Reaccions Adverses a Aliments (RAA) 2015

www.icslleida.cat

Reaccions adverses a aliments

Neus Pociello Almiñana Unitat de Gastroenterologia, Hepatologia i Nutrició Servei de Pediatria Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut

Introducció reaccions adverses aliments (RAA)

n  Motiu de consulta freqüent n  Els conceptes d’al·lèrgia alimentària, intolerància i

reacció adversa alimentària s’empren sovint indistintament

n  Generen confusió a les famílies i als professionals

2


Introducció reaccions adverses aliments (RAA)

n  El diagnòstic d’una RAA suposa: ●  L’eliminació d’aquest de la dieta ●  La revisió de l’etiquetatge del menjar ● Sovint temor a menjar elaborat per un tercer i un

estat d’alerta constant vers les menjades n  Per aquestes raons és molt important arribar a un

diagnòstic acurat

3


Objectius

n  Esclarir els conceptes relacionats amb les reaccions adverses a aliments

n  Comentarem més detingudament ●  Les més freqüents ● Noves entitats emergents

4


Terminologia i classificació


Tòxica No tòxica Hipersensibilitat alimentària

Mecanisme No immunogènic

Tox interns

Tox externs

Mecanisme immunogènic

Enzimàtica

Metabòlica

Farmacològica

Indeterminada

Mediada per IgE

No mediada per IgE


n  Reacció adversa a un aliment: ●  Qualsevol reacció anòmala ●  Que pugui atribuir-se a

•  La ingesta •  El contacte •  La inhalació

● D’un aliment, dels seus derivats ● O d’un additiu contingut en aquest

6







Tox interns

Tox externs


Enzimàtica

Metabòlica

Farmacològica

Indeterminada

Mediada per IgE

No mediada per IgE




Tòxica No tòxica Hipersensibilitat alimentaria


Tox interns

Tox externs


Enzimàtica

Metabòlica

Farmacològica

Indeterminada

Mitjançada per IgE

No mitjançada per IgE


RAA Tòxica

n  RAA que pot estar en relació ● Consum en grans quantitats ●  Presencia en l’aliment de toxines o

de microorganismes que les alliberin n  Es produeix en tots els individus que

ingereixen aquestes toxines o microorganismes en quantitat suficient

n  Ex: toxiinfecció alimentaria per Staphylococcus aureus

9






Tox interns

Tox externs


Enzimàtica

Metabòlica

Farmacològica

Indeterminada

Mediada per IgE

No mediada per IgE






Tox interns

Tox externs


Enzimàtica

Metabòlica

Farmacològica

Indeterminada

Mitjançada per IgE



RAA de base no immunogènica ENZIMÀTICA

n  RAA de base no immunològica en que hi ha un dèficit o alteració del funcionament enzimàtic

n  Més freqüents ● Disacàrids

•  Intolerància a la lactosa •  Malabsorció de fructosa •  Malabsorció de sorbitol

n  Entitat emergent ● Dèficit de DAO

12


n  Intolerància a la lactosa (sucre/disacàrid) ● Déficit enzima lactasa

13


Diarrea • Aquosa • Àcida • Explosiva Meteorisme

Dèficit lactasa

Dolor Distensió


n  Intolerància a la lactosa (sucre/disacàrid) ● Causes

•  Dèficit primari •  Dèficit secundari

– En pediatria els més freqüents » Post gastroenteritis » Malaltia celíaca

● Diagnòstic •  Lactants petits: cossos reductors / Estudi pH femta

– No ESPECÍFIC de int lactosa •  Gold estàndard: H2 lactosa

14


Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 15




n  A tenir en compte de la intolerància a la lactosa ● No es pot tenir al·lergia a la lactosa ● Pacients amb tolerància diferent

•  Derivats làctics ● Dieta sense lactosa implica

•  Menys aport de calci •  Aliments rics en calci

●  Intoleràncies post GEA en 4-8 setmanes recuperen •  Reintroducció lenta



n  Malabsorció de fructosa ●  Intolerància a la fructosa ● Dèficit de transportador GLUT 5

