El Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de Catalunya: Proposta indicadors d’avaluació

Pla de Salut 2011-2015: dos perfils de complexitat

PCC:

Pacient amb multimorbiditat o

malaltia o condició única que comporta gestió

clínica difícil

MACA:

Pronòstic de vida limitat, altes necessitats,

orientació pal·liativa, planificació de decisions

avançades

No hi ha un co

nsens n

i aquí n

i a fo

ra:

hi ha aproxim

acions !

!!

Pàg. 4

Increment publicacions atenció pacient crònic amb multimorbiditat en revistes d’ Atenció Primària

Nous models Avaluació: “Triple Aim” (Triple Dimensió ó Triple Meta)

Population

Health

Experience

of Care

Per Capita

Cost

• Resultats en Salut. Ex: Indicadors incorporats en avaluació AP (bon control M. Cròniques,...)

• Qualitat de Vida

• Satisfacció

• Costos

• Utilització serveis: Hospitalitzacions Evitables, Reingressos

Avaluació i compra d’”Atenció Integrada” ó “Integració clínica”

Situació actual indicadors pacient crònic

Indicadors Atenció Primària

Atenció hospitalària

Hospitalitzacions Evitables + -

Cobertura programa Atenció Domiciliària

+ -

Resultats en salut: bon control, procés i tractament

++ -

Taxa Reingressos en processos crònics: MPOC i Insuficiència Cardiaca

- ++

Taxa Hospitalització “urgent” o “no programada” en pacients MPOC i Ins Cardiaca

- -

Planificació alta en programa PREALT + -

Assegurar continuïtat assistencial en programa POSTALTA

- +

Valoració “Qualitat Vida” - -

La disminució Reingressos hospitalaris es un objectiu compartit entre hospital i atenció primària

“Els hospitals son una part del problema i una part de la sol·lució”

• Incorporació nova visió avaluació poblacional

• NHS defineix un marc referència avaluació ordenat en 5 dimensions

• NICE (Institut Excelència Clínica) participa en la definició bateria indicadors

• La informació es transparent

Cada dimensió engloba diversos objectius de millora (en aquest cas):•Disminució hospitalitzacions urgents (adults/ nens)•Millora qualitat de vida pacients i cuidadors

Creació 11 Microsistemes Euskadi nov 2012

Creació 11 Microsistemes Euskadi nov 2012

INDICADORES DE

EFICIENCIA

INDICADORES DE

EFECTIVIDAD

Evaluación PIP 2012. Indicadores de eficiencia en PPP. Mayo-agosto 2012

ARABA

BILBAO INTERIOR URIBE GIPUZKOA

OSAKIDETZAEstándar

PP-10 Variación de Nº total ingresos <0-0,44 -0,48 -0,48 -0,54 -0,47 -0,52 -0,58 -0,27 -0,26 -50,00 -0,57 -48,15

PP-7 Tasa ajustada de reingresos (30 dias) <año 2011 0,28 0,30 0,65 0,55 0,52 -0,16 1,37 0,68 0,68 0,00 0,65

PP-8 Variación de Nº ingresos en unidad de agudos

-0,15-0,44 -0,51 -0,49 -0,57 -0,47 -0,50 -0,59 -0,27 -0,25 62,82 -0,58 -48,81

PP-16Variación de Nº ingresos en unidad de subagudos*

>5%0,00 -0,16 -0,26 -0,40 -0,45 -0,82 -0,50 0,00 -0,50 47,92 0,00 -39,11

PP-12 Variación de Nº visitas domiciliarias** >15% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 27,92 0,00

PP-11Variación de Nº urgencias hospitalarias atendidas

-30%58,82 36,01 35,29 58,18 39,42 84,65 31,91 25,47 78,48 38,93 78,07 52.76

PP-9Variación de Nº medio de consultas presenciales de especialista por paciente permanente***

-10%35,21 44,89 27,54 28,86 20,68 24,26 69,92 22,54 84,70 70,60 34,15

* Poco valorable en Osi Bidasoa Goierri, Bajo Deba y Tolosaldea por pocos nº (1-3)** Solo datos de 2012 y poco exahustivos (pendiente de recibir)*** no hay dato global. He cogido los valores del medio como estándar (34,15-35,21)

