ACAD. ISABELA AGUIAR E PAULINE MARCONDES

UNIVERSIDADE DE ITAÚNA

Vesicoureteral RefluxGuy A. Bogaert *, Koen SlabbaertUrology – Pediatric Urology, UZ Leuven

Esta revisão irá dar uma visão geral das características clínicas importantes do RVU e os métodos de diagnóstico para detectar as crianças que devem ser tratadas e as chances de sucesso no tratamento.

INTRODUÇÃO

Nos últimos 30 anos, a abordagem terapêutica para crianças com refluxo vesicoureteral (RVU) sofreu uma evolução dinâmica, indo de cirurgia imediatamente após a RVU ser diagnosticada, em direção a uma abordagem conservadora com profilaxia antibiótica ou apenas de vigilância sem profilaxia.

Inicialmente, a classificação radiográfica do RVU foi o único método de medição da gravidade do refluxo e de calcular a probabilidade de resolução espontânea.

Idade, sexo, presença de disfunção de bexiga e / ou intestinos e presença de anormalidades anatômicas associadas foram mostrado ter uma influência sobre a taxa de resolução espontânea.

SINTOMATOLOGIA

O RVU pode ser sintomático ou assintomático.

Os sintomas são infecções urinárias de repetição (ITUs) com ou sem febre.

Sintomas como de urgência miccional e incontinência, muitas vezes resulta de uma síndrome de eliminação disfuncional e pode ocasionar também disfunção intestinal, como prisão de ventre.

A constipação pode piorar a incidência de bacteriúria ou ITUs recorrentes.

Disfunção miccional, sem ITU, pode ser um dos primeiros sinais de RVU.

As características das crianças assintomáticas são:

história familiar de RVU ou conclusões sobre ultra-som, como

hidronefrose, hidroureteronefrose, alterações do parênquima renal, displasia renal, ou hipoplasia.

Se houver suspeita de RVU, o diagnóstico deve ser realizado utilizando-se o mínimo de exames possíveis e evitando-se a exposição à radiação.

Indicações para o seguimento da vigilância: é uma ITU febril em meninos ou meninas, uma ITU não-febril comprovada em meninos, recorrência de ITU não-febril em meninas.

Exame clínico, altura, peso, pressão arterial, creatinina sérica, exame de urina para proteinúria e bacteriúria e uma urinocultura são recomendados.

A ultra-sonografia renal é considereda um exame não invasivo que fornece informações sobre ambos os rins, com relação a estrutura e função , no entanto não pode ser utilizada para comprovar RVU.

O clássico radiológico UCM, usando técnicas digitais modernas ainda é o exame padrão para diagnosticar RVU.

Ele demonstra: tempo, lateralidade e o grau do refluxo, anatomia exata das vias urinárias superiores

e inferiores e fases miccionais.

O DMSA é um exame de imagens que permite visualizar os túbulos distais dos rins e pequenos danos ao parênquima renal que também faz parte do acompanhamento.

DMSA combinada com o isótopo EDTA permite a medição da taxa de filtração glomerular de cada rim separadamente.

Há crianças sem RVU e com dano renal e crianças com RVU e sem dano renal.

Por conseguinte, não é possível identificar o RVU "perigoso" apenas por uma imagem.

FISIOPATOLOGIA

A incidência de RVU em neonatos varia entre 0,5% e 1%.

Em crianças com ITU febril comprovada: incidência de RVU é de 30-40%, com

predominância do sexo feminino em crianças maiores de 1 ano de idade e masculino se menores 1 ano de idade.

RVU é definido como o fluxo retrógrado, não fisiológico da urina da bexiga para o ureter, podendo chegar ao rim e é o resultado de uma junção vesicoureteral insuficiente.

A gravidade da RVU é medida usando o sistema de classificação de acordo com o Comitê Internacional de Estudo do Refluxo.

RVU primário ou congênito: causada por uma malformação congênita da

junção vesicoureteral, que é demasiado curto e tem possivelmente uma menor fixação entre o ureter o detrusor.

é de herança autossômica dominante, poligênica com expressividade variável.

RVU secundário: desenvolvem-se sob a influência de

obstruções infravesicais anatômicas ou funcionais devido à inflamações ou distúrbios neuropáticos da bexiga.

Um pequeno grupo tem um risco significativo, que pode ser minimizado por uma boa assistência médica, onde o diagnóstico rápido e tratamento de infecção urinária é possível.

INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO

Objetivos na conduta da criança com RVU: prevenção de infecções do trato urinário

febris recorrentes, prevenção de lesão renal, minimização da morbidade.

A escolha ou aconselhamento para o tratamento depende de vários parâmetros individuais, como: sexo, idade da criança, o grau de refluxo, lateralidade, sintomas, função renal, dano renal, problemas funcionais da bexiga e / ou problemas intestinais associados e escolha dos pais.

Existem basicamente dois métodos de tratamento:

Conservador (à espera de resolução espontânea) e

Intervencionista (mínimo ou cirúrgico).

Aumento do número de ITU ou dano renal vários anos após conduta conservadora irá determinar a opção por tratamento intervencionista, sendo o melhor escolhido pelos pais e os médicos.

VIGILÂNCIA

-Sem medicação -Tratamento Adicional (PAC)*ITU numa situação deRVU apresenta uma chance real de dano

renal.

RVU Dano Renal

Estudo Profilaxia antibiótica não oferece vantagem de prevenção de ITU ou dano renal.

Idade < 1 ano: ITU pode ser evitada utilizando a profilaxia, (estudo sueco) .

 

TRATAMENTO 

Idade.<3 meses cefaclor 15 mg/kg ou

trimetoprim 2 mg/kg> 3 meses nitrofurantoína de 2mg/kg ou

trimetoprim 2 mg/kg

Trimetoprim resistência para Escherichia coli.

 MINIMAMENTE INVASIVO: ENDOSCOPIA

Alternativa para abrir mão da correção cirúrgica, mas hoje é considerado uma alternativa a profilática a longo prazo. 

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Primeiro tratamento cirúrgico RN com RVU CIRCUNCISÃO

Mecanismo de válvula anti-refluxo para o ureter

Infecções do trato urinário

Terapêutica medicamentosa mostra-se ineficaz no controle das infecções piora do dano renal

Duplicidade pielo-ureteral com ureteroceleEstenose da junção ureterovesical e

pieloureteral e da válvula de uretra posterior.

Litíases renais

CONCLUSÕES 

Tratamento para crianças com RVU deve ser INDIVIDUAL : idade, sexo, lateralidade, grau de refluxo, presença de disfunção de micção e o dano renal.

Diagnóstico: UCM, DMSA, US.PAC.Clínico + pais de crianças com RVU

escolher a melhor opção para tratamento.

Obrigada