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Pablo Andrés Lara Portacio
Basado en Guía de sedación y analgesia para médicos no
anestesiólogos de SCARE
Introducción
Cada vez se realizan más procedimientos dx o terapéuticos para mejorar la salud de la población.
Éstos generan temor y/o dolor.
Se pueden disminuir para generar aceptación del paciente y mejores resultados para quien lo realiza.
El médico general debe estar en capacidad de administrar sedación, conocer riesgos, contraindicaciones y posibles eventos adversos.
Propósito de la sedación.
Generar una sensación de comodidad y
tranquilidad en un paciente que será
sometido a un procedimiento.
Control efectivo del dolor, ansiedad y
movimiento.
Lograr pérdida de memoria y
conciencia.
Definición de sedación y
niveles Medidas farmacológicas y no
farmacológicas, que facilitan la realización de un procedimiento médico quirúrgico.
Tiene distintos niveles según los medicamentos y principalmente las dosis usadas
Es dificil definir el nivel de sedación exacto que se va a obtener, se deben conocer sus características y como manejar los riesgos inherentes según el nivel logrado.
ESCALA RASS
¿Cuándo debo usar sedación?
¿Ventajas y desventajas?
Pasos a desarrollar:
1. Selección adecuada de
pacientes
Según experiencia y capacitación,
decidir si el paciente lo puedo manejar o
requiere alguien de más experiencia
(anestesiólogo), según:
EDAD: Niños pequeños y
ancianos tienen mas riesgo
de complicaciones por sus
diferencias fisiológicas y
variaciones farmacológicas
Clasificación ASA: ASA
III o mayor tienen más
riesgo por sus
comorbilidades
Historia de vía aérea
difícil: si se detecta esta
posibilidad, mejor delegar a
anestesiologo, pues puede
tener repercusiones graves
Obesidad Morbida: Via
aerea dificil, mas riesgo
de broncoaspiracion, y
mas comorbilidades
Embarazo: Tambien tiene
riesgos adicionales e
inherentes a su condicion
de gestante (varios
cambios fisiologicos y
hemodinamicos)
Comorbilidades: Si tiene
clasificacion ASA > o
igual a 3, puede tener
cambios
farmacocineticos: se da
en ERC, cardiopatias,
enf. Endocrinas, etc.
2. Preparación previa al
procedimiento Idealmente realizar consulta previa:
conocer historia previa, examen físico y paraclinicos. Si es urgente, ver la historia y examen fisico.
Informar la paciente que tome sus medicamentos normales.
Firmar consentimiento informado, explicar riesgos y alternativas si las hay.
Guia de ayuno según ASA.
Tener todo el equipo adecuado, y un sitio adecuado.
3. Procedimiento, sedación y
analgesia:
Métodos no farmacológicos: Diálogo
constante, información continúa, música
y atención constante con pacientes
pediátricos.
Un ambiente calido que tranquilice al
paciente y le brinde seguridad, permite
reducir la dosis a administrar de
fármacos.
3. Procedimiento, sedación y
analgesia:
Acceso venoso: la via mas importante
para administrar medicamentos.
Garantizar permeabilidad e instalar
venoclisis con cristaloides.
3. Procedimiento, sedación y
analgesia:
Monitoria: Debe ser constante. Lo más
importante es la inspección del
paciente.
Se debe monitorizar y registrar los datos
obtenidos de manera continua, con un
intervalo de máximo 5 mins, comparar
datos obtenidos pre y post
administración de medicamentos.
MANEJO FARMACOLÓGICO
Se pueden hacer combinaciones
dependiendo del grado de sedación y
del manejo analgésico.
Algunas propuestas:
OPCIONES SEGÚN
PROCEDIMIENTO
OPCIONES SEGÚN
PROCEDIMIENTO:
MEDICAMENTOS:
MIDAZOLAM: es una BZD. Causa sedación, ansiolisis y amnesia. Por si
solas no producen analgesia. Actua sobre receptores GABA. Tienen
metabolismo hepático. es la única benzodiazepina que se recomienda para
la sedación, por su vida media corta; ideal por via intravenosa, por su
latencia de 1 a 5 minutos. La dosis debe ser titulada, iniciando con una
dosis de 0,025 a 0,05 mg/kg/dosis y administrando dosis adicionales,
según se requiera.
Puede administrarse la dosis mínima inicial de acuerdo con el peso
(máximo 2,5 mg), y dosis adicionales de 0,5 a 1 miligramo, según sea la
necesidad, cada 7 minutos.
Se puede administrar en infusión continua a dosis de 0,05 a 0,2
mg/kg/hora.
Puede producir depresión ventilatoria y cardiovascular que se potencia con
el uso concomitante de opiáceos; para disminuir esta posibilidad se deben
administrar dosis menores.
Presentación ampolla de 15mg/3 cc (5 mg/cc), y 5mg/5cc (1 mg/cc).
