Spontani pneumomedijastinum i masivni subkutani

emfizem nakon transplantacije kadaveričnog

bubrega

Sanja Sakan, dr med

Klinika za anesteziju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinički bolnički centar Zagreb

Uvod

Spontani pneumomedijastinum ili medijastinalni emfizem

Kolekcija slobodnog zraka ili plina u medijastinumu u

odsutnosti precipitirajućeg faktora ili bolesti

Benignog tijeka, smaoograničavajući, često dijagnostički

neprepoznat

Prati ga spontani subkutani cervikalni i torakalni emfizem

Prikaz slučaja

56-godišnji muškarac

Završni stadij kronične bubrežne bolesti

Hemodijalizira se 3x tjedno po 4h putem AV fistule na

lijevoj podlaktici

Napravljena kadaverična transplantacija bubrega

Postoperativni tijek kompliciran 6. dan sa nastankom

inferiornog STEMI

Urgentna koronarografija- in-stent tromboza

RCA, napravljena PTCA

Prikaz slučaja

Iz anamneze

Šećerna bolest 2 komplicirana dijabetičkom

nefropatijom, neuropatijom i retinopatijom

Arterijska hipertenzija

Generalizirana ateroskleroza

Koronarna bolest- prije 2 godine postavljena 2 stenta u

RCA

Paratireoidektomiran prije 3 godine

Tromboflebitis donjih ekstremiteta prije 2 godine

Prikaz slučaja

Lijekovi

Antiagregacijska terapija- acetilsalicilna kiselina i klopidogrel

Imunosupresivi- ciklosporin, mikofenolna kiselina, prednizolon

Valganciklovir, trimetoprim-sulfametoksazol

Pantoprazol

Enoxaparin

Insulin

Calcitriol

Atorvastatin

Urapidil

Alopurinol

Fursemid

Prikaz slučaja

16. postoperativni dan nelagoda i bol u lijevom prsištu

Pregledom utvrĎena oteklina i krepitacije

Sumnja na duboku vensku trombozu lijeve ruke i

aksilarne vene – isključena urednim nalazom color

doplera

RTG srca i pluća – difuzni subkutani emfizem mekih tkiva

baze vrata, prednje te stražnje torakalne stijenke i mali

pneumomedijastinum paratrahealno, bez znakova

pneumotoraksa

Prikaz slučaja

Nakon nekoliko dana progresija subkutanog emfizema u

desnu torakalnu stijenku, bilateralno u supraklavikularne

jame te meko tkivo gornjeg abdomena

Fleksibilna bronhoskopija – isključila disrupciju gornjeg

dišnog puta i bronhopulmonalnu disrupciju

MSCT s oralnim kontrastom gastrografinom

UZV srca – isključen pneumoperikard

Prikaz slučaja

Spontano respiratorno suficijentan, hemodinamski

stabilan, bez boli u prsima, dispneje i disfagije

Terapija

Konzervativna – mirovanje, analgetici po potrebi i kisik

Postepeno dolazi do regresije subkutanog emfizema i

pneumomedijastinuma.

DISKUSIJA

Spontani pneumomedijastinum i subkutani emfizem su benigna stanja, najčešća u mladih, zdravih muških odraslih osoba

Posljedica su porasta intratorakalnog tlaka koji dovodi do porasta gradijenta tlaka izmeĎu intraalveolarnog i plućnog intersticijskog prostora

Macklinov efekt ( 3 koraka)

1 - ruptura alveola te zrak ulazi u plućni intersticij

2 – centripetalno širenje zraka perivaskularnom i peribronhalnom ovojnicom u hiluse i medijastinum

3 – zbog porasta tlaka u medijastinumu zrak izlazi putem cervikalne fascije koja se proteže od vrata preko medijastinuma u retroperitoneum i trbuh

DISKUSIJA

Mehanizam nastanka spontane rupture alveola

Isključiti dirupciju gornjeg dišnog puta, bronhopulmonalnu i gastrointestinalnog sustava

Produžen i snažan Valsalvin manevar ( npr kihanje, defekacija, kašljanje)

Perioperativna primjena visokih doza kortikosteroida i imunosupresiva – plućno intersticijsko tkivo postaje slabo, fragilno, sklono rupturi

Generalizirana ateroskleroza i arterijska hipertenzija –promjena plućnih krvnih žila

Vaskulopatija – disrupcija mukozne barijere

Diskusija

Klinička slika

bol u prsima i nelagoda

Dijagnostika

Rtg srca i pluća, MSCT, endoskopske pretrage

Liječenje

konzervativno

pažljivi nadzor bolesnika, mirovanje analgetici po

potrebi, izbjegavanje snažnih Valsalvinih manevara, te

primjena kisika

Zaključak

Spontani pneumomedijastinum i subkutani emfizem su

rijetka stanja u bolesnika sa kroničnom bubrežnom

bolesti i transplantiranim bubregom

Često su dijagnostički ndovoljno prepozanata

Uremički promijenjeno tkivo, primjena

kortikosteroida, imunosupresiva zajedno sa ostalim

komorbiditetima čine plućno intersticijsko tkivo i

vaskulaturu fragilnom te sklonom spontanoj alveolarnoj

rupturi

Hvala!