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PubEPOC núm. 6. revista completa

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Revista Médica PubEPOC. Revista de referencia sobre la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. EPOC.

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Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Enurev Breezhaler 44 microgramos polvo para inhalación (cápsula dura) 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada cápsula contiene 63 microgramos de bromuro de glicopirronio equivalente a 50 microgramos de glicopirronio. Cada dosis liberada (la dosis que libera la boquilla del inhalador) contiene 55 microgramos de bromuro de glicopirronio equivalentes a 44 microgramos de glicopirronio. Excipiente(s) con efecto conocido: Cada cápsula contiene 23,6 mg de lactosa (como monohidrato). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Polvo para inhalación (cápsula dura). Cápsulas transparentes de color naranja que contienen un polvo blanco, con el código del producto «GPL50» impreso en negro por encima de una línea negra y el logo de la compañía ( ) impreso en negro por debajo de la misma. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1 Indicaciones terapéuticas. Enurev Breezhaler está indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento, para el alivio de los síntomas en pacientes adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 4.2 Posología y forma de administración: Posología: La dosis recomendada consiste en la inhalación del contenido de una cápsula una vez al día, utilizando el inhalador de Enurev Breezhaler. Se recomienda que Enurev Breezhaler se administre a la misma hora cada día. Si se olvida una dosis, la próxima dosis debe administrarse tan pronto como sea posible. Se debe indicar a los pacientes que no se administren más de una dosis al día. Poblaciones especiales: Población de edad avanzada: Enurev Breezhaler puede utilizarse a la dosis recomendada en pacientes de edad avanzada (a partir de 75 años de edad) (ver sección 4.8). Insuficiencia renal: Enurev Breezhaler puede utilizarse a la dosis recomendada en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada. En pacientes con insuficiencia renal grave o enfermedad renal terminal que requieren diálisis, Enurev Breezhaler debe utilizarse únicamente si el beneficio esperado supera el riesgo potencial (ver secciones 4.4 y 5.2). Insuficiencia hepática: No se han realizado estudios en pacientes con insuficiencia hepática. El glicopirronio se elimina principalmente por vía renal, por lo tanto no se espera un aumento importante de la exposición en pacientes con insuficiencia hepática. Población pediátrica: No existe una recomendación de uso específica para Enurev Breezhaler en la población pediátrica (menores de 18 años) para la indicación de EPOC. Forma de administración: Para vía inhalatoria exclusivamente. Las cápsulas deben administrarse únicamente con la ayuda del inhalador de Enurev Breezhaler (ver sección 6.6). Las cápsulas no deben tragarse. Se debe instruir a los pacientes sobre como administrar el medicamento correctamente. Para consultar las instrucciones de uso del medicamento antes de la administración, ver sección 6.6. 4.3 Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: No para uso agudo: Enurev Breezhaler está indicado para el tratamiento de mantenimiento a largo plazo, una vez al día y no está indicado para el tratamiento inicial de episodios agudos de broncoespasmo, es decir, como tratamiento de rescate. Broncoespasmo paradójico: No se ha observado broncoespasmo paradójico en los ensayos clínicos realizados con Enurev Breezhaler. Sin embargo, se ha observado broncoespasmo paradójico con otros tratamientos inhalatorios y puede ser potencialmente mortal. Si esto ocurre, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con Enurev Breezhaler e instaurar una terapia alternativa. Efecto anticolinérgico: Enurev Breezhaler debe utilizarse con precaución en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho o retención urinaria. Se debe informar a los pacientes a cerca de los signos y síntomas del glaucoma de ángulo estrecho agudo y de que deben interrumpir el uso de Enurev Breezhaler y contactar con su médico inmediatamente si se desarrolla alguno de estos signos o síntomas. Pacientes con insuficiencia renal grave: En pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada se observó un aumento promedio moderado en la exposición sistémica total (AUClast) de hasta 1,4 veces y de hasta 2,2 veces en pacientes con insuficiencia renal grave y enfermedad renal terminal. En pacientes con insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular estimada inferior a 30 ml/min/1,73 m2), incluyendo los de enfermedad renal terminal, que requieren diálisis, Enurev Breezhaler debe utilizarse únicamente si el beneficio esperado supera el riesgo potencial (ver sección 5.2). Se debe monitorizar estrechamente a estos pacientes por la posible aparición de reacciones adversas. Pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular: Los pacientes con cardiopatía isquémica inestable, insuficiencia ventricular izquierda, antecedentes de infarto de miocardio, arritmia (excluyendo fibrilación atrial estable crónica), antecedentes de síndrome de QT largo o aquellos con prolongación del intervalo QTc (>450 ms para hombres o >470 ms para mujeres) (método Fridericia), se excluyeron de los ensayos clínicos, y por lo tanto, la experiencia en este grupo de pacientes es limitada. Enurev Breezhaler debe utilizarse con precaución en este grupo de pacientes. Excipientes: Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. No se ha estudiado la administración concomitante de Enurev Breezhaler con otros medicamentos que contienen anticolinérgicos, por lo tanto, no está recomendada. En un ensayo clínico en voluntarios sanos, la cimetidina, un inhibidor del transportador de cationes orgánicos, la cual se cree que contribuye a la excreción renal del glicopirronio, incrementó la exposición total (AUC) a glicopirronio en un 22% y disminuyó el aclaramiento renal en un 23%. En base a la magnitud de estos cambios, no se espera una interacción de los fármacos clínicamente relevante cuando el glicopirronio se administra conjuntamente con cimetidina u otros inhibidores del transportador de cationes orgánicos. La administración concomitante de Enurev Breezhaler e indacaterol inhalado vía oral, un agonista beta2-adrenérgico, en condiciones de estado estacionario de ambas sustancias activas, no afectó la farmacocinética de ninguno de los medicamentos. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo: No hay datos relativos al uso de Enurev Breezhaler en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos de toxicidad para la reproducción (ver sección 5.3). El glicopirronio debe utilizarse únicamente durante el embarazo si el beneficio esperado para el paciente justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia: Se desconoce si el bromuro de glicopirronio se excreta en la leche materna. Sin embargo, el bromuro de glicopirronio (incluyendo sus metabolitos) se excretó en la leche de ratas lactantes (ver sección 5.3). Únicamente se debe considerar el uso del glicopirronio por mujeres en periodo de lactancia, si el beneficio esperado para la mujer es mayor que cualquier posible riesgo para el lactante (ver sección 5.3). Fertilidad: Los estudios de reproducción y otros datos en animales no indican ningún problema con respecto a la fertilidad en machos o hembras (ver sección 5.3). 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. La influencia del glicopirronio sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. 4.8 Reacciones adversas. Resumen del perfil de seguridad: La reacción adversa más frecuente de los anticolinérgicos fue sequedad bucal (2,4%). La mayoría de las notificaciones de sequedad bucal fueron sospechosas de estar relacionadas con el medicamento y fueron leves, sin que ninguna de ellas llegase a ser grave. El perfil de seguridad está además caracterizado por otros síntomas relacionados con los efectos anticolinérgicos, incluyendo signos de retención urinaria, los cuales fueron poco frecuentes. También se observaron efectos gastrointestinales incluyendo gastroenteritis y dispepsia. Las reacciones adversas relacionadas con la tolerabilidad local incluyeron irritación de garganta, rinofaringitis, rinitis y sinusitis. Resumen tabulado de las reacciones adversas: Las reacciones adversas notificadas durante los seis primeros meses de dos ensayos clínicos pivotales de Fase III de 6 y 12 meses de duración se enumeran según la clasificación de órganos del sistema MedDRA (Tabla 1). Dentro de cada clase de órganos del sistema, las reacciones adversas se clasifican por frecuencias, incluyendo primero las más frecuentes. Dentro de cada grupo de frecuencias, las reacciones adversas se especifican por orden decreciente de gravedad. Además, la correspondiente categoría de frecuencia para cada reacción adversa se basa en la siguiente convención: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Descripción de reacciones adversas seleccionadas: En la base de datos que reúne los datos de 6 meses, se recogen las reacciones adversas y frecuencias para Enurev Breezhaler y placebo, que fueron del 2,2% versus 1,1% para sequedad bucal, del 1,0% versus 0,8% para insomnio y del 1,4% versus 0,9% para gastroenteritis, respectivamente. La sequedad bucal se notificó principalmente durante las 4 primeras semanas de tratamiento con una duración media de cuatro semanas en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, en el 40% de los casos los síntomas continuaron durante el periodo completo de 6 meses. No se notificaron nuevos casos de sequedad bucal en los meses 7-12. Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis: Dosis elevadas de glicopirronio pueden conducir a signos y síntomas anticolinérgicos para los cuales puede estar indicado un tratamiento sintomático. No es probable que se produzca intoxicación aguda por la ingestión oral involuntaria de las cápsulas de Enurev Breezhaler debido a que la biodisponibilidad oral es reducida (5% aproximadamente). La concentración plasmática máxima y la exposición sistémica total tras la administración intravenosa de 150 microgramos de bromuro de glicopirronio (equivalente a 120 microgramos de glicopirronio) a voluntarios sanos, fueron unas 50 y 6 veces mayores, respectivamente, que las obtenidas en el estado estacionario con la dosis recomendada (44 microgramos una vez al día) de Enurev Breezhaler y fueron bien toleradas. 6. DATOS FARMACÉUTICOS: 6.1 Lista de excipientes: Contenido de la cápsula: Lactosa monohidrato. Estearato de magnesio. 6.2 Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez: 2 años. Se debe desechar cada inhalador después de 30 días de uso. 6.4 Precauciones especiales de conservación. No conservar a temperatura superior a 25°C. Las cápsulas deben conservarse siempre en el blister para protegerlas de la humedad y extraerlas sólo inmediatamente antes de usar. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: El inhalador de Enurev Breezhaler es de dosis única. El cuerpo del inhalador y el capuchón están fabricados con acrilonitrilo butadieno estireno, los pulsadores están fabricados con metil metacrilato acrilonitrilo butadieno estireno. Las agujas y muelles son de acero inoxidable. Blister unidosis perforado de PA/Alu/PVC – Alu. Envase unitario conteniendo 30x1 cápsulas duras, junto con un inhalador. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: Debe utilizarse el inhalador que se proporciona con cada nueva prescripción. Se debe desechar cada inhalador después de 30 días de uso. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Novartis Europharm Limited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Reino Unido. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: EU/1/12/789/001-006 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: 28.09.2012 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Diciembre 2013. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu. Representante local y Ofertante al SNS: Ferrer Internacional, S.A. Tel: +34 93 600 37 00. Precio y prescripción/Condiciones de dispensación. Enurev Breezhaler 44 microgramos (30 cápsulas + inhalador). CN: 698537.3, PVP (IVA) 47,61. Euros. Medicamento sujeto a prescripción médica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportación reducida.

Bibliografía:

1. Kerwin E et al. Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with COPD: the GLOW2 study Eur Respir J 2012;40: 1106–1114. 2. Ficha técnica ENUREV®.

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Director

Marc Miravitlles Servicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

Pere Almagro MenaHospital Mútua de Terrassa (Barcelona)

Adolfo Baloira VillarComplexo Hospitalario de Pontevedra

Myriam Calle RubioHospital Clínico San Carlos. Madrid

Ciro Casanova MacarioHospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.Santa Cruz de Tenerife

Juan Enrique Cimas HernandoCentro de Salud de Contrueces. Gijón (Asturias)

Cristóbal Esteban GonzálezHospital Galdakao (Bizkaia)

Cayo García Polo Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Cruz González VillaescusaHospital Clínico Universitario de Valencia

José Luis Izquierdo Alonso Hospital Universitario de Guadalajara

Carles Llor VilaCentre de Salut Jaume I. Tarragona

José Luis López-Campos Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Jesús Molina ParísCentro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

José Antonio Quintano JiménezCentro de Salud I. Lucena (Córdoba)

Juan Antonio Riesco MirandaHospital San Pedro de Alcántara. Cáceres

Miguel Román Rodríguez Centre de Salut Son Pisà. Palma (Illes Balears)

Juan José Soler-Cataluña Hospital General de Requena (Valencia)

Joan B. Soriano OrtizFundación Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)

Juan Pablo de Torres TajesClínica Universidad de Navarra. Pamplona(Navarra)

Comité editorial

Editorial Glosa, S.L.Avinguda de la Meridiana, 358, 10.ª planta - 08027 BarcelonaTeléfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es

Periodicidad semestralISSN: 2014-3796Depósito legal: B-33.330-2011Soporte válido

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PubEPOC es una marca registrada de Ferrer Internacional, S.A.

