PubEPOC núm. 5. revista completa

05_pubepoc:Maquetación 1 19/07/13 10:21 Página 26

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Marc Miravitlles Servicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

Pere Almagro MenaHospital Mútua de Terrassa (Barcelona)

Adolfo Baloira VillarComplexo Hospitalario de Pontevedra

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Ciro Casanova MacarioHospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.Santa Cruz de Tenerife

Juan Enrique Cimas HernandoCentro de Salud de Contrueces. Gijón (Asturias)

Cristóbal Esteban GonzálezHospital Galdakao (Bizkaia)

Cayo García Polo Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Cruz González VillaescusaHospital Clínico Universitario de Valencia

José Luis Izquierdo Alonso Hospital Universitario de Guadalajara

Carles Llor VilaCentre de Salut Jaume I. Tarragona

José Luis López-Campos Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Jesús Molina ParísCentro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

José Antonio Quintano JiménezCentro de Salud I. Lucena (Córdoba)

Juan Antonio Riesco MirandaHospital San Pedro de Alcántara. Cáceres

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Juan José Soler-Cataluña Hospital General de Requena (Valencia)

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PubEPOC es una marca registrada de Ferrer Internacional, S.A.



El ecosistema microbiano en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) escomplejo, formado por muchas especies diferentes de bacterias, tanto aerobias como anaerobias o micro-aerófilas, y hongos que pueden ser o no viables en función de los tratamientos antibióticos recibidos porel paciente. Este ecosistema no es estático, sino variable en el tiempo en función de las características clí-nicas de cada paciente. Estas variaciones pueden ser tanto cualitativas (en cuanto a las especies existentes),como cuantitativas (en cuanto a la carga microbiana, es decir, el porcentaje que cada especie representarespecto al total de los microorganismos presentes en la mucosa del enfermo) o de viabilidad (porcentajede organismos viables presentes en cada situación clínica). Los frecuentes tratamientos antibióticos quereciben estos enfermos alteran este ecosistema en diferentes parámetros: número de microorganismos,especies bacterianas y fúngicas presentes y microorganismos viables presentes. En la práctica clínica actual,mediante métodos clásicos (cultivo de muestras respiratorias), se ha tratado de identificar los microorga-nismos implicados en las exacerbaciones y, en función de estos datos, instaurar el tratamiento antibióticoadecuado. Sin embargo, los métodos clásicos de cultivo han resultado herramientas obsoletas a la hora deidentificar poblaciones bacterianas y fúngicas tan complejas como las que están presentes en las vías respi-ratorias de un paciente, ya que hay muchos microorganismos que no se pueden aislar por problemasmetodológicos, como los microorganismos anaerobios o microaerófilos. Por este motivo, los tratamientosantibióticos y antifúngicos que actualmente se administran, generalmente de forma empírica, se basan enrecomendaciones y protocolos que se han diseñado en base a datos parciales y pueden no recoger las nece-sidades reales del paciente.Gracias a los avances recientes, las tecnologías de secuenciación de ADN de nueva generación tienen

capacidades muy mejoradas para la secuenciación de los conjuntos de metadatos de gran tamaño, y ofre-cen una oportunidad sin precedentes para investigar las comunidades microbianas complejas relacionadascon el cuerpo humano1. Esta nueva técnica de pirosecuenciación hace que sea posible estudiar genética-mente las comunidades microbianas (toda la diversidad de bacterias en una muestra). La metagenómicaes una nueva herramienta más sensible y específica, respecto a los métodos clásicos de diagnóstico basadosen el cultivo, a la hora de estudiar las poblaciones bacterianas y fúngicas presentes en la mucosa respirato-

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EDITORIAL

El microbioma en la enfermedad pulmonarobstructiva crónica: ¿de qué estamos hablando?JUAN L. GARCÍA RIVEROSección de Neumología. Hospital Comarcal de Laredo (Cantabria).


PUBEPOC - EL MICROBIOMA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: ¿DE QUÉ ESTAMOS HABLANDO?

ria. El análisis, tanto a nivel de ADN ribosomal como de ARN ribosomal, permite conocer la verdaderaflora respiratoria de cada paciente (microbioma), así como discriminar la población viva de microorganis-mos (que por tanto expresará ARN ribosomal) de la población total (microorganismos tanto vivos comomuertos con el ADN ribosomal potencialmente identificable).Aunque las técnicas de cultivo independientes han demostrado que los pulmones no son estériles, poco

se sabe sobre el microbioma en la EPOC. Hilty et al.2 informan de algunas diferencias en la microbiotade cinco pacientes con EPOC en comparación con los controles. Huang et al.3 describen una gran diver-sidad de bacterias en ocho pacientes intubados por exacerbación de la EPOC. Erb-Downward et al.4

observan diferencias microanatómicas significativas en las comunidades bacterianas dentro del mismopulmón de sujetos con EPOC avanzada. Utilizando muestras de tejido pulmonar, Sze et al.5 son los pri-meros en reportar el microbioma en biopsias de tejido pulmonar. A pesar de las enormes diferencias en laejecución de la técnica y la metodología de análisis de datos, los resultados de este trabajo son compatiblescon los estudios publicados previamente2-4, en los cuales se habían utilizado cepillados bronquiales, mues-tras de lavado broncoalveolar, aspirados endotraqueales y tejido pulmonar obtenido de manera asépticadesde explantes de pulmón concluyendo que el microbioma de pacientes con EPOC es diferente al obser-vado en no fumadores y fumadores sanos. Sze et al.5 también comparan pulmones con EPOC con pul-mones con fibrosis quística, demostrando diferencias entre estas dos enfermedades.Potencialmente, la metagenómica puede ser una alternativa útil para conocer la situación real de la

microbiota de estos pacientes a lo largo de su enfermedad, lo cual permitirá diseñar mejor los protocolosde terapia empírica y permitirá adecuar los tratamientos de los pacientes a la realidad para mejorar su efi-cacia y disminuir su coste, minimizando los sesgos que presentan los métodos clásicos.

Bibliografía1. Sleator RD, Shortall C, Hill C. Metagenomics. Lett Appl Microbiol. 2008;47:361-6.

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IntroducciónLa neumonía adquirida en la comunidad (NAC)es una patología grave que se ha asociado a un incre-mento en la frecuencia de hospitalización en pacien-tes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC)1. Los pacientes con NAC y EPOC com-parados con los pacientes con solo NAC han mos-trado tener peor pronóstico en términos de grave-dad de la NAC2, ingresos en la unidad de cuidadosintensivos y mortalidad3.

Características clínicas: ¿dependendel fenotipo, de las células o deambos?A diferencia de lo que sucedería en una poblaciónde individuos sanos, los pacientes con EPOC tie-nen unos mecanismos de defensa locales del micro-ambiente alveolar y una respuesta inmune innataalterada4. Esto motiva que algunos microorganis-mos (patógenos y potencialmente patógenos), que

son eficazmente eliminados en individuos sanos,puedan multiplicarse en la luz bronquial en pacien-tes con EPOC y colonizarlos5.En el ámbito celular, hay algunos factores que

pueden explicar que la expresión clínica de la infec-ción en la EPOC sea diferente. El estudio deGutiérrez et al.6 mostró que la activación de losmacrófagos alveolares en el microambiente pulmo-nar es diferente cuando se compara con lo que suce-de con estas mismas células en circulación periféri-ca. Mientras unos pacientes con EPOC manifiestanla respuesta a la infección como un infiltrado neu-mónico, otros lo harán con las características clíni-cas de una agudización de la EPOC (AEPOC). Eneste estudio, los macrófagos se obtuvieron de mues-tras de esputo de pacientes con NAC y mostraronincremento en la expresión de biomarcadores infla-matorios con activación de la vía clásica de los M1,en los pacientes con NAC y EPOC. Sin embargo,los autores observaron una moderada expresión,no significativa, de citoquinas, especialmente TNF-alfa, con ausencia de activación de las vías M1 o

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Neumonía adquirida en la comunidad en pacientescon enfermedad pulmonar obstructiva crónica:características, factores de riesgo y pronósticoARTURO HUERTA GARCÍA1,2, MÓNICA GUERRERO PÉREZ1 Y NÉSTOR SOLER PORCAR1

1Servicio de Neumología. Centro de Investigación Biomédica en Red-Enfermedades Respiratorias(CibeRes, CB06/06/0028). Hospital Clínic de Barcelona.2Servicio de Urgencias Medicina. Hospital Clínic de Barcelona.


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PUBEPOC - NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: CARACTERÍSTICAS, FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO

M2. Estas diferentes activación y respuesta de losmacrófagos podrían depender del fenotipo ypodrían estar relacionadas entre sí con el patróninflamatorio periférico específico de los pacientescon NAC y EPOC.En las obras publicadas se describe, sin embar-

go, que los pacientes con EPOC tienen además unadeficiencia inmunitaria en términos de eliminaciónde bacterias, particularmente en la respuesta de fago-citosis de los macrófagos alveolares y macrófagosderivados de los monocitos para patógenos comu-nes en las vías respiratorias, en especial bacterias4.Esta actividad fagocito-reducida, probablementerelacionada con una adaptación crónica, no se hacorrelacionado ni se suprime con el uso de corti-coides inhalados, lo que sugiere que es innata enpacientes con EPOC.La NAC asociada a EPOC constituye una enti-

dad que no es fácil de distinguir claramente, y cuyodiagnóstico suele ser complicado basándose sola-mente en las características clínicas, ya que la fiebre,la leucocitosis, la presencia de esputo y la elevaciónde los reactantes de fase aguda son característicasque pueden ser comunes a ambos procesos. Inclusodurante la evaluación y con la ayuda de una radio-grafía de tórax, hay pacientes enfisematosos (o pacien-tes con EPOC con alguna disrupción parenquima-tosa) con infiltrados pulmonares dudosos en los quefinalmente no se acaba de aclarar la diferencia clí-nica entre ambos procesos7.Para poder caracterizar la gravedad de los pacien-

tes con NAC, comúnmente se utilizan algunas esca-las que ayudan en la decisión del sitio de ingreso,ya sea en una unidad de cuidados intensivos (UCI)o en una sala de hospitalización convencional, obien si puede ser tratado de manera ambulatoria.De estas escalas, una de las más utilizadas es la PSI(Pneumo nia Severity Index)8, un modelo pronós-tico de la gravedad de la NAC. Mientras que algu-nas neoplasias o la diabetes mellitus puntúan altoen este índice, parece ser que la EPOC no se asociacon un riesgo más elevado de la mortalidad, a pesar

