Comment scléroser les varices en 2010 ? La ponction directe.Bruno Burcheri

Un bref historique : Dans l’antiquité (1) on décrit le traitement des varices surtout par extraction ligature ou cautérisation de la peau et des veines pour produire une thrombose de la veine et probablement assurer une asepsie lors de l’intervention. Puis il faut atteindre le XIXe siècle pour retrouver des écrits sur le traitement des varices par électrocoagulation in situ en introduisant du courant galvanique par des aiguilles plantées dans les varices qui créent une thrombose dans un premier temps et une disparition des varices après plusieurs séances. Grâce à l’apparition de l’aiguille creuse hypodermique et de la seringue perfectionnée par l’équipe lyonnaise de Pravaz, les injections de solutions coagulantes puis sclérosantes avec divers produits voient le jour. Au 20ème siècle la technique dans son ensemble a fortement évoluée en ce qui concerne les produits utilisés, le matériel, la position des patients lors de l’injection en fonction des différentes écoles. Les prémices de la mousse avec l’invention de la technique d’air block débutent avec Orbach en 1950 puis est abandonnée au profit de la micromousse sclérosante qui voit le jour, elle, en 1995 en Espagne.

La sclérothérapie a souffert d’une mauvaise réputation de technique inefficace depuis l’étude contrôlée de suivi à 10 ans de Hobbs en 1985 qui affirmait la supériorité écrasante du stripping par rapport à la sclérose de Fégan. (29% de récidive post chirurgicale versus 94% après sclérothérapie).

La technique d’échosclérothérapie débute vers 1986 en France avec Michel Schadeck et F. Vin (2): la ponction des saphènes sous contrôle échographique est officiellement présentée par F.Vin, R. Knight lors du congrès mondial de Strasbourg en 1989 (3) ; elle permet désormais de réaliser un acte parfaitement sécurisé au niveau des zones de reflux dans les carrefours vasculaires dangereux ou des perforantes en évitant les injections intra artérielles.

Mais l’efficacité de la sclérose avec le liquide n’est pas excellente et il faut attendre 1995 pour voir apparaître la micromousse sclérosante réalisée en mélangeant les produits détergents comme le Polidocanol (agent tensioactifs) à de l’air ou du dioxyde de carbone : cette technique crée une mousse compacte de micro bulles qui chasse la colonne sanguine à l’injection et permet de prolonger le temps de contact avec la paroi veineuse et d’augmenter considérablement le pouvoir sclérosant du produit permettant de réduire les concentrations et les volumes injectés de solution. (4).

Actuellement, l’échosclérothérapie à la mousse sclérosante a fait l’objet de consensus et de validations par les autorités de santé française (5) et d’autres en Europe (6) et se développe dans le monde entier comme le traitement alternatif de première intention des varices et des troncs saphènes. Elle fait l’objet d’un grand nombre d’études internationales contrôlées qui confirment son efficacité, sa sécurité et sa grande acceptabilité de la part des patients.

La sclérothérapie (7) consiste à ponctionner une veine variqueuse ou une veine tronculaire incontinente pour injecter un agent sclérosant qui génère une inflammation de la paroi veineuse avec formation d’un sclérus qui occlue la veine dans un premier temps et sera secondairement colonisé par les fibroblastes de la média pour aboutir idéalement à une rétraction fibreuse de cette veine dont le calibre peut par voie de conséquence en être considérablement diminué.

Pour que cette réaction aboutisse au mieux, il faut qu’il y ait un contact suffisamment long entre l’agent sclérosant et la paroi veineuse et que le contenu de la veine ne soit pas trop important d’où découlent les différentes variantes de la technique.

Définition de la ponction directe (8,9) : la sclérothérapie par ponction injection directe est l’application la plus fidèle et la plus simple de l’échosclérothérapie décrite comme la technique de référence et validée depuis 2004 dans le rapport de l’ANAES et dans les différents consensus européens (5,6). La technique utilise par définition une aiguille montée directement sur une seringue contenant une solution ou une mousse sclérosante puis après repérage échographique de la veine à traiter, la ponction et l’injection de cette veine continuellement sous contrôle échographique en mode B.

Technique proprement dite (8, 9, photos 1 à 9) : après un apprentissage de la ponction écho guidée et de la réalisation de mousse sclérosante cette technique permet de traiter pratiquement toutes les veines variqueuses à l’aide d’un plateau technique réduit et en ambulatoire au cabinet médical. L’anesthésie n’est pas nécessaire.