ARABA BILBAO URIBE

PP-6Validación/identificación de los pacientes seleccionados en Osabide

Si

PP-4 Actualización de pacientes en Osabide Si

PP-3 % pacientes con valoración integral (Barthel) >80% 51,49 5,07 0,22 3,00 1,55 8,33 7,04 3,55 26,27 2,27 8,44 11,20

PP-1% pacientes con Plan de Asistencia Continuada (PAC) activado

>80% 3,08 10,04 0,89 0,30 6,93 3,26 9,05 10,65 15,67 3,64 14,94 5,55

PP-2% pacientes con vacunación antigripal en grupo de intervención

>90% 76,57 74,13 74,31 74,17 72,70 76,57 75,88 84,02 75,58 73,64 73,05 74,97

PP-5

Existencia de un modelo de coordinación que conste al menos de medico de referencia hospitalario y enfermera gestora del caso y/o enfermera de enlace hospitalaria y cuente con protocolo de planificación al alta y mecanismos de comunicación preestablecidos

Si

Ingressos hospitalaris ACSC / UciesSubstitució hospitalització convencional per subaguts Més ATDOM / Pla Atenció Continuada / Vacunació antigripal

Valoració per expert proposta final 25-30 indicadors Programa Atenció Cronicitat

Importància/rellevància per la gestió

Importància/rellevància per la clínica

Importància/rellevància pel ciutadà

Factible: disponibilitat informació

Generador “integració clínica”

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/cronicitat_indicadors_aiaqs2013_enrevisio.pdf

Indicadors procés i estructura consensuats 2ª onada

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)(*) un 75% dels experts valoren importants i factibles en els tres grups d’expertesa (clínic/ assistencial, gestió,

planificació/avaluació). En taronja els que estan en el límit consens. + mesura la integració clínica/ assistencial

Indicadors de resultat consensuats 2ª onada

www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/cronicitat_indicadors_aiaqs2013_enrevisio.pdf

• Estudi de costos projecte atenció Pacient Crònic Complex a l’Alt Penedes

• 149 pacients. 16 mesos de funcionament del programa (maig de 2011 - setembre de 2012)

• El consum de recursos després de la implementació del programa es va comparar amb el consum abans. Es va considerar cos tefectiu si el cost per ingrés evitat no superava el cost d'un ingrés.

• Es redueix 78971€ cost hospitalari i s’incrementa 57150 € cost a AP• Diferència: 21821 € estalvi global

Projecte PCC Alt Penedés (millor treball Pla Salut des 2012)

Projecte AP Litoral MarProjecte seguiment a Atenció primària pacients IC i MPOC amb abordatge integral Hospital-Atenció Primària zona Litoral Mar59 pacients

Total IC MPOC

Hospitalitzacions Urgents

-55% reducció -72,4% reducció

45,5% reducció

Vistes a Ucies -28,5 reducció -45,8 reducció -23% reducció

Qualitat Vida (NS) 56 62,2

Autocura IC (NS) 29,9 27,97

Autocura MPOC 27 25,1

Adherència 0,59 0,69

• Millora registre morbiditat: S’ha passat d’un 40% persones amb CRG6 ó 7 a 66%. Ha augmentat registre pacients fins 9917 pacients

• 60 centres amb conexió a eCAP• Retirada 30% tractaments demència per inadequació• Disminució 40% cost en apòsits• Cost: disminució 21% import per pacient en Farmàcia• Grau adherència guia del 78,4%• Es passa de 12 a 6 fàrmacs per pacient

Projecte GeriatrICS Metropolitana Nord

Font: Montserrat Capdevila J. EAP Pla Urgell

Estudi cohorts retrospectives amb 1323 pacients MPOC a EAP Pla Urgell Lleida66,5% efectivitat. El RR de la vacunación fue de 0.336 (IC95%: 0.207-0.546)

Impacte Vacunació antigripal en ingressos hospitalaris a Lleida

Correlació Qualitat Vida relacionada amb la salut i CRGs

Font: Rios D. EAP Pla Urgell. Lleida

Seguiment estructurat pacients amb IC i MPOC

Programa seguiment estructurat “diferenciat” en Nivell 1 baixa intensitat i Nivell 2 intensitat moderada•Nivell 1: educació sanitària•Nivell 2: suport i vigilància

