Sedacion en trauma craneoencefalico. caso clinico terapeutico

CASO CLINICO TERAPÉUTICOSOAD AMIRA YUSEF MEJIA

RESIDENTE I, MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO

DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPÉUTICA

UNIVERSIDAD DE LA SABANA

Objetivos

Exponer el caso clínico Breve acercamiento a la fisiopatología del TBI Revisión farmacológica de los sedantes utilizados en TBI. Recomendaciones actuales para sedación en TBI. ¿En qué casos y por qué se justifica la profilaxis

antibiótica en TBI? Cuál es la evidencia de profilaxis ATB en TBI.

Datos personales

DRC EDAD: 49 Años ORIGEN: Medellín. PROCEDENCIA: Chía. OCUPACION: Abogado, docente universitario. MOTIVO DE CONSULTA: Traumatismo al caer desde un segundo piso. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente ingresa el 14 de noviembre al

servicio de urgencias, traído por bomberos, por cuadro clínico de aproximadamente 15 min de evolución, consistente en caída desde 2 piso, mecanismo de trauma desconocido. Fue hallado por su esposa, postrado en piso en decúbito prono, con sangrado en cara, cianótico e inconsciente. Recupera transitoriamente el estado de conciencia, refiriendo dolor no localizado. Posteriormente se torna somnoliento y es trasladado a la institución.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Hepatitis B? QUIRURGICOS: Negativos FARMACOLOGICOS: Niega ALERGICOS: Penicilinas TOXICOS: Niega FAMILIARES: Papá hipertenso, Mamá y hermana con Ca.

mama. REVISION POR SISTEMAS: Niega.

EXAMEN FISICO Signos vitales: TA 109/63 mmHg TAM 78 mmHg FC 110 lpm FR 21

rpm T 36ºC A: Vía aérea permeable con varios episodios de emésis, traquea

central, se deja collar cervical. B: Respiración espontánea, sin alteración en la mecánica

respiratoria. Pared torácica sin lesiones, expansión simétrica. Murmullo vesicular simétrico, conservado.

C: Palidez mucocutanea generalizada, llenado capilar prolongado, normotenso.

D: Anisocoria derecha 5 mm, izquierda 2 mm, Glasgow 9/15, sin focalización motora. Ojos de mapache.

E: Se realiza exposición y control de la temperatura, se evidencia hematoma frontoparietal derecho con crepitación, sin solución de continuidad del cuero cabelludo, antebrazo izquierdo con deformidad y crepitación.

PARACLINICOS

Hemograma: leucocitos 16999 N 48.2% L 44.8% HB 15.9 g/dL Hto 48% Plaquetas 417000.

Cr 1.04 BUN 11.8 TFG 97 ml/min/1.73 m2 INR 1.14 TTP 24 NA 146 K 2.78 Cl 109 Lactato: 3.9

ESTUDIOS DE IMAGEN TAC DE CRANEO SIMPLE:

Colección extraaxial compatible con hematoma epidural agudo en región frontal izquierda, con herniación subfalcial anterior secundaria de 9.6 cm .

Zona temprana de contusión hemorrágica en el aspecto inferior de ambos lóbulos frontales y cerebelosa derecha.

Hemorragia subaracnoidea en las regiones frontales. Fracturas múltiples que comprometen huesos frontales, maxilares

y esfenoides, con afectación de las paredes de las órbitas. Fragmento óseo con probable compromiso de trayecto del nervio

óptico. Hemoseno secundario.

TAC DE COLUMNA CERVICAL:

No hay signos de inestabilidad de la columna cervical. Cambios degenerativos a nivel atlanto-odontoidea. Rx de tórax:

Silueta cardíaca de forma y tamaño normal No se observan lesiones parenquimatosas pulmonares Angulos costo y cardiofrénicos libres Rx Pelvis:

No se observan lesiones oseas de origne traumático agudo.

Plan Se asegura vía aérea mediante IOT. Secuencia de intubación rápida: Midazolam

100 mcg, Etomidato 20 mg, Rocuronio 50 mg IV. Sln salina 0.9% Bolo de 2000 cc, continúa 150 cc/h Bolo de sln salina 7.5% 200 cc Epaminización: fenitoína 1 gr y continua 125 mg cada 8 horas IV. Drenaje de hematoma epidural frontal de 150 cc aproximadamente,

comportamiento intraoperatorio estable. Ingreso a UCI: Clínica de edema cerebral e Hipertensión endocraneana, se

instauran medidas de neuroprotección. VMI parámetros protectores Sedación con Fentanyl 100 mcg/h -Midazolam 3 mg/h para RASS -5

Cubrimiento antibiótico profiláctico por fracturas en base de cráneo con: Cefazolina 2 gr IV cada 8 horas/ Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas/ Ceftriaxona 2 gr IV cada 12 horas.