de que al hacer la estratificación de factores de ries-go se agrupó de manera conjunta con el asma o laenfermedad pulmonar intersticial.Si la EPOC es una enfermedad que empeora o

protege cuando se presenta asociada a una NAC esun hecho que a día de hoy sigue siendo controver-tido y ha sido sujeto de debate en diversas series depacientes.En un estudio prospectivo español, la mortali-

dad fue del 8 %, lo que no parece estar por enci-ma de las tasas reportadas para la población gene-ral9. En consecuencia, en un subanálisis de un ensayoclínico aleatorizado, la mortalidad fue del 8 %, yno fue mayor en los pacientes con EPOC hospita-lizados con NAC. Sin embargo, el número depacientes era limitado y la proporción de pacien-tes con EPOC fue mayor de lo habitual (57 %)10.En una serie grande de pacientes con NAC no res-pondedores al tratamiento, Menéndez et al.11 encon-traron que la EPOC es un factor protector contrael fracaso del tratamiento con antibióticos inicia-les. En consecuencia, recientemente se ha publica-do que, en una serie que incluye miles de pacien-tes hospitalizados con NAC, la mortalidad de laEPOC fue la más baja (10 %) en comparación conotras varias comorbilidades, con una mortalidadde hasta el 25 %12. Por el contrario, en un estudioobservacional retrospectivo de los EE. UU. queincluía 744 pacientes, 215 de los cuales teníanEPOC, hubo una mayor mortalidad a los 30 y 90 días en los pacientes con EPOC en compara-ción con aquellos sin EPOC (10,6 % frente a8,7%)13. Del mismo modo, en un estudio multi-céntrico prospectivo de 710 pacientes (244 conEPOC), la EPOC constituyó un factor de riesgoindependiente para la mortalidad en los pacientescon NAC (odds ratio 2,62)14.Recientemente se ha publicado una serie que

caracteriza la respuesta inflamatoria sistémica enpacientes con NAC y con NAC asociada a EPOC15.Las características epidemiológicas de los pacientesdescritas en este estudio con referencia a los pacien-


Patógeno NAC(n = 112)

NAC + EPOC (n = 58)

p

S. pneumoniae 44 (39) 25 (43) 0,389

S. aureus 5 (4) 4 (7) 0,413

H. influenzae 3 (3) 3 (5) 0,337

M. catarrhalis 0 (0) 1 (2) 0,143

L. pneumophila 15 (13) 2 (3) 0,068

Otros atípicos 18 (16) 4 (7) 0,155

Virus respiratorios 3 (3) 0 (0) 0,243

P. aeruginosa 4 (4) 8 (14) 0,009

Enterobacterias 4 (4) 5 (9) 0,123

Anaerobios 6 (5) 3 (5) 0,925

A. niger 1 (1) 0 (0) 0,493

NAC: neumonía adquirida en la comunidad.Adaptado de Crisafulli et al.15.

Tabla 1. Diagnóstico microbiológico de la neumonía adquirida en la comunidad de acuerdo a la presencia o ausenciade enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

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tes con NAC y EPOC fueron específicas y distintasde otros pacientes con solo NAC. Las manifesta-ciones clínicas de los pacientes con NAC y EPOC,según lo informado por otros autores, parecen peo-res de acuerdo con las escalas de neumonía especí-fica que están relacionadas principalmente con laedad, el sexo (mayor porcentaje de hombres) y elnúmero de comorbilidades. Sin embargo, en unaevaluación detallada de las características de grave-dad clínica al ingreso en el hospital (la PaO2/FiO2,la estancia intrahospitalaria, el ingreso en la UCIy la necesidad de ventilación mecánica no invasi-va), no se encontraron diferencias significativas entrelos grupos. Esta aparente «incongruencia» con res-pecto a la gravedad en los pacientes con NAC yEPOC sugiere que las escalas de PSI y CURB-65podrían no ser tan buenos marcadores, y esto indi-caría que la EPOC probablemente debería consi-derarse dentro de un apartado diferente cuando seevalúan las escalas de gravedad de la neumonía comu-

nitaria. Este estudio también demostró que existenpatrones de respuesta inflamatoria sistémica queson propios de cada uno de estos procesos y espe-cíficos de la enfermedad.En el espectro del diagnóstico etiológico, los auto-

res describen una mayor prevalencia de P. aerugi-nosa en el grupo con NAC y EPOC (tabla 1). Quizáel deterioro del parénquima pulmonar y/o las víasrespiratorias constituya un factor de riesgo para infec-ción, debido en parte al uso crónico y previo de cor-ticoides16.

Factores de riesgo de neumonía en pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crónica: no todo son los corticoidesEn diversas series de pacientes, es habitual encon-trar factores de riesgo asociados a la presencia de



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NAC y EPOC: edad (>65 años), índice de masacorporal bajo (<25), función pulmonar deteriora-da (volumen espiratorio forzado en el primer segun-do [FEV1] < 40 %), uso de oxigenoterapia domici-liaria crónica y uso de terapia nebulizada17. Estosfactores de riesgo, tradicionalmente descritos enseries de neumonía comunitaria, parecen sumarsea los ya descritos habitualmente en las series deAEPOC, como el tabaquismo previo o activo, elsexo masculino y comorbilidades como insuficien-cia cardíaca crónica, enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica avanzada y enfermedades neuroló-gicas y hepáticas.La edad habitualmente constituye un factor de

riesgo con «asociación positiva», pues, al ser la pre-valencia más elevada en este grupo de pacientes(>65 años), una vez el paciente acude a solicitaratención a los servicios sanitarios, la sospecha diag-nóstica suele ser más alta18, con lo que el tratamien-to antibiótico suele instaurarse antes.En relación al tabaquismo, la literatura médica

es sistemática en presentarlo como un factor de ries-go en los pacientes con EPOC para desarrollar NACo AEPOC19. Una de las teorías más aceptadas acer-ca del daño del tabaco se relaciona con la respuestaque el epitelio respiratorio proporciona (como pri-mera barrera celular) a irritantes inhalados. Estascélulas, a través de la producción de mediadoresinflamatorios, probablemente inician la quimiota-xis y la acumulación de un patrón específico de célu-las inflamatorias, incluidos los neutrófilos, macró-fagos y linfocitos. Esta inflamación pulmonar esamplificada por el estrés oxidativo y las proteasas,y en última instancia conduce a que se acentúenlos cambios patológicos observados en la EPOC,en concreto, bronquitis crónica y enfisema20. Elhumo del cigarrillo ha demostrado que compro-mete la integridad del epitelio respiratorio, de par-ticular relevancia para la defensa del huésped, pro-porcionando a los patógenos un punto de entradaen el tejido.

Corticoides inhalados: el debatecontinúaDesde la publicación del estudio TORCH(TOwards a Revolution in COPD Health) en200721, mucho se ha escrito sobre la eficacia y laseguridad de las combinaciones de los agonistasbeta de larga acción con corticoides inhalados y suposible asociación con el desarrollo de neumonía.En un estudio de análisis post hoc sobre los resulta-dos del estudio TORCH en 6184 pacientes durante3 años, Crim et al.22 encontraron una asociaciónentre el uso de fluticasona, sola o en combinacióncon salmeterol, y el riesgo de desarrollo de neu-monía.Singh et al.23 concluyeron en un metanálisis

con 16996 pacientes que el uso durante al menos24 semanas de corticosteroides inhalados incre-menta el riesgo relativo (RR) en 1,60 para des-arrollar neumonía y un riesgo relativo de 1,71 paraadquirir neumonía grave. Otro de los estudiossobre este tema es el metanálisis de Drummondet al.24, en el que la población total de 14426 pa -cientes mostró un RR de 1,34 para desarrollar neu-monía estando bajo tratamiento con corticoidesinhalados. Estos dos metanálisis mostraban la pre-sencia de algunos subgrupos de pacientes más vul-nerables: a) pacientes con FEV1 < 50 %; b) pacien-tes que estaban recibiendo grandes dosis decorticoides inhalados, y c) pacientes que recibie-ron ciclos cortos de corticoide inhalado y luegolo suspendieron. Aunque estos estudios hayancorroborado esta asociación, el mayor riesgo deNAC no se corresponde con mayor mortalidadpor neumonía.Recientemente se ha descrito que, en pacientes

con EPOC bajo tratamiento con corticoides inha-lados, las complicaciones pulmonares de la NACson menos frecuentes que en la población sin EPOC,con menos frecuencia de derrame paraneumónicoy empiema25. En un subanálisis del mismo estu-dio, la terapia previa con corticoides inhalados se



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asoció de forma independiente con un menor núme-ro de complicaciones pulmonares. Aunque la EPOCse incluyó en el análisis, no se asocia de forma inde-pendiente con complicaciones pulmonares, por loque la hipótesis del potencial efecto protector deeste grupo podría estar relacionada con el uso decorticoides inhalados26.Actualmente existen en el mercado dos produc-

tos que combinan un corticoide inhalado y un ago-nista beta-2 de acción prolongada en un inhala-dor de polvo seco: budesonida/formoterol yflutica sona/salmeterol. Estos tratamientos parecenser igualmente eficaces en la disminución de lasexacerbaciones y la mejora de la calidad de vidaen pacientes con EPOC1. Este estudio observacio-nal identificó una asociación vinculada con la dosisentre el corticoide inhalado y una mayor inciden-cia de ingresos hospitalarios relacionados con laneumonía y la mortalidad en pacientes ancianoscon COPD. A día de hoy, los estudios publicadosque el tema de corticoides inhalados sigue siendocontrovertido, aunque parece ser que el uso de losmismos modula la respuesta inflamatoria en laEPOC; si bien puede ser un factor de riesgo paraNAC, cuando sucede, no suele tener complicacio-nes graves.

PronósticoLas tasas de mortalidad durante el corto plazo y lar-go plazo descritas en las obras publicadas son simi-lares en NAC y en NAC asociado a EPOC, lo queconfirma la falta de efecto de la EPOC en el pro-nóstico de los pacientes con NAC9,25. En el estu-dio de Crisafulli et al.15, tampoco se encontró unadiferencia en la mortalidad durante la hospitaliza-ción y a los 30 días, 90 días y un año. Sin embar-go, sí se describieron diferencias estadísticamentesignificativas en las tasas de reingreso hospitalarioal mes, a los 90 días y al año (más altas en el grupode NAC asociado a EPOC).