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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección caracterizada por una limitaciónno completamente reversible al flujo aéreo con elevada prevalencia, que aumenta con la edad y con unaimportante morbimortalidad asociada. Se asocia con un elevado riesgo de discapacidad y un alto uso delos recursos sanitarios1, derivado fundamentalmente de las exacerbaciones de la enfermedad (AEPOC) yla prescripción farmacológica.

En términos generales, la telemedicina consiste en la provisión de servicios médicos a distancia, usandoprocedimientos electrónicos y de telecomunicaciones. Inicialmente se asociaba a la práctica médica reali-zada a distancia como única forma de vencer las barreras geográficas. El desarrollo, la integración y laconvergencia de las diferentes tecnologías de la comunicación (telefonía, radio, televisión, fibra óptica,etc.), así como el espectacular desarrollo de Internet, han dado lugar a las nuevas tecnologías de la infor-mación y la comunicación (TIC). Dentro de la telemedicina se incluyen dos vertientes: a) la teleconsulta-telediagnóstico, que aporta la capacidad de realizar consultas remotas entre pacientes y facultativo o entrediferentes facultativos para la elaboración de un diagnóstico común y b) la telemonitorización-teleasisten-cia, que permite conocer y realizar un seguimiento a distancia de la situación de un paciente y de susparámetros vitales y de esta manera aportar asistencia a los pacientes en su entorno habitual. La telemoni-torización de pacientes con EPOC se ha basado en el envío de sus síntomas y de variables fisiológicas bus-cando identificar y tratar de una manera precoz las exacerbaciones y evitar así los ingresos hospitalariospor este motivo. Recientemente también se han incorporado tecnologías de reconocimiento de movi-mientos, como Kinect® o Wii®, para promover y supervisar la actividad física de los pacientes.

A pesar de que los diferentes gobiernos han comenzado a promover la telemonitorización como unmodo para detectar y tratar las AEPOC con la idea de reducir el uso de recursos sanitarios, la evidenciacientífica disponible hasta la fecha no es fuerte y se basa fundamentalmente en estudios de usabilidad yestudios no aleatorizados. Recientemente se han publicado tres revisiones sistemáticas del tema. Todasellas sugieren efectos beneficiosos, con reducción de los ingresos hospitalarios (entre el 20 % y el 40 %) yde las visitas a urgencias (entre el 20 % y el 50 %) y, en menor medida, con aumento en la calidad de vida

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EDITORIAL

Monitorización de la enfermedad pulmonarobstructiva crónica a domicilio: ¿es posible?PATRICIA SOBRADILLO ECENARRO1 Y MARTA INCHAUSTI IGUIÑIZ2

1Servicio de Neumología. Hospital Universitario Araba. Sede Txagorritxu. Vitoria (Araba).2Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo (Bizkaia).

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PUBEPOC - MONITORIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA A DOMICILIO: ¿ES POSIBLE?

y descenso de la mortalidad2. Sin embargo, todas concluyen que no hay suficiente evidencia para obtenerconclusiones sobre el coste-efectividad de estas acciones. Las revisiones sobre teleasistencia presentan doslimitaciones mayores: por un lado, la heterogeneidad de las intervenciones (desde seguimiento mediantesimples llamadas telefónicas a monitorización sofisticada de síntomas y medidas fisiológicas), y por otro,la dificultad para diferenciar si el efecto conseguido es debido a la telemonitorización en si o al soporteadicional añadido, como el papel de las enfermeras especializadas en neumología. Próximamente se publi-carán los resultados de dos estudios sobre telemedicina. El primero de ellos, el Whole System Demonstrator(WSD), es el mayor estudio aleatorizado llevado a cabo en telemedicina, y en una muestra heterogénea depacientes con diabetes, EPOC e insuficiencia cardíaca ha demostrado una reducción significativa en lamortalidad y significativas, aunque modestas, mejoras en otros parámetros como la reducción en losingresos hospitalarios3. En breve se publicarán los resultados específicos de los pacientes con EPOC. Elotro estudio es el Telescot trial, llevado a cabo en Escocia y que se ha completado recientemente.

Los avances tecnológicos, por novedosos y deslumbrantes que puedan ser, no constituyen más que unaherramienta y como tal debe tenerse en cuenta la valoración de las personas implicadas. Desde el puntode vista de los pacientes con EPOC4, distintos estudios cualitativos han puesto de manifiesto que estos semuestran positivos sobre la tecnología, ya que perciben que les capacita para reconocer más precozmentelas exacerbaciones y les mejora el control de la enfermedad. El principal motivo para no querer participaren los estudios suele ser el miedo a perder autonomía. Por otro lado, los clínicos participantes en estosestudios se muestran preocupados por las alarmas que no acarrean una respuesta clínica, por el sobretrata-miento y por la sobrecarga de trabajo5.

En conclusión, podemos afirmar que la telemonitorización tiene el potencial para mejorar la prácticaclínica en pacientes con EPOC. La evidencia a día de hoy sugiere que la telemedicina es factible y bienaceptada por estos pacientes y los clínicos implicados. Sin embargo, son necesarios estudios más robustosy meticulosos para demostrar la eficacia de la telemedicina en la reducción de la utilización de recursos ylos costes, y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con EPOC.

Bibliografía1. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and

prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:532-55.

2. McLean S, Nurmatov U, Liu JLY, Pagliari C, Car J, Sheikh A. Telehealthcare for chronic obstructive pulmonary disea-se. Cochrane Database Syst Rev. 2011;CD007718.

3. Steventon A, Bardsley M, Billings J, Dixon J, Doll H, Hirani S, et al. Effect of telehealth on use of secondary care andmortality: findings from the Whole System Demonstrator cluster randomised trial. BMJ. 2012;344:e3874.

4. Fairbrother P, Pinnock H, Hanley J, McCloughan L, Sheikh A, Pagliari C, et al.; TELESCOT programme team. Conti -nuity, but at what cost? The impact of telemonitoring COPD on continuities of care: a qualitative study. Prim CareRespir J. 2012;21:322-8.

5. Ure J, Pinnock H, Hanley J, Kidd G, McCall Smith E, Tarling A, et al. Piloting telemonitoring in COPD: a mixedmethods exploration of issues in design and implementation. Prim Care Respir J. 2012;12:57-64.

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IntroducciónLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) representa un problema sanitario de pri-mera magnitud por su elevada prevalencia y mor-bimortalidad1. El tratamiento médico y la rehabi-litación respiratoria dirigidas a mejorar la calidadde los pacientes en ocasiones no son suficientes. Eltrasplante pulmonar (TP) se ha convertido en losúltimos 30 años en una opción de tratamiento bienconsolidada para la enfermedad respiratoria cróni-ca avanzada. Tras más de 34 000 procedimientosen todo el mundo, el TP ha evolucionado conside-rablemente, con mejores resultados en la supervi-vencia según datos del Registry of the InternationalSociety for Heart and Lung Transplantation (RIHLT)2.Durante el año 2011 se realizaron en todo el mun-do 3640 TP, de los cuales el 72 % fueron trasplan-tes bipulmonares (TBP) y el 27 %, unipulmonares(TUP). Según estos datos, se puede establecer queel TP es una actividad en crecimiento con un incre-mento del 4 % durante el último año.

Entre las indicaciones más frecuentes de TP seencuentran la EPOC, la fibrosis pulmonar idiopá-tica, la fibrosis quística y la hipertensión pulmonar(HTP)3. Históricamente, entre los pacientes que

requieren un TP, aquellos con EPOC grave han sido,desde el punto de vista numérico, el grupo másimportante que ha recibido un TP. Según datos delRIHLT, el 39,8 % de los pacientes sometidos a TPa nivel mundial lo ha sido por EPOC, de los queun 48 % recibieron TUP frente al 52 % TBP2. Estosdatos muestran que todavía no existe una estrate-gia definida para la EPOC a pesar de que la ten-dencia indica una preferencia hacia el TBP en gene-ral. En España, estos datos no son diferentes;recientemente se han publicado los resultados delos primeros 1000 TP realizados en España, queindican que el 35 % de los pacientes sometidos aTP lo fueron por EPOC4, de los que un 41,3 % reci-bió TUP frente a un 58,6 % TBP.

Por otra parte existen procedimientos quirúrgi-cos que pueden proporcionar mejoría clínica en algu-nos pacientes con EPOC muy grave bien seleccio-nados, como la cirugía de reducción de volumenpulmonar (CRVP)5, aunque se tiene conocimientode los resultados publicados tras un ensayo clínicoen el que no se demostraba una superioridad de laCRVP frente al tratamiento médico6. Nuevos tra-tamientos endoscópicos o con material sellante parareducir el volumen pulmonar en la EPOC estánaún en fase de desarrollo. A pesar de todas estas medi-

ARTÍCULO DE REVISIÓN

El trasplante pulmonar en la enfermedad pulmonarobstructiva crónica: indicaciones y resultados CRISTINA BERASTEGUI GARCIA, MANUEL LÓPEZ MESSEGUER Y ANTONIO ROMÁN BROTOServicio de Neumología. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.

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PUBEPOC - EL TRASPLANTE PULMONAR EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: INDICACIONES Y RESULTADOS

das, existe un porcentaje de pacientes que perma-necen en situación de insuficiencia respiratoria, enlos que el TP ha de contemplarse como una reali-dad7-9.

En aquellos pacientes seleccionados sometidosa TP, el objetivo es la mejora de su calidad de viday fundamentalmente una mejora en la superviven-cia esperada. Según datos del RIHLT, la supervi-vencia a los 5 años tras el TP en los pacientes afec-tados de EPOC es de 5,4 años, y de 6,3 para lospacientes con TP por enfisema debido a la caren-cia de α1-antitripsina2. Datos recientemente publi-cados sobre los 1000 primeros TP realizados enEspaña muestran que la supervivencia observadafue del 89,7 % el primer año y del 75,2 % el terceraño en aquellos pacientes que superaron los pri-meros 3 meses tras el trasplante.

El objetivo del presente trabajo es la revisión delTP en la EPOC como un tratamiento efectivo, queen pacientes seleccionados permite mejorar la cali-dad de vida y probablemente la supervivencia.

Selección de los pacientes con EPOCcandidatos a trasplante pulmonar En general, se considera que el candidato ideal aTP debe ser capaz de aceptar el procedimiento, some-terse al proceso de selección y ser capaz de esperarel tiempo necesario en lista de espera en una con-dición física aceptable para afrontar con garantíasla intervención. Las evidencias disponibles para hacerrecomendaciones sobre cuándo debe remitirse a unpaciente a TP no proceden de ensayos clínicos. Sebasan en recomendaciones de expertos y consensosque no se han modificado con el tiempo.