Fenitoína 125 mg IV cada 8 horas

Diagnósticos1. Politraumatismo, mecanismo caída de gran altura. 2. Trauma craneoencefálico moderado. Glasgow de

ingreso 9/15. 1. Hematoma Epidural frontal izquierdo2. Hematoma epidural tardío frontal derecho3. Contusión hemorrágica frontal bilateral4. Hemorragia subaracnoidea traumática5. Fractura conminuta frontotemporal derecha

1. Trauma facial1. Fractura de los pilares frontomalares bilaterales desplazados2. Fractura de las paredes laterales y mediales de las órbitas 3. Fractura de los rebordes orbitarios y del piso de la órbita

derecha4. Atrapamiento de los músculos rectos inferiores bilaterales5. Fractura de los pilares maxilomalares bilaterales6. Fractura conminuta de las paredes anteriores de los senos

maxilares bilaterales.2. Hemoseno bilateral3. Neuropatía optica derecha postraumática4. Fractura de antebrazo, tercio distal izquierdo5. Síndrome febril en estudio

Evolución

Evolución clínica estacionaria, toleró desmonte de soporte vasopresor, adecuada mecánica respiratoria acoplado a VMI, se documenta atelectasia basal derecha en manejo con maniobras de reclutamiento.

De la parte infecciosa con síndrome febril persistente, leucocitosis en descenso. Hemocultivos y urocultivo del 17/11 son negativos. Culminó manejo antibiótico con Cefazolina/Metronidazol y Ceftriaxona (72 horas de tratamiento), pero ante síndrome febril persistente y Minibal positivo para E. Coli, el 21/11 se inicia manejo antibiótico con Piperacilina tazobactam 4.5 gr cada 6 horas.

Se suspendió sedación con fentanyl/midazolam el 17/11 con switch a dexmedetomidina, sin embargo, no se ha logrado un despertar adecuado, evidenciando algunos movimientos espontaneos en tronco y extremidades, sin establecer contacto con el medio.

Se decidió suspender dexmedetomidina y continuar analgesia con hidromorfona. No se documenta nuevos signos de focalización neurológica.

SEDACION EN TRAUMA CRANEOENCEFALICO

Epidemiología 1.5 millones en USA y 2.5 millones en Europa cada año 30-45% Mortalidad 5.3/7.7 millones, discapacidad Daño primario: Trauma Daño secundario: Microvascular/disregulación del FSC. Puede

ser prevenible!!

Traumatic brain injury-induced autoregulatory dysfunction and spreading depression-related neurovascular uncoupling: Pathomechanisms, perspectives, and therapeutic implications. Peter Toth. J Physiol. Heart. 2016

FSC

Autoregulación del FSC

Acoplamiento neurovascular

Ajusta el FSC a las

necesidades metabolicas

Ajustar RVC en respuesta a cambios

en PPC para mantener un FSC casi constante

PPC=PAS -PIC

Integra mecanismos miogénicos,

metabólicos y simpáticos.

Estrés oxidativo

Deterioro cognitivo



Consecuencias Edema citotóxico: hipermetabolismo neural, pérdida de

gradientes iónicos, liberación de glutamato. Aumento de PIC por aumento en el volumen cerebrovascular. “Vasoparálisis” Lesión microvascular inducida por presión (Aumento del CVB)

con disrupción de BHE y edema vasogénico. Desacople neurovascular: deterioro cognitivo. (proteína tau,

B-amiloide, Fibronectina)



Despolarizaciones recurrentes

Alteración en la homeostasis iónica Edema, hiperlactatemia, acidosis metabólica,

liberación de glutamato y Ca. En la zona de isquemia y penumbra: alteración oferta-

demanda metabólica. Silenciamiento de actividad eléctrica cerebral:

depresión expansiva (K/glutamato)



Hiperactividad simpática paroxística (PSH)

Asociada a peores desenlaces. 79.4% Asociada a TCE Hipermetabolismo Glasgow, funcionalidad, estancia hospitalaria, deterioro

cognitivo. Inmunosupresión, hipertermia, daño cardíaco, pérdida

de peso (25%)

Perkes, I., Menon, D., Nott, M., & Baguley, I. (2011). Paroxysmal sympathetic hyperactivity after acquired brain injury: A review of diagnostic criteria. Brain Injury, 25(10), 925-32.



OBJETIVOS

Sincronía VMI

CMRO2

PIC

FSC

Convulsiones

Dolor/ansiedad

Agitación

PPC

VSC

Spreading depession

PROPOFOL

Características Derivado del Fenol, ácido débil.