Font: Marti M. DAP Barcelona

Font: DAP Catalunya Central

Unitat Funcional Cronicitat Catalunya Central

• Creació Unitat Funcional Atenció Cronicitat i Complexitat: 3 metges, 4 infermeres, 1 treballadora social, 2 administratius

• Atenció 3 perfils pacients: 1) PCC, 2) MACA, Persones institucionalitzades a residències

• Inclusió 1090 pacients. 188 son MACA. • Atenció en 21 residències: 1014 persones• Revisió 139 pacients amb polimedicació > 15 fàrmacs: S’envien als EAP 105 recomanacions revisió: 66 acceptades / 21 no

acceptades / 18 pendents de revisió

Estudi amb inclusió 191 pacients bàsicament pluripatològics amb 2 ó més ingressos, amb Index Charlson 3,7 i Index Profund=16 (alta probabilitat mort)

Intervenció: •Visita abans de 48 hores després alta de l’hospital•Seguiment proactiu molt intensiu, especialment infermeria•Atenció telefònica•Capacitat resposta davant crisi

Resultats més importants:•Disminució 73% ingrés hospitalari•Mort a domicili 74% inclosos amb 38% mortalitat

Projecte PCC Assistència Sanitària

Font: Vilas A. Assitència Sanitària

Impacte visualització a AP de l’estratificació en hospitalitzacions

• Disposar disseny i implementació Ruta Assistencial local Atenció Complexitat, segons requeriments mínims i bàsics establerts

• Cobertura poblacional mínima identificada de PCC i MACA: 0,3% i 0,2% respectivament

• Proporció mínima PCC/MACA amb Pla Intervenció Individualitzat compartit elaborat i publicat a HC electrònica i HC3

• Hospitalitzacions potencialment evitables: “sintètic”, MPOC i IC

• Reingressos a 30 dies: general, MPOC i IC• Incorporació valoració “Qualitat Vida relacionada

amb la salut” (pendent permís Euroqol!!!)• Per territoris amb implantació model col·laboratiu amb

Serveis Socials: elaboració Pla funcional local

• Disposar disseny i implementació Ruta Assistencial local Atenció Complexitat, segons requeriments mínims i bàsics establerts

• Cobertura poblacional mínima identificada de PCC i MACA: 0,3% i 0,2% respectivament

• Proporció mínima PCC/MACA amb Pla Intervenció Individualitzat compartit elaborat i publicat a HC electrònica i HC3

• Hospitalitzacions potencialment evitables: “sintètic”, MPOC i IC

• Reingressos a 30 dies: general, MPOC i IC• Incorporació valoració “Qualitat Vida relacionada

amb la salut” (pendent permís Euroqol!!!)• Per territoris amb implantació model col·laboratiu amb

Serveis Socials: elaboració Pla funcional local

Proposta mínima indicadors

Elements de suport retorn informació Publicar a HC3 tipificacions CRGs i atributs de risc de manera

unificada ICS-CatSalut (publicació imminent) Retorn als proveïdors en entorn segur base dades població

assignada amb presència malalties recollides al MSIQ, nombre ingressos, dies acumulats hospitalització, CRGs i atributs de risc per facilitar edició llistats pacients.

Possibilitar llistar per risc futur versus utilització intensiva hospitalització en el passat (nº ingressos anteriors)

Aportació Check List mínim pel disseny e implantació Ruta Assistencial Atenció Complexitat en cada Sector o “territori natural”

Retorn seguiment cobertures PCC/MACA i proporció PCC/MACA amb Pla Intervenció elaborat

Publicació “periòdica” hospitalitzacions urgents/Reingressos al MSIQ CatSalut + Difusió i accés més extensiu MSIQ

Seguiment disseny i elaboració Plans Funcionals Model col·laboratiu Serv. Sanitaris i Socials

Beneficis potencials models predictius

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Avera

ge n

um

ber

of

em

erg

en

cy b

ed

days

- 5 - 4 - 3 - 2 - 1 Intense year

+ 1 + 2 + 3 + 4

Si els pacients son identificats a l’any que són altament utilitzadors d’hospitalització urgent, la gestió del cas té un impacte més limitat en la disminució hospitalitzacions potencialment evitables en 1 any.

