Politrauma umayor 2011

Dr. Ramón Hernández N.

Concepto Definición

Politraumatizado Todo aquel que presenta lesiones de origen traumático que afectan al menos dos sistemas orgánicos, y al menos una de ellas puede comprometer la vida

Polifracturado Estado grave por fracturas múltiples de forma simultanea y encontrarse en situación comprometida.

Fracturado Múltiple Múltiples fracturas sin afectación general

Traumatizado Múltiple Múltiples lesiones simultaneas sin afectación general

Definiciones

Rie

sgo

vit

al

EPIDEMIOLOGÍA• Muerte por trauma tiene

distribución trimodal (Trunkey, 1983)

– 1° Inmediatas,(50%) en Primeros Sec. A Min.

• Laceración Grave de: Cerebro, Troncoencéfalo, Médula, Corazón, Aorta u otros Vasos Mayores

– 2° Precoces, (30%) Minutos a Horas (Hora Dorada)

• Lesiones: Hematomas Subdurales, Hemotórax, Neumotórax, Rotura esplénica, Laceración hepática, Disrupciones pélvicas masivas, Lesiones múltiples con perdida sanguínea severa.

– 3° Tardías (20%), varios días a Semanas posteriores

• Falla Multiorgánica ó SepsisAmerican College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma® para médicos (ATLS®). 7ª Edición

EPIDEMIOLOGÍACada edad de las personas tiene

algunos tipos preferentes de violencia fatal. <15 años

→ accidentes del tránsito (35%), sumersiones (22%) y quemaduras (13%)

Adultos jóvenes → muertes de conductores (64%)

> 60 años → muertes de peatones (63%)

Medina E., Kaempffer A. Consideraciones epidemiológicas sobre los traumatismos en Chile. Rev. Chi. Cirugía. Vol. 59 – Nº3 , Junio 2007; 175-184

EPIDEMIOLOGÍA• Chile, 2003 “Accidentes y

Violencias” como causa de muerte y hospitalización.– 4ª causa de muerte después

de enfermedades circulatorias, cánceres y afecciones respiratorias.

– Globalmente generaron un 8,9% del total de defunciones• 13,1% varones / 3,8% mujeres. • 3ª causa de muerte en < 10 años

(10% de las muertes)• 1ª causa 10 a 49 años 1ª causa 10 a 49 años (38,8%;

41,7% varones/17,6% mujeres)• 4ª causa a partir de los 50 años• 9,7% de las hospitalizaciones

chilenas (+ 155.000 egresos/año)


EpidemiologíaHospitalizaciones por traumatismos entre 1990 y 2002 ↑de 133.000 a 156.000.

Tasas más altas de hospitalización por regiones VIII, IX, X, XI y XII Causas hospitalización por traumatismos más frecuentes

TEC 20,1% Contusiones 14,7% Fracturas 10,4% Quemaduras 8,1%


OBJETIVOS SANITARIOS CHILE: 2010

MINSAL - Chile

OBJETIVOS SANITARIOS CHILE: 2010

MINSAL - Chile

POLITRAUMATIZADO Y AUGE

MINSAL - Chile

POLITRAUMATIZADO Y AUGE

Problema de salud AUGE 48. Politraumatizado Grave

Se entiende por politraumatizado grave a todo aquel paciente que presenta lesiones de origen traumático, que afectan a dos o más de los siguientes sistemas: Nervioso, Respiratorio, Circulatorio, Musculoesquelético, Digestivo o Urinario, de las cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida.

Patologías incorporadas Traumatismo cervical contuso complicado Traumatismo cervical penetrante

complicado Traumatismo toráxico contuso complicado Traumatismo toráxico penetrante

complicado Traumatismo abdominal contuso

complicado Traumatismo abdominal penetrante

complicado Traumatismo pelviano contuso complicado Traumatismo pelviano penetrante

complicado Cualquier politraumatizado con

compromiso raquimedular Cualquier politraumatizado con lesión

vascular grave

MINSAL - Chile

MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO• PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN

TRAUMA® PARA MÉDICOS (ATLS®)– Nace en Nebraska, concebido por un cirujano ortopedista,

en 1978 y desarrollado principalmente por Colegio Americano de Cirujanos.