Matériel et méthodes :Le matériel est l’écho doppler avec une sonde linéaire de 7 à 13 MgHz, les seringues à usage unique 3 corps de 2.5 ml (5 voire 10) ml peuvent être utilisées, les aiguilles seront choisies en fonction de l’épaisseur de l’hypoderme et la profondeur de la veine à traiter ; il est préconisé de n‘utiliser que des 22 G de 40 mm pour être certain de bien visualiser le biseau de l’aiguille.

Sur le plan de la sécurité de l’acte et de l’optimisation du traitement, le bilan écho doppler pré thérapeutique doit permettre de réaliser une cartographie veineuse complète qui permet de repérer l’origine des reflux et les rapports de la veine avec les autres éléments de proximité notamment les artères grâce au mode couleur (Petites saphènes et Perforantes, creux poplité et scarpa pour les lames lymphoganglionnaires) (6).

Les avis divergent quant à la coupe échographique idéale à utiliser ; il faut que le praticien se sente à l’aise. (9).Les coupes échographiques longitudinales ou transversales sont réalisables (la sonde est parallèle ou perpendiculaire à la veine) :

La coupe longitudinale permet un champ de vision plus large (4 cm de largeur pour les sondes linéaires) et visualise toute l’aiguille dans la veine mais des erreurs de biais en 2D sont possibles (parallaxe) puisque les bords latéraux ne sont pas visibles. En revanche la portion de l’aiguille dans la veine est plus longue et le risque de bouger le biseau pendant l’injection est réduit. Cette incidence permet d’avoir les deux mains bien stabilisées sur le membre traité. La progression de la mousse est mieux visualisée échographiquement ainsi que l’arrivée du spasme veineux et la progression de la mousse dans un sens, vers la racine de la cuisse puis dans l’autre sens en distalité du membre lors du spasme.

On introduit une aiguille de 22G et de 40 voire 50 mm avec une inclinaison de 45° par rapport au plan de la peau en coupe longitudinale et 75° en coupe transversale

Le patient est en décubitus dorsal ou en position ventrale voire à genoux pour les Petites saphènes

L’opérateur doit trouver une position agréable pour réaliser sont actes en visualisant bien son écran.

Photos 1 à 9 : Bilan et Technique d’échosclérothérapie par ponction directe (Dr Bruno burcheri)

1) Clinique 2) Reflux 3) cartographie

4) repérage 5) Mousse 6) ponction

7) guidage mode B Coupe longitudinale 8) compression 9) positions

La technique de référence validée (5) comporte 4 phases durant lesquelles à aucun moment la sonde ne doit quitter la main de l’opérateur :

1ère : écho repérage de la veine : ceci suppose au préalable une bonne exploration écho doppler incluant le repérage des artères et artérioles de voisinage ; c’est le moment d’élaborer une stratégie thérapeutique sur le territoire concerné et le choix du site le plus pertinent pour faire l’injection

2ème phase : ponction de la veine sous guidage échographique : on vérifie la bonne position de l’aiguille dans la veine : un court reflux de sang doit être obtenu dans l’embout de la seringue ;

3ème phase : injection du produit sclérosant : l’injection est faite totalement sous contrôle échographique

Le temps opératoire est de 2 min max de stabilité de la mousse pour les phases 2 et 3:

4ème phase : contrôle post injectionUne vérification de l’impact du geste et de la répartition du produit dans la veine est effectuée

En fonction du remplissage et de la survenue d’un spasme ou non, la décision d’une injection complémentaire sera prise si nécessaire…

Techniques annexes qui font l’objet pour certaines de consensus pour améliorer la sécurité du geste et l’action thérapeutique (6) :Surélévation de la jambe pour vider la veine ?Mouvements alternatifs de la cheville pour contracter le mollet et chasser le produit dans les veines profondes ?Compression des jonctions saphéno poplitée ou fémorale pour augmenter le temps de contact et éviter une stagnation dans les veines profondes?Compression intermittente avec la sonde pour bien répartir le produit sur toutes les faces de la veine?Compression élastique pour éviter l’inflammation et en prévention de la thrombose?

