Place des tests de diagnostic rapide dans le traitement du

paludismeJacques LE BRAS

Centre National de Référence pour la Chimiosensibilité du Paludisme (CNRCP)

Hôpital Bichat-Claude Bernard & Université Paris VFrance

Dispositif de prévention antipalustre de la Réunion

• Dépistage, contrôle et suivi des voyageurs impaludés

• Information des voyageurs et des professionnels de santé

• Interventions prophylactiques systématiques autour des cas déclarés

• Surveillance entomologique et lutte antilarvairesystématique

R Girod, DASS

Le programme de lutte contre la réintroduction du paludisme à La Réunion

Les moyens

– Effectif : 75 agents sanitaires

– Budget : 22 OOO OOO FF / an

R Girod, DASS

Un diagnostic du paludisme de bonne qualité devrait être ..

• Fiable• Sûr

• Rapide• Economique

• Accessible aux sujets à haut risque• Lié à un traitement approprié efficace

Cnrcp

Microscopie

• Pour : réponse en moins de 2 heures, sensible (10/µL), determination de l’espèce et dustade, permet la quantification, fourniturespeu coûteuses ;

• Contre : coût du microscope et maintenance, prend 10 min d’observation, nécessite uneexpertise, i.e. Formation et ContrôleQualité;

• >> préférable pour les laboratoire de biologiehospitaliers. Cnrcp

Tests de Diagnostic Rapide

• Pour : réponse en quelques minutes, determination des espèces, coût limité (1-5 $), pas besoin d’expertise

• Contre : sensibilité moyenne (100/µL), nepermet pas la quantification oul’identification de stade

• >> préférable pour le cabinet de consultation.

Cnrcp

Tests de Diagnostic Rapide

Cnrcp

Densités parasitaires, immunocapture HRP2et LDH plasmodiales dans un suivi de 28

joursHeures parasites /µL ICpLDH PfHRP2 PfLDH

mDO/min (ParaSightF®) (OptiMal®)0 29600 ND pos. pos.8 32000 10160 pos. pos.12 2000 4988 pos. pos.18 344 323 pos. pos.24 80 104 pos. pos.36 8 63 pos. neg.48 0 38 pos. neg.60 0 9 pos. neg.112 0 2 neg. neg.360 0 53 neg. neg.526 0 22 neg. neg.696 0 4 neg. neg.

Cnrcp

Corrélation de la parasitémie et de la LDH immuno-capturée (suivi de 11 traitements)

4,03,02,01,00,01,0

2,0

3,

4,0

log P falciparum/µl

logmOD/min.ICpLDH

Piper, Am J Trop Med Hyg 1999

R2= 0,76, p<0,001

126 (24%)5241997Nosy Be

67 (9%)7352001Mahajanga

85 (28%)3071995Toamasina ville42 (28%)1511997

41 (30%)1381997Alaotra

236 (44%)5411996Tolagnaro130 (39%)3361997

116 (7%)15481997Mahajanga ville15 (2%)7792003Antananarivo ville

237 (24%)9701997Marovoay

249 (46%)5471997Sainte MariePlasmodies +Nb de patientsAnnéeSite d’étude

Part du paludisme dans les cas de «tazo » (fièvre ou allégation de fièvre)

IPM

Impact du paludisme à Antananarivo

• Succès des pulvérisations intra-domiciliaires

• Faible niveau de transmission actuel

• Tananarive 2001 : 97 448 fièvres (SCP)

IPM

CSB Antananarivo, Fev 2003

• Enquête prospective• Sélection de CSBII, (>2 SCP/j en jan

2002)• Critères d’inclusion :

– Fièvre mesurée >37,5°C– ou Suspicion Clinique de Paludisme

• Critères d’exclusion :– Refus– Habiter hors Antananarivo

IPM

Matériels et Méthodes

• Utilisation d’un TDR (HRP2)• Frottis-goutte épaisse• Questionnaires • Enquête de proximité si suspicion de

transmission autochtone

IPM

Résultats généraux

• 43 CSBII retenus sur 82• 5428 températures mesurées• 15,5% température >37,5°C• 771 inclus ( 75,7% >37,5°C, 24,2% : SCP)• 15 confirmations biologiques• 2 suspicions de paludisme autochtone

IPM

Prescriptions médicales

• Prescription durant l’enquête :– 48% antipaludiques dont 20% par voie IM– antibiotiques associés dans 60% aux AP

• Prescription d’antipaludique ne dépend pas : – Age < 5ans– Déplacement hors Tananarive

IPM

Impact du TDR

171 cas de SCP avant / après TDR

• 20% conservent SCP malgré TDR négatif

• 80% modifient le diagnostic SCP– 1/4 de prescription d’antipaludique

IPM

CSB Mayotte, Mai 2001 OptiMal IT® vs. Goutte épaisse

• 109 sujets fébriles, 114 prélèvements, 33 cas de P. falciparum,

• 1 OptiMal négatif avec GE positive (72 /microL),

• 1 OptiMal positif avec GE négative,• VPP 97,3% et VPN 98,7%.