Dicho esto, existe una serie de contraindicacio-nes generales al TP que deben tenerse en cuenta entodo paciente con insuficiencia respiratoria irrever-sible. Así pues, se contraindicará el TP en aquelpaciente que presente una disfunción de algún otroórgano vital o una historia reciente de neoplasia.Se considera que 5 años libre de enfermedad neo-

plásica es un tiempo aceptable para poder plantearel TP, aunque es un hecho conocido que para algúntipo de neoplasias el tiempo debería ser mayor (p.ej., melanoma, etc.)3. Existen otras contraindica-ciones que se han de considerar como un potencialproblema para el TP pero que pueden ser corregi-bles. Este es el caso de la obesidad (índice de masacorporal > 30) o la cardiopatía isquémica, que suma-ría comorbilidad al procedimiento pero que a prio-ri no representa una contraindicación absoluta. Otrofactor que hay que considerar es la edad; hasta aho-ra se consideraba una contraindicación al TP unaedad superior a 65 años. El incremento de la acti-vidad trasplantadora así como de la expectativa devida de la población hace que estos criterios debanser evaluados por cada centro trasplantador y quepresenten en la actualidad necesidad de revisión. Apesar de eso, y según los consensos vigentes3,10, estáestablecido como límite máximo para recibir unTBP los 60 años. Además, el TBP será el de elec-ción para aquellas patologías con historial de colo-nización bronquial, y resulta de preferencia paralos pacientes afectados de EPOC, mientras que elTUP se indica en aquellas patologías no sépticas,con ausencia de HTP, y se puede realizar hasta los65 años. La existencia de cirugía torácica previa (enel caso de la EPOC con CRVP) podría representaruna contraindicación absoluta para el TP. En la actua-lidad, cada caso debe valorarse individualmente ylos criterios han dejado de ser rígidos. No sucedeaún así para la infección por VIH, que sigue repre-sentando una contraindicación absoluta para el TP,pero que se contempla como una realidad en otrotipo de trasplantes de órgano sólido como el renalo el hepático11.

Una vez superadas las contraindicaciones pre-viamente descritas, si existen, las indicaciones parareferir a un paciente a un centro trasplantador varia-rán en función del tipo de enfermedad que nos ocu-pe. La valoración del posible candidato a TP inclu-ye el estudio global del paciente por parte de unequipo multidisciplinar que analiza tanto los aspec-

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tos de la enfermedad respiratoria como las comor-bilidades que el paciente pueda presentar asocia-das a ella, así como un proceso de educación quees de gran importancia y que se debe hacer con todoel tiempo necesario para evitar decisiones precipi-tadas por parte del paciente y del equipo trasplan-tador.

En el caso de la EPOC, el modelo de BODE esel modelo pronóstico del que se han servido losexpertos a la hora de tomar decisiones. Se recomien-da la derivación de los pacientes con BODE 5 a uncentro de TP, mientras que un BODE superior a 7constituye una indicación para la inclusión en listade espera de TP. A pesar de eso, este modelo pro-nóstico no está exento de limitaciones, por lo queen líneas generales la decisión de derivar a un pacien-te para TP no se puede basar en un solo factor oíndice. En el caso del paciente con EPOC debenconsiderarse otros datos, como la frecuencia de lasinfecciones, el número de hospitalizaciones y sugravedad, la necesidad o no de oxigenoterapia, elsoporte ventilatorio no invasivo justificado por lapresencia de hipercapnia, la pérdida de peso, losdatos de función pulmonar, la capacidad de ejerci-cio y, fundamentalmente, la opinión al respecto quetenga el paciente.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, se haconstatado que los pacientes que presentan unBODE entre 7 y 10 tienen una mortalidad del 80%a 52 meses. No existen estudios prospectivos queestudien el BODE en el TP, pero un estudio retros-pectivo en TP mostró que los pacientes candidatosa TP en nuestro medio presentan un BODE entre7 y 1012. En otro estudio, 1 de cada 3 pacientes tras-plantados por EPOC hubiese sido excluido si el úni-co criterio de TP hubiera sido un índice de BODEigual o superior a 713,14.

Teniendo en cuenta las limitaciones conocidas,y aquellas que el clínico ha de considerar cuandotenga a su cargo a un paciente afectado de EPOC,la normativa española de selección de candidatospara el TP10 considera en los pacientes con EPOC:

1. Derivación: recomendación consistente, calidadde evidencia moderada. BODE superior a 5.

2. Trasplante: recomendación consistente, calidadde evidencia moderada. BODE 7-10 y alguno delos siguientes: a) Hospitalización con hipercapnia (pCO2 >

50 mmHg).b)Cor pulmonale.c) Volumen máximo espirado en el primer segun-

do de una espiración forzada (FEV1) < 20 %y capacidad de difusión de monóxido de car-bono < 20 % o enfisema homogéneo difuso.

Resultados y complicaciones ¿Qué debemos esperar tras un trasplante pulmo-nar?

Los resultados esperables tras un TP van enca-minados tanto a mejorar la supervivencia como lacalidad de vida de los pacientes. En líneas genera-les y según datos del RIHLT, la supervivencia espe-rada tras el TP es del 79 % el primer año, del 64%a los 3 años, del 53 % a los 5 años y del 31 % a los10 años. La supervivencia varía en función de laindicación de TP. En el caso de la EPOC, la mediade supervivencia de los pacientes trasplantados es de6,9 años, mientras que es de 8,7 años para los pacien-tes trasplantados por enfisema debido a carenciade α1-antitripsina (fig. 1). Estos datos no son dis-tintos a los que constan en el registro español.

Si analizamos los resultados en función de losproblemas más relevantes en el posoperatorio delTP, no existen diferencias significativas entre lasdistintas patologías que llevan al TP, salvo la HTPprimaria, que presenta una mortalidad periopera-toria más elevada. La mortalidad perioperatoria hamejorado a lo largo del tiempo; datos del RIHLTde la década de 1980 revelan una mortalidad a90 días del 11 %, que ha disminuido de forma con-siderable a lo largo del tiempo. El grupo de St Louisseñala una mortalidad perioperatoria del 9 %9. Segúndatos del grupo catalán de TP4, la mortalidad al

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inicio del programa durante los primeros 5 añososcilaba en torno al 21 %, cifra que ha disminuidoy que oscila entre el 7 % y el 11 % en los últimosaños. Esta mejora considerable debe atribuirse a lacurva de aprendizaje. Sin embargo, también ha deconsiderarse que estas mejoras deben enmarcarseen la capacidad de los grupos trasplantadores deasumir pacientes de mayor riesgo, por lo que lastasas de mortalidad perioperatoria pueden estan-carse. De ahí la importancia y el necesario equili-brio en la adecuada selección de candidatos paraobtener los mejores resultados posoperatorios espe-rables de cara a una mejora en la supervivencia alargo plazo.

Complicaciones posoperatorias

Las complicaciones posoperatorias pueden ser diver-sas y pueden dividirse en dos grandes grupos: res-piratorias y no respiratorias. Las principales com-plicaciones en el posoperatorio temprano incluyenlesión de isquemia-reperfusión15, episodios de recha-zo agudo o complicaciones inmunológicas16, com-plicaciones bronquiales como las estenosis17-20, yprincipalmente complicaciones infecciosas que repre-sentan hasta el 35 % de la mortalidad durante elprimer año tras el TP, tal como se indica en la tablaextraída del RIHLT2 (tabla 1). Las complicacionesno respiratorias están relacionadas con los efectossecundarios de la medicación y las más frecuentes

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FIGURA 1. Análisis de supervivencia (Kaplan-Meier) según diagnósticos. Trasplantes realizados desde enero de 1990 ajunio de 2011)2

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FQ: fibrosis quística; FPI: fibrosis pulmonar intersticial; HTP: hipertensiónpulmonar.

Supe

rviv

encia (%

)

100

80

60

40

20

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Años

EPOC frente a FPI: p < 0,0001

Todas las comparaciones con Alfa-1 y FQ sonestadísticamente significativas al < 0,05

HALF-LIFE Alpha-1: 6,2 años; FQ: 7,5 años; EPOC: 5,3 años;FPI: 4,4 años; HTP: 5,0 años; sarcoidosis; 5,3 años

Alfa-1 (n = 2490)

FPI (n = 7540)

FQ (n = 5608)

HTP (n = 1308)

EPOC (n = 11 948)

Sarcoidosis (n = 849)

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son hipertensión arterial, insuficiencia renal, dia-betes mellitus, hiperlipidemia, osteoporosis, gas-troparesia y fenómenos neoplásicos (tabla 2).

Un problema todavía no resuelto cuando se hablade TP y EPOC es la estrategia quirúrgica de elec-ción21. Así, en el caso de elegir un TUP, la persis-tencia del pulmón nativo puede representar pro-blemas para la ventilación en el proceso de weaning,así como un incremento de las infecciones en casode existir colonizaciones no conocidas. Por otra par-te, la incidencia de neoplasias tras el TP es del 14%a los 5 años. La existencia del pulmón nativo, losantecedentes de tabaquismo previo y el tratamien-to inmunosupresor pueden ser motivo de compli-caciones a largo plazo. Por otro lado, la realizaciónde un TBP no está exento de complicaciones espe-cíficas también para la EPOC, como pueden sermayor riesgo quirúrgico y un tiempo de espera enlista más prolongado.

Capacidad de ejercicio y calidad de vida

Además de la supervivencia, los resultados espera-bles tras el TP son la mejora funcional y la ganan-

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TAblA 1. Complicaciones y causas de muerte asociadas al trasplante pulmonar2

BOS: bronquiolitis obliterante; CMV: citomegalovirus; DPI: disfunción primaria del injerto; RA: rechazo agudo.

Causas de muerte

0-30 díasn: 2504n.º (%)

31 días-1 añon: 4347n.º (%)

>1-3 añosn: 3910n.º (%)

>3-5 añosn: 2217n.º (%)

>5-10 añosn: 2615n.º (%)

>10 años n: 756n.º (%)

BOS 8 (0,3) 199 (4,6) 1018 (26) 647 (29) 659 (25) 157 (21)

RA 88 (3,6) 77 (1,8) 59 (1,5) 11 (0,5) 16 (0,6) 1 (0,1)

Malignidad

Linfoma 1 (0) 109 (2,5) 82 (2,1) 36 (1,6) 60 (2,3) 30 (4)

Otros 3 (0,1) 117 (2,7) 273 (7) 218 (9,8) 324 (12,4) 90 (12)

Infección

CMV 0 108 (2,5) 38 (1) 7 (0,3) 4 (0,2) 1 (0,1)

Sin CMV 503 (20,1) 1561 (36) 894 (23) 434 (19,6) 472 (18) 127 (17)

DPI 652 (26) 740 (17) 727 (18,6) 403 (18,2) 466 (18) 132 (17)

Cardiovascular 268 (11) 195 (4,5) 154 (3,9) 106 (4,8) 133 (5) 50 (6,6)

Técnicas 262 (10,5) 144 (3,5) 35 (0,9) 15 (0,7) 25 (1) 8 (1,1)

Otras 718 (28,7) 1095 (25) 630 (16) 340 (15) 456 (17) 160 (21)

BOS: bronquiolitis obliterante.

1 año (%) 5 años (%)

Hipertensión 52 83

Disfunción renal 24 56

Creatinina < 2,5 mg/dl 16,5 36,7

Creatinina > 2,5 mg/dl 5,6 15,5

Diálisis 1,7 3,2

Trasplante renal 0,1 0,8

Hiperlipidemia 25 58

Diabetes mellitus 25 40

BOS 9,5 39

TAblA 2. Morbimortalidad asociada en los supervivien-tes a un trasplante pulmonar (seguimiento: abril de 1994-junio de 2011)2

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cia de capacidad de ejercicio, así como la mejorade la calidad de vida de los pacientes.

La recuperación de la capacidad de ejercicio des-pués del TP en los supervivientes permite a la mayo-ría recuperar un estilo de vida normal22. En un estu-dio prospectivo, Maury et al.23 notificaron unincremento significativo en la prueba de caminar 6 minutos, en la fuerza de cuádriceps, en la hand-grip force y en el FEV1 después del TP. Datos delRIHLT2 muestran que entre un 20 % y un 40 %de los pacientes estadounidenses que se someten atrasplante vuelven después a trabajar. En Cataluña,la mayoría de los pacientes que sobreviven a la inter-vención recuperan un estilo de vida normal, y apro-ximadamente 1 de cada 5 pacientes ha vuelto a tra-bajar.