No obstant, si s’identifiquen durant l’any anterior, la gestió del cas i l’atenció proactiva aquests pacients podria estalviar molta més utilització hospitalària

1En el seu disseny hi ha participat almenys EAP, AH, SS i SEM, de tots els proveïdors? I Serveis Socials?

2 Es basa en GPC consensuada/es?3 S’han tingut en compte els ECP de la patologia?

4

Explica els següents estadis:

-Procediment marcatge nou-Proactivitat en situació d’estabilitat?-Contactes no presencials entre professionals-Garanties 7x24 si crisi o exacerbació?-Atenció transicions (pre i postalt)?-Abordatge situació en fase molt avançada/final de vida?

5 Incorpora els criteris d’harmonització CatSalut-AQUAS?6 Incorpora indicadors d’avaluació?

7Preveu la validació per part de GiS, pacients i farmacèutics d’oficina al llarg de 2014-2015?

8Preveu la realització periòdica i a final d’any d’una avaluació quanti o qualitativa ?

9 Cada equip té un referent?10 Pla Comunicació: S’ha presentat a cada equip?

Check list revisió Ruta Complexitat

Situació actual identificació tots els EAP RSB

Font: RSB. HC3, 15 abril 2013

Hospitalitzacions per grups diagnòstics > 70 a.

Font: DGPRS. Dep Salut, 2013

MPOC

IC

Hospitalitzacions per grups diagnòstics 40-69a

Font: DGPRS. Dep Salut, 2013

IC

MPOC

A70+ Taxes hospitalització per àmbits territorials (x 1.000 hab)

Hospitalitzacions y Reingressos Catalunya

Hospitalitzacions potencialment evitables “sintètic”

Reingressos a 30 dies “sintètic”

Informació carregada mensualment!!!

Inclou: MPOC, IC, pneumonia, complicacions DM, asma, inf. V. Urinàries, deshidratació, HTA

Inclou: MPOC, IC, pneumonia, complicacions DM, asma, inf. V. Urinàries, angina, IAM, fractura coll fèmur

Hospitalitzacions potencialment evitables Territori “X ”

MPOC

Insuficiència Cardíaca

Informació carregada mensualment!!!

Reingressos a 30 dies Territori referència hospital “X ”

MPOC

Insuficiència Cardíaca

<=0.67>0.67-<=0.83>0.83-<=1.00no significativo>1.00-<=1.20>1.20-<=1.50>1.50

Atles de variacions en l’ús de l’oxigenoteràpia domiciliària(Març 2011 – Febrer 2012)

Raons estandarditzades pel conjunt de la poblacióC. Tebé. AIAQS (2012)

• Disposar disseny i implementació Ruta Assistencial local Atenció Complexitat, segons requeriments mínims i bàsics establerts

• Cobertura poblacional mínima identificada de PCC i MACA: 0,3% i 0,2% respectivament

• Proporció mínima PCC/MACA amb Pla Intervenció Individualitzat compartit elaborat i publicat a HC electrònica i HC3

• Hospitalitzacions potencialment evitables: “sintètic”, MPOC i IC

• Reingressos a 30 dies: general, MPOC i IC• Incorporació valoració “Qualitat Vida relacionada

amb la salut” (pendent permís Euroqol!!!)• Per territoris amb implantació model col·laboratiu amb

Serveis Socials: elaboració Pla funcional local

• Disposar disseny i implementació Ruta Assistencial local Atenció Complexitat, segons requeriments mínims i bàsics establerts

• Cobertura poblacional mínima identificada de PCC i MACA: 0,3% i 0,2% respectivament

• Proporció mínima PCC/MACA amb Pla Intervenció Individualitzat compartit elaborat i publicat a HC electrònica i HC3

• Hospitalitzacions potencialment evitables: “sintètic”, MPOC i IC

• Reingressos a 30 dies: general, MPOC i IC• Incorporació valoració “Qualitat Vida relacionada

amb la salut” (pendent permís Euroqol!!!)• Per territoris amb implantació model col·laboratiu amb

Serveis Socials: elaboració Pla funcional local

Proposta mínima indicadors