ConclusionesLa NAC en pacientes con EPOC sigue siendo unaentidad clínica frecuente y presente en la prácticaclínica diaria. Todavía quedan muchas incógnitaspor resolver, tales como el uso de dosis altas de cor-ticoides inhalados en la aparición de NAC, el usode corticoides endovenosos y/o orales en la modu-lación de la respuesta y la mortalidad en subgruposespeciales (obesos, ancianos, etc.). El incrementocon creces del coste social y sanitario de ambas enfer-medades invita a seguir haciendo estudios sobre laasociación de estas dos patologías en un mismopaciente.

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10 PubEPOC. 2013;5:5-10


PubEPOC. 2013;5:11-17 11

LA OPINIÓN DE…

CARLES LLOR VILAMédico de familia. Universidad Rovira i Virgili. Centro de Salud Jaume I. Tarragona.

Antibióticos en las exacerbaciones ambulatorias de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

IntroducciónLa exacerbación o agudización se define como unepisodio agudo de inestabilidad clínica que acon-tece en el curso natural de la enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica (EPOC), que se caracterizapor un empeoramiento mantenido de los síntomasrespiratorios que va más allá de sus variaciones dia-rias. Los principales síntomas referidos son empeo-ramiento de la disnea, tos, incremento del volu-men y/o cambios en el color del esputo. Laintensidad, la duración y la frecuencia de las agu-dizaciones varían enormemente de unos pacientesa otros pero, en promedio, los pacientes experimen-tan entre una y cuatro exacerbaciones al año1. Noobstante, la distribución es muy variable y, mien-tras algunas personas no sufren estos episodios, otroslos presentan de forma repetida, lo cual es caracte-rístico del fenotipo agudizador2. Distintos estudiossugieren que las exacerbaciones producen un dete-rioro de la calidad de vida relacionada con la salud,generan elevados costes, afectan a la progresión mul-tidimensional de la enfermedad y aumentan el ries-go de muerte1,2.

El porcentaje de consultas por exacerbacionesde la EPOC en atención primaria es alto y se incre-menta conforme aumenta la edad de los pacien-tes3. Sin embargo, utilizando registros diarios desíntomas, solo se comunican a los sanitarios el 50%de las exacerbaciones, por lo que existe un infra-diagnóstico de las mismas. El tratamiento de la exacerbación debe centrar-

se en aliviar la sintomatología, por lo que es prio-ritario ajustar el tratamiento broncodilatador, aumen-tando su dosis o frecuencia; no obstante, el uso deantibióticos, corticoides sistémicos, oxigenotera-pia o el propio manejo de la comorbilidad varia-rán según las características de la propia exacerba-ción. La decisión de ingreso en el hospital de unpaciente con una exacerbación de EPOC debe basar-se en la interpretación de una serie de datos clíni-cos, tales como la gravedad de la disnea, la insufi-ciencia respiratoria, la pobre respuesta al tratamientodurante la estancia en el servicio de urgencias o lapresencia de neumonía o de otras comorbilidades4.En función de la gravedad de la exacerbación, elpaciente deberá recibir asistencia ambulatoria u hos-pitalaria. La tabla 1 recoge los criterios que se deben


PUBEPOC - ANTIBIÓTICOS EN LAS EXACERBACIONES AMBULATORIAS DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

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considerar para remitir al paciente al hospital en eltranscurso de una exacerbación.

Etiología de las exacerbacionesEn la tabla 2 se describen las causas más frecuentesde exacerbación de la EPOC5,6. En atención pri-maria no se recomienda la búsqueda etiológica dela exacerbación, ya que la rentabilidad de las prue-bas complementarias no es óptima en este ámbitoasistencial, y se recomienda el tratamiento empíri-co. La causa principal de la exacerbación es la infec-ción del árbol traqueobronquial, presente entre el50% y el 70 % de las ocasiones4. Con el uso de laspruebas de cultivo bacteriano tradicionales, se haobservado en los pacientes con EPOC que hay evi-dencia de la presencia de bacterias en las vías aéreasbajas en aproximadamente el 50 % de los pacientesen fase estable7. Las infecciones virales representancerca del 30 % de todas las exacerbaciones de causainfecciosa, aunque algunos estudios recientes, emple-

ando técnicas más sofisticadas, elevan hasta el 50% el número de exacerbaciones infecciosas causa-das por virus. Las bacterias identificadas con mayorfrecuencia son Haemophilus influenzae, Streptococcuspneumoniae y Moraxella catarrhalis, aunque, en exa-cerbaciones graves, las enterobacterias y Pseudomonasaeruginosa pueden ser también frecuentes8. La pre-sencia de coinfección por bacterias y virus se ha des-crito hasta en un 25 % de los pacientes hospitaliza-dos, sugiriéndose una cierta susceptibilidad a lainfección bacteriana tras el proceso viral. Otra cau-sa de exacerbación es la contaminación ambiental,que puede ser la causante del 5-10 % de las mis-mas.

Antibioterapia en las exacerbacionesambulatoriasAunque hay pocos datos publicados sobre la pro-porción de exacerbaciones de la EPOC tratadascon antibióticos en atención primaria, los pocos

Tabla 1. Indicaciones para remitir al paciente a valoración hospitalaria

Sospecha de otros diagnósticos como neumonía, neumotórax, insuficiencia cardíaca o embolia pulmonar

Fracaso terapéutico en las exacerbaciones moderadas

Deterioro del estado general

Apoyo domiciliario insuficiente

Exacerbación grave o muy grave, con la presencia de cualquiera de los siguientes criterios:– Disnea de grado 3-4 (escala de la Medical Research Council)– Inestabilidad hemodinámica– Alteración del nivel de consciencia– Cianosis de nueva aparición– Utilización de musculatura accesoria– Edemas periféricos de nueva aparición– SpO2 < 90 % o PaO2 < 60 mmHg– Comorbilidad significativa grave (cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica, hepatopatía moderada-grave)

– Complicaciones (arritmia grave, insuficiencia cardíaca)

Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable graves o muy graves y exacerbaciones frecuentes (≥2 en el año previo)



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trabajos publicados apuntan a una elevada pres-cripción antibiótica. Un estudio realizado en con-sultas de atención primaria en seis países, con untotal de 1233 pacientes con exacerbaciones deEPOC y bronquitis crónica, mostró una prescrip-ción media del 79%9. En el estudio GRACE, serecetaron antibióticos a un 76 % de los pacientescon tos aguda y con un diagnóstico de EPOC. Sinembargo, en un estudio reciente realizado en España,Miravitlles et al. observaron que sólo el 57 % delos pacientes con exacerbaciones de EPOC queingresaban en el hospital habían recibido tratamien-to antibiótico, cuando estos estaban indicados enhasta un 91 % de los casos, aunque también un 10-

20 % de los pacientes que los recibieron no los nece-sitaban10. Ello reflejaría, por tanto, que existe unaclara inadecuación de cuándo utilizar antibióticosen las exacerbaciones de la EPOC. Este aspecto esmuy importante, ya que sabemos que el abuso deantibióticos conduce a un aumento de las resis-tencias antimicrobianas. La EPOC no es una excep-ción, ya que las infecciones con neumococos resis-tentes a los antibióticos en pacientes con EPOCcrónica se asocian con la exposición antibiótica11.Un metaanálisis de siete estudios de bacterias res-piratorias, que incluyó un total de 2605 partici-pantes, mostró una odds ratio de resistencia de 2,4(intervalo de confianza [IC] 95 %: 1,4-3,9) den-

Tabla 2. Recomendación sobre el uso de antibióticos en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica según su gravedad

Gravedad de la exacerbación

Gérmenes Antibiótico de elección Alternativas

Exacerbación leve H. influenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalis

Amoxicilina y ácido clavulánico500/125 mg/8 h/7 d

Moxifloxacino 400 mg/d/5 dLevofloxacino 500 mg/d/7 d

Exacerbaciónmoderada

H. influenzaeS. pneumoniae(incluye cepasparcialmenteresistentes)M. catarrhalis

Amoxicilina y ácido clavulánico500-875/125 mg/8 h/7 d o2000/125 mg/12 h/7 d


Exacerbación grave-muy grave sin riesgo de infección porPseudomonas

H. influenzaeS. pneumoniae (incluye cepasresistentes)M. catarrhalisEnterobacterias


Amoxicilina y ácido clavulánico875/125 mg/8 h/7 d o2000/125 mg/12 h/7 d

Exacerbación grave-muy grave con riesgode infección porPseudomonas

H. influenzaeS. pneumoniae (incluye cepasresistentes)M. catarrhalisEnterobacterias

Ciprofloxacino 750 mg/d/10 d o400 mg/12 h/10 dLevofloxacino 500 mg/12 h/7 d

Tratamiento hospitalario conuna betalactamasa con actividadantiseudomónica por víaendovenosa*

*Ceftazidima, cefepima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem


tro de los primeros 2 meses después de haber dadoel tratamiento antibiótico, y de 2,4 también (IC95 %: 1,3-4,5) dentro de los primeros 12 meses12.

Evidencia sobre el beneficio del tratamiento antibiótico en las exacerbaciones ambulatoriasLa recomendación de utilizar antibióticos en lasexacerbaciones de la EPOC se ha basado clásica-mente en los resultados del estudio publicado porAnthonisen et al., quienes observaron mayor bene-ficio del tratamiento antibiótico en aquellos pacien-tes con aumento de la disnea, incremento en la can-tidad de expectoración y aumento de la purulenciadel esputo13. Sin embargo, de los tres criterios reco-mendados, el criterio que mejor predice la infec-ción bacteriana es el cambio en la coloración delesputo (purulencia)14. Una revisión reciente de la Cochrane Library sobre

el beneficio del tratamiento antibiótico en las exa-cerbaciones de la EPOC, en el que se incluyeronun total de 16 ensayos clínicos con 2068 partici-pantes, constata que el tratamiento antibiótico esclaramente beneficioso en las exacerbaciones gravesy muy graves en pacientes hospitalizados (sin incluira los pacientes ingresados en las unidades de cuida-dos intensivos), alcanzando un riesgo relativo (RR)de fracaso de 0,77 (IC 95 %: 0,65-0,91) entre lostratados con antibióticos, comparado con los queno los tomaron15. En el único ensayo clínico en elque se incluyeron pacientes ingresados en la uni-dad de cuidados intensivos se observó que el trata-miento antibiótico era muy eficaz para reducir fra-casos (RR: 0,19; IC 95 %: 0,08-0,45). Sin embargo, en el estudio de Anthonisen et al.

