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Uso de antibióticos como profilaxis en niños con infecciones de vías urinarias. Presentación en Colegio de Pediatras de Sinaloa, Capítulo Culiacán. Junio 2014.
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Profilaxis para IVUsDr. Giordano Pérez Gaxiola
25 junio 2014
“It’s only logical”
–Spock
Si un niño está en riesgo de IVUs recurrentes, es lógico pensar que dar
dosis preventivas de antibióticos ayudará
¿Cuál es el objetivo de dar profilaxis?
Objetivo de dar profilaxis
• ⬇ muertes
• ⬇ daño renal
• ⬇ cicatrices renales
• ⬇ hospitalizaciones
• ⬇ IVU’s febriles
• ⬇ bacteriuria asintomática
Pregunta estructurada
✤ P: ¿En niños con reflujo vesicoureteral,
✤ I: el uso de antibióticos
✤ C: comparado con placebo,
✤ O: reduce muertes, daño renal, hospitalizaciones, IVUs febriles, bacteriuria?
Estudios sobre profilaxis en IVU
Estudio
Estudios sobre profilaxis en IVU
Estudio
Estudio
Estudio
Estudio
Estudio
Estudio
Estudio
EstudioEstudio
Estudios sobre profilaxis en IVU
Revisiones sistemáticas• Dai B, Liu Y, Jia J, et al. Long-term antibiotics for
the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 2010;95:499–508. (11 estudios)
• Williams G, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD001534. DOI: 10.1002/14651858.CD001534.pub3. (12 estudios)
Revisiones sistemáticas
• Conclusiones: duda si reduce IVUs febriles. No reduce cicatrices renales
• Problema: estudios más viejos muy mal hechos. Poca certeza de los resultados.
N Engl J Med 2014; 370:2367-2376
1426
Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU
N Engl J Med 2014; 370:2367-2376
1426
Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU
607
Niños reclutados
N Engl J Med 2014; 370:2367-2376
Aleatorización
1426
Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU
607
Niños reclutados
N Engl J Med 2014; 370:2367-2376
302TMP/SMX
Aleatorización
1426
Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU
607
Niños reclutados
N Engl J Med 2014; 370:2367-2376
302TMP/SMX
305Placebo
Aleatorización
1426
Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU
607
Niños reclutados
N Engl J Med 2014; 370:2367-2376
302TMP/SMX
305Placebo
Aleatorización
1426
Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU
607
Niños reclutados
N Engl J Med 2014; 370:2367-2376
Seguimiento por 2 años
302TMP/SMX
305Placebo
Aleatorización
1426
Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU
607
Niños reclutados
77
114
IVU
N Engl J Med 2014; 370:2367-2376
Seguimiento por 2 años
302TMP/SMX
305Placebo
Aleatorización
1426
Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU
607
Niños reclutados
77
114
IVU
225
191
OK
N Engl J Med 2014; 370:2367-2376
Seguimiento por 2 años
302TMP/SMX
305Placebo
Aleatorización
1426
Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU
607
Niños reclutados
77
114
IVU
225
191
OK
N Engl J Med 2014; 370:2367-2376
25.5%
37.4%
Se infectó el
Seguimiento por 2 años
302TMP/SMX
305Placebo
Aleatorización
1426
Niños elegibles: 2 meses - 6 años, RVU I-IV, después de 1a o 2a IVU
607
Niños reclutados
77
114
IVU
225
191
OK