Fosprofol: profarmaco

Sln intravenosa 1% (10 mg/ml): emulsión 10% de aceite de soya, 2.25% glicerol y 1.2% glicerofosfolípido purificado de huevo.

1ml: 0.1 gr grasa (1.1 Kcal)

EDTA o metabisulfito de sodio para inhibir crecimiento bacteriano.

Farmacocinética pKa 11 Luego de bolo rápido equilibrio entre [plasmática] y

[cerebral]: 1-3 min El equilibrio se alcanza dependiendo de la tasa y

duración de la infusión. Equilibrio lento entre tejido adiposo-muscular y

plasma con infusiones prolongadas.

Unión fuerte a proteínas (97 - 98%)Volumen de distribución 3-6 L/kg (955 Vs 1666 L)

Metabolismo hepático

Excreción renal 88%Vida media Aclaramiento 2 L/min (1.6 a 3.4

L/min en un adulto 70 kg). 1.46 L/min

Eliminación por conjugación ha metabolitos inactivos: 2,6-

di-isopropil-1,4-quinol

Sulfoconjugación/Glucoronoconjugación 50%

dosis

Hydroxypropofol- (33% la potencia hipnótica)

Hidroxilación del anillo bencenico en la posición 4 por el citocromo

2B6

Terminal luego de 10 días de infusión: 1 a 3 días.Terminal: 5-31 horas Contextual 5-10 min

Dosis

Infusión inicial 0.3 mg/kg/h por 5 min Incrementar 0.3-0.6 mg/kg/h cada 5 a 10 min Mantenimiento 0.3-3 mg/kg/h No exceder 4 mg/kg/h

Oddo, M., Crippa, I., Mehta, S., Menon, D., Payen, J., Taccone, F., & Citerio, G. (2016). Optimizing sedation in patients with acute brain injury. Critical Care (London, England), 20(1), 128.

Síndrome de infusión de propofol (PRIS)

Resulta en varias alteraciones metabólicas asociadas con una crisis celular energética debido a un

desequilibrio entre la oferta y la demanda de energía. Puede conducir a estrés y necrosis de células

musculares periféricas y cardiacas.

Signos tempranos causados por inhibición de la cadena respiratoria.

Signos tardíos por inhibición de la oxidación de ácidos grasos.

The pathophysiology of propofol infusion syndrome: a simple name for a complex syndrome. Beatrice Vasile. Intensive Care Med (2003)

Factores de riesgo

Infusión >5 mg/kg/h por >48 horas

Utilizar altas concentraciones (2% vs 1%)

Niños/ancianos Pacientes críticos, obesos, con

baja ingesta de carbohidratos y trastornos innatos de la oxidación mitocondrial de ácidos grasos.

Infusión concomitante con catecolaminas y esteroides.

Manifestaciones clínicas

Acidosis metabólica

Arritmias

Falla cardíaca

Rabdomiolisis

Hiperlipidemia

Hígado graso


Correlaciones significativas Entre arritmias y otros cambios ECG (R = 0.87, p < 0.001), dosis

acumulada (R = 0.47, p < 0.001) y tasa de infusión (R = 0.38, p < 0.001).

Edad >55 años y ambos: dosis alta (R = –0.34, p < 0.001) y arritmia (R = –0.39, p < 0.001).

Altas dosis, infusiones prolongadas, fiebre y TCE se asocian con mayor mortalidad.

Acidosis metabolica y falla cardíaca ocurren tempranamente: Dosis dependiente

Arritmias y otros cambios ECG, rabdomiolisis, tardías: Duración de la infusión.


Fisiopatología

Estructura similar a la coenzima Q, bloquea la transferencia de electrones a los complejos

Complejo I más sensible a la inhibición por propofol Pérdida de protones por disfunción de la ATP sintasa. Pérdida del potencial transmembrana


INHIBICION DE LA B-OXIDACION Niveles elevados de C4 carnitina Inhibición del transportador de AG carnitina- acyl

transferasa I, que es activada por AMPK. Altera de señalización por coenzima Q atenuando la

activación de la oxidación de AG por la AMPK.


The propofol infusion ‘syndrome’ in Intensive Care Unit : from pathophysiology to prophylaxis and treatment. V. PAPAIOANNOU. Acta Anaesth. Belg., 2008

Toxicidad cardíaca ALTERACIONES BIOQUIMICAS: Antagonismo B-adrenérgico y de los canales de Ca:

Alteración en contractilidad. Inhibición de la B-oxidación: Aumento de AGL como factor

pro-arrítmico. Acumulación de L-carnitina: Inhibe la entrada de potasio,

up-regulation de Rc alfa 1, acumulación de Ca. Alteración en gradientes iónicos, muerte celular.

