PubEPOC núm. 4. revista completa

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PubEPOC es una marca registrada de Ferrer Internacional, S.A.

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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la cuarta causa de muerte en el mundo y se esti-ma que será la tercera en el año 20301. Por ser una enfermedad tan prevalente y de carácter crónico, supo-ne un elevado coste sanitario y social. En España, su prevalencia estimada en la poblacion de 40 a 80 anoses del 10,2 %2. Los costes estimados que genera la EPOC en nuestro país son de alrededor de 1000 mi llo-nes de euros anuales, incluyendo los costes directos, indirectos e intangibles, con un coste medio directopor paciente de entre 1712 y 3238 euros anuales que se distribuyen en gastos hospitalarios (40-45%), fár-macos (35-40 %) y visitas y pruebas diagnósticas (15-25 %)3. Esta carga económica se acrecienta a medi-da que avanza la gravedad de la enfermedad, la edad del paciente, cuando aparecen exacerbaciones (quepueden suponer hasta el 70 % del gasto total), y su relación con las comorbilidades asociadas está cada vezmás demostrada.

A la hora de evaluar la gravedad de la EPOC, disponemos actualmente de varias aproximaciones ade-más del valor del volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1). Los más relevantes son, qui-zás, los índices multidimensionales (BODE [Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea andExercise capacity], BODEx [Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea and Exacerbation]), y lamedición del grado de disnea, el estado de salud y la actividad física mediante cuestionarios específicos.La desnutrición, el nivel sociocultural y económico y la asociación de trastornos psicológicos como ansie-dad y depresión son también aspectos relacionados con el estado de salud de los pacientes con EPOC y seconsideran factores de riesgo para hospitalización por exacerbación. La identificación de fenotipos dentrodel proceso diagnóstico de la EPOC propuesto por GesEPOC considera determinante averi guar me dian-te la historia clínica el fenotipo agudizador, lo cual tendrá consecuencias tanto a nivel de tratamiento far-macológico (antiinflamatorio) como no farmacológico (rehabilitador)4.

En nuestra práctica clínica diaria es habitual encontrar pacientes con EPOC que, independientementedel grado de gravedad de su enfermedad (medida por FEV1), demandan repetidamente atención médica,no sólo en términos de ingresos hospitalarios, sino también en cuanto a visitas regladas y no regladas aconsultas ambulatorias y urgencias. Este tipo de paciente con EPOC, que podríamos clasificar como de

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EDITORIAL

Paciente con enfermedad pulmonar obstructivacrónica y elevado consumo de recursos sanitariosCAYO GARCÍA POLOFacultativo especialista de área de Neumología. Unidad de gestión clínica de Neumología y Alergia.Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.


PUBEPOC - PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Y ELEVADO CONSUMO DE RECURSOS SANITARIOS

elevado consumo de recursos sanitarios, no tiene en la actualidad una definición universalmente acepta-da, pues los estudios clínicos al respecto utilizan diferentes criterios para su caracterización. Una propues-ta de definición sería la de aquel paciente con EPOC que durante el año anterior ha tenido al menos uningreso hospitalario por exacerbación de su EPOC; dos o más asistencias a urgencias por exacerbacionesde la EPOC, o dos o más visitas ambulatorias no programadas relacionadas con su enfermedad. Con estoscriterios se selecciona a un subgrupo de pacientes que suponen proporcionalmente un gran gasto sanita-rio respecto del total de los diagnosticados de EPOC. Un estudio reciente que utiliza estos criterios enuna muestra de pacientes seguidos por neumólogos de hospitales españoles pone de manifiesto que lossujetos con EPOC y elevado consumo de recursos sanitarios presentan mayor afectación de la actividadfísica medida por el cuestionario LCADL (London Chest Activity of Daily Living Scale), peor saturaciónarterial de oxígeno y evidencia de una inflamación sistémica aumentada. La combinación de estos tresfactores identifica a estos pacientes de forma igual o más precisa que los índices multidimensionales.Además, estos pacientes tenían peores puntuaciones en el cuestionario EQ-5D (EuroQol-5D) de calidadde vida y una clara tendencia a tener más ansiedad y depresión5.

La suma de actividad física reducida, nivel de inflamación sistémica elevada, mala calidad de vida eíndices elevados de ansiedad y depresión hacen entrar al paciente en un círculo vicioso del que le puedeser difícil salir. El reconocimiento de este grupo de pacientes con EPOC y elevado consumo de recursossanitarios tendría, por tanto, una ventaja añadida por el hecho de que serían candidatos para un trata-miento farmacológico, rehabilitador y psicológico dirigido a revertir estas limitaciones que eventualmentepodrían tener impacto en la evolución de la enfermedad.

Por estos motivos, la detección de este subgrupo de pacientes puede ser relevante a la hora de optimizarlos recursos sanitarios y para diseñar estrategias de atención a las enfermedades crónicas de los que dispo-ne nuestro sistema sanitario. Resulta una ventaja la sencillez de su identificación mediante la historia clí-nica o la utilización de los sistemas informáticos de registro de pacientes, lo cual permite que esta tareapueda llevarse a cabo en los niveles asistenciales de atención primaria u hospitalaria por igual.

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IntroducciónLos corticoides inhalados (CI) son ampliamenteutilizados en el tratamiento de la enfermedad pul-monar obstructiva crónica (EPOC). Los beneficiosterapéuticos de los CI en el asma han sido demos-trados en numerosos ensayos clínicos. Sin embar-go, el patrón de inflamación del asma varía respec-to a la EPOC, caracterizado por un aumento deneutrófilos y macrófagos que son resistentes a loscorticoides, lo que explicaría las diferencias en los resultados obtenidos en los ensayos clínicos deambas patologías1. De hecho, los estudios a largoplazo con CI no han demostrado modificar la caí-da de la función pulmonar a lo largo del tiempo nila supervivencia de los pacientes con EPOC2-6. Encambio, los CI, tanto en monoterapia como aso-ciados a un b-adrenérgico, sí se han relacionadocon una reducción de alrededor del 25 % de las exa-cerbaciones y mejoría de la calidad de vida7-9.

De acuerdo con las guías de práctica clínica, has-ta ahora los CI estaban indicados sólo en pacientescon EPOC grave o muy grave y con exacerbacio-nes frecuentes. Sin embargo, son prescritos en másdel 70 % de los pacientes, aunque menos del 20%de ellos pertenezcan a este grupo10,11. El hecho de

que se trate de un tratamiento no exento de even-tos adversos hace que nos planteemos en qué tipode pacientes deberíamos usarlos, y la dosis más ade-cuada para ellos.

Inflamación en la enfermedadpulmonar obstructiva crónicaLa resistencia al tratamiento con CI presente en laEPOC es consecuencia del patrón inflamatorio carac-terístico de la enfermedad y tiene su origen a nivelcelular y molecular10. La exposición al humo deltabaco induce un daño en las células epiteliales dela vía respiratoria que causa la liberación de citoci-nas mediadoras de procesos inflamatorios y el reclu-tamiento de células inflamatorias, principalmentemacrófagos, neutrófilos y linfocitos CD81. El estrésoxidativo y el desequilibrio proteasa-antiproteasalesionan el tejido pulmonar y están implicados enuna respuesta inflamatoria que se perpetúa duran-te años, incluso después de que el paciente haya aban-donado el tabaco.