se incluyeron pacientes con EPOC mayoritariamen-te grave y muy grave y su extrapolación a las exa-cerbaciones ambulatorias puede no ser real. En lamisma revisión de la Cochrane Library, en la quese evaluó la efectividad del tratamiento antibióticoen siete ensayos clínicos controlados con placebo,

realizados con exacerbaciones ambulatorias con untotal de 931 individuos, no se observó evidenciaclara del beneficio de la antibioterapia, aunque síque se advirtió una reducción estadísticamente sig-nificativa en el riesgo de fracasos terapéuticos entrelos 7 días y 1 mes de haber iniciado el tratamientoantibiótico (RR: 0,75; IC 95 %: 0,60-0,94) (tabla3)15. En un ensayo clínico reciente, se observó cómoel tratamiento antibiótico fue efectivo en las exa-cerbaciones de la EPOC leve-moderada en aten-ción primaria, comparado con el placebo, alcan-zando un número necesario para tratar (NNT) de8, de forma que, según este estudio, sería necesariotratar con antibióticos a ocho pacientes con exacer-bación de EPOC con un volumen espiratorio máxi-mo en un segundo (FEV1) superior al 50% paraevitar un fracaso16. Este beneficio se observó prefe-rentemente entre los pacientes con esputo purulen-to y en aquellos con niveles de proteína C reactiva(PCR) superiores a 40 mg/dl. Sin embargo, en esteestudio un 80 % de los pacientes no tratados conantibióticos tuvieron éxito clínico, principalmenteentre aquellos pacientes con niveles bajos de PCRy sin esputo purulento (datos no publicados). Noobstante, el número de eventos adversos fue mayorentre los pacientes en tratamiento con antibióticos(14 % frente a 8 % en el grupo placebo)16.Por todo ello, se recomienda utilizar un antibió-

tico durante una exacerbación ambulatoria siem-pre que exista un aumento en la purulencia de laexpectoración, como expresión indirecta de posi-ble infección bacteriana, entre aquellos pacientescon una EPOC leve-moderada. En pacientes conun FEV1 inferior al 50 %, también estará indicadocuando, en ausencia de purulencia, exista incre-mento de la disnea y del volumen del esputo.

Selección de antibióticos La selección antibiótica óptima debe basarse en losfactores de riesgo de pobre evolución4. La tabla 2indica cuáles son los principales antibióticos que

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Tabla 3. Características de los ensayos clínicos controlados con placebo realizados en las exacerbaciones ambulatoriasde la enfermedad pulmonar obstructiva crónica para conocer el fracaso del tratamiento antibiótico hasta las 4 semanas

d: día; FEV1: volumen espiratorio máximo en un segundo; IC: intervalo de confianza.Modificada de Vollenweider et al.15.

Estudio Riesgo relativo(IC 95 %)

Observaciones

n Total n Total

Elmes20 4 42 9 46 0,49 (0,18-1,46) Antibiótico: oxitetraciclina 1g/d, 5-7 d. No hubo diagnóstico

espirométrico

Berry21 0 26 5 27 0,09 (0,01-1,62) Antibiótico: oxitetraciclina 1g/d, 5 d. No hubo diagnósticoespirométrico, pacientes conbronquitis crónica incluidos

Anthonisen13 19 57 28 59 0,70 (0,45-1,11) Antibióticos: cotrimoxazol 1,9 g/do amoxicilina 1 g/d o doxiciclina0,1-0,2 g/d, 10 d. FEV1 medio del

33,9 %

Jørgensen22 49 132 49 136 1,03 (0,75-1,41) Tratamiento: amoxicilina 1,5 g/d, 7 d. No hubo diagnóstico

espirométrico

Sachs23 4 40 2 21 1,05 (0,21-5,27) Tratamiento: amoxicilina y ácidoclavulánico 1,5 g/d o cotrimoxazol

1,9 g/d, 7 d

ABC24 3 18 3 17 0,94 (0,22-4,05) Tratamiento: amoxicilina y ácidoclavulánico 1,5 g/d + prednisolona30 mg, 7 d frente a prednisolona

sola

Llor16 15 158 30 152 0,48 (0,27-0,86) Tratamiento: amoxicilina y ácidoclavulánico 1,5 g/d, 8 d

Total 94 473 136 458 0,75 (0,60-0,94)

Fracasos en el grupo asignado a antibioterapia

Fracasos en el grupo

asignado a placebo

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pueden utilizarse durante una exacerbación deEPOC. La elección del mismo dependerá en pri-mer lugar del conocimiento de las especies bacte-rianas involucradas y de las resistencias antibióticaslocales. En este sentido, es importante destacar quelos porcentajes de las cepas de Haemophilus pro-ductoras de betalactamasas han disminuido en losúltimos años en España, y ahora menos de un 15%

las producen17. Algo parecido pasa con los neumo-cocos resistentes a la penicilina; en el estudio SAU-CE4, en el que se aislaron en 2006 y 2007 un totalde 2559 cepas neumocócicas en distintos hospita-les españoles, procedentes en un 54,3 % de mues-tras respiratorias, fueron resistentes frente a la peni-cilina oral (concentración mínima inhibitoria [CMI]>2 µg/ml) un 0,9 % de las cepas y presentaban resis-



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tencia intermedia (CMI 0,12-1 µg/ml) un 22%,siendo estos porcentajes del 1,2 % y 4,4 % frente ala amoxicilina17. Por este motivo, debería recomen-darse como tratamiento de elección en la exacerba-ción leve de la EPOC la asociación de amoxicilinay ácido clavulánico a dosis normales. Es importan-te que el médico de atención primaria conozca tansolo unos pocos antibióticos (tabla 2). La eleccióndel antibiótico también dependerá de la gravedadde la propia exacerbación y del riesgo de infecciónpor P. aeruginosa. Este riesgo se define por el usode más de cuatro ciclos de tratamiento antibióticoen el último año, una función pulmonar con unFEV1 inferior al 50 % del predicho, la presencia debronquiectasias significativas o el aislamiento pre-vio de Pseudomonas en esputo en fase estable o enuna exacerbación previa4.Distintos estudios han reportado que el fracaso

clínico se observa en entre un 12 % y un 30 % delas exacerbaciones de EPOC18,19, dependiendo dela gravedad de la enfermedad y de cómo se definael fracaso. Son factores de riesgo de fracaso un FEV1menor del 35 %, una historia frecuente de exacer-baciones previas, la presencia de cardiopatía isqué-mica y el uso de oxigenoterapia18,19. En estos casos,deberá recomendarse la utilización de quinolonas(tabla 2).

ConclusionesExiste en nuestro país un alto porcentaje de inade-cuación de tratamiento antibiótico en las exacerba-ciones ambulatorias de la EPOC. El uso apropiadode antibióticos es importantísimo en la preven-ción de las resistencias bacterianas. Para ello, es fun-damental que el médico de atención primaria reco-nozca las situaciones en las que deberá tratar conantibióticos aquellas exacerbaciones de la EPOCque puede tratar en su ámbito. En este sentido, lapurulencia del esputo sigue siendo el factor predis-ponente más importante de infección bacterianaen las vías aéreas bajas en la EPOC y su presencia

es, en base a la evidencia científica, la única carac-terística clínica predictora de etiología bacterianaen las exacerbaciones de la EPOC leve-moderada.En pacientes con EPOC grave, deberemos seguirconfiando en los criterios de Anthonisen para guiarel uso de antibióticos. El médico de atención pri-maria deberá además conocer los pocos tratamien-tos antibióticos recomendados según la gravedadde las exacerbaciones, los criterios de derivación alhospital y los criterios de fracaso terapéutico.

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CASO CLÍNICO

Espectro clínico del déficit de alfa-1-antitripsinaMIRIAM BARRECHEGUREN FERNÁNDEZServicio de Neumología. Hospital UniversitariVall d'Hebron. Barcelona.

Caso 1Varón de 65 años natural de Portugal. Alérgico a lapenicilina y el metamizol (exantema cutáneo), exfumador desde hace 19 años con un factor de expo-sición de 50 paquetes/año. Historia de paludismoa los 33 años y dermatitis seborreica.

En 1994, a los 46 años de edad, consulta por clí-nica de disnea de esfuerzo. Se realizó una espiro-metría que determinó una obstrucción grave, conunos valores de capacidad vital forzada (FVC) de1510 ml y volumen espiratorio máximo en un segun-do (FEV1) de 580 ml. La radiología convencionaly la tomografía computarizada (TC) mostraron unenfisema pulmonar bilateral avanzado (fig. 1). Dadasu edad y la gravedad de la enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC), se remitió al pacientepara evaluación de trasplante pulmonar. Como par-te del protocolo de evaluación, se realizó una deter-minación de alfa-1-antitripsina (AAT) en suero,obteniendo valores de 24 g/dl con un fenotipo PiZZ.Fue aceptado para trasplante pulmonar y se le inclu-yó en lista activa, que el paciente abandonó porvoluntad propia, por lo que en el año 1996 se ini-ció tratamiento sustitutivo con AAT a dosis de 8 g/15 días por vía intravenosa. Inició oxigenoterapia domiciliaria por insuficien-

cia respiratoria crónica en 1998. Ha requerido múl-tiples ingresos hospitalarios y consultas a urgenciaspor agudizaciones. En 2005, se detectó una infec-

Figura 1. Radiografía de tórax con importante atrapamiento aéreo.


PUBEPOC - ESPECTRO CLÍNICO DEL DÉFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA

ción por Micobacterium avium, por lo que realizótratamiento con etambutol, claritromicina y rifam-picina durante un año.En la actualidad, presenta insuficiencia cardíaca

secundaria a cor pulmonale en tratamiento diuréti-co. Refiere disnea de mínimos esfuerzos, pero man-tiene una vida autónoma con ciertas limitacionesde las actividades básicas de la vida diaria.Su tratamiento habitual es tiotropio, teofilina,

salmeterol con fluticasona 50/500 µg y salbutamolde rescate.Funcionalmente se ha mantenido estable a lo lar-

go del tiempo, con unas últimas pruebas funciona-les respiratorias en abril de 2012: FVC 1,68 (34%),FEV1 0,49 (13,8 %), FEV1 28 % y una gasometríaarterial con 1 lpm O2, pH 7,38, pCO2 54, pO2 69,bicarbonato 31.