The propofol infusion ‘syndrome’ in Intensive Care Unit : from pathophysiology to prophylaxis and treatment. V. PAPAIOANNOU. Acta Anaesth. Belg., 2008

Trastornos de aprendizaje y memoriaApoptosis, crecimiento neuronal y formación de sinapsis

Sebastian et al. Neurogenesis en el hipocampo, empeoramiento neurocomportamiento y función motora.Receptor p75 de neutrofina (p75NTR) y su ligando Pro-

BDNF. Propofol aumenta la expresión de Pro- BDNF

MIDAZOLAM

- 8-cloro-6-(2-fluorofenyl)-1-metyl-4H-imidazol.

- C18H13CIFN3- Peso molecular: 362.25

pH 2-3.7pH 5-8

Presentación Midazolam hidrocloride Cada ml 1 o 5 mg Cada ml contiene ingredientes

inactivos: 0.8% cloruro de sodio, 0.01% edetate disodico, 1% benzyl alcohol como preservativo

pH se ajusta a 2.5-3.7 con hidróxido de sodio o ácido hidroclorhidrico.

Sitios de acción

• Acción ansiolítica, hiponótica, sedante. • Cerebelo

GABA- benzodiacepinínico 1 (ω1)

FARMACOCINÉTICA Profármaco 94% Unión a proteínas Volumen de distribución: 1 a 3.1 L/Kg Vida media de eliminación: 1.8 a 6.4 horas (3 horas) Clearance: 0.25 a 0.54 L/h/kg. Disminuye al aumentar la dosis. Absorción IM o IV. IM: Cmax 50% de la intravenosa

Metabolismo

Biotransformación mediada por citocromo P450 -3A4. 1-Hidroxy- midazolam (alfa –hidroxymidazolam): producto

activo (60-70%) Afinidad por el Rc 20% Rc 7%. Excreción urinaria por glucoronidación

Excreción

Edad/Falla cardíaca/Cirrosis/Bajo gasto

1-hydroxy-midazolam, glucoronido

conjugación. 57%

Pequeñas cantidades: 4-

hydroxy- y dihydroxy-

midazolam. 0.5% Inalterado

Sedación en TCE

Más susceptible a acumulación tisular por su liposolubilidad.

Despertar tardío, retraso en weaning. Taquifilaxis: hace difícil el control de PIC. 25 Vs 15% Disminución MAP. Efectividad equivalente al propofol en control de PIC y

PPC.


Efectos

↓ CMRO2, ↓ CBF leve ↓ ICP Preserva reactividad cerebral a CO2 Aumenta umbral convulsivo Amnesia Rápido inicio de acción: agitación psicomotora Menor inestabilidad hemodinámica

Desventajas Acumulación de metabolitos retrasando al valoración neurológica

luego de suspenderlo. Los bolos reduce MAP y PPC Síndrome de retirada Apnea y supresión de reflejo de la tos. Taquifilaxis luego de 72 horas Efecto plateau en reducción de PIC: aumentar dosis no tiene efecto. Delirium Rc Leucocitarios para BZP: Inmunosupresión.

Flower, Oliver, and Simon Hellings. "Sedation in Traumatic Brain Injury." Emergency Medicine International 2012 (2012).

DOSIS

Inducción: 0.1 mg/kg Mantenimiento: 0.01–0.2 mg/kg/h Estatus convulsivo: 0.05-2 mg/kg/h


Midazolam VS Propofol

PIC refractaria: Propofol por

efecto en metabolismo

cerebral.

Propofol disminuye

>PPC

Control PIC con midazolam

requiere >dosis: bioacumulación, prolonga coma,

weaning y estancia.

Propofol más costoso


INTERACCIONES

Uso concomitante con otros sedantes

• Opiodes/Barbitúricos

P450-3 A4

• Cimetidina/eritromicina/diltiazem/verapamilo/ketoconazol/itraconazol• Efecto prolongado: disminuye su clearance.

No interacciones significativas

• Premedicación anestésica• Relajantes neuromusculares.

- Sedación profunda y pobres desenlaces a largo plazo: mortalidad, deterioro.

cognitivo y complicaciones psicológicas- Instaurar a la par de la reanimación

- Identificar causas de fracaso

Sedación “Light sedation”

Regla 3 C

CalmadoConfortabl

e Cooperativo

Valorar agitación

Compromiso de PPC/Hipoxemia/sepsis/Fiebre/Electrolitos/Medicamento

s/Trastornos del sueño.