A nivel molecular, el estrés oxidativo de la EPOCdisminuye tanto la expresión como la actividad dela enzima nuclear histona desacetilasa 2 (HDAC2)que regula la expresión de genes inflamatorios12.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

¿Es posible la retirada de los corticoides inhaladosen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica?ESTHER ANTÓN DÍAZServicio de Neumología. Hospital Universitario de Móstoles. Madrid.


PUBEPOC - ¿ES POSIBLE LA RETIRADA DE LOS CORTICOIDES INHALADOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA?

La supresión de la expresión de estos genes llevadaa cabo por los corticoides está mediada por laHDAC2, que al estar reducida en la EPOC condi-ciona la resistencia al tratamiento, que por tanto esindependiente de la dosis administrada y de la víade administración.

Pacientes respondedores a los corticoides inhaladosLa EPOC es una enfermedad muy heterogénea queengloba diversas formas de expresión clínica. Iden -tificar a los pacientes con EPOC que respondan altratamiento con CI es fundamental para evitar poten-ciales efectos secundarios en pacientes resistentes altratamiento. Tradicionalmente, los CI han estado indi-cados en pacientes con una obstrucción grave al flu-jo aéreo y exacerbaciones de repetición13, indepen-dientemente de su respuesta al tratamiento, por loque se ha negado esta opción terapéutica a otros pacien-tes respondedores, que habrían obtenido un benefi-cio, sólo por presentar un grado de obstrucción másleve. Sin embargo, los CI han demostrado reducir lasexacerbaciones independientemente del grado de obs-trucción al flujo aéreo, aunque existe mayor eviden-cia en aquellos pacientes más graves14. Asimismo, lasexacerbaciones frecuentes no siempre están asocia dasa una mayor gravedad de la obstrucción al flujo aéreo.En el estudio ECLIPSE (Evaluation of Chronic obs-tructive pulmonary disease [COPD] Longitudinallyto Identify Predictive Surrogate Endpoints), el 22 %de los pacientes con EPOC moderada presentabanfrecuentes exacerbaciones15, con el consiguiente ries-go de una mayor pérdida de función pulmonar, peorestado de salud y mayor mortalidad. El mejor pre-dictor de una exacerbación en el primer año de segui-miento fue el haber tenido una exacerbación que pre-cisara tratamiento en el año previo. Estos resultadosconfirman la existencia de un fenotipo de pacientescon EPOC, con exacerbaciones frecuentes indepen-dientemente de la gravedad de la enfermedad medi-da por la obstrucción al flujo aéreo.

La información sobre el tipo de pacientes conEPOC que pueden beneficiarse en mayor medidadel tratamiento con CI la obtenemos de los ensa-yos clínicos aleatorizados. Así, por ejemplo, en elestudio TORCH (TOwards a Revolution in COPDHealth) no se incluyeron pacientes con una prue-ba broncodilatadora positiva, y la reversibilidad mediade los pacientes incluidos fue del 3,7%. En este estu-dio, la eficacia de los CI en general fue menor delo que se esperaba6. Por el contrario, Kardos y cols.16

publicaron los resultados de un estudio en pacien-tes con EPOC grave que comparaba salmeterol conla combinación fluticasona/salmeterol (FSC) y enel que la reversibilidad no fue un criterio de selec-ción. La reversibilidad media de este estudio fuedel 7 % y se observó una reducción de la tasa deexacerbaciones con FSC del 35 % comparada consalmeterol en monoterapia. Además de las exacer-baciones, la función pulmonar también mejora enpacientes seleccionados en tratamiento con CI. Enun ensayo clínico aleatorizado, los pacientes conuna prueba broncodilatadora positiva en tratamien-to con FSC 250/50 µg mejoraron su volumen espi-ratorio máximo en el primer segundo (FEV1) el dobleque los pacientes sin reversibilidad con el mismotratamiento, lo que confirma que los pacientes conEPOC con prueba broncodilatadora positiva res-ponden mejor a los CI17,18. La reversibilidad se harelacionado con un patrón de inflamación de pre-dominio eosinofílico y con una fracción de óxidonítrico en aire exhalado elevada, ambas caracterís-ticas del fenotipo mixto EPOC-asma17. La existen-cia de un subgrupo de pacientes con EPOC quecomparten características comunes al asma se haobservado en distintos estudios. En un estudio obser-vacional realizado en atención primaria, el 19,8 %de los pacientes incluidos compartían característi-cas de las dos enfermedades19. Estos pacientes pre-sentan eosinofilia en el esputo y prueba broncodi-latadora positiva20,21, y diferentes estudios handemostrado que el tratamiento con CI en pacien-tes con eosinofilia en el esputo reduce de manera

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significativa las exacerbaciones y mejora la funciónpulmonar20,22. Por ello, debido a la buena respues-ta de la inflamación eosinofílica a los corticoides,en estos pacientes el tratamiento con CI es la mejorestrategia preventiva de las exacerbaciones23.

La identificación de este fenotipo mixto EPOC-asma tiene implicaciones en el tratamiento farmaco -lógico de la EPOC, y recientemente se ha publica-do una propuesta de criterios diagnósticos que tendráque validarse en estudios posteriores (tabla 1)21. Enestos pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma, laguía española de la EPOC (GesEPOC), publicadarecientemente, recomienda usar CI en combina-ción con broncodilatadores de larga duración inclu-so en estadios tempranos de la enfermedad24.Similares recomendaciones se pueden encontrar enotras guías clínicas como la canadiense25 y la japo-nesa26.

La eficacia de la prescripción de acuerdo con lascaracterísticas del paciente en lugar de los criteriosde las normativas se ha demostrado en el pasado.En un ensayo clínico aleatorizado en pacientes conEPOC se compararon los resultados del tratamien-to con CI indicados de acuerdo con las normati-vas, en concreto la guía BTS (British ThoracicSociety), o de acuerdo con el perfil inflamatoriodel esputo20. Es decir, los CI se prescribían en un

grupo si el paciente tenía un FEV1 < 50 % y exa-cerbaciones de repetición, y en el otro grupo si elpaciente presentaba una concentración elevada deeosinófilos en el esputo. Al cabo de un año, los pa -cientes tratados según su eosinofilia tuvieron menosexacerbaciones y hospitalizaciones de manera esta-dísticamente significativa que los tratados segúnlas normativas. Estos datos demuestran que la ade-cuación del tratamiento por el tipo de paciente mejo-ra los resultados obtenidos.

Otros fenotipos de la enfermedadpulmonar obstructiva crónicaComo hemos visto, la EPOC es una enfermedadheterogénea que engloba diversos tipos de pacien-tes con necesidades terapéuticas distintas. Ademásdel fenotipo mixto EPOC-asma ya comentado, laguía GesEPOC describe tres fenotipos más con fac-tores pronósticos y respuesta al tratamiento dife-renciados: el fenotipo no agudizador y los fenoti-pos agudizadores de tipo enfisema y tipo bronquitiscrónica24.