N Engl J Med 2014; 370:2367-2376
25.5%
37.4%
Se infectó el
Seguimiento por 2 años
Profilaxis redujo 11.9% las IVUs sintomáticas
Desenlace TMP/SMXNo/total (%)
PLACEBONo/total (%)
Diferencia de riesgos (IC 95%)
Recurrencias de IVU febril o
sintomática77/302 (25.5)
114/305 (37.4)
-11.9 (-4.6 a -19.2)
N Engl J Med 2014; 370:2367-2376
Desenlace TMP/SMXNo/total (%)
PLACEBONo/total (%)
Diferencia de riesgos (IC 95%)
Recurrencias de IVU febril o
sintomática77/302 (25.5)
114/305 (37.4)
-11.9 (-4.6 a -19.2)
Cicatrices renales
27/227 (11.9)
24/235 (10.2)
1.7 "(- 4.0 a 7.4)
N Engl J Med 2014; 370:2367-2376
Desenlace TMP/SMXNo/total (%)
PLACEBONo/total (%)
Diferencia de riesgos (IC 95%)
Recurrencias de IVU febril o
sintomática77/302 (25.5)
114/305 (37.4)
-11.9 (-4.6 a -19.2)
Cicatrices renales
27/227 (11.9)
24/235 (10.2)
1.7 "(- 4.0 a 7.4)
E. coli resistente en
primera recurrencia
19/30 (63.3)
11/57 (19.3)
44 "(24 a 64.1)
N Engl J Med 2014; 370:2367-2376
Desenlace TMP/SMXNo/total (%)
PLACEBONo/total (%)
Diferencia de riesgos (IC 95%)
Recurrencias de IVU febril o
sintomática77/302 (25.5)
114/305 (37.4)
-11.9 (-4.6 a -19.2)
Cicatrices renales
27/227 (11.9)
24/235 (10.2)
1.7 "(- 4.0 a 7.4)
E. coli resistente en
primera recurrencia
19/30 (63.3)
11/57 (19.3)
44 "(24 a 64.1)
N Engl J Med 2014; 370:2367-2376
* No hubo diferencias en hospitalizaciones, ni en otros efectos adversos
Traducido• Necesito dar profilaxis a 9 pacientes para evitar 1
recurrencia (NNT = 9, IC95% 5 a 20)
• Por cada 2 pacientes que trato, 1 tendrá recurrencia con bacterias resistentes (NNH = 2, IC95% 1 a 4)
• No se reducen cicatrices renales ni hospitalizaciones
¿Y en mis pacientes?
RR 0.68 (0.53 a 0.87)
Otro detalle
N Engl J Med 2014; 370:2367-2376
RR 0.68 (0.53 a 0.87)
10.50.1 2 5
Menos IVUs Más IVUs
RR 0.68 (0.53 a 0.87)
10.50.1 2 5
Menos IVUs Más IVUs
0.68
RR 0.68 (0.53 a 0.87)
10.50.1 2 5
Menos IVUs Más IVUs
0.68
RR 0.68 (0.53 a 0.87)
10.50.1 2 5
Menos IVUs Más IVUs
Reduce recurrencias en un 32%
0.68
Individualizando
• Pepito de 1 año, con circuncisión, RVU I
• Riesgo de recurrencia: 10%
• Lupita de 6 meses, RVU IV, disfunción vesical
• Riesgo de recurrencia: 50%
1 año, con circuncisión, RVU I. Riesgo: 10%
Sin profilaxis
1 año, con circuncisión, RVU I. Riesgo: 10%
Con profilaxisSin profilaxis
1 año, con circuncisión, RVU I. Riesgo: 10%
Infecciones con bacterias resistentes
Con profilaxisSin profilaxis
Sin profilaxis
6 meses, RVU IV. Disfunción vesical. Riesgo: 50%
Sin profilaxis
6 meses, RVU IV. Disfunción vesical. Riesgo: 50%
Con profilaxis
Sin profilaxis
6 meses, RVU IV. Disfunción vesical. Riesgo: 50%
Infecciones con bacterias resistentes
Con profilaxis
Conclusión• La decisión sobre dar profilaxis se debe
individualizar, considerando beneficios (reducir recurrencias), riesgos (aumentar resistencia), y costos (tratamiento prolongado)
Conclusión• La decisión sobre dar profilaxis se debe
individualizar, considerando beneficios (reducir recurrencias), riesgos (aumentar resistencia), y costos (tratamiento prolongado)
• Considerar que no reduce hospitalizaciones, y no reduce daño renal
