PCOS Ultrasonographic diagnosis 2D and 3D

21.12.2013

1

PKOS Güncel Tanı

2D / 3D US

Dr Tevfik Yoldemir

Marmara Üniversitesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite B.D.

[email protected]

Sunum Akışı

� Hasta grupları

� Tanı Kriterleri

� Laboratuar

� US

� Teknikler

� Ölçülen parametreler

� Görüntüler

Etkilenen hasta grupları -1

� Klinik hiperandrojenizmi olan kadınlar� Klinik hiperandrojenizm kendini istenmeyen tüy gelişimi ya da

hirsutizm, sebore, ve/veya akne, androjenik alopesi veya erkek tipi kelleşme olarak gösterir.

� Virilizmin ( örn. vücut yapısının maskülanizasyonu, aşırı erkek tipte kelleşme ya da hirsutizm, kliteromegali gibi) PKOS’un nadir bir bulgusudur.

� Klinik hiperandrojenizmi olan kadınlar üzerine yapılan büyük bir çalışmada 950 hastanın %72.1 ‘i Rotterdam 2003 kriterlerine göre PKOS tanısı almıştır. Bu grubun 538’i ( toplam hastanın. %56.6 ’sı ) anovulatuar ve klasik PKOS’tan etkilenmiş ( NIH kriterleri) , 147’si ise ( toplamın %15.5’i ) ovulatuar ve hafif ovulatuar PKOS olarak değerlendirilmiştir.

Fertil Steril 2009;91:456–88


� Hirsutizmi ve istenmeyen kıl gelişimi olan kadınlar

� 1000’den fazla androjen fazlalığı olan hastanın dahil edildiği bir çalışmada, 659 hirsut hastanın %78.4’ü NIH 1990 kriterine göre PKOS tanısı almıştır.

� Yüzde ya da vücutta istenmeyen kıl gelişimi şikayeti olup muayenede minimal kıl gelişimi ( Ferriman-Gallwey skoru 5 veya altında) olan 288 kadının %50’sinde ileri değerlendirmede PKOS saptanmıştır.



� Akne şikayeti olan kadınlar� Hirsutizm hastaları dışında sadece akne şikayeti olan kadınlarda

PKOS görülme oranı nispeten azdır.

� Şiddetli akne nedeni ile tedavi edilen ve adet düzensizliği, alopesi ya da hirsutizm şikayeti olmayan 29 kadından sadece %36’sında PKOS saptanmıştır.

� Diğer yayınlarda bu oran ortalama %19-37 arasındadır.



� Alopesisi olan kadınlar� Androjenik alopesisi olan 89 kadın ve 73 kontrol hastası olan bir

çalışmada ultrasonda polikistik over görülme prevalansı sırası ile %67 ve %27’dir.

� Daha spesifik olarak 109 premenapozal alopesi şikayeti olan, hirsutizmi olan ya da olmayan, kadında PKOS insidansı %36.5 bulunmuştur.

� hirsutizmi olan hastaların çoğunun %75-80‘ında PKOS

� persistan aknesi olan hastaların %20-40’ında PKOS

� alopesisi olan hastaların %10’unda PKOS


21.12.2013

2


� Menstrüel ve ovulatuar bozukluğu olan kadınlar� 1,000 üzerinde kadının biraraya getirilerek incelenmesi ile genel

menstrüel disfonksiyon %18 (%14.6-22.8) olarak bulunmuştur;

� Nurses’ Health Study çalışmasında 101,073 kadının katılımı ile rapor edilen %22.9’luk oranla benzer netice göstermektedir.

� Menstrüel bozukluğu olan kadınların %27.1’inde (%17.4-%46.4) PKOS saptanmıştır.



� Polikistik overleri olan kadınlar � Toplumun %20-30’unda polikistik overler görünür.

� 257 şikayeti olmayan gönüllünün incelenmesinde %23’ünde polikistik overler saptanmıştır.

� Polikistik overlerin insidansı 20-25 yaş arası İngiliz kadınlarda %22 ila %33 arası , 36 yaş altı Finlandiyalı kadınlarda %21.6 , Yeni Zelanda’da %21 ve Avusturalya’da %23’tür.

� Genel toplumda yaş ile beraber polikistik over prevalansı azalmakta görünmektedir; 35 yaş üstü kadınlarda %7.8 oranında gözlenmektedir; daha genç kadınlarda bu oran %21.6’dır.