Los pacientes con fenotipo no agudizador no pre-cisan el uso de antiinflamatorios como los CI y sutratamiento de elección son los broncodilatadoresde acción prolongada. El fenotipo agudizador, tan-

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TABLA 1. Propuesta de criterios mayores y menores para establecer el diagnóstico del fenotipo mixto EPOC-asma en laEPOC

Criterios mayoresPrueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 ≥ 15 % y ≥ 400 ml)Eosinofilia en esputoAntecedentes personales de asma

Criterios menoresCifras elevadas de IgE totalAntecedentes personales de atopiaPrueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento del FEV1 ≥ 12 % y ≥ 200 ml)

Adaptada de Soler-Cataluña et al.21.EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; IgE: inmunoglobu-lina E.



to enfisema como bronquitis crónica, tiene indica-ción de tratamiento antiinflamatorio como segun-da línea, siendo los broncodilatadores el tratamien-to de elección en estos pacientes. En los pacientescon enfisema que presenten exacerbaciones a lo lar-go de la evolución se pueden asociar los CI, mien-tras que en los pacientes con bronquitis crónica sepueden asociar tanto CI como roflumilast24.

Retirada del tratamiento con corticoides inhaladosUna vez identificados los pacientes que respondenal tratamiento con CI cabe preguntarse: ¿es posibleretirarlos en pacientes no respondedores? Sabemosque el tratamiento a largo plazo se asocia con even-tos adversos, por no mencionar el elevado gasto sani-tario que conlleva, por lo que cabría plantearse redu-cir la dosis hasta el mínimo posible e incluso retirarlosen pacientes seleccionados en los que el beneficio/ries-go sea menor.

Los estudios realizados sugieren que la suspen-sión del tratamiento puede asociarse con un mayorriesgo de exacerbaciones, con un porcentaje varia-ble de pacientes con exacerbación que llega hastael 39% en atención primaria27. Sin embargo, losdatos no son concluyentes, y en el metaanálisis rea-lizado por Nadeem y cols. se observó un ligero incre-mento del riesgo de padecer una exacerbación al sus-pender el tratamiento que no fue estadísticamentesignificativo28. Esos mismos estudios sugieren quelas exacerbaciones serían más frecuentes en las pri-meras 7 semanas tras la retirada del tra tamiento29,30,lo que indica la importancia de un estrecho segui-miento del paciente al suspender los CI. La fun-ción pulmonar y la calidad de vida también empeo -raron en estos estudios, aunque no todos losresultados fueron significativos30,31. La probableheterogeneidad clínica de los distintos estudios rea-lizados puede ser la causa de la diferencia en los resul-tados. Sin duda son necesarios más estudios queincluyan distintos fenotipos de la EPOC y distin-

tas pautas de retirada del tratamiento que aportenluz en un tema en el que hasta ahora escasea la evi-dencia.

Los datos disponibles sugieren que a la hora de sus-pender el tratamiento con CI es importante conocerqué pacientes presentan mayor riesgo de exacerba-ción, así como realizar una estrecha monitorizaciónal menos durante las primeras semanas. Los factoresque se han asociado con un mayor riesgo de agudiza-ción tras la retirada de los CI son las exacerbacionesde repetición, una mayor gravedad de la EPOC30,mayor duración de la enfermedad, menor consumoacumulado de tabaco (índice paquete-año menor de40), retirar los CI en invierno, presentar eosinofiliaen el esputo y tener una prueba broncodilatadora posi-tiva incluso durante el tratamiento con CI28.

La retirada del tratamiento con CI está contem-plada en la guía GesEPOC24. La recomendaciónque se hace en la guía es que «en pacientes leves omoderados, sin fenotipo mixto EPOC-asma y quesigan tratamiento con CI en dosis altas se debe recon-siderar la necesidad de proseguir con estos fárma-cos». La suspensión del tratamiento no debe consi-derarse en pacientes con prueba broncodilatadorapositiva o eosinofilia en el esputo a pesar del trata-miento, pero sí en pacientes estables, sin agudiza-ciones por lo menos durante un año, fuera de lastemporadas invernales, con reducción progresivade la dosis y siempre con un seguimiento clínico yespirométrico estrecho24.

Adecuación de la dosis de corticoides inhaladosActualmente no existe una directriz clara sobre ladosis de CI que debe utilizarse en la EPOC, y las dosis recomendadas por la ficha técnica de losproductos, las aprobadas por las agencias regulado-ras y las recomendadas por las guías de práctica clí-nica son diferentes. En ese sentido, la guía GesEPOCrecomienda utilizar la menor dosis eficaz de CI enpacientes seleccionados respondedores24. Los estu-

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dios realizados con dosis altas y moderadas de flu-ticasona y budesonida reflejan que no existen dife-rencias en cuanto a eficacia. La Food and DrugAdministration aprobó para la EPOC la dosis deFSC de 250/50 µg cada 12 horas basándose en losestudios realizados y considerando que una dosisde FSC de 500/50 µg cada 12 horas no aportabaninguna ventaja en estos pacientes32,33. En cam-bio, la dosis de FSC aprobada para la EPOC por laEuropean Medicines Agency es de 500/50 µg cada12 horas porque es la dosis utilizada en los estu-dios de registro y la indicada en la ficha técnica. Ladosis aprobada de la combinación de budesonida/formoterol (BFC) por ambas agencias para la EPOCes de 320/9 µg cada 12 horas34,35 a pesar de queexisten estudios comparativos de ambas dosis,320/9 µg cada 12 horas y 160/9 µg cada 12 horas,en los que no se han observado diferencias en cuan-to a mejoría del FEV1, reducción de las exacerba-ciones y mejoría de la calidad de vida36,37. Por tan-to, a la vista de estos resultados y teniendo en cuentaque los efectos adversos de los CI son dependien-tes de la dosis, lo más adecuado en los pacientescon EPOC que mantengan el tratamiento con CIsería utilizar la menor dosis posible.

ConclusiónExisten distintos fenotipos de pacientes con EPOCque responden de manera diferente a los tratamien-tos existentes actualmente. Los CI han demostra-do reducir las exacerbaciones y mejorar los sínto-mas en los estudios realizados, aunque no todos lospacientes responden en igual medida. Los efectossecundarios asociados al tratamiento de larga dura-ción con CI hacen necesario seleccionar a aquellospacientes que más se beneficien de esta terapia. Enese sentido, han demostrado gran eficacia en lospacientes con fenotipo mixto EPOC-asma. Utilizarla menor dosis posible o suspender el tratamientoen pacientes seleccionados que no respondan a estosfármacos puede ser una estrategia adecuada. No obs-

tante, se necesitan más estudios para una mejor carac-terización de los pacientes respondedores y no res-pondedores y para conocer las consecuencias de laretirada del tratamiento.

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LA OPINIÓN DE…

BEATRIZ LARA GALLEGORegistro Español de Pacientes con Déficit de alfa-1-antitripsina (REDAAT).Fundación Española de Pulmón. Respira.SEPAR.