Dolor/ansiedad/Síndromes de

retirada/disconfort por VMI/disfunción intestinal/zonas de

presión

Sedación leve o no sedación: es la clave

Sedantes de corta acción y fácil titulación Propofol/dexmedetomidina Estrategias basadas en opioides Morfina-haloperidol Benzodiacepinas?

Benzodiacepinas

Reservarse para indicaciones específicas: sedación durante procedimientos, convulsiones, agitación intratable, paliación o patologías cerebrales graves.

Administración continua titulada? Titular la dosis: infusión continua titulada se prefiere a

continua. No suspender sedación

Objetivo: Comparar seguridad y eficacia de sedación con Dexmedetomidina VS Midazolam en pts ventilados

Estudio Prospectivo, doble ciego, aleatorizado.68 centros en 5 paises (Marzo 2005- Agosto 2007)

Valoración con RASS y CAM-ICUDexmedetomidina (0.2-1.4 μg/kg/h [n=244]) o midazolam (0.02-0.1 mg/kg/h [n=122]) titulado para sedación ligera

(RASS −2 y 1).Resultado primario: Porcentaje de tiempo en rango de RASS

Secundario: Delirium

85 Pacientes con TCE severo con infusión de dexmedetomidina en Vanderbilt University Medical

Center entre 2006–2010. Durante la infusión de dexmedetomidina el uso de

opioides y sedantes disminuyó significativamente (p < 0.001 and p < 0.05). MAP, SBP, DBP y FC no disminuyó significativamente (p < 0.001). RASS y GCS mejoraron

respecto a valores pre-infusión

Dexmedetomidina

Efecto alfa-2 agonista predominante Disminuye la actividad simpática desde locus ceruleus y

actividad neuronas motoras espinales y vías espinotalamicas. Efecto analgesico. Hiperactividad simpática paroxísitica Preserva función de neutrófilos/inmunomodulador Ciclo de sueño-vigilia mas estable. No depresión respiratoria.

- Dexmedetomidine hydrochloride - Estéreo isómero de la medetomidina: S-enantiomero de medetomidina- (+)-4-(S)-[1-(2,3 dimetilfenil)etil] imidazol monoclorhidrato.

Carbono quiral Estereoisomero/enantiomero “Handedness”: una molécula no se puede superponer a

su imagen en el espejo. Las 2 imágenes: enantiomeros Carbono quiral: un átomo de carbono con 4

sustituyentes diferentes.

Chiral Drugs: An Overview. Lien Ai Nguyen1, Hua He2, Chuong Pham-Huy3. International journal of Biomedical science. 2006

Importancia

El cuerpo es un selector quiral. Interactúa con cada fármaco racémico de manera diferente y metaboliza cada enantiómero por una vía separada para generar diferentes actividades farmacológicas.

Enantiomero biactivo (efecto terapéutico): Eutomero Enantiomero menos activo (inactivo, efecto adverso,

toxicidad): Distomero

Chiral Drugs: An Overview. Lien Ai Nguyen1, Hua He2, Chuong Pham-Huy3. International journal of Biomedical science. 2006

Farmacocinética

pKa: 7.1

• Fentanil, ketorolaco, teofinlina, digoxina y lidocaina.

94% Unión a proteínas

Volumen de distribución: 2.1-2.6 L/kg

Vida media distribución: 6 min

Vida media: 2 horas

Clearance: 0.7-0.9 L/h/K- 39 L/h

Metabolismo Biotransformación implica tanto la glucuronidación

directa y el metabolismo mediado por el citocromo P450.

N-glucuronidación

• Metabolitos inactivos.

Hidroxilación alifática

• Mediado por CYP2A6, CYP1A2, CYP2E1, CYP2D6 y CYP2C19)

• Genera: 3-hidroxi-dexmedetomidina, glucurónido de 3-hidroxi-dexmedetomidina, y 3-carboxi-dexmedetomidina

N-metilación

• 3-hidroxi N-metil-dexmedetomidina, dexmedetomidina 3-carboxi-N-metilo y dexmedetomidina N-metil-O-glucurónido.

Interacciones CYP2D6

Presentación

- 200 mcg/2 mL (100 mcg/mL)- Diluir en sln salina 0.9%: 4 mcg/mL - 2 mL en 48 mL de SSN- Dosis: 0.2-1.4 mcg/kg/h


Objetivo: evaluar si la transición de la sedación con BZP a dexmedetomidina altera la memoria del paciente y la incidencia de ansiedad, depresión o trastorno por estrés agudo (TEA).Metodología: Transición de sedación continua con BZP a dexmedetomidina o midazolam. Se tituló para lograr puntajes de agitación de sedación de Riker de 3 a 4. Antes del alta hospitalaria se administró el cuestionario sobre las experiencias estresantes en UCI, la escala de ansiedad y depresión hospitalaria para valorar los recuerdos, Depresión y manifestaciones de TEA.

