitico y/o Acido

Básico

Normas generales: Líquidos endovenosos Vigilar equilibrio hidroelectrolítico y acido

básico Diuresis adecuada Desnutrición Factores de Comorbilidad

Mejoría:

Dentro de 2-3 días Introducción paulatina de dieta Antibioticoterpapia durante 7-10

días

Cirugía:

Resección del segmento comprometido Colostomía resuelta en 2-3 meses. Jóvenes de 2-5% (Urgente 25-80%) Ubicación principal sigmoide

Cirugía: Inmunocomprometidos 100% Reoperación 3%

Tratar de hacer Cirugía Electiva Laparotomía vs Laparoscopia Decisión de resecar Marcar sitios de Colostomía o Ileostomía

15-30% requerirán cirugía Perforación libre lleva peritonitis

(35%)

Radiaciones Inmunosupresores Peritonitis Deficit Nutricional Comorbilidad importante o descompensada

En diverticulitis aguda:

7-62% a 1 año 90% a 5 años

Abscesos locales y a distancia

Fístulas Colovesicular Colovaginal Colouterina y colouretral Colocutanea espontaneas

Obstrucciones

Obstrucción

Reportadas en 3 a 5% de los pacientes con diverticulosis.

AINES

Diverticulitis se identifica en el 24 al 42% de los episodios.

Contracciones abdominalesUrgencia al defecar

Rectorragía

Cesa espontáneamente en 70 a 80% de los pacientes.Un segundo episodio de sangrado se presenta en 20 al 38%.

ABSCESOS < 5 CM DRENAJE HINCHEY I, II RESECCION

ANASTOMOSIS PRIMARIA ( MORTALIDAD 3-5 %)

HINCHEY III Y IV ( INTERVENCION DE HARTMAN, INTERVENCION EN TRES TIEMPOS)

5,4 días de Estancia Hospitalaria.

Mínimo 2 días y un máximo de 20.

Fuente: Archivo de Historia Clínica de los pacientes en el Hospital Chiquinquirá

INDIVIDUALIZAR CADA PACIENTE INCLUYENDO MENORES DE 45 ANOS

CIRUGIA DESPUES DE DRENAR ABCESOS

INMUNOSUPRIMIDOS COLO RECTO ANASTOMOSIS, SIN

ANGULOS.

Enfermedad Inflamatoria de causa no conocida

Clasificación: Colitis Ulcerativa Enfermedad de Cronh´s Colitis Indeterminada

Tratado de patología quirúrgica de Towsend- 16 edición

Patogenia:

Equilibrio de la inflamación fisiológica intestinal Predisposición genética Factores Ambientales Inmunoreactividad anormal del huésped

Cada tipo presenta características propias y conductas terapéuticas diferentes

Tratado de patología quirúrgica de Towsend- 16 edición

Presentación Clínica Diarrea con Moco HDI Tenesmo rectal

Manifestaciones Extraintestinales: Artritis 20% Espondilitis Anquilosante 5% Eritema Nodoso 15% Pioderma Gangrenoso 8% Colangitis Esclerosante Primaria 5%

Diagnóstico: Descartar procesos infecciosos Videocolonoscopía

Tratado de patología quirúrgica de Towsend- 16 edición

Riesgo de Cáncer: Varía según los años de evolución de la

enfermedad: 25 años- 25% 30 años- 35% 35 años- 45% 40 años- 65%

Generalmente son poco diferenciados Estrechez colonica es un signo de alarma Se recomienda colonoscopias cada año

Tratado de patología quirúrgica de Towsend- 16 edición

Epidemiología: Prevalencia mayor en países desarrollados Baja incidencia en países Asiáticos y Sur

América Sin variación con el sexo Picos de incidencia en tercer y sexto decenio Aparición Estacional Más frecuente en caucásico, judíos y habitantes

del norte de Europa Hábito tabáquico tiene un efecto beneficioso??? Apendicectomía aumenta el riesgo de padecer

la enfermedad

Tratado de patología quirúrgica de Towsend- 16 edición

Tratamiento Médico: Aminosalicilatos:

Sulfazalacina Corticoesteroides

Oral Parenteral Enemas

Inmunomoduladores Azatriopina Ciclofosfamida

Tratamiento Quirúrgico: Colitis Fulminante Megacolon Tóxico Enfermedad Incontrolable Displasias-Carcinoma Hemorragias Masivas

Agente Etiológico: Micobacterium tuberculosis Afecta principalmente a individuos entre 20-40

años Localización Ileo-cecal TBC Intestinal Primaria TBC Intestinal Secundaria

Anatomía Patológica: Forma Ulcerosa: Lesiones de los folículos linfáticos

y placas de Peyer: Caseificación Ulceración . Estenosis intestinal por: Engrosamiento y fibrosis

de la pared. Retracción ulcerosa. Espasmo secundario.

Forma Hiperplasia: Predomina la fibrosis parietal con infiltración linfocitaria Engrosamiento intenso de la pared

Forma Mixta

Manifestaciones Clínicas:Forma Ulcerosa:

Comienzo silencioso con síntomas prodrómicos: Dispepsia o nauseas Vómitos esporádicos Meteorismo.