Cómo mejorar la detección del déficit de alfa-1-antitripsina

IntroducciónLa alfa-1-antitripsina (AAT) es una proteína, ais-lada en 1955 por Herman Schultze, que recibióesta denominación por su localización en la ban-da α1 de las globulinas y su capacidad inhibitoriade la tripsina. Unos años más tarde, en 1963, elDr. Erik sson, del Hospital Universitario de Malmoe,relacionó la ausencia de la banda α del proteino-grama con la existencia de enfisema en cinco desus pacientes, definiendo lo que desde entoncesconocemos como déficit de AAT. En los añossiguientes, Eriksson y colaboradores, y otros inves-tigadores europeos y estadounidenses, describie-ron el patrón hereditario mendeliano simple auto-sómico y codominante; la capacidad inhibitoriade la elastasa del neutrófilo como principal fun-ción biológica de la AAT; la hipótesis del desequi-librio proteasa-antiproteasa como justificación deldesarrollo de enfisema en los individuos con esta

predisposición genética, y la asociación del déficitcon hepatopatía en niños.

Posteriormente, se ha relacionado el déficit conotras patologías (vasculitis, paniculitis, fibromial-gia), aunque la asociación no es tan clara como enel enfisema y la hepatopatía.

Se han descrito más de 100 variantes de la AAT,que se denominan por orden alfabético en funciónde su recorrido electroforético, circunstancia quese ha convertido en el estándar para clasificar losdiferentes fenotipos, aunque la mayoría no tienentraducción patológica1.

Los alelos normales, presentes en el 85-90 % dela población, se denominan M y expresan el 100%de la AAT, lo que está relacionado con unos valo-res séricos de AAT superiores a 100 mg/dl. Los ale-los deficitarios más frecuentes, S y Z, condicionanuna expresión reducida de AAT, de manera que losheterocigotos SZ y los homocigotos Z presentan


PUBEPOC - CÓMO MEJORAR LA DETECCIÓN DEL DÉFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA

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valores en sangre inferiores al 40 % y son conside-rados deficitarios graves y los que presentan las mani-festaciones clínicas de la deficiencia.

Por tanto, cuando hablamos de enfisema por défi-cit de AAT nos referimos a los individuos porta -dores de los alelos S y Z o dos alelos Z, que ten-drán una concentración sérica de AAT inferior a50 mg/dl.

Según indican los estudios epidemiológicos, enel conjunto de España se estima que puede haberalrededor de 12 000 portadores del genotipo ZZ yunos 400 000 del SZ2.

Recomendaciones actuales sobre la detección del déficit de alfa-1-antitripsinaLa determinación sérica de AAT mediante nefelo-metría es la base del diagnóstico, y valores inferio-res a 100 mg/dl deben hacer sospechar la existen-cia de algún alelo deficitario. Esta técnica se realizaen la mayoría de los centros, y la determinación deAAT se puede solicitar en las analíticas habituales.

En los casos en los que se detecten concentra-ciones bajas, se debe proceder al estudio del fenoti-po para confirmar el déficit que, generalmente, serealiza mediante isoelectroenfoque (IEF). Dado queexiste una concordancia entre los valores de AAT yel fenotipo, con este procedimiento se pueden resol-ver más del 80 % de los casos. Sin embargo, hayque tener en cuenta que el IEF tiene limitacionesen la diferenciación de algunas variantes poco fre-cuentes, con puntos isoeléctricos similares a los ale-los normales, y no detecta alelos nulos.

Por esta razón, en los casos en los que no hayaconcordancia entre las cifras de AAT y el fenotipose debe realizar la caracterización molecular del gen,mediante la determinación del genotipo por secuen-ciación3.

Estas técnicas no están disponibles en todos loscentros y suele ser necesario enviar las muestras desangre o derivar al paciente al hospital de r eferencia.

El diagnóstico basado en el proteinograma s éri-co está en desuso por su falta de especificidad y, encualquier caso, la sospecha a partir de él debe serconfirmada mediante las técnicas mencionadas ante-riormente.

Situación actual del diagnóstico del déficitEl déficit de AAT constituye una predisposicióngenética para el desarrollo de patología hepáticapor acumulación de polímeros anormales, en losindividuos portadores de alelos deficitarios, y pato-logía pulmonar, fundamentalmente enfisema, porausencia de AAT. Sin embargo, existe una variabi-lidad importante en la expresión clínica de la enfer-medad, de forma que se estima que aproximada-mente el 15 % de los recién nacidos ZZ desarrollauna hepatitis neonatal, y de ellos un 5 % puede desa -rrollar cirrosis hepática en la edad pediátrica4. Enel caso de la patología pulmonar, la edad de apari-ción y la gravedad de la evolución vienen determi-nadas principalmente por el consumo de tabaco y,en menor medida, por la presencia de hiperreacti-vidad bronquial e infecciones respiratorias de repe-tición, de manera que en ausencia de exposición altabaco los individuos ZZ tienen una esperanza devida similar a la población general, mientras quelos fumadores ZZ generalmente desarrollan unaenfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)a edades más precoces que los fumadores no defi-citarios5.

En líneas generales, se podría afirmar que el 2%de los pacientes con EPOC podrían asociar, ade-más, un déficit grave de AAT.

Esta variabilidad en la expresión clínica, unida ala condición de enfermedad de baja prevalencia,conlleva la existencia de un elevado infradiagnósti-co del déficit de AAT, de manera que se calcula quemenos del 10 % de los individuos con déficit gravede AAT están detectados.



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A ello se une el retraso en el diagnóstico del défi-cit de AAT, que se ha estimado entre 5 y 10 añosdespués del diagnóstico de la EPOC6.

Esta situación de infradiagnóstico no se ha modi-ficado significativamente en los últimos años, a pesarde las recomendaciones publicadas por diferentessociedades científicas, según las cuales todo pacien-te con EPOC debe tener determinadas sus concen-traciones plasmáticas de AAT para descartar estadeficiencia3,7.

Los pacientes con enfisema por déficit de AATtienen un deterioro acelerado de la función pul-monar, especialmente si continúan fumando, lo queconlleva un peor pronóstico. Por este motivo, unadetección precoz y un abandono también precozdel tabaco permiten instaurar el tratamiento ade-cuado, tanto de la EPOC como del déficit, y ralen-tizar la progresión del enfisema y asesorar al afecta-do y sus familiares sobre la transmisión de los alelosdeficitarios a su descendencia.

Estrategias y recursos para la detección del déficit de alfa-1-antitripsinaLa percepción de que al ser una enfermedad raradifícilmente nos encontraremos con un caso en nues-tra consulta, junto al hecho de que no existe un tra-tamiento curativo para el déficit y que el tratamien-to principal es el mismo que el de los pacientes conEPOC, condicionan una escasa predisposición abuscarlo.

Sin embargo, cualquier médico de AtenciónPrimaria y cualquier neumólogo tiene muy pre-sente la importancia de un diagnóstico, tratamien-to y seguimiento de calidad de la EPOC por laelevada repercusión en tiempo, dedicación y con-sumo de recursos sanitarios que representan lospacientes con esta enfermedad. Desde este objeti-vo de excelencia, en la atención a la población depacientes con EPOC, el cribado de AAT se con-vierte en un estándar más de calidad, como ha que-

dado reflejado en la guía GesEPOC recientemen-te publicada8.

Desde esta perspectiva, la determinación de lascifras de AAT en una analítica ordinaria, una úni-ca vez en la vida del paciente con EPOC, es unamedida fácil y poco costosa que aporta calidad asis-tencial ya que, más que buscar una enfermedad rara,el objetivo es asegurarnos de que nuestro pacienteno suma un factor de mal pronóstico, como el défi-cit de AAT, a su condición de EPOC, y en ese 2%de casos en los que se detecta el déficit grave se pue-den añadir al plan terapéutico general las recomenda -ciones específicas de su condición genética, comoel tratamiento sustitutivo cuando está indicado.