Caso 2Paciente de 61 años, no fumador, con anteceden-tes de hipertensión arterial, litiasis renal y divertí-culos de Meckel. Diagnosticado de déficit de AAT (DAAT) en el

año 2006 a raíz de un estudio de dolor abdominaly elevación de transaminasas. Se detectó cirrosishepática con varices esofágicas y en el estudio etio-lógico se objetivaron niveles de AAT de 22 mg/dlcon un fenotipo PiZZ. El paciente se hallaba asintomático desde el pun-

to de vista respiratorio, con pruebas funcionalesrespiratorias normales y sin afectación de parén-quima pulmonar en la TC.La función hepática presentó una evolución tór-

pida con descompensaciones ascítico-edematosas,episodios de encefalopatía hepática y hematemesis,por lo que se incluyó en lista activa de trasplantehepático. En marzo de 2012 ingresó por cuadro dechoque septicémico secundario a una peritonitisbacteriana espontánea con encefalopatía hepáticade grado IV e insuficiencia renal, que requirió intu-bación e ingreso en la unidad de cuidados intensi-

vos. Durante dicho ingreso, presentó empeoramien-to de la función hepática, y finalmente se le realizótrasplante hepático sin complicaciones y con bue-na evolución posterior. En la biopsia del explante,se observó cirrosis hepática asociada a intensa bili-rrubinostasis y depósito focal de AAT. Se halla estable desde la intervención, en con-

troles por hepatología y neumología, y persiste asin-tomático. Tras el diagnóstico de DAAT, se realizó un estu-

dio familiar que detectó DAAT en un hermano de48 años, con valores de AAT en sangre de 24 mg/dly fenotipo PiZZ.En el estudio de este paciente destaca que no era

fumador, estaba asintomático al diagnóstico y laspruebas funcionales respiratorias mostraron valo-res dentro de la normalidad: FVC 4,87 (90 %), FEV14,14 (100 %), FEV1/FVC 85 %, volumen residual82%, capacidad pulmonar total 95 %, constantede difusión para el monóxido de carbono (KCO)103%. El cribado de afectación hepática detectóelevación de transaminasas en la analítica, pero conecografía hepática sin alteraciones. Sigue controlesanuales por hepatología y neumología.

DiscusiónEl DAAT es una enfermedad congénita potencial-mente mortal con una gran variabilidad en su mani-festación clínica. La AAT es una proteína que seproduce principalmente en los hepatocitos, paradistribuirse posteriormente a sangre y tejidos, y cuyafunción es proporcionar protección contra las pro-teasas1. La afectación más frecuente es el enfisemapulmonar y las hepatopatías (colestasis neonatal,hepatitis juvenil, cirrosis hepática y hepatocarcino-ma)2, por lo que se debe considerar como una enfer-medad sistémica3. El enfisema se ve favorecido porla baja concentración de AAT en sangre y tejidopulmonar, insuficiente para proteger el tejido conec-tivo del pulmón frente a los efectos destructivos delas proteasas, mientras que las hepatopatías son secun-

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darias a la acumulación intrahepática de políme-ros. El AAT también se ha descrito como causa depaniculitis necrotizante y vasculitis sistémicas y sesospecha que podría estar relacionada con un aumen-to del riesgo de desarrollar determinados cánceres4. El gen de la AAT se caracteriza por un gran poli-

morfismo, pero en la práctica clínica el riesgo depresentar enfermedades se limita a los fenotiposPiZZ y a los raros fenotipos nulos o variantes raras4.Es una enfermedad infradiagnosticada que gene-ralmente se detecta en fases avanzadas de la enfer-medad. Existe una importante variabilidad en la edad

de inicio de los síntomas. Hasta un 60 % de los indi-viduos ZZ pueden desarrollar obstrucción crónicaal flujo aéreo4, sobre todo si son fumadores. Sinembargo, más de la tercera parte de los individuoscon DAAT no presenta manifestaciones patológi-cas, lo que indica que el DAAT por sí solo puedeno ser suficiente para desarrollar la enfermedad, yque deben existir otros factores genéticos o ambien-tales favorecedores1,5. La clínica respiratoria no apa-rece hasta la edad adulta, como demuestra un estu-dio realizado en Suecia en 103 adolescentes PiZZdiagnosticados en un cribado neonatal. En este estu-dio, no se encontraron diferencias en las pruebasde función pulmonar en los sujetos PiZZ frente aun grupo control de la misma edad6. En individuosfumadores, los síntomas aparecerán en una edadmás temprana y serán más graves, mientras que enno fumadores y sin factores de exposición aparece-rán más tardíamente o pueden no aparecer, por loque serán diagnosticados frecuentemente median-te estudio familiar7. La afectación hepática es másfrecuente en edades tempranas; los adultos desarro-llan manifestaciones hepáticas con mucha menorfrecuencia que pulmonares y es infrecuente encon-trar en una misma persona afectación pulmonar yhepática graves1.El conocimiento de la historia natural de esta

enfermedad ha mejorado desde su descubrimien-to, pero aún quedan muchos aspectos por aclarar.

Se desconoce el porqué de esta variabilidad clínica,pero parece claro que el DAAT no es una enferme-dad, sino una condición que predispone al desarro-llo de diversas enfermedades1. En el estudio de estos casos se observa que:

– Los pacientes con DAAT grave que reciben tra-tamiento sustitutivo, realizan un tratamiento ade-cuado para la EPOC y siguen las medidas higié-nico-dietéticas oportunas pueden presentar unabuena evolución con períodos de estabilidad clí-nica y funcional prolongados.

– Destaca la importancia de realizar un cribado enlos familiares de los pacientes diagnosticados deDAAT que permita detectarlos a tiempo, ya queel diagnóstico precoz es clave para prevenir eldesarrollo de complicaciones.

Bibliografía1. Blanco I, coord. Déficit de alfa-1-antitripsina: fisiopato-logía, enfermedades relacionadas, diagnóstico y trata-miento. Barcelona: Editorial Respira; 2012.

2. Vidal R, Casas F, Jardí R, Miravitlles M; Comité delregistro nacional de pacientes con déficit de alfa-1-anti-tripsina. Diagnóstico y tratamiento del déficit de alfa-1-antitripsina Arch. Bronconeumol. 2006;42(12):645-59.

3. Sveger T, Piitulainen E, Arborelius M Jr. Lung functionin adolescents with alpha-1-antitrypsin deficiency. ActaPaediatr. 1994;83(11):1170-3.

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20 PubEPOC. 2013;5:18-20

PUBEPOC - ESPECTRO CLÍNICO DEL DÉFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA


PubEPOC. 2013;5:21-22 21

COPD: CDC report suggests progress inprevention30 de abril de 2013

Según los datos de los Centers for Disease Controland Prevention (CDC) publicados en Chest, enEstados Unidos parece que existe una tendencia auna disminución en la prevalencia, hospitalizacionesy mortalidad ajustada para la edad en pacientescon enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC). Esta buena noticia contrasta con el hasta39 % de los pacientes con EPOC entrevistadosque admiten seguir fumando, lo que por otro ladodestaca la importancia de centrar esfuerzos en ladeshabituación tabáquica de estos pacientes.

www.medscape.com

MUNDO EPOCPEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ, SANTIAGO RODRÍGUEZ-SEGADE Y NATALIA URIBE GIRALDOServicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.

Identifying respiratory events leads toearlier COPD diagnosis5 de mayo de 2013

En un estudio realizado en la Clínica Mayo, enScottsdale, Arizona, detectaron que un grupo de706 pacientes con diagnóstico reciente de EPOChabían presentado un episodio clínico similar enlos dos años previos. Este estudio incide aún másen el importante infradiagnóstico de la EPOC ypone de manifiesto la necesidad de educación yconcienciación de la población en relación con lasintomatología y la necesidad de consultar a sumédico.

www.about.com

Declaring war on severe asthma-COPD overlap syndrome highly prevalent butterribly underappreciated6 de mayo de 2013

Coincidiendo con el día mundial del asma, la Fundación Mundial del Asma pone el foco sobre elsíndrome mixto EPOC/asma. Afirman que la prevalencia de exacerbaciones frecuentes y deexacerbaciones graves es de más del doble en este subgrupo de pacientes, comparado con los pacientescon EPOC, y señalan la posible necesidad de tratar a estos pacientes de manera más agresiva.

www.prnewswire.com


PUBEPOC - MUNDO EPOC

22 PubEPOC. 2013;5:21-22

La exposición al humo de leña aumentael riesgo de síntomas de EPOC21 de mayo de 2013

En el último congreso de la American ThoracicSociety se expusieron los resultados del estudioPREPOCOL (Prevalencia de la EnfermedadPulmonar Obstructiva Crónica en Colombia).Este trabajo evaluó la prevalencia de la EPOCentre los adultos residentes en cinco ciudadescolombianas. Entre los hallazgos de este estudio,destacó que la exposición al humo de leña es unfactor de riesgo independiente para el desarrollode la EPOC, y que la prevalencia de estaenfermedad fue significativamente mayor en laspersonas que fueron expuestas tanto al humo dequemar la madera como al del tabaco, quienes,por otro lado, sufrieron más síntomas y másgraves.

www.europapress.es

COPD steroid treatment: less may bemore21 de mayo de 2013

Menos puede ser más cuando hablamos deltratamiento de las exacerbaciones de la EPOC.Al menos si nos referimos a los resultados de unestudio publicado en JAMA por un grupo decientíficos suizos. En este, compararon untratamiento acorde a las recomendacionesinternacionales de 14 días de glucocorticoidescon un tratamiento de únicamente 5 días. Losautores vieron que no había diferencias en losprincipales resultados analizados. Al mismotiempo, y fruto de la menor exposición a losesteroides, los pacientes tratados con la pautacorta presentaron una menor incidencia dehipertensión arterial y diabetes.

www.healthday.com

Pedometers lead to more walking, fewer exacerbations in COPD20 de mayo de 2013

No solo con decirles a los pacientes que padecen EPOC que se muevan es suficiente. Según unestudio chileno, facilitar a estos pacientes un podómetro y marcarles un objetivo de pasos que debenrecorrer al día ha demostrado su eficacia a la hora de reducir el número de exacerbaciones y aincrementar la distancia caminada y calidad de vida con respecto a recomendaciones habituales delestímulo verbal. La picaresca tuvo su lugar en el estudio, al confesar un paciente que el podómetro se lopuso a su perro.

www.medscape.com


PubEPOC. 2013;5:23-25 23

Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) no solo está asociada con inflamación dela vía aérea, sino también con una considerable infla-mación sistémica, aunque la relación exacta entrela vía aérea y los procesos inflamatorios sistémicosen la EPOC debe esclarecerse. Se ha propuesto queesta inflamación sistémica es responsable de la comor-bilidad que se ve en la EPOC, es decir, de «trastor-nos que la acompañan» y de la «coexistencia de doso más patologías no relacionadas con la enferme-dad primaria». Por lo tanto, la EPOC es una enfer-medad que va mucho más allá de los pulmones, yla comorbilidad se encuentra en todas las etapas,incluso en pacientes con EPOC leve o moderadasobre la base del grado de afectación del volumenespiratorio máximo en un segundo (FEV1). Estaentrega de «Selección EPOC» tiene como objetivohacer énfasis en los más recientes estudios acercade las interrelaciones de la EPOC y la comorbili-dad, un tema muy amplio y diverso, como puedeverse en la lista de contenidos. Esperamos que ellector encuentre en este número un recurso útil queayude a la comprensión del papel de la comorbili-dad en la EPOC y la forma en que esta influye poten-cialmente en el manejo de la enfermedad.

