Reconstrucción de extremidades inferiores

“¿Como Disminuir las Complicaciones en la Cirugía de Reconstrucción de Extremidades

Inferiores?”Dra. Marilú Sylvester Frías

Cirujano Plástico y Reconstructivo

domingo 30 de noviembre de 14

Objetivo de la Reconstrucción en EEII

n Restaurar y mantener la funcionalidad óptima de la extremidad

n Esqueleto estable n Capaz de soportar el peso

n Cobertura de tejidos blandos estable

Ong YS, Levin LS. Lower limb salvage in trauma. Plast Reconstr Surg 2010;125(2):582–588


Como Disminuir las Complicaciones

n Definir conducta: n Amputar v/s reconstruirn Descartar emergencia

n Momento de la reconstrucción

n Elección del colgajo


Amputar v/s Reconstruir

n Amputación primaria n Lesiones Gustilo IIIB -IIIC alcanzan el 40%

n Costos a 2 años similares entre reconstrucción y amputación

Microsurgical Advances in Extremity Salvage. Milomir Ninkovic. Clin Plastic Surg 39 (2012) 491–505





n Baja sensibilidad de los índices para sostener predictores de amputación

n Alta especificidad para decir cual no se amputará

A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores Bosse, Michael J. Journal of Bone and Joint Surgery; Jan 2001; 83, 1; ProQuest Central pg. 3



n Única indicación absoluta de amputación primarian Injuria vascular irreparable

n Pérdida de sensibilidad plantar ya no es una indicación absoluta

n Lesiones sitémicas asociadasn Psicología del paciente no compatible con

procesos de reconstrucción

High-Energy Foot and AnkleTrauma: Principles for Formulating an Individualized Care PlanIvan S.Tarkin. Foot Ankle Clin N Am 13 (2008) 705–723

The insensate foot following severe lower extremity trauma: an indication for amputation? Bosse MJ. J Bone Joint Surg Am. 2005 Dec;87(12):2601-8.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bosse%252520MJ%25255BAuthor%25255D&cauthor=true&cauthor_uid=16322607

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bosse%252520MJ%25255BAuthor%25255D&cauthor=true&cauthor_uid=16322607

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16322607%2523




Descartar Emergencia: Sd Compartimental

n Falla en liberar compartimiento posterior

n Puente cutáneo anterior muy angosto-> necrosis

Reconstruction of the Foot After Leg or Foot Compartment Syndrome Mark D. Perry. Crit Care Nurs Clin N Am 24 (2012) 311–322


Compartment Syndrome and Lower- Limb Fasciotomies in the Combat Environment. Kevin L. Kirk. Foot Ankle Clin N Am 15 (2010) 41–61

Descartar Emergencia: Sd Compartimental


Momento de la Reconstrucción

n 5-7 días post trauma n Menor tasa de infecciones, falla de colgajon Menor osteomielitis y mejor consolidación

n Primeras 72 hrs. v/s cobertura entre 3 meses y 12 añosn 0.75% v/s 9,5% de falla de colgajon 1.5% v/s 6% de infección n 7 v/s 29 meses consolidación ósea

Godina M: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Clin Plast Surg 1986;13:619-620

Byrd. Management of open tibial fractures. Orthopaedics 6:993, 1983






VAC

n Promueve vascularización y granulación

n Reduce marcadores de inflamación (CD68, macrófagos, citoquinas IL-1b y TNFa

n Reduce edema intersticial, formación y número de células apoptóticas

n Disminuye concentración de bacterias

Negative pressure wound therapy reduces the ischaemia/reperfusion-associated inflammatory response in free muscle flaps*S.U. Eisenhardt. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2012) 65, 640e649


Elección del Colgajo

n Tamaño del defecto/ Estructuras comprometidas

n Mecanismo del trauma/ Energía del trauma

n Estado basal del paciente

n Tipo de colgajon Muscular/ fasciocutáneo /compueston Local/regional - Libren Axial - Perforante / Pediculado - Propellet


¿Colgajo Muscular o Fasciocutáneo?