Les sites d’injection   :La mousse permet d’obtenir une longueur d’occlusion 2 fois supérieure au liquide, on peut donc s’éloigner des jonctions et des Perforantes

Il est préférable de débuter par les zones intrafasciales pour éviter les effets indésirables (pigmentations, douleur, ecchymoses, inflammation) ; c’est la contention naturelle du fascia pour les suffusions de mousse et de sang quasi inévitables.

Pour les Grandes et Petites Saphènes : 1ère injection à la jonction 1/3 sup et 1/3 moyen de la cuisse ou du mollet (10 cm de la jonction)Récidive post chirurgicale : néocrosse : 1ère injection à 7 cm du pli inguinal pour remplir les sinuosités des récidivesPerforantes : à quelques centimètres sous la Perforante (artériole périphérique)

Les doses : les volumes sont fonction du remplissage de la veine et de la survenue d’un spasme qui fait cesser les injectionsLe rapport air /liquide et de ¼ (1 volume de produit sclérosant et 4 volume d’air)

En résumé pour le POLIDOCANOL (Rapport ANAES 2004) (5)

Les volumes des premières injections sont toujours de 2.5 mlLes concentrations sont fonctions des diamètres des Grandes veines saphènes (tronc à la cuisse) et Petites veines saphènes

En dessous de 5 mm plutôt du 1% De 6 à 8 ml plutôt 2%Au dessus de 9 ml plutôt 3%

Pour les Petites saphènes la limite entre 1 et 2% semble être au dessus ou au dessous de 4 mm

Néovaisseaux et Perforantes : 1 à 2% de 1 à 2.5 ml

GVS en mm POLIDOCANOL 2.5 ml< 5 mm

Plutôt du 1%

De 6 à 8 mmplutôt 2%

> 9 mm < 12 mmplutôt 3%

PVS < ou > 4 mm 1 et 2%

Néo vaisseaux/ Perforantes 1 à 2% de 1 à 2.5 ml

Tableau récapitulatif des dosages pour le Polidocanol à titre simplement indicatif

On répétera les injections jusqu’au spasme veineux (objectif requis pour le trajet fémoral de la Grande saphène)

Le volume total accepté pour une première session est de 10 ml max au consensus européen de Tegernsee et de 12 ml par le consensus NICE en Angleterre. Le club mousse de 15 ml. (6, 10, 11).

Les indications de traitement (5, 6, 10, 11) : c’est la technique la plus polyvalente, les indications sont très larges ; d’après le consensus de Tegernsee l’echosclérothérapie est requise dans les troncs saphènes, les récidives, les Perforantes, pour toute injection dans l’aine et la fosse poplitée, est utile pour les collatéralesLes indications sont les stades C2 à C6, Ep et Es, As 2 à 5, Pr. Autrement dit tous les stades de la maladie veineuse primitive ou secondaire quelque soit la zone anatomique du moment qu’un reflux est authentifié à l’échodoppler.

Le contrôle de l’injection se fait à 8 ou 10 jours pour certains et 1 mois pour d’autres avec à peu de chose près le même schéma de traitement si on objective un échec à la première session. D’autre préconise de reporter le traitement à une session ultérieure puisque des réactions tardives surviennent quelques fois.

RESULTATS : Globalement la technique est reconnue actuellement comme efficace et sûre (12, 13, 14, 15, 16).

Coleridge Philip EJVES 2006

1109 MI6 mois/11 mois40% pdv

88% oblitération91% amélioration clinique

C.Hamel Etude Mousse 3/1 EJVES 2007

2 ansECR

68% d’occlusion avec 3% et 1% M

C.Hamel, Ouvry EJVES 2008

2 ans (moyen terme) Pol 3%, 53% d’occlusionPol Liquide 3%, 12%

Chapman, Browne Phlebology 2009

5 ans (long terme)203 MIOcclusion 73% 1 an

Varices 4% à 5 ansReflux 64%Satisfaction 100 %

Nael R, Rathbun S. Vasc Med. 2009 Sept.

Cohorte de 2 ans de 166 patients (217 jambes)

99% Occlusion complète après 1 à 2 séances

Tableau récapitulatif de quelques études récentes

La sclérothérapie à la Mousse est actuellement largement utilisée dans le monde bien qu’elle soit hors AMM sauf en Italie mais elle prouve d’une efficacité remarquablement supérieure à la forme liquide (12).