Cuando se ha estudiado la calidad de vida rela-cionada con la salud (CVRS) se observa que no exis-ten diferencias entre la conseguida tras un TUP otras un TBP24. Sin embargo, la principal limitacióna la supervivencia del TP a día de hoy continúa sien-do la aparición de disfunción crónica del injerto(DCI), generalmente por rechazo crónico. La inci-dencia de DCI se estima que es de al menos el 50%de los pacientes que sobreviven más de 3 meses25.Existen en la actualidad tres fenotipos de DCI: elhistórico, conocido como síndrome de bronquioli-tis obliterante26, asociado a historia de coloniza-ción e infecciones de repetición, que desde el pun-to de vista histológico se caracteriza por obliteraciónde la vía aérea; la bronquiolitis neutrofílica reversi-ble del injerto, que consiste en la presencia de unporcentaje de neutrófilos en el lavado broncoalveo-lar superior al 15 % y que puede ser reversible trasla incorporación de azitromicina al tratamiento27

y, por último, un tercer fenotipo de DCI, descritorecientemente, denominado síndrome restrictivodel injerto28, que se debe principalmente a la for-mación de una fibrosis subpleural y que presentaun peor pronóstico comparado con el resto.

La mayoría de los pacientes presenta una combi-nación de los tres. La incidencia de DCI no parece

mostrar preferencia por patologías concretas; de hecho,Haider et al.29 analizaron la incidencia de DCI en31 pacientes afectados de enfisema que habían reci-bido un TUP frente a pacientes con FPI, y no obser-varon diferencias significativas. Sin embargo, tras lainstauración de la DCI, los pacientes con enfisemapresentaban una mejor supervivencia, a pesar de lacaída del FEV1, frente a los pacientes con FPI.

Datos del registro RIHLT2 y las series publica-das por los grupos que realizan TP muestran quela prevalencia de DCI aumenta entre los supervi-vientes y representa la principal causa de muerte.

Conclusión El TP es el tratamiento de elección en aquellospacientes seleccionados afectados de EPOC en losque las medidas de tratamiento máximo no han con-seguido frenar la progresión de la enfermedad. Elobjetivo del TP en ellos consiste en alargar su super-vivencia y mejorar su calidad de vida.

Es de vital importancia la derivación de los pacien-tes en condiciones óptimas a centros trasplantado-res y siempre que exista una posibilidad real para elmismo. A pesar de que la supervivencia a largo pla-zo sigue siendo la principal limitación en estos pacien-tes, si se compara con otros tratamientos, el TP per-mite que 1 de cada 4 pacientes siga vivo despuésde 10 años.

En conclusión, la supervivencia del TP es acep-table y está mejorando. Sin embargo, el TP repre-senta una intervención de riesgo para estos pacien-tes, tanto por la envergadura del procedimientocomo por lo obligatorio de agotar el tiempo de tra-tamiento médico, que puede llevar a un deteriorode las condiciones del paciente y, por lo tanto, apeores resultados esperables a largo plazo. Por estemotivo, los clínicos encargados de estos pacientesdeben valorar de forma objetiva el estado de lospacientes y remitirlos a los centros de TP cuandohaya todavía posibilidades reales de realizar la inter-vención.

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LA OPINIÓN DE…

MIQUEL FERRER MONREALConsultor Senior. Servei de Pneumologia. Institut Clínic del Tórax. Hospital Clínic i Provincial, IDIBAPS.Barcelona.

Ventilación mecánica no invasiva en la enfermedadpulmonar obstructiva crónica agudizada

IntroducciónLa ventilación no invasiva (VNI) es la administra-ción de soporte ventilatorio a través de las vías aére-as superiores del paciente usando una máscara bienajustada; por lo tanto, no precisa intubación tra-queal ni traqueostomía. La necesidad de ventila-ción mecánica invasiva (VMI) se asocia a una impor-tante mortalidad1. La intubación endotraqueal (IET)se vincula con una amplia gama de complicacio-nes, principalmente la neumonía asociada al venti-lador, que se relaciona con una mayor morbilidady mortalidad2,3. Otros problemas son el destete difí-cil de la VMI, especialmente relevante en la enfer-medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)2, lanecesidad de sedación y el aumento de los costessanitarios.La VNI ofrece muchas ventajas potenciales. Los

pacientes pueden ser tratados fuera de la unidadde cuidados intensivos (UCI), un entorno estre-sante para muchos pacientes, además de reducir laocupación de camas en la UCI y los costes sanita-rios. El soporte ventilatorio puede ser intermiten-

te, lo que permite su retirada gradual. Con la VNIse reduce el riesgo de infección4. Los pacientes pue-den cooperar en la fisioterapia, recibir medicaciónnebulizada, expectorar, y comunicarse con la fami-lia y el personal. Sin embargo, la VNI tiene limita-ciones. Alargar de forma inadecuada la VNI puederetrasar la intubación, lo que se asocia a peor pro-nóstico de los pacientes5. La máscara puede ser incó-moda y causar claustrofobia, por lo que algunospacientes no la toleran. Determinados pacientesdesarrollan úlceras por presión, por lo general sobreel puente nasal, lo que puede hacer más difícil eluso de VNI.

Indicaciones de ventilación no invasivaLa insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica(IRAH) secundaria a agudización de la EPOC esla principal indicación para la VNI. Su objetivo es,por lo general, evitar la progresión de la insuficien-cia respiratoria hasta el punto que los pacientes nece-siten IET.

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Se han descrito una serie de contraindicacio-nes, pero estas deben ser consideradas relativas yno absolutas. Hay que tener en cuenta que la mayo-ría de ellas son teóricas y se basan en el hecho deque eran criterios de exclusión en los estudios clí-nicos aleatorios y no porque haya habido eviden-cia de complicaciones. Entre las situaciones querequieren un cuidado especial con la VNI estánla cirugía reciente gastrointestinal o de vía aéreasuperior, la incapacidad para proteger la vía aérea,la inestabilidad hemodinámica, la disminucióndel nivel de conciencia, los vómitos, la obstruc-ción intestinal, el neumotórax no drenado y losestados confusionales o de agitación. El entornoclínico también es importante; si la VNI es el techode soporte y por lo tanto la máxima opción de tra-tamiento, aceptar una contraindicación relativaes adecuado, mientras que puede no serlo si elpaciente es tributario de IET. Es mejor, por tan-to, considerarlas como situaciones que requierenuna atención especial en lugar de contraindica-ciones per se. Hay algunas situaciones, sin embar-go, en las que la VNI casi nunca es apropiada, comola obstrucción grave de la vía aérea superior, que-maduras o traumatismos graves en la cara, o cual-quier problema que haga imposible fijar una más-cara.

Agudización de la EPOCLa agudización de la EPOC es una de las causasmás frecuentes de ingreso hospitalario de urgen-cia, especialmente en pacientes con EPOC avan-zada6. Las agudizaciones son episodios importan-tes en el curso natural de la enfermedad, lo quelleva a un empeoramiento de la función pulmo-nar y la calidad de vida relacionada con la salud7.Una agudización de la EPOC que requiera hospi-talización tiene mal pronóstico. Un estudio retros-pectivo de 1400 ingresos por EPOC agudizadamostró que el 34% de los pacientes reingresarony el 14 % murieron en los 3 meses siguientes8. La

VNI se puede iniciar en varios entornos hospita-larios.

Ventilación no invasiva en unidadesde cuidados intensivosEl primer estudio clínico aleatorizado sobre VNIen la EPOC agudizada e IRAH se llevó a cabo enuna UCI9. Estos pacientes tenían acidosis respira-toria grave, con un pH arterial medio antes de entraren el estudio de 7,27. Comparado con el tratamien-to estándar, la VNI disminuyó significativamentela necesidad de IET (del 74 % al 26 %), con unamenor incidencia de complicaciones (del 48 % al16 %), menor estancia hospitalaria media (de 35 a23 días) y menor mortalidad hospitalaria (del 29%al 9 %). Los beneficios de la VNI se han confirma-do en un gran número de estudios aleatorizados endiferentes países10. Un estudio posterior, realizado en pacientes con

EPOC agudizada en los que el tratamiento médicoestándar había fracasado, comparó la VNI con laIET inmediata y la VMI11. Los pacientes estabanmás graves que los incluidos en estudios previospor dicho motivo, como lo demuestra un pH arte-rial medio de 7,2 antes de ser distribuidos aleato-riamente. En este estudio, la VNI pudo evitar laIET en el 48 % de los pacientes. Además, los pacien-tes con buena respuesta a la VNI tuvieron una menorestancia en la UCI y mejor evolución clínica duran-te el año siguiente a la hospitalización, con menosreingresos y menor necesidad de oxigenoterapia alargo plazo.Un estudio más reciente comparó 543 pacientes

con EPOC agudizada con 173 pacientes con sín-drome de obesidad-hipoventilación, ingresados enuna UCI por un episodio de IRAH. A pesar de lagravedad basal de la acidosis respiratoria (pH arte-rial medio 7,22), la VNI fue muy efectiva, con tasasde fracaso de 11 % y 6 % en pacientes con EPOCagudizada y síndrome de obesidad-hipoventilación,respectivamente12.

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PUBEPOC - VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA AGUDIZADA

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Ventilación no invasiva enhospitalización convencionalDado que estos pacientes no precisan sedación yque la VNI puede administrarse más precozmentedurante el episodio de IRAH antes de que los pacien-tes necesiten IET, varios estudios han evaluado eluso de la VNI en hospitalización convencional. Elmás relevante de todos confirmó que el uso tem-prano de VNI junto con tratamiento estándar redu-jo la tasa de fracaso del 27 % al 15 %, así como lamortalidad hospitalaria del 20 % al 10 %, en com-paración con el tratamiento estándar13. En un aná-lisis de subgrupos, el pronóstico de los pacientescon acidosis más grave, con pH arterial basal < 7,30,fue peor al esperable, lo que sugiere que estos pacien-tes más acidóticos deben ser tratados en unidadescon un control y monitorización más estrecha quela que ofrece una unidad de hospitalización con-vencional.

Ventilación no invasiva en urgencias El servicio de urgencias es el punto de entrada alhospital para la mayoría de los pacientes. Aquí laprincipal prioridad debe ser optimizar el tratamien-to médico. Aproximadamente el 20 % de los pacien-tes con EPOC agudizada tienen acidosis al llegar aurgencias, y el 20 % de ellos corrige su pH optimi-zando el tratamiento médico14, ya que la hiperoxi-genación es una causa muy importante de acidosishipercápnica. Los pacientes con EPOC que reci-ben oxígeno de forma incontrolada durante un tras-lado en ambulancia tienen mayor mortalidad quelos que la reciben para alcanzar una saturación arte-rial de oxígeno (SaO2) del 88-92 %15. El uso de oxí-geno de alto flujo contribuye a aumentar la estan-cia hospitalaria, el ingreso en UCI y la necesidadde VNI en pacientes con SaO2 más elevada16. Lospacientes con acidosis al llegar a urgencias debenrecibir oxígeno con el objetivo de alcanzar una SaO2

del 88 %-92 %, junto con el resto del tratamiento

médico. En caso de persistir con acidosis respirato-ria, la VNI se puede iniciar en el servicio de urgen-cias con resultados aceptables17. La figura 1 muestra un algoritmo simple para

orientar la toma de decisiones clínicas en la VNI.

Puntos clave • En los pacientes con IRAH secundaria a EPOCagudizada, el objetivo inicial debe ser la opti-mización del tratamiento médico, especial-mente el ajuste de oxigenoterapia para alcan-zar una SaO2 del 88%-92%.

• Si después de 1 h los pacientes permanecencon hipercapnia y pH arterial < 7,35, debe ini-ciarse la VNI.

• Una proporción de pacientes dados de alta conVNI posteriormente se puede manejar sinrequerir ningún tipo de apoyo ventilatorio.