Etkilenen hasta grupları -7� Asemptomatik kadınlar ile ilgili şunlar söylenebilir:

i) Polikistik overler genç yaşta sık görülmektedir ancak yaş ile azalmaktadır.

ii) Yalnız polikistik over görünümü fertilitede azalma ile ilişkili değildir

iii) Polikistik overlerin varlığı insülin sensitivitesinde, glukoz metabolizmasında ve androjen salınımında hafif değişiklikler ile ilişkilidir.

iv) Düzenli ovulasyonu olan ve polikistik overleri olan kadınlarda artmış kardiyovasküler riski öngörebilmek için yeterli veri bulunmamaktadır

v) Üreme çağındaki polikistik overi olan kadınların yaklaşık beşte birinde PKOS olduğu tahmin edilmekte.



� İnsülin rezistansı ve metabolik anormallikleri olan kadınlar

� Conn ve ark. tip 2 DM tanısıyla diyabet kliniğine başvuran 38 premenapozal hastayı incelemişlerdir. Bu kadınların %82’sinde polikistik overler saptanmıştır, %32’sinde hirsutizm, %6’sında orta ya da şiddetli akne, %26’sında oligo-amenore saptanmıştır.

� Peppard ve ark. tip 2 DM’u olan 30 kadının %26.7’sinde PKOSsaptamışlardır.

� Escobar-Morreale ve ark. tip 1 DM’u olan kadınlarda yüksek ovaryen hiperandrojenizm ve PKOS prevalansı rapor etmişlerdir.


NIH / Rotterdam kriterleriTanım

J Obst Gynecol Can 2008;30:671

21.12.2013

3

Tanı 1990- 2009

Rev Obstet Gynecol. 2011;4(2):45-51

Adolesanlarda tanı

Rev Obstet Gynecol. 2011;4(2):45-51

4 ana klinik PKOS fenotipi


Belirgin klinik fenotipler

Tanıda değişkenliği azaltıcı öneriler


PKOSda menstruel disfonksiyon


21.12.2013

4

PKOSda hiperandrojenizm


PKOSda PKO prevalansı


PKOS bağlı faktörler ile hiperglisemi / insulin direnci ilişkisi

PKO ultrasonografik değerlendirilmesi Uluslar arası konsensus tanımları 1

1. PKO şunkardan en az birisini içermelidir: 1. 12 veya daha fazla 2 – 9 mm çapında folikül ve/veya

2. Artmış over volümü (>10 cm3). Eğer dominant folikül varsa (>10 mm) veya korpus luteum görülüyorsa bir sonraki siklusta tekrar ölçüm yapılmalı.

2. PKO’ lerin subjektif görünümü bu tanımın yerine kullanılmamalıdır. Folikül dağılımı ve stromal ekojenite ve/veya volüm gözardı edilmelidir. Ovaryen volümün ölçülmesi, klinik pratikte stromanın değerlendirmek için belirteç bir yöntemdir.

3. Tanıma uyan tek bir overin veya yukarıdaki kriterlerden birinin bir defa görülmesi PKO tanımı için yeterlidir.

4. Dominant folikül (> 10 mm) veya korpus luteum varsa test diğer siklusta tekrar edilmelidir. Anormal bir kistin veya asimetri olması, homojen kist şüphesi, ileri inceleme gerektirir.

Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group (2004)


4. Bu tanım oral kontraseptif kullananlar için geçerli değildir.

5. Ovülasyon bozukluğu veya hiperandrojenizm olmadan PKO su olan hastalar PKOS olarak değerlendirilmemelidir.

6. PKO tanımında kullanılmasının yanında, ultrason ile PKOS’ lu hastalarda fertilite sonuçlarını tahmin edebilir (klomifen sitrata cevap, ovaryan hiperstimulasyon sendromu riski, in vitro oosit matürasyon kararı).

Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group (2004)


7. Aşağıdaki teknik önerilere uyulmalıdır:1. En son teknoloji araçlar, iyi eğitilmiş personel tarafından kullanılmalıdır.

2. Eğer mümkünse transvajinal (TV) yöntem, özellikle obez hastalarda, kullanılmalıdır.

3. Düzenli menstürasyon gören kadınlar erken foliküler fazda (3 – 5. günler arası) taranmalıdır. Oligo-amenoreik kadınlar ya herhangi bir zamanda ya da progesteron ile indüklenmiş kanamadan sonra 3 – 5. günlerde taranmalıdır.