Le résultat immédiat et à court terme n’est plus à prouver. Toutes les études rapportent une occlusion des veines après 1 à deux séances d’injection. (13, 14). Dans un centre universitaire américain l’équipe de Nael (13) étudie une cohorte de 166 patients (217 jambes traitées) qui ont subi une Echosclérose mousse pour des varices dont les raisons du traitement étaient comme à l’habitude : la douleur (81%), prurit (41%), gonflement (17%), ulcérations (17%), thrombophlébite (14%), et la rupture des varices (3%). Le résultat montre une sclérose

complète (65%) et partielle (34%) après une seule injection pour 215 jambes traitées (99%). Des injections supplémentaires ont obtenu l’oblitération complète dans 39 des 53 scléroses incomplètes. Quatre-vingt-trois pour cent (27/29) des ulcères ont guéris ou diminué de taille. Les effets indésirables fréquents comprennent la douleur et l'hyperpigmentation. Mais la thrombose, les hématomes, nécrose cutanée et manifestations neurologiques sont rares.

Coleridge P. (14) obtient sur 1109 membres traités 88% d’oblitération des gros troncs saphènes après 1 à 2 séances de traitement au contrôle à 6 mois. Le diamètre moyen des saphènes était de 5 mm à l’inclusion (extrême de 18 mm pour les GVS et 12 mm pour les PVS). Le diamètre moyen en cas de recanalisation était de 2 mm. Le taux augmente avec le diamètre de départ et non avec le produit ou la concentration utilisés. Les cas de thrombose sont dus à des volumes importants de mousse. 91% d’amélioration clinique. (C0 à C1).

Dans une récente étude prospective randomisée (15) comparant le stripping à l’échosclérothérapie mousse chez 60 patients au stade clinique C5, Figueiredo rapporte à 6 mois 78% d’occlusion saphènes avec du Polidocanol 1% Mousse et une amélioration clinique significative dans les deux groupes traités. La technique par sclérothérapie permet une prise en charge plus rapide dans leurs centres universitaires et un traitement au niveau de zones anatomiques altérées comme dans la lipodermatosclérose où les cicatrisations post chirurgicales sont lentes.

Les résultats à moyen (3 ans) et pratiquement long terme (5 ans) sont obtenus dans certains centres malgré un nombre de perdus de vue importants. Cabreira parlait déjà en 2000 de 81% d’occlusion des gros troncs à 3 ans et plus et 97% de disparition des veines superficielles avec peu d’effets indésirables. (16).

Chapman-Smith (17) rapporte d’excellents résultats dans son étude prospective à 5 ans au sujet de 203 membres inférieurs traités par échosclérothérapie par TDSS 3% ; il obtient 4% seulement de récidive clinique pour 64% de récidive échographique qui comprennent aussi bien les vraies récidives de varices que les reflux tronculaires pour des veines de 1 mm de diamètre. Un score de 100% de satisfaction des patients et une diminution dans le temps de la nécessité des compléments thérapeutiques. Il n’a pas eu d’effet indésirable majeur. Une notion importante apparaît dans la prise en charge des varices ; il faut différencier récidive clinique et échographique et la prise en charge des recanalisations veineuses infra cliniques est simples et bien acceptée par les patients.

C. Hamel Desnos prouve dans une étude randomisée d’une efficacité comparable du Polidocanol Mousse 3% et 1%, obtenant un taux similaire d’occlusion à 69% à 2 ans avec ces deux concentrations. (18). Ce qui tend à prouver actuellement qu’il n’est pas nécessaire d’augmenter les concentrations des lors que l’on trouve le dosage efficace. Les mêmes résultats ressortent de l’étude de Coleridge de 2006 (19) et de Chapmann, (17) ils se rendent compte que la nécessité de retraiter une veine n’est pas liée à son diamètre ou à la concentration du produit lors de la première injections ; la notion de résistance veineuse intrinsèque est sous jacente ou bien une épaisseur importante de la paroi veineuse ?

La revue de Coleridge en 2009 (14) sur les traitements des varices est formelle  : il est de toute évidence actuellement au travers des études d’affirmer que l’Echosclérothérapie avec Mousse est une technique sûre et efficace dans le traitement des troncs saphènes et des varices.