Diarrea • Aquosa • Àcida • Explosiva • Meteorisme



n  Malabsorció de fructosa ● Diagnòstic

•  Cossos reductors/pH femta •  H2 fructosa



n  Malabsorció de fructosa a tenir en compte ● Diferents nivells de tolerància ● Si dieta molt restrictiva dèficit vitamina C ● No confondre amb Frucotsèmia o Intolerància

hereditària a la fructosa (RAA metabòlica) ● Podem millorar tolerància amb sacarosa ●  Tenir en compte excés de fructosa mateixos

símptomes: excés sucs envasats



n  Dèficit de Diaminooxidasa (DAO) ● Alteració metabolisme de la histamina ● Poca activitat enzim Diaminooxidasa ● Acúmul d’histamina: histaminosi alimentària ● Símptomes en relació amb ingesta aliments rics en

histamina variable en cada individu ● No establerta dosi màxima tolerable





n  Símptomes dèficit DAO



n  Diagnòstic Dèficit DAO ● Símptomes ● Determinació analítica de l’activitat DAO

•  Laboratoris privats •  Diferents llindars en funció del laboratori amb les mateixes

unitats •  No EVIDENCIA


n  Tractament dèficit DAO ● Dieta baixa en histamina ●  Fàrmacs que supleixen activitat: NO EVIDENCIA

24


n  Dieta baixa en histamina ●  Aliments processats: embotits, la llet i

derivats, productes fermentats de la soja, pastisseria industrial, aliments precuinats i vegetals fermentats.

●  Aliments amb altres amines que competeixen amb la histamina: els cítrics i begudes alcohòliques

●  Aliments alliberadors d’histamina endògena: marisc, la clara d’ou, el tomàquet en conserva, la papaia, els fruits secs, la xocolata i el vinagre.

●  Additius afavoreixen l’acumulació d’histamina como el glutamat monosòdic (molt freqüent en el menjar xinès), la tartrazina, els sulfits o benzoats.

25



n  Dèficit DAO ● POCA EVIDENCIA ● Nivells no clars ● Simptomatologia molt individual ● Es requereixen més estudis i unificar criteris

26







Tox interns

Tox externs


Enzimàtica

Metabòlica

Farmacològica

Indeterminada

Mitjançada per IgE



n  És la reacció adversa en que un aliment o additiu ocasiona una acció sobre el metabolisme

n  Pot presentar-se per: ● Errors innats del metabolisme ● Per dèficits enzimàtics ●  Per l’administració simultània de l’aliment amb alguns

fàrmacs

28

RAA de base no immunogènica METABÒLICA


n  Exemple: Fructosèmia o Intolerància hereditària a la Fructosa (IHF)

29


Depleció de fòsfor i ATP indispensable per a totes les funcions cel·lulars.


Fructosèmia o Intolerància hereditària a la Fructosa (IHF) n Alteració genètica: Gen ALDOB. n  Símptomes ●  Inici fruita ●  Inici cereals ensucrats (sacarosa: fructosa + glucosa) ● Símptomes immediats d’intoxicació: nàusees, vòmits,

letargia, deshidratació i disfunció hepàtica. ●  A llarg termini pot aparèixer també una lesió renal i

cerebral. n Diagnòstic: sospita clínica + estudi genètic

30



n  Exemple: Fructosèmia o Intolerància hereditària a la Fructosa (IHF)

31







Tox interns

Tox externs


Enzimàtica

Metabòlica

Farmacològica

Indeterminada

Mitjançada per IgE



n  És la reacció causada per la ingesta dún aliment o additiu que conté productes químics naturals o afegits que produeixen un efecte farmacològic.

n  El més freqüent és el produït per aliments que

contenen amines. ●  Les principals amines biogèniques que podem trobar en

els aliments són la histamina, la tiramina, la putrescina la cadaverina, la triptamina, la espermita i la espermidina.

33

RAA de base no immunogènica FARMACOLÒGICA



n  Reacció per amines ●  La capacitat de produir la reacció adversa depèn de la

sensibilitat del consumidor i de la presa de medicaments.