4. Eğer dominant folikül (> 10 mm) veya korpus luteum varsa bir dahaki siklusta tarama tekrar edilmelidir.

5. Ovaryan volüm hesaplanmasında elipsoid formülü kullanılır (0.5 x uzunluk x genişlik x kalınlık).

6. Folikül sayısı, uzunlamasına, transverse ve antero-posterior overkesitlerinde hesaplanmalıdır. Folikül büyüklüğü bu üç kesitdeki

ölçümlerin ortalaması olarak hesaplanmalıdır.Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group (2004)

21.12.2013

5

Inter-observer değişkenlik

J Ovarian Research 2009;2:6

RE RERd Rd

� ��

Inter-observer değişkenliği geliştirme3 RE & 3 Rd

Inter-observer değişkenliği geliştirme US görüntüleri

Over hacmi

US workshop öncesi ve sonrası karar birliği

21.12.2013

6

Artmış over volümü� Normal overlerin PKO’ dan ayrılması için eşik değer volüm 10

cm3 (Balen et al. 2003) olarak kararlaştırılmıştır.

� Aslında eşik değer volümü sensitivite ve spesifisite için uygun olarak istatistiksel analiz yapan bir çalışma şu ana kadar yayınlanmamıştır.

� 154 PKOS’ lu kadın ve 57 normal overi olan kadın içeren bir çalışmada Receiver operating characteristic (ROC) eğrisine göre 10 cm3 eşik değerinin iyi özgüllüğü (% 98.2) ancak kötü duyarlılığı (%39) ; 7 cm3 eşik değeri ise % 94.7 özgüllük ve % 68.8 duyarlılık vermiştir (Jonard et al. 2004).

� Eşik değerin, PKO tanımı sensitivitesini artırmak için 10 cm3 ‘in altına çekilmesi önerilmelidir.

S. Jonard et al. Imaging polycystic ovaries . Page 49-60 Polycystic Ovary Syndrome . 2nd Edition Cambridge Un Press 2007

Over volümü hakkında yapılan ultrason çalışma sonuçları

Referans Ultrason PKOS içinvolüm eşikdeğeri cm3

Klinik PKOS olanhastaların volümkriterini dolduran %

Volüm kriteridolduran kontrolhastaları %

Hasta sayısı Kontrolhasta sayısı

Adams et al 1985 TA > 15 33 0 76 17

Yech et al 1987 TA > 10 70 0 108 25

Pache et al 1992 TV > 8 Yaklaşık 70 0 52 29

Van Santbrink et

al 1997TV > 10.7 41 0 330 48

Atiomo et al 2000 TV > 9 Yaklaşık 70 Yaklaşık 45 32 40

Fulghesu et al

2001TV > 13.2 21 5 53 30

Jonard et al 2001 TV > 7 70 5 154 57

Artmış folikül sayısı� PKO için konsensus tanımı 2 – 9 mm çapında 12 veya daha fazla

folikül olmasıdır. Rotterdam Konsensusun’ daki uzman panelinde bu eşik değer yapılan çalışmaların sonuçlarına göre en iyi değerdir.

� ROC analizi sonucunda her over için folikül sayısı (FNPO) 12 veya daha fazla ise ve 2 – 9 mm çapında ise PKO tanısı için % 75 duyarlılık ve % 99 özgüllük ortaya çıkmıştır.

� Rotterdam Konsensusu PKOS dışındaki diğer durumlardan multifoliküler over (MFO) hakkındaki zorluğu açıklamamıştır. Terminoloji multifoliküler yerine multisistik olarak değiştirilirse daha iyi açıklanır.


Artmış folikül sayısı� MFO’ nun kabul edilmiş bir tanımı yoktur ancak 6 veya daha

fazla, 4 – 10 mm çapında foliküller içeren normal stromal ekojenitesi olan (Adams et al. 1985) olarak açıklanır.

� Multifoliküler overler puberte ve hipotalamik amenore sonrası iyileşme döneminde olan kadınlarda - dominant folikül olmaksızın foliküler büyümenin olması- karakteristik olarak görülür (Venturoli et al. 1983, Stanhope et al. 1985).

� PKO ve MFO sıklıkla tecrübesiz ultrasonograferlar tarafından karıştırılır. Bu da PKOS tanımında diğer klinik ve/veya biyolojik unsurların açıklanması gerekliliğini gösterir.