Además del estudio del fenotipo mediante IEFy del genotipo mediante reacción en cadena de lapolimerasa (PCR) en los centros hospitalarios quedispongan de estas técnicas, la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica, a través delRegistro Español del Déficit de Alfa-1-antitripsina(REDAAT), pone a disposición de los profesiona-les sanitarios que tengan dificultades de acceso aldiagnóstico genético, un circuito de diagnósticomediante muestras de sangre en papel secante quese pueden solicitar a través de la web (www.redaat.es)para el estudio del fenotipo, y también puede faci-litar el estudio del genotipo en sangre total en sulaboratorio de referencia así como asesoramientoclínico sobre la patología9-10.

ConclusionesAunque el déficit de AAT es una enfermedad mino-ritaria y como tal la mayoría de los médicos no seencontrarán con ningún caso en su consulta, su cri-bado sistemático en la población de pacientes conEPOC, que sí son una constante en nuestra prácti-ca clínica diaria, constituye un indicador de cali-dad asistencial dada la facilidad de su realizaciónmediante la determinación de los valores de AATen sangre.



La detección precoz de ese 2 %, que aúna el diag-nóstico de EPOC y déficit grave de AAT, contri-buirá a mejorar su pronóstico, por la temprana ins-tauración de medidas preventivas (abandono deltabaco) y terapéuticas generales y específicas, y laposibilidad de asesoramiento genético.

Por tanto, la principal vía de mejora en la detec-ción del déficit pasa por incluirlo como indicadorde calidad asistencial en el seguimiento del pacien-te con EPOC más que por su condición de enfer-medad de baja prevalencia.

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CASO CLÍNICO

¿Enfermedad pulmonarobstructiva crónica o asma? Fenotipo mixto PATRICIA GARCÍA SIDROSección de Neumología. Hospital de la Plana.Villarreal (Castellón).

IntroducciónAsma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) son enfermedades distintas, pero muchospacientes comparten características de ambas enti-dades y podrían potencialmente tener un curso evo-lutivo y una respuesta al tratamiento diferente1. Deahí que la guía GesEPOC2 haya propuesto un feno-tipo clínico para clasificar a este subgrupo de pacien-tes, cuya denominación ha sido consensuada porun grupo de expertos como «fenotipo mixto EPOC-asma»3.

Caso clínicoVarón de 59 años, ex fumador (dosis acumuladade 84 paquetes-año), con antecedentes de rinitis ysíntomas respiratorios durante la infancia compa-tibles con asma, intervenido de quiste hidatídicohepático y prejubilado de la construcción. Fue diag-nosticado de EPOC moderada a los 52 años y con-

trolado por Atención Primaria, y posteriormenteremitido a Neumología por mal control de sus sín-tomas. Refiere múltiples agudizaciones en los últi-mos 2 años, sin que ninguna de ellas haya requeri-do ingreso hospitalario, pero con varias tandas decorticoterapia parenteral, a pesar de afirmar cum-plir con el tratamiento (combinación de budeso -nida y formoterol 320/9 µg cada 12 h). Presentadisnea de grado 3 según la mMRC4 (ModifiedMedical Research Council Dyspnea Scale), tos conex pec toración mucosa de predominio matutino, ysibilantes principalmente por las noches. Su índicede masa corporal es 26,5 kg/m2. La sO2 por pulsio -ximetría es del 98 %. En la radiografía de tórax seobjetivan discretos signos de hiperinsuflación pulmo -nar (fig. 1). Se solicitan pruebas funcionales res pi -ratorias posbroncodilatación (volumen espira toriomáximo en el primer segundo [FEV1]/ca pa ci dadvital forzada [FVC]: 50,31%; FVC: 3380 ml

FIGURA 1. Radiografía de tórax en proyección lateral consignos de atrapamiento aéreo.


PUBEPOC - ¿ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA O ASMA? FENOTIPO MIXTO

[85,1%]; FEV1: 1700 [54%], con prueba bronco-dilatadora positiva [PBD+] [+42,1 %] y capacidadde difusión de monóxido de carbono [DLCO] del54 %, y constante de difusión para el monóxido decarbono [KCO] del 62%), y una tomografía com-putarizada de alta resolución pulmonar en la quese aprecian lesiones pleuroparenquimatosas resi-duales en ambos vértices pulmonares que incluyenmúltiples bullas, y enfisema de tipo centrolobuli-llar y paraseptal en el resto de parénquimas pulmo-nares (fig. 2). En la prueba de marcha de 6 minu-tos el paciente recorre 242 m. Por tanto, se le calculaun BODE (Body mass index, bronchial Obstruction,Dyspnea and Exercise capacity) 5.

En el hemograma destacan los siguientes valo-res: hemoglobina, 16,5 g/dl; hematocrito, 49,8%con el resto de parámetros normales (eosinofilia3,1%), y una inmunoglobulina E de 65,23 UI/ml.Las pruebas cutáneas fueron negativas. El Mantouxtambién fue negativo.

DiscusiónAnte los datos clínicos y los resultados de las explo-raciones complementarias, se podría plantear la dudade si el paciente es un asmático fumador con enfi-sema o bien tiene EPOC con reversibilidad signifi-cativa. Desde la publicación de la guía GesEPOC,sabemos que existe un grupo de pacientes en losque se solapan características de ambas enfermeda-des y que constituyen un fenotipo clínico mixtoEPOC-asma, que se define por la presencia de unaobstrucción no completamente reversible al flujoaéreo acompañada de síntomas o signos de una rever-sibilidad aumentada de la obstrucción2. Para carac-terizar este fenotipo, un grupo de expertos ha lle-gado al consenso de establecer unos criterios mayoresy menores (tabla 1)3, de los que se tienen que cum-plir al menos dos criterios mayores o uno mayor ydos menores para su diagnóstico. Hay estudios quehan demostrado que estos pacientes pueden teneragudizaciones frecuentes y que probablemente éstassean no infecciosas o de tipo inflamatorio o eosi-

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TABLA 1. Criterios mayores y menores para establecer el diagnóstico de fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC

Criterios mayores• Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 ≥ 15 % y ≥ 400 ml)• Eosinofilia en esputo• Antecedentes personales de asma

Criterios menores• Cifras elevadas de IgE total• Antecedentes personales de atopia• Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento de FEV1 ≥ 12 % y ≥ 200 ml)

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; IgE: inmunoglobu-lina E.

FIGURA 2. Tomografía computarizada de alta resolucióncon enfisema centrolobulillar y paraseptal.


nofílico5. Estas agudizaciones implican un deterio-ro más rápido de la función pulmonar, una mayorutilización de recursos sanitarios y una peor cali-dad de vida, así como un mayor riesgo de mortali-dad6. Es necesario identificar a estos pacientes yestudiar historia natural para ver si realmente secomportan como un fenotipo específico, pues debi-do a que han sido habitualmente excluidos de losensayos clínicos, existe poca evidencia científica sobresu diagnóstico y tratamiento7.