• Es recomendable tener decidido de antema-no qué actitud hay que tomar en caso de quela VNI fracase, en relación con que los pacien-tes sean tributarios de IET o que la VNI seael tope de soporte.

• Antes de proceder a la IET y la VMI, hay queasegurarse de que los problemas potencial-mente corregibles con VNI se han resuelto.

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PUBEPOC - VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA AGUDIZADA

FIGURA 1. Algoritmo para el inicio de la ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FR: frecuencia respiratoria; IET: intubación endotraqueal; PaCO2: presión par-cial de dióxido de carbono en sangre arterial; VMI: ventilación mecánica invasiva; VNI: ventilación no invasiva.

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Seguir tratamientoconvencional

Agudización de la EPOCFracaso respiratorio agudoInicio del tratamiento

convencional

Control clínico y gasométrico (1-3 h)FR, pH, PaCO2

Valoración clínica• Disnea• Taquipnea• Cianosis• Uso de musculatura accesoria• Respiración paradójica

pH < 7,34PaCO2 > 45 mmHg

Mejoría

Tratamientoconvencional Sí

Sí No

Deterioro Mejoría

Tratamientoconvencional

Mejoría

pH < 7,20-7,25?? Iniciar VNI

ConsiderarIET-VMI

Proseguirtratamiento

¿Contraindicacionespara VNI?

Deterioro

No

Sí No

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PUBEPOC - VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA AGUDIZADA

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CASO CLÍNICO

Pseudomonasaeruginosa en laenfermedad pulmonarobstructiva crónica: un reto de tratamientoSANDRA PIZARRO SERRAMédico adjunto. Servicio de Neumología.Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi. Sant Joan Despí (Barcelona).

Paciente varón de 64 años, sin alergias medicamen-tosas conocidas, ex fumador desde hace 10 años conuna dosis total acumulada de 40 paquetes-año.

Antecedentes patológicos:

• Hipertensión arterial sistémica en tratamientofarmacológico con inhibidores de la enzima con-vertidora de la angiotensina.

• Dislipidemia en tratamiento farmacológico conestatinas.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) muy grave (volumen máximo espiradoen el primer segundo de una espiración forzada[FEV1] 25 %), con controles previos en otro cen-tro hospitalario y agudizaciones frecuentes (doso tres episodios al año de agudizaciones mode-

radas o graves con ingreso hospitalario en la mayo-ría de los casos) con múltiples tandas de anti-bioticoterapia y sin aislamiento de gérmenes mul-tirresistentes ni haber requerido nunca intubaciónorotraqueal con ventilación mecánica o ventila-ción mecánica no invasiva. Disnea habitual demediano esfuerzo (clase funcional II). Sigue tra-tamiento broncodilatador y corticoideo inhala-do con tiotropio y combinación de salmeterol/flu-ticasona con buena adherencia y sin cumplircriterios de oxigenoterapia.

Últimas exploraciones complementarias:

• Gasometría arterial basal: pH, 7,43; PO2,69 mmHg; PCO2, 40,3 mmHg; bicarbonato,27 mEq/l.

• Tomografía axial computarizada de alta resolu-ción torácica: áreas de enfisema centrolobulillarbilateral y gruesos tractos fibrosos con imágenesbullosas en el segmento anterior de los lóbulos supe-rior e inferior derecho. Bronquiectasias en el seg-mento posterobasal del lóbulo inferior derecho.

• Pruebas funcionales respiratorias (26/08/2013):FEV1/capacidad vital forzada (FVC), 33 %; FVC,2150 ml (55 %); FEV1, 720 ml (25 %); capaci-dad pulmonar total, 108 %; volumen residual,168 %; capacidad vital, 58 %; capacidad inspi-ratoria, 51 %; difusión pulmonar del monóxidode carbono (DLco), 67 %; DLco/volumen alveo -lar, 115 %.

• Ecocardiograma: ventrículo izquierdo ligeramen-te hipertrófico, no dilatado, normocontráctilsin valvulopatías y con alteración diastólica detipo I.

Primer ingreso en nuestro centro el 14 de diciem-bre de 2010 en contexto de neumonía en lóbulo

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PUBEPOC - PSEUDOMONAS AERUGINOSA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: UN RETO DETRATAMIENTO

superior derecho con aislamiento en cultivo de espu-to de Pseudomonas aeruginosa multisensible por laque recibió tratamiento antibiótico con ceftazidi-ma-amikacina hasta completar 3 semanas al tratar-se de un primer aislamiento. En controles poste-riores y ante la persistencia del aislamiento de P. aeruginosa multisensible en paciente agudizadorfrecuente con esputo purulento se inició tratamien-to con tobramicina inhalada en ciclos on-off cada28 días, un total de 6 meses, y que finalizó en juliode 2011, junto con ciprofloxacino oral 750 mg/12 h2 semanas/mes durante 3 meses. Durante dicho tra-tamiento no presentó ninguna agudización ni ais-lamiento de Pseudomonas en cultivos de esputo has-ta que en un cultivo de control en noviembre de2011 se objetivó de nuevo crecimiento de P. aeru-ginosa en un bajo número de colonias y sin clínicade agudización (esputo mucoso), por lo que se deci-dió una actitud expectante. El paciente permane-ció clínicamente estable hasta marzo de 2012 enque consultó de forma urgente por cuadro de aumen-to de tos con expectoración mucopurulenta abun-dante y aumento de su disnea habitual de media-nos esfuerzos sin fiebre. A la exploración, la SatO2

fue del 90-91 % con aire ambiente y con semiolo-gía de broncoespasmo y crepitantes bibasales a laauscultación respiratoria. Aislamiento en cultivode esputo de P. aeruginosa sensible a piperacilina/tazo-bactam, ceftazidima, cefepima, aztreonam, carba-penémicos, aminoglucósidos y quinolonas. Analítica:leucocitos 12300 (neutrófilos, 82 %; linfocitos,11%); proteína C reactiva, 2,63 mg/dl sin anemiay con función renal y hepática normales. Gasometríaarterial basal: pH, 7,43; PO2, 68,4 mmHg; PCO2,40,7 mmHg; bicarbonato, 27 mEq/l. Radiografíade tórax, sin condensaciones. Ante dicha agudiza-ción se decidió el inicio de antibioticoterapia concefepima-ciprofloxacino e ingreso en régimen dehospitalización a domicilio, presentando una exce-lente evolución clínica con desaparición de la semio-logía de broncoespasmo así como de la tos y la puru-lencia del esputo, y con recuperación de su estado

basal. Al tratarse de una segunda agudización conaislamiento de P. aeruginosa se decidió iniciar trata-miento con azitromicina en dosis de 500 mg tresveces a la semana sin incidencias. Desde el iniciodel tratamiento con azitromicina en marzo de 2012,y al año, el paciente no había presentado ningunaagudización a pesar de persistir aislamiento en algu-na muestra de esputo de P. aeruginosa en un núme-ro bajo de colonias con esputo mucoso. Dada la evo-lución, se decidió la supresión de dicho tratamientoen los meses de verano con reintroducción en losmeses de otoño-invierno. Hasta la fecha sigue esta-ble sin haber presentado ninguna agudización, sinalteraciones en el electrocardiograma, de funciónhepática o auditivas ni aislamiento de micobacterias.

En resumen, se trata de un caso de paciente conEPOC con un primer aislamiento de P. aeruginosa(agudización en contexto de colonización inicial)por el que recibía antibioticoterapia convencional,pero con persistencia de dicho germen en cultivosposteriores, por lo que se estableció un tratamien-to similar al caso de fibrosis quística o bronquiec-tasias según normativas vigentes1; con este trata-miento se consiguió estabilidad clínica durante másde 1 año (a pesar del aislamiento en muestras decontrol de P. aeruginosa: colonización crónica)momento en que presenta una nueva agudizacióninfecciosa con ingreso. Se inicia entonces tratamien-to con azitromicina como agente inmunomodula-dor, con el que se consigue la remisión de las agu-dizaciones durante como mínimo 20 meses sinefectos adversos.

El tratamiento antibiótico a largo plazo con macró-lidos en la EPOC está respaldado por el resultadode ensayos clínicos2 y debe reservarse a pacientesgraves muy seleccionados3, tal como se recomiendaen la guía española de la EPOC (GesEPOC)4.

Bibliografía1. Vendrell M, de Gracia J, Oliveira C, Martínez MA,

Girón R, Máiz L, et al. Diagnóstico y tratamiento de lasbronquiectasias. Arch Bronconeumol. 2008;44:629-40.

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PUBEPOC - PSEUDOMONAS AERUGINOSA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: UN RETO DETRATAMIENTO

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3. Miravitlles M. Long-term antibiotics in COPD: morebenefit than harm? Prim Care Respir J. 2013;22:261-70.

4. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clí -nica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes conEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) -Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronco -neumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

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CASO CLÍNICO

Enfisema por tomografíaaxial computarizada de alta resolución no es sinónimo de fenotipoenfisematoso: un casoejemploSANDRA PIZARRO SERRAMédico adjunto. Servicio de Neumología.Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi. Sant Joan Despí (Barcelona).

Paciente varón de 67 años sin alergias medicamen-tosas, ex fumador importante de un paquete al díade los 16 a los 50 años.

Antecedentes patológicos:

• Hipertensión arterial sistémica en tratamientofarmacológico.

• Hiperuricemia en tratamiento farmacológico conalopurinol.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) muy grave (volumen máximo espiradoen el primer segundo de una espiración forzada[FEV1], 27 %) sin déficit de α1-antitripsina nide inmunoglobulinas, controlado previamente

en otro centro hospitalario y portador desde hace10 años de ventilación mecánica no invasiva(VMNI) domiciliaria junto a oxigenoterapia.Presenta múltiples ingresos por agudización encontexto de cuadros de infección respiratoria(2-3 agudizaciones al año, de las cuales dos requi-rieron hospitalización) sin aislamiento de gér-menes multirresistentes. Actualmente sigue con-troles en el hospital de día del servicio deneumología de nuestro centro, y se encuentraen clase funcional II con disnea habitual demedianos esfuerzos, buen cumplimiento tantodel tratamiento broncodilatador y corticoideoinhalado (bromuro de ipratropio y combinaciónde salmeterol/fluticasona) como de la VMNI, yse halla incluido en un programa de rehabilita-ción.

Últimas exploraciones complementarias:

• Ecocardiografía (marzo de 2013): ventrículoizquierdo no dilatado ni hipertrófico con fun-ción ventricular conservada (fracción de eyec-ción 60 %) sin alteraciones en la contractilidadsegmentaria. Aurícula izquierda no dilatada. Sinvalvulopatías. Ventrículo derecho no dilatado,normocontráctil sin derrame pericárdico. Sin señalde insuficiencia tricuspídea (IT) que permita elcálculo de la presión arterial pulmonar. Alteracióndiastólica de tipo I.

• Test de marcha de 6 minutos (abril de 2013) basal:294 metros; disnea inicial/final según escala deBorg, 0/2. Fatiga de extremidades inferioresinicial/final, 0/0. SatO2 inicial/final, 93 %/80%.

• Test de marcha de 6 minutos con oxigenotera-pia: 350 metros; SatO2 inicial/final, 97 %/85%;disnea inicial/final según escala de Borg, 1/2.Fatiga de extremidades inferiores, 2/3.

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• Pruebas funcionales respiratorias (julio de 2013):FEV1/FVC, 28 %; FVC, 3550 ml (71 %); FEV1,1000 ml (27 %). Prueba broncodilatadora, nega-tiva. Capacidad pulmonar total, 86 %; volumenresidual, 127 %; capacidad vital, 64 %; capaci-dad inspiratoria, 53 %; difusión pulmonar delmonóxido de carbono (DLco), 20 %; DLco/volu-men alveolar, 38 %.

• Gasometría arterial basal: PO2, 61,6 mmHg;PCO2, 38,7 mmHg; bicarbonato, 24,5 mEq/l;pH, 7,41.