¿Colgajo Muscular o Fasciocutáneo?

nColgajo muscular cubre mejor defecto tridimensionalnSe atrofia en el tiemponDisección más lenta

nColgajo fasciocutáneo nVarios tiempos de quirúrgicosnFácil monitorización


¿Local/Regional o Libre?

n Local/ regionaln Defecto pequeño (<25 cm2)n Tercio medio o superior n Baja energían Evitar en trauma por atrición o aplastamiento

n Gastrocnemio o Sóleon Fasciocutáneos

Lower Limb Salvage in Trauma. Yee Siang. Plast. Reconstr. Surg. 125: 582, 2010


Colgajo Sural


Colgajo Sural

n Complicaciones Sural 5-59%

n Selección de pacientes: Pulso pedio palpable

n Indice tobillo/brazo normal (09 a 1.2)

n Base ancha

INCREASING THE SUCCESS OF REVERSE SURAL FLAP FROM PROXIMAL PART OF POSTERIOR CALF FOR TRAUMATIC FOOT AND ANKLE RECONSTRUCTION: PATIENT SELECTION AND SURGICAL REFINEMENT JOHNLONG TSAI. Microsurgery

33:342–349, 2013.


Colgajo Sural

Delayed Reverse Sural Flap for Staged Reconstruction of the Foot and Lower Leg. Ulrich Kneser. . Plast. Reconstr. Surg. 116: 1910, 2005


Colgajo Sural


Evitar compresión externa

External Fixators as an Adjunct to Wound Healing. Mark W. Clemens. Foot Ankle Clin N Am 13 (2008) 145–156


Colgajo Propeller

n Mayor seguridad vascular n Asemejarse al colgajo libre sin microanastomosis

A REVIEW OF PROPELLER FLAPS FOR DISTAL LOWER EXTREMITY SOFT TISSUE RECONSTRUCTION: IS FLAP LOSS TOO HIGH? JONAS A. NELSON, Microsurgery 33:578–586, 2013The Propeller Flap Concept. Tiew Chong Teo. Clin Plastic Surg 37 (2010) 615–626


Colgajo Propeller

n Pérdida de colgajo 5,5%n Perdida parcial 11,6%n 82,9% sin complicación

n 66 colgajosn 42% complicaciones

n 17% congestión venosan 11% necrosis superficialn 64% no requirieron de otro tratamiento

A REVIEW OF PROPELLER FLAPS FOR DISTAL LOWER EXTREMITY SOFT TISSUE RECONSTRUCTION: IS FLAP LOSS TOO HIGH? JONAS A. NELSON,

Microsurgery 33:578–586, 2013

Are There Risk Factors for Complications of Perforator-based Propeller Flaps for Lower-extremity Reconstruction?Marco Innocenti. Clin Orthop Relat Res (2014) 472:2276–2286


Colgajo Propellern Para defectos pequeños y medianos

n Perforante cerca del defecto y en el centro del ancho del colgajon Perforante al menos de 1 mm de diámetro y al

30 mm de largon Liberar de ramas musculares por al menos 20

mm si el giro es de 180º

n Incrementar en 1 cm el largo del colgajo y 0,5 cm al ancho del diseño (contractura del colgajo)

The Propeller Flap Concept. Tiew Chong Teo. Clin Plastic Surg 37 (2010) 615–626

A REVIEW OF PROPELLER FLAPS FOR DISTAL LOWER EXTREMITY SOFT TISSUE RECONSTRUCTION: IS FLAP LOSS TOO HIGH? JONAS A. NELSON, Microsurgery 33:578–586, 2013


Colgajo Propellern Máximo dos territorios

n Aproximación subfascial

n Liberar la fascia que pudiera comprimirlo

n Esperar 10-15 min antes de rotarlo para que ceda el espasmo, vasodilatadores tópicos

n Probar irrigación con clamp temporal atraumático si hay duda en selección de la perforante

The Propeller Flap Concept. Tiew Chong Teo. Clin Plastic Surg 37 (2010) 615–626A REVIEW OF PROPELLER FLAPS FOR DISTAL LOWER EXTREMITY SOFT TISSUE RECONSTRUCTION: IS FLAP LOSS TOO

HIGH? JONAS A. NELSON, Microsurgery 33:578–586, 2013


Colgajo Libre

n Reconstrucción tercio inferiorn Menor disponibilidad de cobertura local/

regionaln Problemas de vascularización-> diabéticos,

EAO, fumadores

n Trauma de alta energía

n Mecanismo de atrición o aplastamiento


Colgajo Libre

n Pollack

n Sin diferencia entre colgajo regional v/s libre en fracturas tipo A o B

n Fracturas tipo C 44% regional v/s 23% libre

Pollack AN, McCarthy ML, Burgess AR. Short-term wound complications after application of flaps for coverage of traumatic soft tissue defects about the tibia: The Lower Extremity Assessment Project (LEAP) Study Group. J Bone Joint Surg (Am.) 2000;82:1681–1691.