Este paciente, con una obstrucción no comple-tamente reversible y signos de enfisema en la tomo-grafía computarizada y KCO < 80 %, pero con unaprueba broncodilatadora muy positiva (incremen-to del FEV1 > 15 % o 400 ml) y los antecedentesde asma bronquial asociada a rinitis, cumple dosde los criterios mayores, con lo que podemos esta-blecer el diagnóstico de EPOC fenotipo mixto. Alevaluar la gravedad, vemos que al paciente se le hacalculado un BODE 5, que corresponde a un nivelde gravedad III, según la GesEPOC2. En estospacientes es razonable iniciar el tratamiento conuna combinación de b2-agonistas de acción prolon -gada y corticoides inhalados (nivel de gravedad I-II),tal y como se había hecho en Atención Primaria,ya que por compartir características de EPOC y asmapodrían ser tratados de acuerdo con ambas norma-tivas. Añado también un antagonista de los recep-tores muscarínicos de larga duración, ya que la tri-ple terapia ha demostrado ser eficaz en EPOC congran reversibilidad8, y el tiotropio, además, ha demos-trado eficacia en pacientes con asma grave mal con-trolados9.

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PUBEPOC - ¿ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA O ASMA? FENOTIPO MIXTO


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CASO CLÍNICO

¿Ha cambiado la supervivencia de nuestros pacientescon enfermedadpulmonar obstructivacrónica? PATRICIA GARCÍA SIDROSección de Neumología. Hospital de la Plana.Villarreal (Castellón).

Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) es actualmente la cuarta causa de muerteen el mundo, y la Organización Mundial de la Saludestima que será la tercera en el año 20301. Segúndiversos estudios, la mortalidad global a los 4-7 años,en pacientes diagnosticados de EPOC con una mediade edad de 65-70 años, oscila entre el 30 y el 48%y depende, sobre todo, de la gravedad de la enfer-medad en el momento del diagnóstico2. Las prin-cipales causas de muerte en la EPOC son la insufi-ciencia respiratoria en los casos graves, mientrasque en los pacientes con EPOC leve-moderada loson las enfermedades asociadas, fundamentalmen-te el cáncer de pulmón y las enfermedades cardio-

vasculares3. También se ha observado que la espe-ranza de vida de los pacientes con EPOC que reci-ben oxigenoterapia continua domiciliaria es baja,con una supervivencia a los 5 años de aproximada-mente el 40 %4. Prolongar la supervivencia de lospacientes con EPOC es, y ha sido durante déca-das, un objetivo terapéutico primordial. ¿Estamosen el camino correcto y la esperanza de vida de nues-tros pacientes con EPOC grave se empieza a modi-ficar gracias a las nuevas estrategias terapéuticas?

Caso clínico Nuestro paciente, un varón de 69 años, obeso (índi-ce de masa corporal [IMC]: 36 kg/m2), ex fuma-dor de hasta 40 cigarrillos/día durante 8 años (dosisacumulada de 98 paquetes-año), prejubilado porpatología respiratoria (fue repartidor de bebidas yanteriormente agricultor), apendicectomizado, conherniorrafia umbilical, ulcus duodenal, diagnosti-cado de EPOC a los 45 años a raíz de un ingresohospitalario por exacerbación, y con insuficienciarespiratoria hipercápnica, refería síntomas respira-torios (tos con expectoración habitual y disnea deesfuerzo) desde los 35 años. El primer estudio fun-cional recogido en su historia muestra un volumenespiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) de890 (29 %), una capacidad vital forzada (FVC) de 2410 ml (66 %), un FEV1/FVC del 37 % concapacidad de difusión de monóxido de carbono(DLCO) del 65%, y la gasometría arterial en faseestable respirando aire ambiente unos valores depH de 7,33, una pO2 de 59, una pCO2 de 56 y unasO2 del 87,6 % (ambas de mayo 1989). En abrilde 1992 inicia tratamiento con presión positiva con-tinua en la vía aérea (CPAP) por diagnóstico de sín-drome de apnea obstructiva del sueño. Inicialmente


PUBEPOC - ¿HA CAMBIADO LA SUPERVIVENCIA DE NUESTROS PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA?

en tratamiento con teofilina, salbutamol y bromu-ro de ipratropio, presenta al menos tres ingresoshospitalarios por agudización, incluido uno en unaunidad de cuidados intensivos (UCI) en abril 1999,a partir del cual se instaura oxigenoterapia domici-liaria continua y se introduce en su tratamiento sal-meterol y posteriormente fluticasona. El pacientesigue presentando agudizaciones que requieren ingre-so hospitalario (aproximadamente una al año) has-ta febrero del 2003, momento en el que durantesu ingreso por exacerbación se cambia la CPAP porpresión positiva binivel en la vía aérea (BiPAP) y semodifica el tratamien to inhalado por una combi-nación de b2-agonistas de acción prolongada (LABA)y corticoides inhalados (CI) más tiotropio, ademásde ser incluido en un programa de rehabilitaciónrespiratoria. A partir de ese momento y hasta la actua-lidad, sólo ingresa por exacerbación en tres ocasio-nes (febrero 2004, junio 2007 y agosto 2008, estaúltima en la UCI y precisando intubación orotra-queal).

Actualmente presenta agudizaciones moderadas,dos o más al año (que requieren antibióticos y/o cor-

ticoterapia parenteral), disnea de grado 3 según lamMRC (Modified Medical Research CouncilDyspnea Scale)5 y recorre 200 m en la prueba de mar-cha de 6 minutos con oxígeno portátil. La espiro-metría posbroncodilatación muestra los siguientesvalores: FVC, 1600 ml (50,8 %); FEV1, 660 ml(27,2%); FEV1/FVC, 40 %, y DLCO, 17,7 %, conconstante de difusión para el monóxido de carbono(KCO) de 26,8 % (índice BODE = 8). En la tomo-grafía computarizada de alta resolución pulmonar seobservan pequeñas bronquiectasias (figs. 1 y 2).Esputos: flora mixta habitual del tracto respiratorioen tinción de Gram y cultivo bateriológico. Gasometríaarterial con oxígeno suplementario a 2 litros por minu-to en fase estable y reposo: pH, 7,35; pO2, 67,9;pCO2, 65; HCO3, 39,30; sO2, 92%. Ecocardiografía:cavidades derechas con ligera dilatación, hipertrofiaventricular derecha e insuficiencia tricuspídea ligeraque permite estimar una presión sistólica arterial pul-monar de 34 mmHg. Según la nueva guía GesEPOC6,se clasifica al pa ciente como tipo D, fenotipo agudi-zador con bronquitis crónica en estadio de gravedadIV, muy grave.

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FIGURA 1. Imágenes de tomografía computarizada de alta resolución torácica donde se objetivan bronquiectasias, prin-cipalmente en el segmento 5 izquierdo.



Sigue tratamiento con LABA/CI + antagonistade los receptores muscarínicos de larga duración(LAMA), oxígeno suplementario 24 h/día con con-centrador portátil, BiPAP (IPAP 20, EPAP 7) duran-te las horas de la siesta y la noche, mantiene los ejer-cicios diarios aprendidos en la rehabilitaciónrespiratoria, y desde hace un año toma roflumilast.En la última visita ambulatoria se pauta azitromi-cina 500 mg, lunes, miércoles y viernes todas lassemanas.