• Tomografía axial computarizada de alta resolu-ción (TACAR) torácica (septiembre de 2012):enfisema pulmonar bulloso en grado mode -rado/grave con las bullas de mayor tamaño enlóbulos superiores. Árbol traqueobronquial demorfología y calibre normal. Engrosamientode las paredes bronquiales. Escasas adenopatíaslímite mediastínicas e hiliares. Sin derrame pleu-ral. Leves engrosamientos pleurales bilateralescon grasa residuales.

Primer ingreso en nuestro centro en febrero de2012 en contexto de neumonía (infiltrados bilate-rales alveolares en la radiografía de tórax con leu-cocitosis y elevación de la proteína C reactiva [PCR])a nivel analítico) que requirió ingreso en la unidadde cuidados intensivos con intubación orotraquealy ventilación mecánica invasiva. No se aisló nin-gún microorganismo en hemocultivos ni en mues-tras de broncoaspirado, y la determinación de antí-genos de Legionella y neumococo en orina fuenegativa, pero el frotis de gripe A fue positivo. Recibiótratamiento antibiótico con ceftriaxona, azitromi-cina y oseltamivir con buena evolución clínica, radio-lógica y analítica.

Tras dicho ingreso y al tratarse de un pacientecon agudizaciones frecuentes que requirió inclusointubación orotraqueal, se decidió iniciar tratamien-to con roflumilast con buena tolerancia y buen cum-plimiento. Desde entonces y hasta la fecha no ha

requerido nuevos ingresos hospitalarios y única-mente ha presentado una agudización en contextode infección respiratoria en febrero de 2013 (unaño sin agudizaciones) con buena evolución trastratamiento antibiótico con levofloxacino de for-ma ambulatoria y sin aislamiento microbiológico.

En conclusión, se trata del caso de paciente conEPOC muy evolucionada, con criterios de bron-quitis crónica, ya que es tosedor y expectorador habi-tual y durante más de 3 meses al año más de 2 añosconsecutivos con múltiples agudizaciones (fenoti-po bronquitis crónica agudizador), pero con impor-tante enfisema por TACAR, que sigue tratamientobroncodilatador y corticoideo optimizado. A pesarde ello presenta múltiples agudizaciones infeccio-sas con requerimiento incluso de intubación oro-traqueal, aunque tras el inicio del tratamiento conroflumilast ha presentado una excelente evoluciónclínica con franca remisión de las agudizaciones ybuena tolerancia al fármaco.

Este caso refleja que en ocasiones la identifica-ción de los fenotipos de acuerdo con las últimasguías (GesEPOC1) puede resultar compleja, pues-to que por la presencia de tan importante enfisemapodría parecer que corresponde a un fenotipo enfi-sematoso y, en cambio, lo que predomina es la clí-nica de bronquitis crónica, beneficiándose clara-mente de tratamiento como tal, incluyendoinhibidores de la fosfodiesterasa-4. Esta observa-ción muestra que la presencia de enfisema no es sinó-nimo de fenotipo enfisematoso, sino que es la clí-nica la que marcará la clasificación y el tratamientoque debe seguirse.

Bibliografía1. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clí -

nica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes conEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) -Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronco -neumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

PUBEPOC - ENFISEMA POR TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE ALTA RESOLUCIÓN NO ES SINÓNIMO DE FENOTIPO ENFISEMATOSO: UN CASO EJEMPLO

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Identifican dos nuevos biomarcadores para detectar y prevenir el cáncer depulmón21 de octubre de 2013

En un estudio publicado en Free Radical Biology and Medicine, el grupo del Hospital del Mar deBarcelona ha logrado identificar dos nuevos biomarcadores que ayudan a detectar y prevenir el cáncer de pulmón en las personas que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En unestudio comparativo en el que se incluyeron variables fisiológicas, clínicas y biológicas de 52 pacientescon cáncer de pulmón, con y sin EPOC, se ha demostrado que los niveles de oxidación e inflamacióncelular se encuentran elevados en las vías aéreas de apariencia normal y alejadas de la lesión tumoral.Según palabras de la Dra. Esther Barreiro, neumóloga e investigadora del proyecto, se necesitarán másestudios longitudinales y con más pacientes para confirmar el valor predictivo de estos biomarcadores.

EFE

MUNDO EPOCPEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ Y ALEJANDRO MAISO MARTÍNEZServicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.

Una treintena de farmacias baleares detectarán posibles nuevos casos de EPOC24 de octubre de 2013

Contribuir a disminuir la tasa de infradiagnóstico en los pacientes con EPOC es el objetivo principaldel proyecto FarbalEPOC. En este proyecto colaborarán médicos de atención primaria con 30 oficinas de farmacia de las Islas Baleares. Mediante la realización de un test rápido (COPD-PS) o de una espirometría a aquellos pacientes que acudan a la farmacia y que presenten determinadascaracterísticas (síntomas respiratorios, más de 40 años, tabaquismo), se espera detectar a pacientesnunca antes diagnosticados de esta enfermedad tan prevalente.

www.eglobal.net

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High pneumonia incidence ups elderlyCOPD medical costs5 de noviembre de 2013

Una exacerbación aguda de la EPOC secundaria a una neumonía de un paciente que ingresa o reingresa en el hospital por esta causa es lasituación que más contribuye al impactoeconómico en la EPOC. En un estudioretrospectivo de más de un millón y medio de pacientes mayores de 65 años, los autorescalcularon que el coste médico directo de uningreso por neumonía y hasta 2 años después depadecerla fue de 28 636 dólares más en pacientescon EPOC, comparado con pacientes sin dichaenfermedad.

www.news-medical.net

Vitamin C eases muscle fatigue in COPD patients9 de noviembre de 2013

Según los datos publicados en American JournalPhysiology-Regulatory, Integrative andComparative Physiology, la administraciónintravenosa de vitamina C en pacientes conEPOC se asoció a disminución de la fatigamuscular, de la disnea y de la frecuenciarespiratoria. Los autores realizan la hipótesis de que el efecto antioxidante de la vitamina Cpuede contrabalancear el exceso de agresiónoxidativa que padecen los pacientes con EPOC.

www.foodconsumer.com

La EPOC, base del cambio de modelo asistencial27 de octubre de 2013

La estrategia nacional de la EPOC está, en palabras del Dr. Julio Ancochea, «más viva que nunca». En una reciente reunión realizada en Valencia y en la que participaron representantes de 14 comunidades autónomas, el Ministerio de Sanidad y representantes de las cámaras y profesionalessanitarios, se ha analizado la Estrategia Nacional de la EPOC y su necesidad de revisión, prevista parael último Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud del 2013. Entre las mejoras previstaspodría estar la incorporación de modelos profesionales de competencias avanzadas en enfermería o laimplantación de una historia clínica electrónica común.

www.redaccionmedica.com

November is COPD awareness month American Lung Association report: women at greater risk of COPD9 de noviembre de 2013

Coincidiendo con el día mundial de la EPOC, la American Lung Association quiere poner el acentosobre la afectación de esta enfermedad en las mujeres. Las mujeres no solo tienen más probabilidad dedesarrollar EPOC, sino que se estima que la mitad de los fallecidos por EPOC en Estados Unidos sonmujeres.

www.readmedia.com

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PUBEPOC - MUNDO EPOC

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IntroducciónAurelio Cornelio Celso defendió el siguiente afo-rismo: «Es menester no ignorar que los medicamen-tos tomados en brebajes no siempre resultan útilesa los enfermos, y habitualmente perjudican a laspersonas sanas». Con esta reflexión se pretende subra-yar la importancia de la ética en la prevención delas enfermedades. Es recomendable un cierto escep-ticismo y una mayor exigencia de rigor en las reco-mendaciones e intervenciones. En el contexto dela enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)y sus comorbilidades, el tratamiento de la «infla-mación sistémica» es el motivo por el que el clíni-co, con una visión holística, debe encontrar un equi-librio entre «intervenir», con la finalidad de reducirdicha inflamación, y «prevenir» la aparición de efec-tos adversos. En este número de la sección «SelecciónEPOC» se incidirá en la pertinencia del tratamien-to antiinflamatorio y sus posibles efectos colatera-les, como siempre, a nivel cardiovascular (roflumi-last y eventos coronarios), endocrinometabólico(corticoides y descompensación de la diabetes melli-tus) e infeccioso (corticoides y reactivación de latuberculosis pulmonar).

EPOC y trastornosendocrinometabólicos

Impacto del uso de corticoides en las compli-caciones de la diabetes. Llama la atención la esca-sez de guías o documentos de consenso que facili-ten el tratamiento de los pacientes que padecendiabetes mellitus (DM) y EPOC, subgrupo en elque, precisamente, si no se optimiza la dosis decorticoides existe un alto riesgo de mala evolucióny complicaciones derivadas de la DM. Caugheyet al. trataron de identificar si el riesgo de compli-caciones de la DM en ancianos con EPOC y DMera directamente proporcional a la dosis de corti-coides pautada. Para ello diseñaron un estudioretrospectivo empleando la base de datos prospec-tiva de un registro del Australian GovernmentDepartment of Veterans Affairs. La población aestudio estuvo compuesta por pacientes con DMen los que se comenzó a controlar la glucemia conantidiabéticos orales entre el 1 de julio de 2001 yel 30 de junio de 2008, siempre y cuando se hubie-se documentado la prescripción de tiotropio o ipra-tropio en los 6 meses previos. La variable princi-pal a estudio fue el tiempo de hospitalización porcomplicaciones relacionadas con la DM. Se iden-tificó un total de 18226 pacientes con DM, de

SELECCIÓN EPOCGEMA TIRADO-CONDEFacultativa especialista de área de Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz.

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PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

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los cuales un 5,9% sufría EPOC, y al 67,2 % deéstos se les dispensaron corticoides en los 12 mesesprevios al inicio del estudio. Tras estratificar por«dosis de corticoides», se demostró un 94 % másde probabilidad de hospitalización por complica-ciones de la DM en los que recibieron una dosisdiaria total (DDT) ≥ 0,83/día (hazard ratio [HR],1,94; p = 0,014 ; intervalo de confianza [IC] del95 %: 1,14-3,28), en comparación con aquellosque no recibieron corticoides. Una DDT < 0,83/díano se asoció con un mayor riesgo de hospitaliza-ción relacionada con la DM. Los autores conclu-yeron que el uso de altas dosis de corticoides enpacientes con EPOC y DM se asocia a un mayorriesgo de hospitalización por complicaciones rela-cionadas con la DM. Este hallazgo pone de relie-ve la necesidad de revisar constantemente la rela-ción dosis-respuesta a corticoides en pacientes conDM y EPOC concomitante, empleando la dosismínimamente efectiva.

Caughey GE, Preiss AK, Vitry AI, Gilbert AL, Rou -ghead EE. Comorbid diabetes and COPD: impact ofcorticosteroid use on diabetes complications. DiabetesCare. 2013;36(10):3009-14.