– Conceptos fundamentales:• Tratar primero la lesión que compromete la vida.• No contar con diagnóstico definitivo no impide aplicar un

tratamiento.• Una historia detallada no es requisito para proceder a evaluar un

accidentado grave.– Prioridades:

A. Vía aérea y control de columna cervical.B. Respiración y ventilación.C. Circulación con control de hemorragiasD. Déficit neurológicoE. Exposición (desvestir) y entorno (control de la tº)

American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma® para médicos (ATLS®). 7ª Edición

CONCEPTOS DE MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

• Conceptualmente, 4 factores influyen en la morbimortalidad de los politraumatizados:– Gravedad de la lesión. – Factores del huésped (patología asociada). – Tiempo transcurrido entre el accidente y la

atención. – Calidad de la atención.


CONCEPTOS DE MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

• La atención del cirujano de trauma, líder del equipo de atención va enfocada a:– Evaluar el estado del

paciente – Resucitar y estabilizar

al paciente– Determinar la

capacidad del hospital para resolver los problemas del paciente.

– Coordinar el traslado American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma® para médicos (ATLS®). 7ª Edición

EVALUACIÓN INTRAHOSPITALARIA

• Reconocimiento PrimarioReconocimiento Primario

• Reanimación PrimariaReanimación Primaria

• Reconocimiento SecundarioReconocimiento Secundario

• Reconocimiento terciarioReconocimiento terciario


RECONOCIMIENTO PRIMARIO• Concepto u Objetivo General:

– Reconocimiento de Problemas inmediatos que amenazan la Vida (Solucionados al Momento con Resucitación)

• Objetivos Particulares:– Controlar Vía Aérea– Garantizar Respiración– Estabilizar Circulación

• Evaluación:• A (Vía aérea con estabilización de Columna Cervical) • B (Respiración)• C (Circulación)• D (Déficit Neurológico)• E (Exposición y entorno)

Pryor J., Reilly P. Initial care of patient with blunt politrauma. Clin Orthop Related Res. Nº 422, May 2004; 30-36American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma® para médicos (ATLS®). 7ª Edición

ANTICIPAR LESIONES

Pryor J., Reilly P. Initial care of patient with blunt politrauma. Clin Orthop Related Res. Nº 422, May 2004; 30-36Manual de Protocolos y actuación en urgencias. Complejo hospitalario de Toledo. Cap 14

A-(Vía Aérea)• Objetivo: Reconocer Flujo

aéreo anormal• Clínica:

– Respiración Ruidosa– Gorgoteo– Estridor– Disfonia– Compromiso Neurológico

• Ex Físico:– Cuerpo Extraño

Orofaríngeo– Lesión Facial – Fractura Base Cráneo– Lesión laríngea– Lengua

• Tratamiento:– Reanimación Primaria

• Identificar– Cuerpos Extraños ó

Secreciones en vía respiratoria

– Lesión ó condición anatómica obstructiva


B-(Respiración)• Objetivo: Reconocer

Ventilación alterada y/o Oxigenación Insuficiente

• Clínica:– Disnea

• Ex Físico:– Cianosis– Deformidad Torácica– Lesión Penetrante– Taquipnea– Uso Musculatura

Accesoria– Timpanismo– Auscultación (-)

• Tratamiento:– Reanimación Primaria

• Identificar– Neumotórax a

Tensión– Hemotórax Masivo– Taponamiento

cardiaco– Tórax Volante– Contusión

PulmonarAmerican College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma® para médicos (ATLS®). 7ª Edición

C-irculación• Objetivo: Reconocer

Hemodinamia Inestable• Clínica:

– Shock• Ex. Físico:

– Compromiso de Conciencia

– Alteración Signos Vitales (Taquicardia, Hipotensión)

– Alteración Perfusión– Signos de sangrado

(Externo o Interno)• Tratamiento:

– Reanimación Primaria

• Hemorragia grado I (hasta 15% vol. sanguíneo)

– Taquicardia discreta, <100 por minuto. • Hemorragia grado II (15-30% vol.

sanguíneo)– Taquicardia > 100x’ - Taquipnea 20 a

30 x’. – ↓ de presión y pulso – Ansiedad. – Diuresis 20 a 30 ml/hora.

• Hemorragia grado III (30-40% vol. sanguíneo). Grave.

– Taquicardia > 120x’ - Taquipnea 30 y 40 x’.

– Alteración evidente de conciencia (ansiedad y confusión).

– Caída de la presión sistólica. – Diuresis entre 5 y 15 ml/hora.

• Hemorragia grado IV (>40% vol. sanguíneo). Paciente crítico, riesgo inminente de muerte.

– Taquicardia > 140 x’ - Taquipnea >35 x’.

– Caída grave de presión arterial sistólica.

– Diuresis mínima. – Depresión grave estado mental

(confusión/letargo). American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma® para médicos (ATLS®). 7ª Edición

D-Deficit NeurológicoEvaluación SNC: AVDS

AlertaEstímulos VocalesEstímulos DolorososSin RespuestaSe determina además la

reactividad pupilarEvaluación Periférica: (Simetría)

SensibilidadMovilidad


E-xposiciónSignificados:

DesnudarPrevención

Hipotermia


CLASIFICACIÓN DEL PACIENTEDetermina gravedad y

pronostico del paciente.Escala de Glasgow [GCS]Trauma Score [TS]Revised Trauma Score

[RTS]Injury Severity Score [ISS]Abbreviate Injury Scale

[AIS]

"Escala de Glasgow“(Evaluación del Nivel de Conciencia)

• A. Apertura de los ojos: – Espontánea 4– A la voz 3– Al dolor 2– Ninguna 1

• B. Respuesta verbal: – Orientado 5– Confuso 4– Palabras inapropiadas 3– Incoherente 2– Ninguna 1

• C. Respuesta motora: – Obedece órdenes 6– Localiza el dolor 5– Se defiende 4– Flexión al dolor 3– Extensión al dolor 2– No hay respuesta 1

• Total de A + B + C – 15 puntos

Normal– 13 a 14 puntos

Leve compromiso de conciencia

– 9 a 12 puntos Moderado compromiso de conciencia

– 3 a 8 puntos Severos compromiso de conciencia

– Los pacientes con la cuenta menor de 8 están en Coma

Revised Trauma Score• A. Ritmo respiratorio:

– 10-29 min 4 puntos

– > 29 min 3 puntos

– 6-9 2 puntos– 1-5 1 punto– Ninguno 0

punto• B. Presión arterial sistólica:

– 90 min o más 4 puntos– 76-89 mm Hg 3 puntos– 50-76 mm Hg 2 puntos– 1-49 mm Hg 1 punto– Sin pulso 0

punto• C. Sistema nervioso ("Escala de

Glasgow")– 13 - 15 puntos 4 puntos – 9 - 12 puntos 3 puntos – 6 – 8 puntos 2 puntos – 4 - 5 puntos 1 punto– 3 puntos 0 punto

RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 PAS + 0.2908 FR

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

Conceptos y objetivos:Con paciente estabilizadoReconocimiento completo

del paciente (cabeza a pies) Antecedentes (A.M.P.L.I.A.) Ex. Físico

Planificación de evaluación (con opinión de especialistas)

Tratamientos por prioridades definitivas ó temporales

Reclasificación

• Lesiones Osteoarticulares

– Amputaciones– Sd.