Discusión Durante mucho tiempo hemos asumido la idea deque poco se podía hacer para frenar la progresiónde la EPOC y limitar su mortalidad. Afortuna -damente, esa idea empieza a cambiar gracias a unmejor conocimiento de la etiopatogenia de la enfer-medad y sobre todo a la identificación de diversosfactores pronósticos potencialmente modificables7.Celli et al.8 desarrollaron un índice multidimen-sional capaz de integrar los principales determinan-tes pronósticos: el índice BODE. Este índice inte-gra la información del IMC (B, de body mass index),FEV1 (O, de airflow obstruction), disnea (D) y capa-cidad de ejercicio (E), evaluada mediante la pruebade marcha de 6 minutos. Un incremento de un punto en el índice BODE se asoció a un aumentodel 34% en la mortalidad por todas las causas, y del 62% en la mortalidad de causa respiratoria,más efectivo que el FEV1 como variable pronósti-ca. Es por dicho motivo que la GesEPOC proponeclasificar la gravedad de la EPOC de forma multi-dimensional y se basa esencialmente en el índiceBODE, estableciendo 5 niveles de gravedad y reco-mendando una actitud terapéutica según cada nivel.

En el caso de este paciente para el que se ha cal-culado un índice BODE de 8 y que por la clínica(tos con expectoración crónica) y el antecedentede agudizaciones frecuentes se le ha atribuido unfenotipo D, agudizador con bronquitis crónica, laGesEPOC6 recomienda tratamiento con triple tera-

pia (LABA + LAMA + CI) y roflumilast. Se debeinvestigar la existencia de bronquiectasias y de infec-ción bronquial crónica mediante la realización detomografía computarizada pulmonar y análisis de esputo. Como hemos podido apreciar, sí pre-senta bronquiectasias, y aunque no se ha aisladoningún germen específico, presenta flora mixta. Eneste tipo de pacientes con nivel de gravedad IV sepuede valorar la administración de antibióticos paraprevenir las agudizaciones, del mismo modo queen un paciente afectado de bronquiectasias sinEPOC, siendo una recomendación aceptada, segúnel resultado de los estudios existentes9, azitromici-na 500 mg/día 3 días por semana no consecutivos.Evitar las agudizaciones sabemos que puede mejo-rar la supervivencia. Además, tendremos que insis-tir en que realice actividad física y animarlo en cadavisita, ya que por el resultado de estudios recientes,sabemos que los pacientes con bajo grado de acti-vidad física presentan un peor pronóstico10.

Tal vez con esta aproximación diagnóstica mul-tidimensional gracias a un mejor conocimiento delos factores pronósticos en la EPOC y el ajuste deltratamiento adecuado al fenotipo y al nivel de gra-vedad, asistamos cada vez más a pacientes con super-vivencias más prolongadas, que se mueran con laEPOC y no de su EPOC…

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PubEPOC. 2013;4:23-24 23

Los especialistas en neumología advierten un infradiagnóstico de la enfermedadpulmonar obstructiva crónica en Galicia superior al 60 %26 de junio de 2012

Con motivo del Día Mundial de la Espirometría, representantes de la SEPAR y la Sociedad gallega de Patología Respiratoria (SOGAPAR) reclamaron la necesidad de aumentar la realización del número deespirometrías en la comunidad. Sólo así se podrá llegar a detectar una gran cantidad de pacientes quepadecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y que no lo saben, y al mismo tiempo evitarsu diagnóstico en las fases más avanzadas de la enfermedad.

La Voz de Galicia

MUNDO EPOCPEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ, NATALIA URIBE GIRALDO Y SANTIAGO RODRÍGUEZ-SEGADEServicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.

Ourense implantará un área especializada para los pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crónica27 de noviembre de 2012

Se espera que en marzo de 2013 se implante de manera definitiva el «Proceso Asistencial Integrado de EPOC» en la provincia de Ourense. Según el Dr. Pedro Marcos, jefe del Servicio de Neumología del Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, el proceso permitirá agilizar el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC, enfermedad muy prevalente y asociada a la edad, en una provincia que cuenta con un 30 % de población mayor de 65 años.

La Región


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24 PubEPOC. 2013;4:23-24

Unos 500 pacientes están en lista de espera para recibir un trasplante de pulmón en España18 de febrero de 2012

La Dra. Pilar de Lucas, presidenta de la SEPAR,en la inauguración del «Año SEPAR del TrasplantePulmonar», ha recordado que el trasplante sóloestá indicado para pacientes con una enfermedadcrónica y avanzada en los que han fracaso otrostratamientos médicos alternativos. La EPOC es la patología que con mayor frecuenciapresentan los pacientes que están en la lista de espera, y la que más a menudo ha precisado un trasplante en España en el año 2012.

www.europapress.es

Inyectan espuma líquida a pacientes con enfermedad pulmonar obstructivacrónica para bloquear daños pulmonares27 de febrero de 2013

El Servicio de Neumología del Hospital Germans Trias i Pujol ha aplicado una técnica novedosa en el tratamiento del enfisema pulmonar. El procedimiento consiste en introducir por víabroncoscópica una espuma selladora que produce un colapso pulmonar en las áreas tratadas. Este procedimiento amplía el abanico en el tratamiento de los pacientes con EPOC, y se suma a otros procedimientos endoscópicos como son las válvulas endobronquiales.

www.terra.es

COPD has negative prognostic impactin heart attack patients25 de febrero de 2013

En un estudio publicado recientemente en Chesty en el que participaron más de 11 000 pacientesingresados y tratados por un infarto de miocardio,los autores demostraron que padecer EPOC seasoció a una mayor mortalidad, recurrencia del infarto, insuficiencia cardíaca o sangradograve. Este trabajo refuerza la necesidad de detectar a estos pacientes de mayor riesgo con el objetivo de aplicar en tiempo estrategiaspreventivas o terapéuticas eficaces.

News Medical


PubEPOC. 2013;4:25-27 25

IntroducciónLa necesidad de estrechar lazos entre la investiga-ción básica y la clínica ha dado nacimiento a la inves-tigación traslacional. Definida coloquialmente porlos anglosajones con la expresión From Bench Scienceto Bedside, tiene como objetivo facilitar la transi-ción de la investigación básica en aplicaciones clí-nicas que redunden en beneficio de la salud. En estaedición de «Selección EPOC» comentaremos dosinteresantes artículos de revisión y, a nuestro crite-rio, de lectura obligada en 2013, con este enfoquetraslacional. El primero versa sobre los últimos estu-dios de investigación básica acerca del metabolis-mo de la glucosa y su papel en la etiopatogenia ymanifestaciones clínicas en la enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica (EPOC). El segundo estárelacionado con la infección viral y los mecanis-mos moleculares implicados en las exacerbacionesde la EPOC. Con respecto a la comorbilidad car-diovascular, no podríamos olvidar el artículo origi-nal recientemente publicado en la revista AmericanJournal of Respiratory and Critical Care Medicinesobre el impacto de los fármacos cardiovascularesen la mortalidad de nuestros enfermos con EPOCmás grave y oxigenoterapia crónica domiciliaria.