Resultados

La meta en sedación y analgesia fue similar. Dexmedetomidina >dolor y agitación. Media de duración de VM: 2.9 VS 3.4 días Recuerdo de experiencias: 8.5 VS 18.5 (p= 0.015) Ansiedad y depresión similares TEA: 12.5 VS 62.5% (p= 0.063) Delirium: 1 VS 5 (p= 0.07)

¿Qué sentían?

Pesadillas 50% Miedo a estar solos 50% Sentimientos de muerte 62.5% Disconfort con el TOT 62.5% Angustia por no poder hablar 87.5 VS 50%

OPIOIDES

FENTANYL

REMIFENTANYL

Mecanismo de acción

AC

SUSTANCIA P

GABA

DOPAMINA

NORADRENALINA

ACETILCOLINA

Gi

INSULINA/SOMATOSTATINA/GLUCAGON/VASOPRESINA

Péptidos opioides endógenosProopiomela

nocortina•B-Endorfina•ACTH•MSH•B- lipoproteína•Núcleo arqueado y NTS•Sistema límbico y médula espinal

Proencefalina

•Met-encefalina•Leu-encefalina•Asta dorsal de la médula (dolor)•Hipocampo, corteza cerebral (afecto)•Bulbo (SNA)

Prodinorfina

•Dinorfina A•Dinorfina B•Neoendorfina

Localización de receptores

• Caudado-putamen• Tálamo/amigdala• Nucleo del rafe• Sustancia gris periacueductal• Ganglios de la raíz dorsal• Hipocampo

MOR (ω)

FENTANYL

- Fentanyl citrato:N-(1-fenetil-4-piperidil) propionanilide citrato (1:1). - Lipofílico- Peso molecular: 336.5- pKa: 7.3

Presentación

0.5 mg/10 ml 500mcg/10 ml 50 mcg/ml

Farmacocinética

Unión a proteínas• 80-85%

Volumen de distribución• 3 to 8 L/kg• 0.8 to 8 L/kg Compromiso hepático.

Metabolismo• P450 3 A4• Dentro de 72 h el 75% de la dosis se excreta en la orina• <10% Inalterado.• Dealquilación, hidroxilación e hidrólisis amida a metabolitos inactivos

Vida media• 7 horas• 3- 12 horas

Clearance• 27 – 75 L/h • 3 – 80 L/h Compromiso hepático• 30 – 78 L/h Lesión renal

EfectosAnalgesia supraespinal

μ1

Depresión respiratoria

Bradicardia.

Adicción.

μ2

Sedación

Analgesia espinal.

κ

Analgesia.

Comportamiento.

Epileptogénico

δ

Analgesia como efecto primario. Junto con hipnóticos para disminuir dosis Hipotensión: supresión tono simpático, liberación de

histamina. Aumento de la PIC y disminución PPC:

autoregulación cerebral. No cambios significativos en CMO2


Dosis

Inicial: 2 a 4 mcg/kg 25 a 50 mcg c/ 15 a 30 min Infusión: 0.5 a 2 mcg/kg/h Anestesia: 2-10 mcg/kg/h


Interacciones

Total 843

512 Mayores679

Moderadas12 Menores

AntiretroviralesAcetaminofen

EpinefrinaAtropina

AmiodaronaOmeprazolVerapamiloFenitoina

Dexametasona

EstradiolClonidina

Reacciones adversas

Muy común >10%: Somnolencia, mareo.

Común 1-10%:Sedación, pirexia, fatiga, letargia, tremor, dolor de cabeza, ansiedad, disforia, irritabilidad, escalofríos.

SNC

Común 1% al 10%: Taquicardia

Poco común 0.1% al 1%): Taquicardia sinusal, dolor torácico, HTA, hipotensión, palpitaciones. CV

Muy común >10% : Nausesa (18%), vómito (10%), constipación.

Común 10-10%: boca seca, distención abdominal, dispepsia, RGE, anorexia, estomatitis GI

Poco común 0.1% - 1%: Retención urinaria

GU


Hematológico

•Anemia, neutropenia, linfadenopatías, Trombocitopenia, leucopenia•Hiperglicemia•Hiperlactatemia•Hipoalbuminemia

Metabolico

•Astenia•Pérdida de peso•Hipokalemia/hiponatremia/Hipocalcemia

Osteomuscular

•Lumbalgia, artralgias, edema en articulaciones. •Contracciones musculares involuntarias.•Rigidez muscular.

Respiratorio

•Disnea, rinitis•Apnea, depresión respiratoria.