Compartimental– Fx. Expuestas– Fracturas Cerradas

con compromiso de Partes Blandas

• Lesiones Osteoarticulares

– Amputaciones– Sd.

Compartimental– Fx. Expuestas– Fracturas Cerradas

con compromiso de Partes Blandas


RECONOCIMIENTO TERCIARIO O TRATAMIENTO DEFINITIVO

Conceptos y objetivos:-Reevaluación y

reclasificaciónTratamientos

idealmente definitivos (traslado)


PROBLEMAS TRAUMATOLÓGICOS EN EL POLITRAUMATIZADO• No existe un estándar equivalente al

ATLS en Traumatología• Hay áreas de importancia en el manejo

ortopédico de politraumatizados con daño musculo-esquelético (ME):

I. Documentación del examen físico y diagnóstico de la lesión ME

II. Lesiones del anillo pélvicoIII. Fracturas expuestasIV. Síndrome compartimentalV. Diagnósticos errados o retrasadosVI. TVP/TEPVII. Riesgo de amputaciónVIII.Tiempo de fijación definitiva en

politraumatizadosIX. Cirugía de control de daños

Olson S., Rhorer A. Orthopaedic trauma for the general orthopaedist. Avoiding problems and pitfalls in treatment. Clin Orthop Related Res. Nº 433, april 2005; 30-37

PROBLEMAS TRAUMATOLÓGICOS EN EL POLITRAUMATIZADO

-Fracturas de Pelvis

-Fracturas de Columna y Trauma raquimedular

-Fracturas expuestas y riesgo amputacion

-Otras asociadas como Trombosis venosa o Sindrome compartimental


HISTORIA Y EXÁMEN FÍSICO• Parte de la evaluación 2ª (luego del ABCDE)• Interesa

– Mecanismo, localización y tipo de trauma – DOCUMENTACIÓN de los hallazgos (incl. rx y lab)

enfocados en los diagnósticos• Evaluación 3ª DEBE ser con paciente despierto y

alerta– Examen musculoesquelético completo + rx– Alto índice de sospecha de lesiones asociadas

(vísceras – esqueleto apendicular – columna) • Fractura lumbar por aplastamiento + caída de altura →

Fractura de calcáneo• Lesiones flexo-extensivas de la unión toracolumbar +

colisión vehicular con atrapamiento → Lesión de intestino


HISTORIA Y EXÁMEN FÍSICO• EVALUACIÓN DE LA

COLUMNA– Manejo en sospecha de lesión

cervical• Paraplejia o cuadriplejia →

inestabilidad de columna• Despierto, alerta, pero con dolor de

cuello → Rx col cervical LAT, AP y Transoral, antes de retirar el collar .

• Despierto, alerta, sin dolor de cuello o línea media → Rx no necesarias.

• Alteración de conciencia o muy jóvenes para describir síntomas → Rx col cervical LAT, AP, Transoral y TAC de áreas sospechosas

– Sospecha de lesión toracolumbar• Paraplejia o perdida sensorial →

inestabilidad de columna• Dolor en la columna, → Rx AP y LAT

de col toracolumbar y TAC en áreas de sospecha.

• Despierto, alerta, sin dolor de col toracolumbar → pueden no ser necesaria las rx



LESIONES DEL ANILLO PÉLVICOCasos severos de fracturas

inestables pueden asociarse a hemorragias que comprometan la vidaLesiones inestables de anillo

posterior (fx sacroilíaca inestable o fractura sacra) + inestabilidad hemodinámica (PA sistólica <90mmHg y mala respuesta a fluidos) → estabilización pélvica debe ser parte de la reanimación inicial


van Vugt A.B., van Kampen A. An unstable pelvic ring. The killing fracture. J Bone Joint Surg (Br) 2006; 88-b; 427-33

LESIONES DEL ANILLO PÉLVICOMétodos de fijación

Envoltura pélvica Simple y no invasivo, util en

fracturas parcialmente inestables (libro abierto), uso prehospitalario

Fijador externo (C-clamp)Shock hipovolémico,

transitorio.Embolizacion

selectiva(asocia)