Dolor: Sordo Continuo con exacerbaciones cólicas en fosa iliaca derecha

Estreñimiento con algún caso diarreico intercalado. Diarrea: Conforme progresa la enfermedad

Rebeldes y recidivantes Heces malolientes y liquidas Con moco y a veces con sangre y pus.

Fiebre Astenia, anorexia, debilidad y cansancio. Estenosis intestinal por retracción ulcerosa. Obstrucción intestinal y perforación.

Forma Hiperplasica: Masa tumoral: Alargada en fosa iliaca derecha Poco dolorosa a la palpación. Desnutrición y anorexia Síndrome Obstructivos parciales Sensación

de distensión y rigidez en la fosa derecha Estreñimiento y diarreas alternantes.

Métodos Diagnostico: Colonoscopia con Biopsia

Puede afectar cualquier punto del aparato digestivo: 40% Intestino delgado 30% Intestino Grueso 30% Ambos

Idiopático Más frecuente en Norte América, Escocia e

Inglaterra Ligeramente más frecuente en mujeres, Caucásicos

y judíos Habito Tabáquico y ACO aumentan el riesgo de

padecerla

Apariencia Macroscópica:

Presentación Clínica: Triada Clásica: Dolor abdominal, diarrea y

pérdida de peso Anorexia , Fiebre con ulcera aftosas Fisura y fistulas perianales ocurren en mas del

50% Complicaciones: Obstrucción intestinal,

Perforación y Absceso Intraabdominal

Aumenta el riegos de cáncer colon-rectal Manifestaciones Extraintestinales:

Eritema Nodoso Pioderma Gangrenoso Uveitis Artritis Estomatitis Aftosa

Métodos Diagnósticos: Videoendoscopia

Tránsito Intestinal

Tránsito Intestinal

TAC Abdomino-Pélvica con doble contraste

Tratamiento Medico: Aminosalicilatos:

Sulfazalacina Corticoesteroides

Oral Parenteral Enemas

Inmunomoduladores Azatriopina Ciclofosfamida

Ifliximab

Tratamiento Quirúrgico: Obstrucción Intestinal Absceso Intraabdominal Fistulas Megacolon Tóxico Colitis Fulminante Sangramiento Masivo Cáncer

Cuadro Clínico desarrollado en personas expuesta a radiación ionizante( Terapéutica o por contaminación)

Factores Asociados Fisiopatología:

Daño celular agudo(Alteraciones Genéticas) Daño celular tardío( Microvascular y fibrosis)

Lesiones Intestinales Agudas: Sintomatología:

Diarrea Tenesmo Hemorragia Digestiva Nauseas Dolor Abdominal

Generalmente cede al finalizar la radioterapia Diagnóstico Tratamiento Pronóstico

Lesiones Intestinales Tardías: Sintomatología que persiste luego de culminar la

radiación Evoluciona hacia la cronicidad Tratamiento Médico: Dieta, antiespasmódicos,

sucralfato , sulfazalazina y esteroides rectales Tratamiento Quirúrgico

Presentación Clínica: Síntomas Gastrointestinales Crónicos Cuadros Obstructivos parciales o totales Abdomen Agudo Perforado Fístulas Proctitis Riesgo de neoplasias secundarias

Se presenta en pacientes con derivación del transito gastrointestinal

Fisiopatología Cuadro Clínico:

Enfermedad diarreica exudativa grave Hemorragia digestiva Inferior

Diagnostico Tratamiento

Pólipos no Neoplásicos (Benignos) Pólipos Hiperplasicos Pólipos Hamartomatosos

Pólipos Juveniles Pólipos de Peutz-Jeghers

Pólipos Inflamatorios Pólipos Linfoides

Lesiones Epiteliales Neoplásicas Benignas

Adenomas Malignas

Adenocarcinoma Tumor Carcinoide

Lesiones Mesenquimales GIST Otras: Lipomas, Angioma, Neuroma entre

otras. Linfoma

Tumores Pocos Frecuentes ( 2-3 % de las Neoplasias Malignas del Sistema Gastrointestinal)

Patogénesis:

Factor protector: IgA, Contenido Alcalino, Transito rápido, Baja carga Bacteriana

Factores de Riesgo: Sales Biliares, Poliposis Adenomatosa Familiar, Enf. Intestinal Inflamatoria

Tumores de naturaleza benigna son más frecuentes

Definiciones: Pólipos

Clasificación: Sésiles y Pediculados

Constituyen el 90% de todos los pólipos del Colon

a) Adenoma tubular : pólipo sésil. b) Adenoma tubular : pólipo pediculado.c) Adenoma papilar con forma de pólipo

sésil velloso.

http://escuela.med.puc.cl/publ/patologiageneral/patol_097.html

Clasificación: Hiperplasicos Inflamatorio Linfoide Harmatomatosos

Aumenta la Frecuencia con la edad 90-95% de las personas mayor a 60 años Sintomatología Métodos Diagnósticos y Tratamiento