Remifentanil Agonista de Rc ω Metabolizado por esterasas Vida media: 8-10 min Pertenece al grupo de las 4-

anilidopiperidinas. Clorhidrato del éster metílico del ácido

3-[4 -metoxicarbonil-4-[(1-oxopropil)-fenilamino]-1-piperidina] propanoico.

Peso molecular de 412.9D

Farmacocinética

70% unión a proteínas Vida media 1-20 min Vd: 350 ml/kg Metabolismo: Hidrólisis del propanoico acido-metil ester por

esterasas no especificas en sangre y tejidos. Excreción renal como metabolito inactivo: acido carboxilico. Vida media de eliminación 90 min. Clearance 40 ml/min/kg

Dosis

Bolo: 1 mcg/kg Infusion: 0.0125– 1 mcg/kg/min


Presentación

Vial 1 mg en 3 ml Vial 2 mg en 5 ml Vial 5 mg en 10 ml

Ventajas

Mínimo efecto sobre FSC y CMRO2 Rápido inicio de acción Menos nauseas Estabilidad hemodinámica Metabolismo independiente de función hepática y

renal.


TIOPENTAL(5-ethyl- 5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituric acid)

Pharmacodynamics and Pharmacokinetics of Thiopental . Hélène Russo1 and Françoise Bressolle2 . 1998


Farmacocinética

80% Unión a proteínas pK2 7.45 Vd: 0.417-3.5 L/Kg/h Inicio de acción 10 a 40 seg, máximo efecto 1 min. Duración por 8 min Vida media 3- 22 horas


Metabolismo: oxidación e hidroxilación en el átomo de carbono terminal de la cadena lateral de 1-metil-butilo.

P450 (CYP) CYP3A3 y CYP3A4 Clearance: 0.070 a 0.136 L/h/kg TCE: 0.121 L/h/kg


Interacciones

Relajantes musculares, los precipita. Disminuye los efectos de los anticoagulantes, digoxina,

betabloqueantes, corticoides, quinidina y teofilina. Prolonga la acción de los IMAO y cloranfenicol

Roberts, Derek, Babar Haroon, and Richard Hall. "Sedation for Critically Ill or Injured Adults in the Intensive Care Unit." Drugs 72, no. 14 (2012): 1881-916.

Indicaciones

Estatus epiléptico refractario Elevación de PIC refractaria. Cochrane: No está indicado para mantener la sedación

ni profilácticamente para evitar elevación de PIC Seguimiento con EEG para titular infusión, >40 mg/dL.



Presentación y dosis Inducción: 2–5 mg/kg EEG estallido supresión: 40 mg/kg Continuar infusión a 4–8 mg/kg/h, titulado por EEG Vial 0,5 y 1 gr Reconstituir con sln salina 0.9% o DAD5%: 1 g en 50 ml de solución ==> 2% <== 0,5 g en 25 ml 1 g en 40 ml de solución ==> 2,5% <== 0,5 g en 20 ml 1 g en 20 ml de solución ==> 5% <== 0,5 g en 10 ml


KETAMINA 2-(0-clorofenyl)-2-(metilamino) ciclohexanona

hidrochlorato. pH 3.5-5.5 S-enantiomero pKa 7,5

Ketamine for Analgosedation in Critically Ill Patients Brian L. Erstad PharmD, Asad E. Patanwala PharmD. Journal of intensive care. Oct.2016

Farmacocinética

50% unión a proteínas

Inicio de acción 1 min• Duración 10-15 min

Vida media 5-17 min• Eliminación 180 min

Vd• 5 VS 16 L/kg

Metabolismo hepático• CYP2B6, CYP2C8/9 y CYP3A4• N-demetilación/hidroxilación• Norketamina (1/5 a 1/3 potencia)• Hidroxil- norketamina

Eliminación renal

Ketamine for Analgosedation in Critically Ill Patients Brian L. Erstad PharmD, Asad E. Patanwala PharmD. Journal of intensive care. Oct.2016

Indicaciones

Amnesia, analgesia y sedación dosis-dependiente. Aumento de la PIC? Sólo en alteración del FSC Aumento MAP, FSC y mejora PPC Potencial epileptogénico? Inhibe liberación de glutamato Entrada de Ca. : anticonvulsivante. Aumento de Rc

NDMA y disminución GABAKetamine for Analgosedation in Critically Ill Patients Brian L. Erstad PharmD, Asad E. Patanwala PharmD. Journal of intensive care. Oct.2016

Activación simpática: mantiene MAP, taquicardia y broncodilatación.

Efecto antiinflamatorio: inhibe la producción de citoquinas pro- inflamatorias.