EPOC y trastornosendocrinometabólicos

Suplementos de vitamina D y rendimiento físi-co en la EPOC: un estudio piloto aleatorizado.La prevalencia de deficiencia de vitamina D, quese define como la detección de concentraciones plas-máticas de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) infe-riores a 50 nmol · L-1, parece ser más alta en lospacientes con EPOC que en los sujetos sin EPOCcoexistente, y parece estar relacionada con la gra-vedad de la enfermedad. En un reciente estudio decohortes, la prevalencia de la deficiencia de vitami-na D fue mayor en los pacientes con EPOC queen los controles, independientemente de la esta-ción del año, la edad, el tabaquismo, las comorbi-lidades y el índice de masa corporal. Además, estra-tificando según GOLD (Iniciativa Global parala Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), laprevalencia de la deficiencia de vitamina D fue del39% en pacientes en estadio GOLD I, 47 % en elestadio GOLD II, 60 % en el estadio GOLD III y77% en el estadio GOLD IV. La deficiencia de vita-mina D también puede causar disfunción muscu-lar y, por lo tanto, aumentar el riesgo de caídas yfracturas. Aunque el papel de la vitamina D en lasalud ósea está bien establecido en poblaciones sin

SELECCIÓN EPOCGEMA TIRADO-CONDEFacultativa especialista de área de Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz.


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24 PubEPOC. 2013;5:23-25

EPOC, la investigación en pacientes con EPOC eslimitada. Es por ello que Bjerk et al. llevaron a caboel estudio que comentamos. Participaron pacientescon EPOC grave (FEV1 ≤ 50 % de su teórico), edad≥50 años, carga tabáquica >10 paquetes/año y capa-cidad de deambulación autónoma. Los pacientesfueron asignados aleatoriamente a tomar colecalci-ferol (2000 UI) a diario o placebo durante 6 sema-nas. El objetivo primario fue valorar el cambio enun conjunto de pruebas mediante las que se eva-luaba, en términos generalmente cuantitativos, elrendimiento físico a las 6 semanas (en inglés, ShortPhysical Performance Battery, SPPB). Entre los obje-tivos secundarios se incluyeron cambios en elCuestionario Respiratorio St. George (SGRQ) yen los niveles séricos de 25(OH)D. Participaron41 pacientes (con una edad media de 68 años, todosvarones de raza caucásica, FEV1 medio de 33 % delvalor teórico), de los cuales 36 completaron el estu-dio. A pesar de que se detectó un aumento mediode 25(OH)D de 32,6 ng/ml en el grupo de inter-vención (frente a 22,1 ng/ml en el grupo de place-bo), no se encontraron diferencias significativas enla mejoría de las puntuaciones de la SPPB (dife-rencia de 0,3 puntos; intervalo de confianza [IC]95% [-0,8 a 1,5]; p = 0,56) o SGRQ (diferenciade 2,3 puntos; IC 95 % [-2,3 a 6,9]; p = 0,32). Detal manera, los autores concluyeron que, en lospacientes con EPOC grave, 2000 UI de vitaminaD al día durante 6 semanas aumentaron los nivelesséricos de 25(OH)D a un nivel ampliamente con-siderado como normal. Sin embargo, en compara-ción con el placebo, esta suplementación no tuvoningún efecto perceptible en el rendimiento físicoa corto plazo.

Bjerk SM, Edgington BD, Rector TS, Kunisaki KM.Supplemental vitamin D and physical performancein COPD: a pilot randomized trial. Int J ChronObstruct Pulmon Dis. 2013;8:97-104.

EPOC y enfermedad infecciosa

Ciprofloxacino en polvo seco para inhalaciónen bronquiectasias no secundarias a fibrosis quís-tica: un estudio aleatorizado en fase II. Los anti-bióticos inhalados son una herramienta útil en eltratamiento de la infección crónica con Pseudomonasaeruginosa en el contexto de la fibrosis quística (FQ).Estudios aleatorizados amplios en FQ nos han apor-tado información de las relaciones entre la eficaciaantimicrobiana y los resultados clínicos. Actualmente,se está apostando por otras opciones terapéuticasen bronquiectasias no debidas a FQ (BnFQ) connuevas formulaciones de antibióticos y ensayos clí-nicos. El reciente desarrollo de polvos secos, prepa-rados antibióticos que pueden administrarse median-te un dispositivo inhalador portátil, ha ampliadonuestra forma de pensar y, por esto, comentamoseste interesante estudio en fase II, de polvo secocon ciprofloxacino inhalado en las BnFQ que nose limita a las personas con infección por P. aerugi-nosa. Los adultos con cultivo positivo para predefi-nidos potenciales patógenos respiratorios (inclu-yendo tanto P. aeruginosa como H. influenzae) fueronasignados al azar a ser tratados con ciprofloxacinoen polvo seco para inhalación (DPI) 32,5 mg o conplacebo administrado dos veces al día durante 28días. Sesenta sujetos recibieron ciprofloxacino DPI32,5 mg y 64 recibieron placebo. Los sujetos trata-dos con ciprofloxacino DPI tuvieron una reduc-ción significativa (p = 0,001) en la carga bacterianatotal al final del tratamiento (-3,62 log10 UFC/ml)en comparación con el placebo. En el grupo querecibió ciprofloxacino DPI, el 35 % de las mues-tras de esputo demostraron la erradicación de pató-genos al final del tratamiento en comparación conun 8 % en el grupo placebo. No se detectaron resul-tados anormales de seguridad y las tasas de bron-coespasmo fueron bajas. Por lo tanto, el escenarioestá listo para un gran estudio que analice la tasade exacerbaciones en una población similar. Otro


PubEPOC. 2013;5:23-25 25

de los retos del futuro es la identificación de regí-menes terapéuticos que prolonguen el tiempo enla producción de resistencia a los antibióticos.

Wilson R, Welte T, Polverino E, De Soyza A, GrevilleH, O'Donnell A, et al. DPI in non-cystic fibrosis bron-chiectasis: a phase II randomised study. Eur Respir J.2013;41:1107-15.

EPOC y enfermedad cardiovascular

Hipertensión pulmonar en la EPOC: resultadosdel registro ASPIRE. A pesar de que la hiperten-sión pulmonar (HP) secundaria a EPOC es una enti-dad frecuente, son pocos y de escaso tamaño mues-tral los estudios que describen su historia natural ylas posibles variables predictivas de supervivencia;¿podríamos estar ante un nuevo fenotipo? En esteinteresante trabajo, sobre la base de datos de 1137 pa -cientes derivados a un centro de especialidades enHP entre febrero de 2001 y febrero de 2010, se estu-diaron a 101 pacientes con HP secundaria a EPOC.Todos los pacientes de dicho registro habían sidosometidos al protocolo diagnóstico multidiscipli-nar estándar, que incluía ecocardiografía, pruebade esfuerzo, cateterismo cardía co derecho, oxime-tría nocturna, gammagrafía de ventilación-perfu-sión, funcionalismo pulmonar completo, tomogra-fía computarizada torácica de alta resolución (TCAR),angiografía pulmonar y, desde 2004, resonancia mag-nética cardíaca. Se compararon 59 pacientes conHP secundaria a EPOC grave (presión arterial media≥ 40 mmHg) con 42 pacientes con HP secundariaa EPOC leve o moderada (25-39 mmHg). Se apre-ció que los pacientes con HP secundaria a EPOCgrave tenían peor oxigenación venosa mixta y menorcapacidad de difusión de monóxido de carbono(DLCO), pese a un mejor FEV1, mayor capacidadvital forzada (FVC) y un cociente FEV1/FVC supe-rior en comparación con aquellos con HP secun-daria a EPOC leve o moderada. Asimismo, lospacientes con HP secundaria a EPOC grave tuvie-

ron mayor presión en la aurícula derecha, menoríndice cardíaco, superior resistencia vascular pul-monar y una capacidad de ejercicio más limitada.Curiosamente, no hubo diferencias significativasen las medidas de enfisema o fibrosis por TCARentre los grupos. La mayoría de los que tenían HPsecundaria a EPOC grave (42/101) recibió trata-miento vasodilatador específico para la hiperten-sión arterial pulmonar (antagonistas de la endoteli-na, inhibidores de la fosfodiesterasa 5, prostaciclinasy análogos), pero este grupo mostró similar riesgode mortalidad (72 % frente a 63 % en el grupo sintratamiento vasodilatador específico; p = 0,672),aunque el grupo tratado tenía peores parámetroshemodinámicos basales. Estos datos sugieren quela HP secundaria a EPOC tiene suficiente entidadpara ser considerada un fenotipo distinto dentrode la EPOC, caracterizado por menor afectacióndel grado de obstrucción del flujo de aéreo y, curio-samente, deterioro precoz del intercambio gaseoso,peores parámetros ecocardiográficos y una supervi-vencia significativamente menor (70 % al año y 33%a los 3 años en el grupo de HP secundaria a EPOCgrave frente a 83 % y 55 %, respectivamente, en elgrupo de HP secundaria a EPOC leve o moderada;p = 0,011). Aunque este estudio tiene una serie delimitaciones metodológicas, pues no deja de ser unestudio retrospectivo sobre una base de datos pros-pectiva, en la que algunos datos del seguimiento noestán disponibles, se concluye que los pacientes conHP secundaria a EPOC grave (caracterizados porun menor índice cardíaco y un mayor descenso dela DLCO) tienen una supervivencia más corta. Esteestudio deja abierta la hipótesis de que en un sub-conjunto de pacientes con EPOC exista una dis-función vascular pulmonar que justifique una vaso-constricción pulmonar hipóxica desmesurada, conmayor destrucción parenquimatosa e inflamación.

Hurdman J, Condliffe R, Elliot CA, Swift A, RajaramS, Davies C, et al. Pulmonary hypertension in COPD:results from the ASPIRE registry. Eur Respir J. 2013;41:1292-301.

PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC



1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Oslif Breezhaler 150 microgramos polvo para inhalación (cápsula dura). Oslif Breezhaler 300 microgramos polvo para inhalación (cápsula dura) 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada cápsula contiene maleato de indacaterol equivalente a 150 ó 300 microgramos de indacaterol. La dosis liberada por la boquilla del inhalador de Oslif Breezhaler es maleato de indacaterol equivalente a 120 ó 240 microgramos, respectivamente, de indacaterol. Excipientes: Cada cápsula contiene 24,8 ó 24,6 mg, respectivamente, de lactosa. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Polvo para inhalación (cápsula dura). Oslif Breezhaler 150 microgramos: cápsulas transparentes e incoloras que contienen un polvo blanco, con “IDL 150” impreso en negro por encima de una línea negra y el logotipo de la compañía ( ) impreso en negro por debajo de la misma. Oslif Breezhaler 300 microgramos: cápsulas transparentes e incoloras que contienen un polvo blanco, con “IDL 300” impreso en azul por encima de una línea azul y el logotipo de la compañía ( ) impreso en azul por debajo de la misma. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Oslif Breezhaler está indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento de la obstrucción de las vías respiratorias en pacientes adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 4.2 Posología y forma de administración Posología La dosis recomendada consiste en la inhalación del contenido de una cápsula de 150 microgramos una vez al día, utilizando el inhalador de Oslif Breezhaler. La dosis sólo debe aumentarse por prescripción facultativa. Se ha demostrado que la inhalación del contenido de una cápsula de 300 microgramos una vez al día, utilizando el inhalador de Oslif Breezhaler ofrece beneficios clínicos adicionales por lo que respecta a la dificultad para respirar, especialmente en pacientes con EPOC grave. La dosis máxima es de 300 microgramos una vez al día. Oslif Breezhaler debe administrarse a la misma hora cada día. Si se olvida una dosis, la próxima dosis debe administrarse el día siguiente a la hora habitual. Población de edad avanzada La concentración plasmática máxima y la exposición sistémica global aumentan con la edad pero no se requiere ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada. Población pediátrica No existe un uso relevante de Oslif Breezhaler en la población pediátrica (menores de 18 años). Insuficiencia hepática No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. No se dispone de datos sobre el uso de Oslif Breezhaler en pacientes con insuficiencia hepática grave. Insuficiencia renal No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Forma de administración Para vía inhalatoria exclusivamente. Las cápsulas de Oslif Breezhaler deben administrarse únicamente con la ayuda del inhalador de Oslif Breezhaler (ver sección 6.6). Las cápsulas de Oslif Breezhaler no deben tragarse. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo, a la lactosa o a alguno de los otros excipientes. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Asma Oslif Breezhaler no debe utilizarse en asma debido a la ausencia de datos sobre resultados a largo plazo de Oslif Breezhaler en esta indicación. Broncoespasmo paradójico Como ocurre con otros tratamientos inhalatorios, la administración de Oslif Breezhaler puede causar un broncoespamo paradójico que puede ser amenazante para la vida. En caso de producirse, debe interrumpirse inmediatamente la administración de Oslif Breezhaler y sustituirse por un tratamiento alternativo. Empeoramiento de la enfermedad Oslif Breezhaler no está indicado para el tratamiento de episodios agudos de broncoespasmo, es decir, como tratamiento de rescate. Si la EPOC empeora durante el tratamiento con Oslif Breezhaler, se debe evaluar de nuevo al paciente y al régimen de tratamiento de la EPOC. No es adecuado aumentar la dosis diaria de Oslif Breezhaler por encima de la dosis máxima de 300 microgramos. Efectos sistémicos Aunque no suelen observarse efectos clínicamente relevantes sobre el sistema cardiovascular después de administrar Oslif Breezhaler en las dosis recomendadas, tal y como ocurre con otros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol debe utilizarse con precaución en pacientes con trastornos cardiovasculares (insuficiencia coronaria, infarto agudo de miocardio, arritmias cardiacas, hipertensión), con trastornos convulsivos o tirotoxicosis, y en pacientes que responden de forma inusual a los agonistas beta2-adrenérgicos. Efectos cardiovasculares Al igual que otros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol puede producir efectos cardiovasculares clínicamente significativos en algunos pacientes, determinado por el incremento de la frecuencia del pulso, la presión sanguínea y/o los síntomas. Si aparecen estos efectos, puede ser necesario interrumpir el tratamiento. Se ha observado, asimismo, que los agonistas beta-adrenérgicos producen alteraciones en el electrocardiograma (ECG), como el aplanamiento de la onda T y depresión del segmento ST, si bien se desconoce la significación clínica de estos hallazgos. No se han observado efectos clínicamente relevantes sobre la prologación del intervalo QTc en ensayos clínicos con Oslif Breezhaler a las dosis terapéuticas recomendadas. Hipocaliemia Los agonistas beta2-adrenérgicos pueden inducir en algunos pacientes una hipocaliemia significativa, capaz de provocar efectos adversos cardiovasculares. El descenso del potasio sérico es generalmente transitorio y no requiere administrar suplementos. En pacientes con EPOC grave, la hipocaliemia puede acentuarse por la hipoxia y por el tratamiento concomitante (ver sección 4.5), lo que puede aumentar la susceptibilidad a las arritmias cardiacas. Hiperglucemia La inhalación de dosis elevadas de agonistas beta2-adrenérgicos puede inducir un aumento de la glucosa plasmática. Tras el inicio del tratamiento con Oslif Breezhaler, deben vigilarse estrechamente los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabéticos. Durante los ensayos clínicos, se observó, por lo general, una mayor frecuencia (1-2%) de alteraciones clínicamente considerables de la glucemia en los pacientes tratados con Oslif Breezhaler a las dosis recomendadas que con placebo. No se ha investigado el uso de Oslif Breezhaler en pacientes con diabetes mellitus no controlada. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Agentes simpaticomiméticos La administración concomitante de otros agentes simpaticomiméticos (solos o como integrantes de un tratamiento de combinación) puede potenciar los efectos adversos de Oslif Breezhaler. Oslif Breezhaler no debe utilizarse junto con otros agonistas beta2-adrenérgicos de larga duración ni con medicamentos que los contengan. Tratamiento hipocaliémico La administración concomitante de tratamiento hipocaliémico con derivados de la metilxantina, corticoides o diuréticos no ahorradores de potasio pueden intensificar el posible efecto hipocaliémico de los agonistas beta2-adrenérgicos, por lo tanto se debe utilizar con precaución (ver sección 4.4). Bloqueantes beta-adrenérgicos Los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden debilitar o antagonizar el efecto de los agonistas beta2-adrenérgicos. Por ello, indacaterol no debe administrarse junto con bloqueantes beta-adrenérgicos (incluidos colirios) a menos que su uso esté claramente justificado. Cuando sean necesarios, es preferible utilizar bloqueantes beta-adrenérgicos cardioselectivos, aunque éstos también deben administrarse con precaución. Interacciones asociadas al metabolismo y a transportadores La inhibición de los agentes principales del metabolismo de indacaterol, CYP3A4 y la glicoproteína P (P-gp) aumenta hasta dos veces la exposición sistémica del fármaco. La magnitud de la exposición aumenta debido a las interacciones, si bien no afecta a la seguridad de acuerdo con la experiencia adquirida con el tratamiento con Oslif Breezhaler en los ensayos clínicos de hasta un año de duración y utilizando dosis de hasta el doble de la dosis máxima terapéutica recomendada. No se han observado interacciones entre indacaterol y medicamentos administrados conjuntamente. Los estudios in vitro indican que el indacaterol presenta una capacidad insignificante de provocar interacciones metabólicas con medicamentos en los niveles de exposición sistémica que se alcanzan en la práctica clínica. 4.6 Embarazo y lactancia Embarazo No existen datos sobre la utilización de indacaterol en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no muestran efectos dañinos directos o indirectos sobre la toxicidad reproductiva a una exposición clínicamente relevante. Al igual que otros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol puede inhibir el parto debido al efecto relajante sobre el músculo liso uterino. Oslif Breezhaler solo debe utilizarse durante el embarazo si los beneficios esperados superan los riesgos potenciales. Lactancia Se desconoce si indacaterol/metabolitos se excretan por la leche materna. Los datos farmacocinéticos/toxicológicos disponibles en animales muestran excreción del indacaterol/metabolitos en la leche. Por ello, no puede descartarse el riesgo para el lactante. Debe tomarse una decisión respecto a la discontinuación de la lactancia o a la discontinuación/abstinencia del tratamiento con Oslif Breezhaler, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad Se ha observado en ratas un descenso en la tasa de embarazos. Sin embargo, se considera improbable que la inhalación de indacaterol a las dosis máximas recomendadas afecte la reproducción o fertilidad en seres humanos. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas La influencia de Oslif Breezhaler sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. 4.8 Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad Las reacciones adversas más frecuentes con las dosis recomendadas consistieron en rinofaringitis (9,1%), tos (6,8%), infección de las vías respiratorias altas (6,2%) y cefalea (4,8%). La gran mayoría fueron de carácter leve o moderado y su frecuencia disminuyó al continuar el tratamiento. A las dosis recomendadas, el perfil de seguridad de Oslif Breezhaler en pacientes con EPOC pone de manifiesto unos efectos sistémicos carentes de significación clínica debidos a la estimulación beta2-adrenérgica. La variación media de la frecuencia cardiaca fue inferior a un latido por minuto y la taquicardia fue infrecuente y similar a la registrada en el grupo placebo. No se detectaron prolongaciones significativas del intervalo QTcF en comparación con placebo. La frecuencia de intervalos QTcF apreciablemente prolongados [es decir, > 450 ms (hombres) y > 470 ms (mujeres)] y las notificaciones de hipocaliemia fueron similares a las registradas con placebo. La variación media de las alteraciones máximas de glucemia resultaron similares con Oslif Breezhaler y con placebo. Resumen tabulado de las reacciones adversas El programa de desarrollo clínico de fase III de Oslif Breezhaler incluyó pacientes con un diagnóstico clínico de EPOC entre moderada y grave. En él, se han tratado 2.154 pacientes con dosis de indacaterol de hasta dos veces la dosis máxima recomendada y hasta un año de tratamiento. De estos pacientes, 627 recibieron 150 microgramos una vez al día y 853 recibieron 300 microgramos una vez al día. Aproximadamente, el 40% de los pacientes padecían EPOC grave. La media de edad de los pacientes era 63 años, con un 47% de los pacientes de 65 años o mayores, y la mayoría (89%) de raza caucásica. Las reacciones adversas se citan según la clasificación por órganos y sistemas de MedDRA de la base de datos de seguridad de EPOC. Dentro de cada clase de órganos, las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de frecuencia de acuerdo con la convención siguiente (CIOMS III): Muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100); raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Infecciones e infestaciones: Frecuentes: Rinofaringitis, infección de las vías respiratorias altas, sinusitis. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: Frecuente: Diabetes mellitus e hiperglucemia. Trastornos del sistema nervioso: Frecuente: Cefalea. Poco frecuente: Parestesia. Trastornos cardiacos: Frecuentes: Isquemia coronaria. Poco frecuente: fibrilación auricular. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Frecuentes: Tos, dolor faringolaríngeo, rinorrea, congestión del tracto respiratorio. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Frecuente: Espasmos musculares. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuente: Edema periférico. Poco frecuente: Dolor torácico no cardiaco. Con una dosis doble de la máxima dosis recomendada, el perfil de seguridad de Oslif Breezhaler resultó similar al de las dosis recomendadas. Otras reacciones adversas fueron temblor (frecuente) y anemia (poco frecuente). Descripción de las reacciones adversas seleccionadas En los ensayos clínicos fase III, los profesionales sanitarios observaron que durante las visitas, una media del 17-20% de los pacientes presentaba una tos esporádica que solía aparecer en los 15 segundos posteriores a la inhalación y duraba generalmente 5 segundos (aproximadamente 10 segundos en fumadores). Se observó con mayor frecuencia en mujeres que en hombres y en fumadores que en ex-fumadores. En general, esta tos que aparecía tras la inhalación se toleraba bien y no obligó a ningún paciente a discontinuar el ensayo con las dosis recomendadas (la tos es un síntoma de la EPOC y únicamente el 6,8% de los pacientes describieron la tos como reacción adversa). No existe evidencia de que la tos que aparece tras la inhalación se asocie al broncoespasmo, exacerbaciones, empeoramiento de la enfermedad o pérdida de eficacia. 4.9 Sobredosis En pacientes con EPOC, dosis únicas 10 veces superiores a la dosis terapéutica máxima recomendada se asociaron con un aumento moderado de la frecuencia del pulso, la presión sanguínea sistólica y el intervalo QTc. Es probable que una sobredosis de indacaterol cause exageradamente los efectos típicos de los estimulantes beta2-adrenérgicos, es decir, taquicardia, temblor, palpitaciones, cefalea, náuseas, vómitos, mareos, arritmias ventriculares, acidosis metabólica, hipocaliemia e hiperglucemia. Está indicado prescribir tratamiento sintomático y de soporte. En los casos graves, se debe hospitalizar al paciente. Se debe considerar la posibilidad de emplear betabloqueantes cardioselectivos, pero sólo bajo la supervisión de un médico y con suma precaución ya que los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden provocar broncoespasmo. 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Lista de excipientes Contenido de la cápsula Lactosa monohidrato Cubierta de la cápsula Gelatina. 6.2 Incompatibilidades. No procede. 6.3 Periodo de validez 2 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación No conservar a temperatura superior a 30°C. Las cápsulas de Oslif Breezhaler deben conservarse siempre en el blister para protegerlas de la humedad y extraerlas solo inmediatamente antes de usar. 6.5 Naturaleza y contenido del envase Oslif Breezhaler es un dispositivo para inhalación de dosis única. El cuerpo del inhalador y el capuchón están fabricados con acrilonitrilo butadieno estireno, los pulsadores están fabricados con metil metacrilato acrilonitrilo butadieno estireno. Las agujas y muelles son de acero inoxidable. Envases blister de PA/Alu/PVC – Alu, que contienen 10 cápsulas duras, con un inhalador fabricado con materiales plásticos y que se incluye en cada envase. Cartonaje conteniendo 10 cápsulas (1 × 10 cápsulas en tira de blister) y un inhalador de Oslif Breezhaler. Cartonaje conteniendo 30 cápsulas (3 × 10 cápsulas en tiras de blister) y un inhalador de Oslif Breezhaler. Envase múltiple que contiene 2 envases (cada uno conteniendo 30 cápsulas y 1 inhalador). Envase múltiple que contiene 3 envases (cada uno conteniendo 30 cápsulas y 1 inhalador). Envase múltiple que contiene 30 envases (cada uno conteniendo 10 cápsulas y 1 inhalador). Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Debe utilizarse el inhalador de Oslif Breezhaler que se proporciona con cada nueva prescripción. Deseche el inhalador después de 30 días de uso. Instrucciones de uso y manipulación 1. Retire el capuchón. 2. Abra el inhalador: Sujete firmemente la base del inhalador e incline la boquilla. De esta manera se abrirá el inhalador. 3. Prepare la cápsula: Justo antes de usar, con las manos secas, extraiga una cápsula del blister. 4. Introduzca la cápsula: Introduzca la cápsula en el compartimiento para la cápsula. No coloque nunca una cápsula directamente en la boquilla. 5. Cierre el inhalador: Cierre el inhalador hasta que oiga un “click”. 6. Perfore la cápsula: • Sujete el inhalador en posición vertical con la boquilla hacia arriba. • Perfore la cápsula presionando firmemente ambos pulsadores al mismo tiempo. Realice esta operación solo una vez. • Deberá oír un “click” en el momento en que se perfore la cápsula. 7. Suelte completamente los pulsadores. 8. Espire: Antes de introducir la boquilla en su boca, espire completamente. No sople dentro de la boquilla. 9. Inhale el medicamento. Para inhalar el medicamento profundamente en sus vías respiratorias: • Sujete el inhalador quedando situados los pulsadores a la derecha e izquierda. No presione los pulsadores. • Introduzca la boquilla en su boca y cierre los labios firmemente en torno a ella. • Inspire de forma rápida y constante y tan profundamente como pueda. 10. Nota: Cuando inspire a través del inhalador, la cápsula girará en la cámara y usted deberá oír un zumbido. Notará un gusto dulce cuando el medicamento penetre en sus pulmones. Información adicional. Ocasionalmente, fragmentos muy pequeños de la cápsula pueden atravesar el filtro e introducirse en su boca. Si esto ocurre, puede notar estos fragmentos en su lengua. No es perjudicial si estos fragmentos se tragan o inhalan. La posibilidad de que la cápsula se fragmente aumenta si la cápsula se perfora accidentalmente más de una vez (paso 6). Si no oye un zumbido: La cápsula puede estar atascada en el compartimiento. Si esto ocurre: • Abra el inhalador y libere la cápsula con cuidado dando golpecitos en la base del mismo. No presione los pulsadores. • Inhale el medicamento de nuevo repitiendo los pasos 8 y 9. 11. Contenga la respiración: Después de que haya inhalado el medicamento: • Contenga la respiración durante un mínimo de 5-10 segundos o todo lo posible mientras no le resulte incomodo, al tiempo que extrae el inhalador de la boca. • Seguidamente espire. • Abra el inhalador para comprobar si queda polvo en la cápsula. Si queda polvo en la cápsula: • Cierre el inhalador. • Repita los pasos 8, 9, 10 y 11. La mayoría de las personas son capaces de vaciar la cápsula en una o dos inhalaciones. Información adicional. Algunas personas ocasionalmente pueden toser al poco de inhalar el medicamento. En caso de que le ocurra, no se preocupe. Si la cápsula está vacía, es que ha recibido suficiente cantidad de su medicamento. 12. Después de que haya acabado de tomar su medicamento: • Abra de nuevo la boquilla, y elimine la cápsula vacía extrayéndola del compartimiento de la cápsula. Coloque la cápsula vacía en la basura de su casa. • Cierre el inhalador y coloque de nuevo el capuchón. No conserve las cápsulas en el inhalador de Oslif Breezhaler. 13. Marque en el registro de dosis diaria: En el interior del envase hay un registro de dosis diaria. Coloque una marca en el recuadro de hoy si le ayuda a recordar cuando le toca la siguiente dosis. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Novartis Europharm Limited. Wimblehurst Road. Horsham. West Sussex, RH12 5AB. Reino Unido 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN EU/1/09/586/002. EU/1/09/586/007. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN 30.11.2009 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO 12/2010. Representante local de Novartis: Ferrer Internacional, S.A. Tel: +34 93 600 37 00. Precio y prescripción/Condiciones de dispensación. Oslif Breezhaler 150 microgramos (30 cápsulas + inhalador) PVP (IVA): 50,13 Euros; Oslif Breezhaler 300 microgramos (30 cápsulas + inhalador) PVP (IVA): 50,13 Euros. Medicamento sujeto a prescripción médica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportación reducida.