●  La UE te establert com a límit màxim de contingut d’histamina en els aliments de 100 mg/Kg mentre que la FDA l’estableix en 50 mg/Kg.

● Aliments rics en histamina les conserves i semiconserves de peix, els formatges fermentats, algunes verdures, els embotits no cuinats, el vi i la cervesa.



Reacció per amines ● En la carn i el peix la seva formació es

relaciona amb el deteriorament d’origen microbià i per tant es converteix en un indicador del fresc que està l’aliment.

● El formatge i en altres derivats fermentats, les amines es deuen a un mal estat higiènic de les matèries primes i a la activitat dels microorganismes implicats en el procés de maduració i fermentació.

● En els vegetals també s´ha trobat tiramina en alguns aliments però en petites quantitats (taronges, pomes, tomàquets o espinacs).



Reacció per amines ●  Les amines son termoestables i

no hi ha cap tractament capaç d’eliminar-les quan ja s´han format.

●  La reacció adversa per histamina pot provocar símptomes cutanis, gastrointestinals, circulatoris i neurològics i simular una reacció al·lèrgica.






Tox interns

Tox externs


Enzimàtica

Metabòlica

Farmacològica

Indeterminada

Mitjançada per IgE



RAA de base no immunogènica INDETERMINADA

n  Reacció indeterminada: hi ha RAA en que, a dia dávui, no podem explicar la seva fisiopatologia perquè no està del tot ben aclarida.

n  Descriurem els dos que estan més en boga en els darreres anys. ●  Sensibilitat al gluten no celíaca ●  Dietes FODMAPS pera a líntestí irritable


Reaccions adverses al GLUTEN

Reaccions adverses al

gluten

Autoimmune Al·lèrgica No autoimmune No al·lèrgica

Malaltia celíaca Atàxia pel gluten

Dermatitis herpetiforme

Sensibilitat al gluten no celiaca Al·lèrgia al blat




Sensibilitat al gluten NO celíaca. Definició

n  Entitat emergent n  Es caracteritza per ●  La presencia de símptomes gastrointestinals i

extragastrointestinals depenents del gluten ●  En pacients en que s’ha descartat la MC i AB


n  Ficar pantallazo de GOOGLe i Pub med

Gluten sensitivity

5.290.000 resultats


Al·lergia al blat. Fisiopatologia

n  DESCONEGUDA n  Factors ambientals

●  Gluten •  Prolamines

–  Gliadina –  Secalina –  Hordeina –  Avenina

•  Glutamines –  Glutenina

●  Proteínes diferents ●  HC

•  Oligo, di o monosàrarids •  Poliols •  Polialcohols

●  Altres


Al·lèrgia al blat. Fisiopatologia

n  Teories varies ● Augment permeabilitat intestinal ● Activació resposta immune innata: IL-15,

limfòcits ● Activació de macròfags ● Afectació integritat unions cel·lulars ● Activació SN colinèrgic ●  Fermentació de fructans ● Producció d'amoni


Sensibilitat al gluten no celíaca. Símptomes

Intestinals Extraintstinals Dolor abdominal (77%) Distensió abdominal (72%) Diarrea (40%) Restrenyiment (18%)

Bradipsíquia (42%) Astènia (36%) Cefalea (32%) Dolors articulars (28%) Parestèsies mans i peus (17%) Ànim depressiu (15%)


Sensibilitat al gluten no celíaca. Diagnòstic

n Clínica n  Descartar al·lèrgia al blat:

Prick test, IgE n Descartar malaltia celíaca n Serologia Ac ATG/AE n HLA DQ2-DQ8 n Biòpsia intestinal n Dieta sense gluten n Provocació amb gluten


Sensibilitat al gluten no celíaca. Tractament

n  Dieta sense gluten



Dietes FODMAPS pera a líntestí irritable ● Grup de carbohidrats fermentables que s’han associat a les manifestacions clíniques de la SII ● Estan agrupats per l’acrònim de FODMAPS, per les seves sigles en anglès: Fermentable Oligo-, Di-, Mono-sacharides And Polyols

47



Pobrament absorbits en IP

Acumulació IG

Osmòticament+

Fermentables

Gas Aigua Sobrecreixement bacerià


n  FODMAP poden ocasionar l’augment de simptomatologia en les persones que tenen la SII

n  Diferents societats científiques han inclòs la dieta baixa o sense FORMAPS en el tractament d’aquests pacients.