Roussin, Presse Med, 2002

CSB Sainte Marie, Avril 2004 OptiMal®Pf Pv vs. Goutte épaisse

• 71 sujets fébriles, 144 prélèvements, 44 cas de P. falciparum,

• 9 OptiMal négatif avec GE positive (48-663 /microL),

• 4 OptiMal positifs avec GE négative,• VPP et VPN en cours.

Ratsimbasoa, en cours, 2004

Ecole Vohilava, Sainte Marie, Avril 2004

OptiMalPfHRP2 PanLDH vs. Goutte épaisse• 125 enfants de 11è, 18 sujets fébriles,

64 porteurs de P. falciparum (1 assoc. Pv, 1 assoc. Pm),1 cas de P. malariae

• GE OptiMal HRP2pos neg pos neg

61 négative 1 60 16 4550 <3000 38 11 46 413 >3000 12 1 13 0

Ratsimbasoa, en cours, 2004

TDRMicroscopeClinique

Hôpitaux de référence

Hôpitaux de district

Centres de Santé

Cliniques privées

Postes de secours/ Volontaires

Pharmacies privées

Tradipraticiens

Domicile

Situation actuelle

médiocre

médiocre

médiocre

médiocre

médiocre

correct

correct

correct

correct

correct

médiocre

médiocre

d’après Kevin Palmer, OMS-ROP

Conséquences

La plupart des cas sont traités sur unebase clinique :

• Les patients reçoivent des médicamentsdont ils n’ont pas besoin

• Augmentation des dépenses pour les patients et/ou le service de santé

• Augmentation des risques d’effetssecondaires

• Sélection de parasites résistants

d’après Kevin Palmer, OMS-ROP

TDRMicroscopeClinique

Hôpitaux de référence

Hôpitaux de district

Centres de Santé

Cliniques privées

Postes de secours/ Volontaires

Pharmacies privées

Tradipraticiens

Domicile

Avec une utilisation large des TDR

correct

correct

correct

correct

correct

médiocre

médiocre correct

moyen

moyen

correct

médiocre

médiocre

d’après Kevin Palmer, OMS-ROP

Modèle décisionnel

• Proportion cas Pf = a = 10%• Proportion cas Pv,m,o = b = 10%• Coût traitement Pf = A = 2,50 $• Coût traitement Pv,m,o = B = 0,50 $• Coût traitement fièvre orig inconnue = U = 0,50 $• Coût traitement clinique = A +U• Coût TDR= F or F+pan actuellement F=0,60 $, pan=0,40 $• Traitement spécifique basé sur TDR:

– spécific falciparum = A– spécific vivax, ovale, malariae = B– test exclue Pf = B + U– test exclue Pf and Pv,o,m = U

d’après Kevin Palmer, OMS-ROP

Coût moyen de prise en charge d’un patient fébrile

Scénario 1: pas de microscope pas de test A + U = 3,00 $

Scénario 2 : test Pf seulementF + a x A +(1-a) x (B+U) = 1,39 $

Scénario 3: test Pf/pan(F+pan) + a x A + b x B + (1-a-b) x U = 1,66 $

d’après Kevin Palmer, OMS-ROP

Coût annuel des TDR du secteurpublique

570 0002 387 054TOTAL

50 0000209 563Thailande

310 000313 354104 753Myanmar

20 00018 406Yunnan

100 000100 00075 534383 341Viet Nam

030 85828 050164 103Laos

90 00074 42864 679238 924Cambodge

Besoin en TDR/an

Probables(non testés)

Casconfirmés

Testés enmicroscopie

d’après Kevin Palmer, OMS-ROP

Stratégie alternative• Suspicion Clinique de Paludisme : traitement en

première intention par la chloroquine et un antipyrétique,

• fièvre persistante ou récurrente : discrimination de l’origine palustre (résistance ou mauvaise observance) ou non par TDR,

• avantage : préserver la seconde ligne thérapeutique par une moindre pression sur les populations de parasites.

Cnrcp