EPOC y trastornosendocrinometabólicos

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y meta-bolismo de la glucosa: una sinfonía agridulce.Con este título tan atractivo, nos anticipamos alcontenido de este trabajo de revisión, en el que sedescriben las bases moleculares y fisiopatológicasde la diabetes mellitus (DM) en la EPOC. Lejos deser considerada una simple consecuencia de la evo-lución de ésta (inflamación, estrés oxidativo) y deltratamiento con altas dosis de esteroides, podríaser consecuencia de alteraciones en la funcionali-dad de la célula b pancreática, de la disfunción delmúsculo estriado, y de las anormalidades en el meta-bolismo de las adipocinas. Por otra parte, la DMpodría actuar como un factor independiente y afec-tar negativamente a la estructura y función pulmo-nar. Así, pues, puede causar lesión muscular y neu-ronal y, de esta forma, dificultar la función de losmúsculos respiratorios. Existen estudios que sos-tienen que la DM se asocia de forma independien-te a un menor rendimiento físico y discapacidad.Curiosamente, de manera similar a otras compli-caciones microangiopáticas, como la nefropatía, laDM es capaz de dañar la membrana alveolocapilary disminuir la capacidad de difusión del monóxido

SELECCIÓN EPOCGEMA TIRADO-CONDEMédica especialista en Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología.Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz.


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de carbono (DLCO). Además, se asocia con la pre-sencia de glucosa en la vía respiratoria, que alteralas características reológicas del moco e impide elaclaramiento mucociliar, y puede contribuir a aumen-tar el riesgo de infecciones pulmonares.

En cuanto al síndrome metabólico, diversos estu-dios demuestran que puede aumentar el riesgo deexacerbaciones, y la DM se asocia con mayor ries-go de recurrencia. Asimismo, se ha descrito que lacoexistencia de EPOC y apnea obstructiva del sue-ño aumenta el riesgo de DM de tipo 2.

Diversos estudios han demostrado que el trata-miento farmacológico de la DM podría mejoraralgunos parámetros clínico-funcionales de la EPOC.La insulina podría corregir la disminución de laDLCO en pacientes diabéticos. Se han llevado acabo otros ensayos con insulina inhalada, aunquese desaconseja su empleo por su compleja farma-cocinética y escaso perfil de seguridad. En cuantoa los fármacos orales, como la metformina y la tia-zolidindiona, se ha descrito que podrían mejorar lacapacidad vital forzada en pacientes con DM.Algunos trabajos sugieren que la metformina tieneun efecto antitumoral y contribuye a aumentar lasupervivencia de los pacientes con cáncer de pul-món.

Mittakhimov AE. Chronic obstructive pulmonary dise-ase and glucose metabolism: a bitter sweet symphony.Cardiovasc Diabetol. 2012;11:132.

EPOC y enfermedad infecciosa

La influencia del humo del tabaco en las infec-ciones virales. La EPOC se caracteriza por episo-dios de exacerbación, desencadenados en la mayo-ría de los casos por infecciones virales y bacterianas.A pesar de su impacto devastador en la salud, losmecanismos que subyacen a las exacerbaciones siguensiendo poco conocidos. Dado el alto porcentaje deexacerbaciones secundarias a virus, se plantean dudas

a la hora de prescribir un antibacteriano debido aque no existe un biomarcador específico de infec-ción viral en pacientes con EPOC agudizada.Respecto a la patogenia de la exacerbación, se plan-tea la hipótesis de que el humo del tabaco y las infec-ciones virales actúen como factores favorecedoresde la exacerbación compartiendo mecanismos mo -leculares. Estudios recientes sugieren que el humodel cigarrillo afecta profundamente al sistema inmu-nológico, lo que compromete la capacidad del hués-ped para desarrollar una adecuada respuesta inmu-nitaria e inflamatoria contra los agentes microbianos.

Esta revisión analiza exhaustivamente los recien-tes avances en nuestra comprensión de los efectosdel humo del cigarrillo sobre dos de las cascadasclave de señalización antimicrobiana: el interferón 1y la interleucina 1. Los defectos inmunitarios pro-vocados por el humo del cigarrillo en estas dos víasle confieren dos efectos, a priori, contradictorios:proinflamatorio e inmunosupresor. Comprenderel impacto del humo del cigarrillo en el sistema inmu-nitario puede desvelar nuevas dianas terapéuticasque podrían afectar a las exacerbaciones de la EPOCy su patogénesis.

Bauer CM, Morissette MC, Stämplfi MR. The influen-ce of cigarette smoking on viral infections. Chest.2013;143(1):196-206.

EPOC y enfermedad cardiovascular

El efecto de los fármacos cardiovasculares sobrela mortalidad en la enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica grave: un análisis dependientedel tiempo. Estudios observacionales, re cientemen-te publicados, sugieren que los fármacos cardiovascu -lares podrían mejorar la supervivencia en la EPOC.Sin embargo, son metodológicamente in consisten-tes por una serie de sesgos y porque sus efectos no sehan evaluado en pacientes con EPOC muy grave.

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PubEPOC. 2013;4:25-27 27

Ekström et al. analizaron 2249 pacientes conEPOC pertenecientes al Registro Nacional Suecode Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria (SewedevoxRegister, 1987) que iniciaron oxigenoterapia cró-nica domiciliaria (OCD) entre el 1 de octubre de2005 y el 30 de junio de 2009. El objetivo princi-pal era estimar el impacto de los fármacos cardio-vasculares en su supervivencia, teniendo en cuentael tiempo de exposición a éstos (modelo tiempo-dependiente) y los errores metodológicos más fre-cuentemente detectados en estudios epidemiológi-cos previos sobre fármacos y mortalidad («sesgo detiempo inmortal» y «sesgo de tiempo inconmensu-rable»), los cuales contribuyen a que aumente erró-neamente la tasa de supervivencia en los expuestos.En relación con los fármacos b-bloqueantes, la pobla-ción se dividió en tres subgrupos: a) con/sin enfer-medad cardiovascular al menos al inicio del segui-miento; b) en tratamiento o no con combinacionesfijas de corticoides inhalados y agonistas adrenér-gicos de acción prolongada (CI/ABAP), y c) segúnel sexo.

Este estudio concluye que los antiagregantes pla-quetarios mejoran significativamente la supervi-vencia, mientras que los b-bloqueantes la disminu-yen, especialmente en pacientes con EPOC graveen insuficiencia respiratoria y OCD. Con respectoa los inhibidores de la enzima convertidora de laangiotensina y los antagonistas de los receptores dela angiotensina, no se alcanzó el nivel de significa-ción estadística requerido, pero es posible que tam-bién influyan positivamente en la supervivencia.En el subanálisis del grupo en tratamiento con b-bloqueantes se observó que el impacto negativode éstos es superior en aquellos en tratamiento conCI/ABAP, con enfermedad cardiovascular y de sexomasculino. Las dos principales limitaciones del estu-dio fueron la ausencia de aleatorización y el con-trol de la adherencia al tratamiento.

Ekström MP, Hermansson AB, Ström KE. Effects ofcardiovascular drugs on mortality in severe COPD: atime-dependent analysis. Am J Respir Crit Care Med.2013 Jan 17. [Epub ahead of print].


Health & Medicine

PubEPOC núm. 4. revista completa