� Hipotalamik amenoresi olan kadınlara bakıldığında 1/3’ ünde 12 den fazla FNPO görülebilir.


PKO değerlendirilmesinde Receiver operating characteristic (ROC) eğrisi verisi

Over başına folikül sayısı(FNPO)

ROC eğrisi altı alan Eşik değer Duyarlılık Özgüllük

2 – 5 mm 0.924 10 65 97

12 57 99

15 42 100

6 – 9 mm 0.502 3 42 69

4 32.5 80

5 24 89

2 – 9 mm 0.937 10 86 90

12 75 99

15 58 100


Ovaryen alan � Over alanı hacminden daha az kullanılmaktadır ve ortak bir

karar yoktur

� Over alanının diagnostik değeri , over hacminin değeri ile benzerlik göstermektedir (sensivite %77.6, spesifisite %94.7).

� Over alanının (over çevresinin el ile ya da üzerine elips yerleştirilerek ) ölçülmesi, elips için kullanılan formül ile hesaplanılan over alanından (A: L x W x pi/4) çok daha fazla bilgi vericidir.

� İki overin alanının toplamının 11 cm2 nin altında olduğu geniş bir normal kadın grubunda (Dewailly et al 1994, Robert et al 1995) gösterilmiştir. Bu sınırın üstünde PKO tanısı öne sürülebilir.


21.12.2013

7

Artmış stroma � Fulghesu (2001) over stroması/toplam alan oranı PKOS tanısı

için iyi bir kriter olduğunu öne sürmüştür.

� Overin stromal alanı, diğer bölgelerden hafifçe hiperekoik görünen merkezindeki alanın etrafının çizilmesi şeklinde tanımlanır.

� Bu değerlendirme rutin pratikte tekrarlanması kolay olmamaktadır.

� Ovaryen hacim ya da alan, ovaryen fonksiyon ile korelasyon gösterir ve her ikisi de rutin pratikte ovaryen stromadan daha kolay ölçülmektedir.

� Böylece, polikistik overlerin tanımlanması için, over stromasının nitel ya da nicel değerlendirmesine gerek olmamaktadır.


Stroma / total alan oranı

3D US� Veri kayıtlarından, taranmış over hacmi üç değişebilir planda

görüntülenebilmesi üç boyutta ve hacimde çok daha doğru değerlendirmeye izin verir.

� Kyei-Mensah ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada üç grup hasta tanımlandı: (1) normal overleri olanlar, (2) asemptomatik PKO su olanlar, (3) PKOS u olanlar.

� Ovaryen ve stromal hacimler grup 2 ve 3 te benzerdi ve her ikisi de 1. gruptan fazlaydı.

� Stromal hacim sadece 3. gruptaki serum androstenedion konsantrasyonları ile korelasyon gösterdi.

� Foliküllerin total hacminin ortalaması bütün gruplarda benzerlik göstermekle birlikte artmış stromal hacim PKO daki ovaryen genişlemenin esas sebebi olduğunu göstermektedir.


Normoandrojenik ve PKOS hastalarında US farkları (3D US)

Doppler US � Erken folikül fazda PKOS ta kan akımı (%88) normal overlere

göre (%50) artmış görüntülenebilmektedir (Battaglia 1996).

� Resistans indeksi (RI) ve PI normal hastalardan (RI=0.78+0.06 ve PI=1.87+0.38) anlamlı bir şekilde PKOS ta düşüktür (RI= 0.55+0.01 ve PI=0.89+0.04)

� Pik sistolik velosite PKOS ta (11.9+3.2 cm/s) normal kadınlara(9.6+2.1 cm/s) göre artmıştır (Aleem ve Predanic 1996)

� PKO da artmış stromal komponent, artmış peak sistolik velosite ve azalmış PI ile ilişkilidir.


3D Power Doppler

Fertility Sterility 2004;82:1358

42 N / 18 PKOS

VI vaskularizasyon indeksiFI akım indeksiVFI vaskularizasyon akım indeksi

VOCAL görüntüleme programı (Virtual OrganComputer-aided AnaLysis)

Vaskularize hacim = OV x VI

21.12.2013

8

Sonuç


7/103/6

6/9

Sabrınız için teşekkür ederim.

[email protected]

21.12.2013

9

21.12.2013

10

21.12.2013

11

21.12.2013

12

21.12.2013

13

Dinlediğiniz için teşekkür ederim

[email protected]

Health & Medicine

PCOS Ultrasonographic diagnosis 2D and 3D