49



Aliments amb FODMAPS: a eliminar Excés Fructosa

Lactosa Fructans Galactans Poliols

Fruites poma, mango, nashi, pera, fruita enllaunada, síndria Edulcorants fructosa, Syropes Dosis elevades frutosa Concentrats de fruites, fruits secs, sucs de fruites envasats Mel

Llet de vaca, cabra o ovella, natilles, gelats, iogurt Formatges Tous-crema crema, formatge mascarponemató

Verdures espàrrecs, remolatxa, bròquil, cols de Brussel·les, col, albergínia, fonoll, all, porro, la ceba Cereals el blat i el sègol, en grans quantitats : pa, galetes, cuscús, pasta Fruita xirimoia, caqui, síndria Miscel·lani xicoira, dent de lleó, la inulina

Llegums mongetes, cigrons, llenties

Fruites poma, albercoc, alvocat, mora, cirera, litxi, nashi, nectarina, préssec, pera, pruna, síndria Verdures coliflor, pebrot verd, xampinyons, blat de moro dolç Edulcorants sorbitol (420), manitol (421), isomalt (953), maltitiol (965), xilitol (967)

50


Aliments baixos en FODMAPS

51

Fruites Vegetals Aliments de gra

Productes làctics

Altres

Plàtan, nabiu, gerd, meló, raïm, taronja, kiwi, llimona, llima, mandarina, maracujà, papaia, gerds, anís estrellat, maduixa. *Si la fruita es menja en petites quantitats

Verdures alfals, carxofa, bambú, brots de bambú, brots de soja, pastanaga, api, escarola, gingebre, mongetes verdes, enciam, olives, xirivia, carabassa, pebrot vermell, remolatxa estella, espinacs, estiu carbassa, nap, tomàquet, carbassó Herbes alfàbrega, coriandre, marduix, menta, orenga, julivert, romaní, farigola

Cereals pa o productes de cereals sense gluten Pa Espelta 100% Arròs Civada Polenta mill quinoa, sorgo, tapioca

Llet llet sense lactosa, llet de civada, llet d'arròs, llet de soja Formatges formatges durs, formatge brie, camembert Iogurt varietats sense lactosa Substituts gelats sorbet Substituts mantega oli d'oliva

Edulcorants sucre (sucrosa), la glucosa, els edulcorants artificials no acabats en –ol Substituts de la mel mel de canya * melassa * petites quantitats








Tox interns

Tox externs


Enzimàtica

Metabòlica

Farmacològica

Indeterminada

Mitjançada per IgE



RAA de base immunogènica: Al·lèrgies

NO s´ha de confondre amb els “test d’intoleràncies” ●  Determinen la IgG específica (NO LA IgE) a múltiples aliments

o altres tècniques com proves citotòxiques que es basen en mesurar canvis en els leucòcits després d'exposar-los a una sèrie d’aliments

●  A dia d’avui NO existeixen estudis ni evidencia científica que avalin la validesa d’aquests test de intolerància.

●  La elevació de IgG específica no indica reactivitat clínica a l’aliment.

●  S’ha vist que els resultats varien al repetir-los en una mateixa persona.

●  Els resultats sempre donen positius a múltiples aliments i els pacients acaben fent dietes molt restrictives nutricionalment deficients.


Quin és el GOLD Standard del diagnòstic?

GASTROENTERÒLEG

AL·LERGÒLEG

NUTRICIONISTA


A RECORDARRRRRRRR

n  Diferents tipus de reacció adversa

n  El diagnòstic és IMPORTANT

n  Especialista faci l’estudi n  Dieta amb exclusió

d’aliments ha de ser equilibrada

www.icslleida.cat

Health & Medicine

Reaccions Adverses a Aliments (RAA) 2015