FRACTURAS EXPUESTAS• Los conceptos en el

manejo de fracturas expuestas son claros y están soportados ampliamente en la literatura

– -Antibioticoterapia y profilaxis tetánica precoces

– -Aseo quirúrgico y desbridamiento agresivo

– -Clasificación adecuada– -Fijación interna inmediata

en los casos en que sea posible, o conversión precoz a esta

– -Manejo adecuado de partes blandas tanto en curaciones como en uso de injertos y colgajos, para una cobertura precoz


SINDROME COMPARTIMENTAL• Condición resultante de la isquemia y

posterior necrosis producto del aumento de presión tisular dentro de un compartimiento miofascial.

• Hallazgos clínicos– Alteraciones sensitivas (entumecimiento y

parestesias)– Dolor progresivo

• Asociación con– Lesiones tipo Tscherne II y III– Hombres jóvenes con lesión de tibia y

antebrazo distal• La presencia de pulsos distales o llene capilar

conservados no lo descarta• Diagnóstico clínico, la medición de la presión

intracompartimetal es complementaria, aumenta su valor en pacientes comatosos o inexaminables

– Son indicaciones de fasciotomía por medición de la presión• Presión > 30mmHg (<10mmHg)• Aumento en 2 mediciones con clínica dudosa• Presión diferencial <30mmHg (PA diast – P

Intracomp)Olson S., Rhorer A. Orthopaedic trauma for the general orthopaedist. Avoiding problems and pitfalls in treatment.

Clin Orthop Related Res. Nº 433, april 2005; 30-37

TVP/TEPPacientes con trauma

esquelético sin profilaxis, desarrollan altas tasas de TVP

Tanto la profilaxis química como mecánica muestran reducción en la incidencia de TVP


RIESGO DE AMPUTACIÓNExisten diversos sistemas para predecir el

riesgo de amputación en extremidades gravemente lesionadas

Un Un MESSMESS mayor de mayor de 77 puntos es predictivo de puntos es predictivo de amputaciónamputación

RIESGO DE AMPUTACIÓNLesiones con mayor riesgo de amputación

Lesión vascular proximal a rodilla y codo ( 4% amputación )

Lesión por aplastamientoSd compartimentalLuxaciones de rodilla y caderaFracturas de codo y rodillaFracturas expuestasFracturas con lesión vascular y/o neurológica

CONTROL DEL DAÑO TRAUMATOLÓGICO

• Early total care → Damage control surgery– Existen pacientes

susceptibles a desarrollar un fenómeno de 2ª injuria por una respuesta inflamatoria exacerbada

• Surge a partir del concepto naval de “La capacidad de una nave de absorber daño y mantener la integridad de la misión”, es decir “Salvar la vida-limitar el daño”

• Se aplica a pacientes críticos o en extremo graves

Giannoudis P.V. Aspects of current management. Surgical priorities in damage control in politrauma. J Bone Joint Surg (Br) 2003; 85-B:478-83

CONTROL DEL DAÑO TRAUMATOLÓGICO• El Control del daño

traumatológico sigue 3 etapas

1. -Estabilización precoz de fracturas inestables, fasciotomías y control de hemorragias, además si está indicado, la descompresión intracraneal

2. -Reanimación y optimización del paciente en UCI

3. -Manejo definitivo de las fracturas cuando su condición lo permita

• Para huesos largos o pelvis se prefiere la fijación externa y conversión a los métodos de elección bajo factores fisiológicos adecuados

Giannoudis P.V. Aspects of current management. Surgical priorities in damage control in politrauma. J Bone Joint Surg (Br) 2003; 85-B:478-83

POLITRAUMATIZADO

RAMON HERNANDEZ, 2011- GRACIAS

Health & Medicine

Politrauma umayor 2011