Colgajo Libre

n Elección del colgajon Requerimientos de la reconstrucción

n Déficit de volumen, tipos de tejidos

n Largo del pedículo necesario para anastomosis en zona seguran Friabilidad vasos, cicatriz perivascular-> mayor

trombosis en la vena

n Venas superficiales mayor tendencia al vasoespasmo

DELAYED MICROSURGICAL RECONSTRUCTION OF THE EXTREMITIES FOR COMPLEX SOFT-TISSUE INJURIES. MICHELE RICCIO. Microsurgery 25:272 283, 2005

Lower Limb Salvage in Trauma. Yee Siang. Plast. Reconstr. Surg. 125: 582, 2010


Colgajo Libre

n Extremidad inferior pérdida colgajo libre n 4-22%

Basheer MH, Wilson SM, Lewis H, Herbert K. Microvascular free tissue transfer in reconstruction of the lower limb. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61(5):525–528. Perrot P, Bouffaut AL, Perret C, Connault J, Duteille F. Risk factors and

therapeutic strategy after failure of free flap coverage for lower- limb defects. J Reconstr Microsurg 2011;27(3):157–162. Gooden MA, Gentile AT, Mills JL, Berman SS, Demas CP, Reinke KR, Hunter GC, Westerband A, Greenwald D. Free

tissue transfer to extend the limits of limb salvage for lower extremity tissue loss. Am J Surg 1997;174(6):644–648; discussion 648–649. Khouri RK, Shaw WW. Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flaps: A 10-

year experience with 304 consecutive cases. J Trauma 1989;29(8):1086–1094. Ducic I, Brown BJ, Rao SS. Lower extremity free flap reconstruction outcomes using venous coupler. Microsurgery 2011;31(5):360–364. 62. Medina ND, Fischer JP, Fosnot J, Serletti JM, Wu LC, KovachSJ III. Lower extremity free flap outcomes using an anastomotic ve-

nous coupler device. Ann Plast Surg 2013 Apr 3. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 23241773.. Christy MR, Lipschitz A, Rodriguez E, Chopra K, Yuan N. Early postoperative outcomes associated with the anterolateral thigh flap in Gustilo

IIIB fractures of the lower extremity. Ann Plast Surg 2012 Aug 3. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 22868329. Demirtas Y, Kelahmetoglu O, Cifci M, Tayfur V, Demir A, Guneren E. Comparison of free anterolateral thigh flaps and free

muscle-musculocutaneous flaps in soft tissue reconstruction of lower extremity. Microsurgery 2010;30(1):24–31.


n Reexploración

n Axial 14%n Perforante 22%

n Salvatajen Axial 76,9%n Perforante 53,3%

n Éxiton Axial 95,5%n Perforante; 89,4%

THE EFFECT OF LEARNING CURVE ON FLAP SELECTION, RE-EXPLORATION, AND SALVAGE RATES IN FREE FLAPS; A RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 155 CASESAHMET DEMIR Microsurgery 00:000–000, 2013

Colgajo Libre


Colgajo Libre

n Curva de aprendizaje después de los 60 colgajos

n Éxito: 72-91%--> 96-97%n Reexploración 26%- -> 15%

n Comenzar con colgajos axiales

THE EFFECT OF LEARNING CURVE ON FLAP SELECTION, RE-EXPLORATION, AND SALVAGE RATES IN FREE FLAPS; A RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 155 CASESAHMET DEMIR. Microsurgery 00:000–000, 2013

COMPARISON OF FREE ANTEROLATERAL THIGH FLAPS AND FREE MUSCLE-MUSCULOCUTANEOUS FLAPS IN SOFT TISSUE RECONSTRUCTION OF LOWER EXTREMITY. YENER DEMIRTAS. Microsurgery 30:24–31, 2010


“¿Como Disminuir las Complicaciones en la Cirugía de Reconstrucción de Extremidades

Inferiores?”Dra. Marilú Sylvester Frías

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