- Está indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento de la obstrucción de las vías respiratorias en pacientes adultos con EPOC. - Oslif Breezhaler no debe utilizarse en asma debido a la ausencia de datos sobre resultados a largo plazo de Oslif Breezhaler en esta indicación. - La dosis recomendada consiste en la inhalación del contenido de una cápsula de 150 microgramos una vez al día, utilizando el inhalador de Oslif Breezhaler. La dosis sólo debe aumentarse por prescripción facultativa.

Para la información completa, remitirse a la Ficha Técnica

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PROGRAMA FORMATIVO EPOCdirigido por Dr. Luis Puente

Módulo 1. Actualización de la terapia de la EPOC desde la perspectiva inflamatoria.

Módulo2. Broncodilatadores en EPOC. Una nueva opción terapéutica.

Módulo 3. Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias.

Coordinador

Luis Puente Maestu

Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servicio de Neumología

Hospital General Universitario Gregorio Marañón

Universidad Complutense de Madrid

Autores

Germán Peces-Barba Romero

Servicio de Neumología. IIS - Fundación Jiménez Díaz. CIBERES. Madrid

Borja García-Cosío Piqueras

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca

José Luis Izquierdo Alonso

Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara

Programa formativo

EPOC

Módulo 1.

Actualización

de la terapia de la EPOC

desde la perspectiva

inflamatoria

El acceso se realizará a través de la web: www.epocsite.net

3,3 créditos

1,7 créditos

3,7 créditos

Germán Peces-Barba RomeroBorja García-Cosío Piqueras

José Luis Izquierdo Alonso

Maria Jesús Rodriguez NietoFelip BurgosJordi Giner

Julia García de PedroFrancisco García RíoJesús Molina París

Joan Serra Batlles

NUEVO

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NUEVO DISEÑONUEVA APP EPOCSITE

Disponible para Android i Apple

Descárgate la nueva App EpocsiteIncluye Algoritmos de la EPOC de fácil manejo

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Health & Medicine

PubEPOC núm. 5. revista completa