Desventajas

Alucinaciones durante la anestesia disociativa. Delirium Experiencias de disociación corporal Flashbacks Hiperlagrimación, sialorrea Taquicardia Aumento del consumo miocárdico de O2.


Presentación y dosis

10, 50 o 100 mg/ml 10 mg/ml…. Vial 20 ml 50 mg/ml ….Vial 10 ml 100 mg/ml ….Vial 5 ml Induccón: 2 mg/kg Mantenimiento: 50 mcg/kg/min


Interacciones

Inductores de CYP2C9: carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, rifampicina.

Inhibidores CYP2C9: Gemfibrozil, Nicardipina, sulfadiazina.

Inhibidores CYP3A4: Claritromicina, Antiretrovirales, Azoles.

X: ácido fusidico, zolpidem.



PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN TBI

¿POR QUÉ DAR PROFILAXIS ATB?

Las fracturas de la base del cráneo (7.15-8%) predisponen a meningitis por el posible contacto directo de las bacterias en los senos paranasales, nasofaringe y oído medio con el CNS

Las fístulas de LCR (2-20.8%) se ha asociado con un riesgo mayor de desarrollar meningitis.

Aunque los ATB profilácticos se han empleado extensamente, su rol en prevenir la meningitis bacteriana no está establecido.

¿Qué huesos conforman la base del cráneo?

Conecta y separa el encéfalo con el oído, cavidades nasales, SPN, órbitas y cuello suprahioideo.

- Frontal- Etmoides- Esfenoides- Temporal - Occipital

¿Cómo se manifiestan clínicamente?

Otoliquia, Rinoliquia

Equimosis periorbitaria bilateral.

Hemotímpano o perforación de la membrana timpánica con sangre en conducto auditivo externo.

Pérdida de la audición.

Disfunción vestibular

Anosmia

Signo de Battle

Parálisis facial perférica.

¿Cuál es la flora normal?

S. viridans/S. pneumoniae S. aureus/S. epidermidis H. influenzae Moraxella catarrhalis. Anaerobios: Peptoestreptococcus spp., Bifidobacterium

spp. y Actinomyces spp

Spectrum and treatment of anaerobic infections. Journal of infection and Chemotherapy. Itzhak Brook. 2015

Metronidazol/Penicilina mas inhibidor de B-lactamasa/carbapenemicos/Cefepime.

Penicillina + Metronidazol: intracraneal. Streptococcus micro aerofilico, Actinomyces y Arachnia spp.

Penicilina + macrólido: S. aureus y Streptococcus Penicilina + clindamicina: Peptoestreptococcus.



Objetivo: Valorar la efectividad de la profilaxis antibiótica en BFS para prevenir meningitis.

Criterios de selección: Estudios aleatorizados que comparaban ATB VS placebo VS no intervención. Meta análisis.

Análisis de resultados: 5 Aleatorizados y 17 no aleatorizados. Resultado primario: meningitis.

No se encontraron diferencias significativas entre el grupo ATB y el control en términos de reducir la frecuencia de meningitis, mortalidad asociada a meningitis o necesidad de intervención quirúrgica por fístula de LCR.

Sin efectos adversos de ATB, cambio en flora nasofaríngea con microorganismos mas patogénicos y resistentes.

Conclusión: La evidencia actual no soporta el uso de ATB profiláctico en pacientes con BSF. Hacen falta estudios.

Valorar el riesgo de selección de bacterias resistentes en pacientes con trauma en diferentes escenarios que recibieron profilaxis VS placebo.Metodos: MEDLINE. Estudios que comparaban profilaxis VS placebo en prevención de VAP, meningitis e ISO. Resultados: la profilaxis ATB no disminuyó el riesgo de VAP. En los otros casos el riesgo de resistencia no supera el beneficio posterior. Conclusión: teniendo en cuenta la selección de bacterias resistentes,no hay evidencia a favor de profilaxis por mas de 2 días.

Presión de resistencia Cirugía cardiovascular: 2641 pts, 1094 cultivos positivos,

426 perfil de resistencia. 40% nueva colonización con bacterias resistentes luego

de 48 h de profilaxis. 16% MRSA 50% VRE 3% P. aeruginosa resistente a ciprofloxacina Cefalosporinas 31%/Quinolonas 20% y Macrolidos 19%

Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y (2000) Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation

101: 2916–2921.

Conclusiones

Sedación orientada a conservar la autoregulación cerebral.

Tener en cuenta cambios farmacocinéticos e interacciones.

Valoración del delirium Ketamina una buena alternativa. Sopesar riesgo-beneficio para inicio de profilaxis

antibiotica.

GRACIAS

Health & Medicine

Sedacion en trauma craneoencefalico. caso clinico terapeutico