EPOC y enfermedad infecciosa

Los corticoides inhalados se asocian con unaumento del riesgo de tuberculosis en pacien-tes con EPOC. Indiscutiblemente, el tabaquismoes el principal factor de riesgo de EPOC, pero laprevalencia de esta enfermedad en los no fumado-res alcanza el 6,6 %, y se estima que el 25 %-45 %de los pacientes con EPOC no son fumadores. Laexposición a biomasa y a tóxicos medioambientalesson los dos factores de riesgo más importantes enlos no fumadores, y varios estudios epidemiológi-cos, como BOLD y PLATINO, han aportado datosque evidencian que la tuberculosis (TB) podría ser

otro factor de riesgo para la EPOC. Es bien cono-cido que dosis mayores o iguales a 7,5 mg de pred-nisona (o equivalentes), e inmunosupresores, talescomo los anti-TNF-α, aumentan el riesgo de TB.Sin embargo, poco se sabe acerca de si los corti-coides inhalados (CI) aumentan el riesgo de TB.Kim et al. llevaron a cabo un estudio de cohortesretrospectivo en Korea, área endémica de TB, paraevaluar el riesgo de TB entre los pacientes tratadoscon CI, basándose en la presencia de secuelas radio-lógicas de TB pulmonar (TBP). De los 778 pacien-tes reclutados, 162 fueron excluidos por no reunirlos criterios de inclusión y, finalmente, 616 pacien-tes fueron válidos para el estudio de la variable prin-cipal. De estos, en 20 se desarrolló TBP. El análisisde supervivencia mostró un aumento estadística-mente significativo del riesgo de TB entre los pacien-tes tratados con CI que tenían secuelas radiológi-cas previas de TBP. En el análisis multivariante seapreció que el uso de CI fue un factor de riesgoindependiente para la aparición de TBP en lospacientes que contaron con una radiografía de tóraxnormal (p = 0,049) y en los pacientes en los quese observaron secuelas radiológicas de TBP (p =0,003). Los autores concluyeron que el uso CI seasociaba con el desarrollo de TBP en pacientes conEPOC, y que el riesgo es mayor en pacientes con secuelas radiológicas de TBP. Sin duda, el lec-tor se preguntará si es necesario realizar un criba-do radiológico de TB (activa, inactiva o secuelar)antes de prescribir un CI a todo paciente con EPOC.Para dar respuesta a esta cuestión se debería efec-tuar un estudio de seguimiento prospectivo, meto-dológicamente depurado y acorde al impacto socio-demográfico de TB en cada área geográfica.

Kim JH, Park JS, Kim KH, Jeong HC, Kim EK, Ji-Hyun Lee JH. Inhaled corticosteroid is associated withan increased risk of TB in patients with COPD. Chest.2013;143(4):1018-24.

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EPOC y enfermedad cardiovascular

Seguridad cardiovasular de roflumilast en pacien-tes con enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica.Desde la publicación de los resultados de variosensayos clínicos y estudios observacionales, el per-fil de seguridad cardiovascular de los nuevos trata-mientos para la EPOC está siendo muy cuestiona-do. Curiosamente, dado que la EPOC se asocia concardiopatía isquémica, resultaría muy atractivo parael clínico conocer si, simultáneamente, los nuevosantiinflamatorios orales, como los inhibidores dela fosfodiesterasa-4, producen algún beneficio car-diológico. El estudio que comentamos es un meta -análisis de ensayos clínicos aleatorizados y controladoscon placebo que evaluó la tasa de eventos de enfer-medad coronaria (EEC) en pacientes con EPOCmoderada a muy grave tratados con roflumilast.Los investigadores estratificaron los ECC en trescategorías: a) infarto de miocardio no fatal; b) acci-dente cerebrovascular no fatal, y c) muerte por causacardiovascular. Se demostró una reducción del35% de EEC en pacientes tratados con roflumi-last como terapia aditiva en comparación con pla-

cebo (p = 0,019), independientemente de la edad,sexo, tabaquismo, uso concomitante de broncodi-latadores y de la frecuencia de exacerbaciones. Sibien existen pocos datos sobre los posibles benefi-cios cardiovasculares del roflumilast, este metaaná-lisis es relevante, ya que pone de manifiesto la ausen-cia de un indicador de riesgo cardiovascular en pacientescon EPOC tratados con roflumilast. Los resultadosindican los potenciales beneficios adicionales de roflu-milast en pacientes con EPOC y comorbilidad car-diovascular. Además, sugieren que roflumilast podríareducir los factores de riesgo cardiovascular median-te la mejoría del metabolismo hidrocarbonado yde la homeostasis de los lípidos. Obviamente, elobjetivo primario no fue evaluar el potencial efec-to cardioprotector; y, de querer demostrar dichahipótesis, resultaría obligado definir los beneficioscardiovasculares del roflumilast en futuros ensayosclínicos con períodos de seguimiento iguales o supe-riores a 1 año, equiparables a los estudios sobre efec-tos cardiovasculares primarios.

White WB, Cooke GE, Kowey PR, Calverley PM,Bredenbröker D, Goehring UM, et al. Cardiovascularsafety in patients receiving roflumilast for the treat-ment of COPD. Chest. 2013;144(3):758-65.

PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Oslif Breezhaler 150 microgramos polvo para inhalación (cápsula dura). Oslif Breezhaler 300 microgramos polvo para inhalación (cápsula dura) 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada cápsula contiene maleato de indacaterol equivalente a 150 ó 300 microgramos de indacaterol. La dosis liberada por la boquilla del inhalador de Oslif Breezhaler es maleato de indacaterol equivalente a 120 ó 240 microgramos, respectivamente, de indacaterol. Excipientes: Cada cápsula contiene 24,8 ó 24,6 mg, respectivamente, de lactosa. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Polvo para inhalación (cápsula dura). Oslif Breezhaler 150 microgramos: cápsulas transparentes e incoloras que contienen un polvo blanco, con “IDL 150” impreso en negro por encima de una línea negra y el logotipo de la compañía ( ) impreso en negro por debajo de la misma. Oslif Breezhaler 300 microgramos: cápsulas transparentes e incoloras que contienen un polvo blanco, con “IDL 300” impreso en azul por encima de una línea azul y el logotipo de la compañía ( ) impreso en azul por debajo de la misma. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Oslif Breezhaler está indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento de la obstrucción de las vías respiratorias en pacientes adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 4.2 Posología y forma de administración Posología La dosis recomendada consiste en la inhalación del contenido de una cápsula de 150 microgramos una vez al día, utilizando el inhalador de Oslif Breezhaler. La dosis sólo debe aumentarse por prescripción facultativa. Se ha demostrado que la inhalación del contenido de una cápsula de 300 microgramos una vez al día, utilizando el inhalador de Oslif Breezhaler ofrece beneficios clínicos adicionales por lo que respecta a la dificultad para respirar, especialmente en pacientes con EPOC grave. La dosis máxima es de 300 microgramos una vez al día. Oslif Breezhaler debe administrarse a la misma hora cada día. Si se olvida una dosis, la próxima dosis debe administrarse el día siguiente a la hora habitual. Población de edad avanzada La concentración plasmática máxima y la exposición sistémica global aumentan con la edad pero no se requiere ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada. Población pediátrica No existe un uso relevante de Oslif Breezhaler en la población pediátrica (menores de 18 años). Insuficiencia hepática No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. No se dispone de datos sobre el uso de Oslif Breezhaler en pacientes con insuficiencia hepática grave. Insuficiencia renal No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Forma de administración Para vía inhalatoria exclusivamente. Las cápsulas de Oslif Breezhaler deben administrarse únicamente con la ayuda del inhalador de Oslif Breezhaler (ver sección 6.6). Las cápsulas de Oslif Breezhaler no deben tragarse. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo, a la lactosa o a alguno de los otros excipientes. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Asma Oslif Breezhaler no debe utilizarse en asma debido a la ausencia de datos sobre resultados a largo plazo de Oslif Breezhaler en esta indicación. Broncoespasmo paradójico Como ocurre con otros tratamientos inhalatorios, la administración de Oslif Breezhaler puede causar un broncoespamo paradójico que puede ser amenazante para la vida. En caso de producirse, debe interrumpirse inmediatamente la administración de Oslif Breezhaler y sustituirse por un tratamiento alternativo. Empeoramiento de la enfermedad Oslif Breezhaler no está indicado para el tratamiento de episodios agudos de broncoespasmo, es decir, como tratamiento de rescate. Si la EPOC empeora durante el tratamiento con Oslif Breezhaler, se debe evaluar de nuevo al paciente y al régimen de tratamiento de la EPOC. No es adecuado aumentar la dosis diaria de Oslif Breezhaler por encima de la dosis máxima de 300 microgramos. Efectos sistémicos Aunque no suelen observarse efectos clínicamente relevantes sobre el sistema cardiovascular después de administrar Oslif Breezhaler en las dosis recomendadas, tal y como ocurre con otros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol debe utilizarse con precaución en pacientes con trastornos cardiovasculares (insuficiencia coronaria, infarto agudo de miocardio, arritmias cardiacas, hipertensión), con trastornos convulsivos o tirotoxicosis, y en pacientes que responden de forma inusual a los agonistas beta2-adrenérgicos. Efectos cardiovasculares Al igual que otros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol puede producir efectos cardiovasculares clínicamente significativos en algunos pacientes, determinado por el incremento de la frecuencia del pulso, la presión sanguínea y/o los síntomas. Si aparecen estos efectos, puede ser necesario interrumpir el tratamiento. Se ha observado, asimismo, que los agonistas beta-adrenérgicos producen alteraciones en el electrocardiograma (ECG), como el aplanamiento de la onda T y depresión del segmento ST, si bien se desconoce la significación clínica de estos hallazgos. No se han observado efectos clínicamente relevantes sobre la prologación del intervalo QTc en ensayos clínicos con Oslif Breezhaler a las dosis terapéuticas recomendadas. Hipocaliemia Los agonistas beta2-adrenérgicos pueden inducir en algunos pacientes una hipocaliemia significativa, capaz de provocar efectos adversos cardiovasculares. El descenso del potasio sérico es generalmente transitorio y no requiere administrar suplementos. En pacientes con EPOC grave, la hipocaliemia puede acentuarse por la hipoxia y por el tratamiento concomitante (ver sección 4.5), lo que puede aumentar la susceptibilidad a las arritmias cardiacas. Hiperglucemia La inhalación de dosis elevadas de agonistas beta2-adrenérgicos puede inducir un aumento de la glucosa plasmática. Tras el inicio del tratamiento con Oslif Breezhaler, deben vigilarse estrechamente los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabéticos. Durante los ensayos clínicos, se observó, por lo general, una mayor frecuencia (1-2%) de alteraciones clínicamente considerables de la glucemia en los pacientes tratados con Oslif Breezhaler a las dosis recomendadas que con placebo. No se ha investigado el uso de Oslif Breezhaler en pacientes con diabetes mellitus no controlada. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Agentes simpaticomiméticos La administración concomitante de otros agentes simpaticomiméticos (solos o como integrantes de un tratamiento de combinación) puede potenciar los efectos adversos de Oslif Breezhaler. Oslif Breezhaler no debe utilizarse junto con otros agonistas beta2-adrenérgicos de larga duración ni con medicamentos que los contengan. Tratamiento hipocaliémico La administración concomitante de tratamiento hipocaliémico con derivados de la metilxantina, corticoides o diuréticos no ahorradores de potasio pueden intensificar el posible efecto hipocaliémico de los agonistas beta2-adrenérgicos, por lo tanto se debe utilizar con precaución (ver sección 4.4). Bloqueantes beta-adrenérgicos Los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden debilitar o antagonizar el efecto de los agonistas beta2-adrenérgicos. Por ello, indacaterol no debe administrarse junto con bloqueantes beta-adrenérgicos (incluidos colirios) a menos que su uso esté claramente justificado. Cuando sean necesarios, es preferible utilizar bloqueantes beta-adrenérgicos cardioselectivos, aunque éstos también deben administrarse con precaución. Interacciones asociadas al metabolismo y a transportadores La inhibición de los agentes principales del metabolismo de indacaterol, CYP3A4 y la glicoproteína P (P-gp) aumenta hasta dos veces la exposición sistémica del fármaco. La magnitud de la exposición aumenta debido a las interacciones, si bien no afecta a la seguridad de acuerdo con la experiencia adquirida con el tratamiento con Oslif Breezhaler en los ensayos clínicos de hasta un año de duración y utilizando dosis de hasta el doble de la dosis máxima terapéutica recomendada. No se han observado interacciones entre indacaterol y medicamentos administrados conjuntamente. Los estudios in vitro indican que el indacaterol presenta una capacidad insignificante de provocar interacciones metabólicas con medicamentos en los niveles de exposición sistémica que se alcanzan en la práctica clínica. 4.6 Embarazo y lactancia Embarazo No existen datos sobre la utilización de indacaterol en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no muestran efectos dañinos directos o indirectos sobre la toxicidad reproductiva a una exposición clínicamente relevante. Al igual que otros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol puede inhibir el parto debido al efecto relajante sobre el músculo liso uterino. Oslif Breezhaler solo debe utilizarse durante el embarazo si los beneficios esperados superan los riesgos potenciales. Lactancia Se desconoce si indacaterol/metabolitos se excretan por la leche materna. Los datos farmacocinéticos/toxicológicos disponibles en animales muestran excreción del indacaterol/metabolitos en la leche. Por ello, no puede descartarse el riesgo para el lactante. Debe tomarse una decisión respecto a la discontinuación de la lactancia o a la discontinuación/abstinencia del tratamiento con Oslif Breezhaler, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad Se ha observado en ratas un descenso en la tasa de embarazos. Sin embargo, se considera improbable que la inhalación de indacaterol a las dosis máximas recomendadas afecte la reproducción o fertilidad en seres humanos. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas La influencia de Oslif Breezhaler sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. 4.8 Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad Las reacciones adversas más frecuentes con las dosis recomendadas consistieron en rinofaringitis (9,1%), tos (6,8%), infección de las vías respiratorias altas (6,2%) y cefalea (4,8%). La gran mayoría fueron de carácter leve o moderado y su frecuencia disminuyó al continuar el tratamiento. A las dosis recomendadas, el perfil de seguridad de Oslif Breezhaler en pacientes con EPOC pone de manifiesto unos efectos sistémicos carentes de significación clínica debidos a la estimulación beta2-adrenérgica. La variación media de la frecuencia cardiaca fue inferior a un latido por minuto y la taquicardia fue infrecuente y similar a la registrada en el grupo placebo. No se detectaron prolongaciones significativas del intervalo QTcF en comparación con placebo. La frecuencia de intervalos QTcF apreciablemente prolongados [es decir, > 450 ms (hombres) y > 470 ms (mujeres)] y las notificaciones de hipocaliemia fueron similares a las registradas con placebo. La variación media de las alteraciones máximas de glucemia resultaron similares con Oslif Breezhaler y con placebo. Resumen tabulado de las reacciones adversas El programa de desarrollo clínico de fase III de Oslif Breezhaler incluyó pacientes con un diagnóstico clínico de EPOC entre moderada y grave. En él, se han tratado 2.154 pacientes con dosis de indacaterol de hasta dos veces la dosis máxima recomendada y hasta un año de tratamiento. De estos pacientes, 627 recibieron 150 microgramos una vez al día y 853 recibieron 300 microgramos una vez al día. Aproximadamente, el 40% de los pacientes padecían EPOC grave. La media de edad de los pacientes era 63 años, con un 47% de los pacientes de 65 años o mayores, y la mayoría (89%) de raza caucásica. Las reacciones adversas se citan según la clasificación por órganos y sistemas de MedDRA de la base de datos de seguridad de EPOC. Dentro de cada clase de órganos, las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de frecuencia de acuerdo con la convención siguiente (CIOMS III): Muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100); raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Infecciones e infestaciones: Frecuentes: Rinofaringitis, infección de las vías respiratorias altas, sinusitis. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: Frecuente: Diabetes mellitus e hiperglucemia. Trastornos del sistema nervioso: Frecuente: Cefalea. Poco frecuente: Parestesia. Trastornos cardiacos: Frecuentes: Isquemia coronaria. Poco frecuente: fibrilación auricular. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Frecuentes: Tos, dolor faringolaríngeo, rinorrea, congestión del tracto respiratorio. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Frecuente: Espasmos musculares. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuente: Edema periférico. Poco frecuente: Dolor torácico no cardiaco. Con una dosis doble de la máxima dosis recomendada, el perfil de seguridad de Oslif Breezhaler resultó similar al de las dosis recomendadas. Otras reacciones adversas fueron temblor (frecuente) y anemia (poco frecuente). Descripción de las reacciones adversas seleccionadas En los ensayos clínicos fase III, los profesionales sanitarios observaron que durante las visitas, una media del 17-20% de los pacientes presentaba una tos esporádica que solía aparecer en los 15 segundos posteriores a la inhalación y duraba generalmente 5 segundos (aproximadamente 10 segundos en fumadores). Se observó con mayor frecuencia en mujeres que en hombres y en fumadores que en ex-fumadores. En general, esta tos que aparecía tras la inhalación se toleraba bien y no obligó a ningún paciente a discontinuar el ensayo con las dosis recomendadas (la tos es un síntoma de la EPOC y únicamente el 6,8% de los pacientes describieron la tos como reacción adversa). No existe evidencia de que la tos que aparece tras la inhalación se asocie al broncoespasmo, exacerbaciones, empeoramiento de la enfermedad o pérdida de eficacia. 4.9 Sobredosis En pacientes con EPOC, dosis únicas 10 veces superiores a la dosis terapéutica máxima recomendada se asociaron con un aumento moderado de la frecuencia del pulso, la presión sanguínea sistólica y el intervalo QTc. Es probable que una sobredosis de indacaterol cause exageradamente los efectos típicos de los estimulantes beta2-adrenérgicos, es decir, taquicardia, temblor, palpitaciones, cefalea, náuseas, vómitos, mareos, arritmias ventriculares, acidosis metabólica, hipocaliemia e hiperglucemia. Está indicado prescribir tratamiento sintomático y de soporte. En los casos graves, se debe hospitalizar al paciente. Se debe considerar la posibilidad de emplear betabloqueantes cardioselectivos, pero sólo bajo la supervisión de un médico y con suma precaución ya que los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden provocar broncoespasmo. 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Lista de excipientes Contenido de la cápsula Lactosa monohidrato Cubierta de la cápsula Gelatina. 6.2 Incompatibilidades. No procede. 6.3 Periodo de validez 2 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación No conservar a temperatura superior a 30°C. Las cápsulas de Oslif Breezhaler deben conservarse siempre en el blister para protegerlas de la humedad y extraerlas solo inmediatamente antes de usar. 6.5 Naturaleza y contenido del envase Oslif Breezhaler es un dispositivo para inhalación de dosis única. El cuerpo del inhalador y el capuchón están fabricados con acrilonitrilo butadieno estireno, los pulsadores están fabricados con metil metacrilato acrilonitrilo butadieno estireno. Las agujas y muelles son de acero inoxidable. Envases blister de PA/Alu/PVC – Alu, que contienen 10 cápsulas duras, con un inhalador fabricado con materiales plásticos y que se incluye en cada envase. Cartonaje conteniendo 10 cápsulas (1 × 10 cápsulas en tira de blister) y un inhalador de Oslif Breezhaler. Cartonaje conteniendo 30 cápsulas (3 × 10 cápsulas en tiras de blister) y un inhalador de Oslif Breezhaler. Envase múltiple que contiene 2 envases (cada uno conteniendo 30 cápsulas y 1 inhalador). Envase múltiple que contiene 3 envases (cada uno conteniendo 30 cápsulas y 1 inhalador). Envase múltiple que contiene 30 envases (cada uno conteniendo 10 cápsulas y 1 inhalador). Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Debe utilizarse el inhalador de Oslif Breezhaler que se proporciona con cada nueva prescripción. Deseche el inhalador después de 30 días de uso. Instrucciones de uso y manipulación 1. Retire el capuchón. 2. Abra el inhalador: Sujete firmemente la base del inhalador e incline la boquilla. De esta manera se abrirá el inhalador. 3. Prepare la cápsula: Justo antes de usar, con las manos secas, extraiga una cápsula del blister. 4. Introduzca la cápsula: Introduzca la cápsula en el compartimiento para la cápsula. No coloque nunca una cápsula directamente en la boquilla. 5. Cierre el inhalador: Cierre el inhalador hasta que oiga un “click”. 6. Perfore la cápsula: • Sujete el inhalador en posición vertical con la boquilla hacia arriba. • Perfore la cápsula presionando firmemente ambos pulsadores al mismo tiempo. Realice esta operación solo una vez. • Deberá oír un “click” en el momento en que se perfore la cápsula. 7. Suelte completamente los pulsadores. 8. Espire: Antes de introducir la boquilla en su boca, espire completamente. No sople dentro de la boquilla. 9. Inhale el medicamento. Para inhalar el medicamento profundamente en sus vías respiratorias: • Sujete el inhalador quedando situados los pulsadores a la derecha e izquierda. No presione los pulsadores. • Introduzca la boquilla en su boca y cierre los labios firmemente en torno a ella. • Inspire de forma rápida y constante y tan profundamente como pueda. 10. Nota: Cuando inspire a través del inhalador, la cápsula girará en la cámara y usted deberá oír un zumbido. Notará un gusto dulce cuando el medicamento penetre en sus pulmones. Información adicional. Ocasionalmente, fragmentos muy pequeños de la cápsula pueden atravesar el filtro e introducirse en su boca. Si esto ocurre, puede notar estos fragmentos en su lengua. No es perjudicial si estos fragmentos se tragan o inhalan. La posibilidad de que la cápsula se fragmente aumenta si la cápsula se perfora accidentalmente más de una vez (paso 6). Si no oye un zumbido: La cápsula puede estar atascada en el compartimiento. Si esto ocurre: • Abra el inhalador y libere la cápsula con cuidado dando golpecitos en la base del mismo. No presione los pulsadores. • Inhale el medicamento de nuevo repitiendo los pasos 8 y 9. 11. Contenga la respiración: Después de que haya inhalado el medicamento: • Contenga la respiración durante un mínimo de 5-10 segundos o todo lo posible mientras no le resulte incomodo, al tiempo que extrae el inhalador de la boca. • Seguidamente espire. • Abra el inhalador para comprobar si queda polvo en la cápsula. Si queda polvo en la cápsula: • Cierre el inhalador. • Repita los pasos 8, 9, 10 y 11. La mayoría de las personas son capaces de vaciar la cápsula en una o dos inhalaciones. Información adicional. Algunas personas ocasionalmente pueden toser al poco de inhalar el medicamento. En caso de que le ocurra, no se preocupe. Si la cápsula está vacía, es que ha recibido suficiente cantidad de su medicamento. 12. Después de que haya acabado de tomar su medicamento: • Abra de nuevo la boquilla, y elimine la cápsula vacía extrayéndola del compartimiento de la cápsula. Coloque la cápsula vacía en la basura de su casa. • Cierre el inhalador y coloque de nuevo el capuchón. No conserve las cápsulas en el inhalador de Oslif Breezhaler. 13. Marque en el registro de dosis diaria: En el interior del envase hay un registro de dosis diaria. Coloque una marca en el recuadro de hoy si le ayuda a recordar cuando le toca la siguiente dosis. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Novartis Europharm Limited. Wimblehurst Road. Horsham. West Sussex, RH12 5AB. Reino Unido 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN EU/1/09/586/002. EU/1/09/586/007. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN 30.11.2009 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO 12/2010. Representante local de Novartis: Ferrer Internacional, S.A. Tel: +34 93 600 37 00. Precio y prescripción/Condiciones de dispensación. Oslif Breezhaler 150 microgramos (30 cápsulas + inhalador) PVP (IVA): 50,13 Euros; Oslif Breezhaler 300 microgramos (30 cápsulas + inhalador) PVP (IVA): 50,13 Euros. Medicamento sujeto a prescripción médica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportación reducida.

- Está indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento de la obstrucción de las vías respiratorias en pacientes adultos con EPOC. - Oslif Breezhaler no debe utilizarse en asma debido a la ausencia de datos sobre resultados a largo plazo de Oslif Breezhaler en esta indicación. - La dosis recomendada consiste en la inhalación del contenido de una cápsula de 150 microgramos una vez al día, utilizando el inhalador de Oslif Breezhaler. La dosis sólo debe aumentarse por prescripción facultativa.

Para la información completa, remitirse a la Ficha Técnica

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