Même les grandes méta-analyses récentes comme celle de Van de Bos Renate (20) en 2009 incluant plus de 12 000 membres traités ne retrouvent qu’un faible avantage en termes d’efficacité et de sécurité du Laser endoveineux par rapport aux autres techniques d’occlusion ou à la chirurgie dont les résultats à 3 ans sont autour de 80% de succès. Deanne Leopardi, des autorités de santé australiennes, (21) conclue en une efficacité et sûreté comparables des techniques endoveineuses et de la chirurgie ; elle place la sclérothérapie à un niveau inférieur d’efficacité et de validation à long terme surtout pour les varices de diamètre plus important. Et surtout, elle apporte la notion de traitement adapté en fonction des caractéristiques de la pathologie veineuse de chaque patient.

Sur le plan de la sécurité, des études multicentriques de qualité prouvent actuellement la bonne tolérance de la mousse et de l’absence d’effet indésirables importants. Gillet (22) rapporte au sujet de 1025 patients un total de 2.6% d’effets indésirables dont 0.8% de migraine et 0.8 % de troubles visuels, 0.8% d’oppression thoracique et 1% de MTEV dont 1 Embolie Pulmonaire, 0.01% d’AIT totalement régressif.

L’innocuité relative de la technique est encore retrouvée dans un registre français de 12 173 séances de sclérothérapie (23) colligées de manière prospective et multicentrique en 2005 qui ne rapportent aucun effet indésirable grave.

De plus l’échosclérothérapie est bien acceptée par nos patients, comme le prouve la récente étude de l’équipe de Darvall (24) de l’université de Birmingham parue en 2009 : elle a recueilli les attentes avant traitement par échosclérothérapie à la mousse de 351 patients consécutifs (464 membres inférieurs traités) et les a comparées à l’enquête de satisfaction à 6 mois après traitement. Pratiquement tous les patients attendaient une amélioration des symptômes, cet objectif a été dépassé dans un tiers des cas. La plupart des patients voulaient une amélioration esthétique et l’objectif était largement atteint. Un quart des patients attendait une amélioration dans leur relationnel et ce bénéfice était plus important que prévu pour un tiers des patients. Globalement, dans 80% des cas les patients sont satisfaits et dans 25% des cas le traitement a largement dépassé les expectatives de départ. Ainsi du point de vue du patient, l’échosclérothérapie à la mousse est une technique hautement efficace

CONCLUSION

La ponction injection directe est la technique la plus simple d’application et la plus fidèle et consensuelle de ce qu’on appelle l’Echosclérothérapie. C’est une technique polyvalente qui permet le traitement de pratiquement tous les types de varices.

C’est une technique sûre et efficace étayée par des études multicentriques dont les résultats sont validés pratiquement à 5 ans.

L’indice satisfaction patients est excellent puisque ce traitement répond à la plus grande partie de leurs attentes avant le traitement.

Les rapports bénéfice/risque et coût/efficacité sont excellents.

La technique a fait l’objet d’un rapport auprès de nos autorités de santé qui lui ont attribué une codification CCAM en conséquence mais des recommandations encore faibles par rapport à la

chirurgie des varices ou à l’Echosclérothérapie avec la forme liquide du fait du peu de preuve scientifique au moment des analyses de dossier.

Comme le prouve l’abondante littérature à ce sujet, les phlébologues à travers le monde ont fournis beaucoup d’efforts jusqu’à présent pour mettre en place des études de qualité qui apportent des preuves scientifiques quand à l’efficience de cette nouvelle technique. La standardisation des méthodes semble le point le plus indispensable à présent.

En 2010, nous attendons les conclusions du dossier Mousse de l’AFSSAPS et une nouvelle étude HAS qui devraient à tous les deux valider définitivement cette technique non invasive qui répond à tous les critères d’un bon traitement pour des patients présentant des stades de moins en moins évolués de la pathologie variqueuse.Des recommandations fortes seraient l’aboutissement de nos efforts et concorderaient à nos pratiques quotidiennes.

Ces données ne peuvent qu’encourager les médecins vasculaires à se former à cette nouvelle technique pour une plus grande standardisation des méthodes.

BIBLIOGRAPHIE

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21. Deanne Leopardi, BSc, Ben L. Hoggan. Systematic Review of Treatments for varicose Veins. Ann Vasc Surg. 2009 Mar ; 23 (2) : 264-76.

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