Su efecto es revertido con el flumazenilo a dosis de 0,1 mg/kg IV.
MEDICAMENTOS:
HIDRATO DE CLORAL: ampliamente
usado para sedación de niños menores de
tres años de edad.
Dosis :25 a 100 mg/kg VO; su acción
inicia en 30 a 60 minutos, con vida media
muy prolongada, hasta de 10 horas.
MEDICAMENTOS:
FENTANYL: opiáceo agonista que es entre 75 y 125 veces más
potente que la morfina.
Acción es analgésica y sedante. Inicia accion 1 a 2 minutos, vida
media de 1.5 a 6 horas.
Dosis inicial es de 0,75 a 2 μg/kg, las dosis adicionales se titulan
con incrementos de 25 μg cada 3 a 5 minutos, según el
procedimiento.
Precaución en ancianos, en pacientes con patologías asociadas,
hepáticas o renales, y cuando se administra concomitantemente
con benzodiazepinas.
Se presenta en ampollas de 2, 5 y 10 cc, con 50 μg/cc.
Su efecto puede ser revertido por la naloxona.
KETAMINA: produce anestesia disociativa, da al
paciente el aspecto de estar consciente, pero pierde la
habilidad para responder.
Produce amnesia y analgesia, estimulación simpática
central (aumento de la presión arterial y de la frecuencia
cardíaca, broncodilatación y aumento de la salivación
que puede ocasionar laringoespasmo).
Dosis: 0,25 a 0,5 mg/kg IV
Oral o rectal de 6 a 10 mg/kg,
Intramuscular de 2 mg/kg.
Infusión intravenosa se recomienda de 25 a 35
microgramos/kg/minuto
Se presenta en frasco ampolla, de 10 cc, con 50 mg/cc.
PROPOFOL: Sedante e hipnótico de rápido
inicio de acción (40 segundos) y corto tiempo de
vida media (30 min), efecto antiemético y no
posee acción analgésica.
Dosis para la sedación moderada: 10 mg en
combinación con benzodiazepinas y opiáceos.
Puede presentarse depresión respiratoria
inclusive con las dosis recomendadas como
sedantes, por tanto requiere monitoreo intenso.
Se presenta en frasco con 10 y 20 cc con 10
mg/cc.
REMIFENTANIL: opioide agonista puro de
rápido inicio de acción y vida media
ultracorta.
Dosis única inicial de 0,1 a 1 μg/kg, y luego
infusión continua de 0,025 a 0,2
μg/kg/minuto dependiendo del
procedimiento.
Efectos respiratorios de opioides: apnea,
tórax rígido y depresión de la respuesta a la
hipoxemia y a la hipercarbia.
Se presenta en ampollas de 1 mg en 3 ml.
TIOPENTAL SODICO: barbitúrico de latencia y acción ultracortas (10 a 20 seg. y 5 a 15 minutos, respectivamente).
Fuertes efectos depresores sobre el sistema nervioso central.
pH alto: puede ocasionar graves lesiones en piel y tejidos si se inyecta por fuera de una vena.
La dosis sedante en adultos es incremental de 10 a 20 mg; potencia opiáceos y benzodiazepinas.
Frasco de 1 gr, que se diluye en 40 cc de agua destilada, con lo cual se logra una concentración de 25 mg/cc.
BLOQUEOS Y ANESTÉSICOS LOCALES:
deben usarse siempre que sea posible,
como coadyudantes para controlar el dolor
del procedimiento;
Tomar precauciones concernientes a la
realización de los bloqueos y a los efectos
tóxicos de los anestésicos locales
¿Oxígeno suplementario?
Se recomienda de manera rutinaria.
Cánula nasal o venturi con FiO2 según
el riesgo y el estado físico del paciente.
Contar con dispositivos para FiO2 alta y
para presión positiva (AMBU o Ayre-
Rees)
COMPLICACIONES
Situaciones especiales
Poca reserva
pulmonar
Susceptibles a hipoxia
Arritmias y paro
cardíaco
NIÑOS
Situaciones especiales
Ancianos: Tienen más riesgo de complicaciones (delirium, disfunción cognitiva, aspiración, eventos cardiopulmonares. Tienen menos ACT: las concentraciones pico en
plasma pueden ser mayor de lo esperadas.
Más reserva grasa = efecto mayor de medicamentos.
Niveles menores de albúmina.
Cambios hepáticos que generan mayor bd de medicamentos con metb hepático (propofol, fentanyl)
↓TFG = retrasa eliminación
Ancianos
CV: ↓respuesta inotropica y
cronotropica, depende de precarga en estrés.
Más riesgo enfermedad coronaria
y FC. Hipotensión ortostático (disfxnbaroreceptores)
Pulmonar: Tórax más rigido (↓distensibilidad
y ↑trabajo respiratorio),
↓volumenes de reserva inspiratoria y espiratoria, ↓reflejos
protectores VA y ↓rta a hipoxia e hipercapnia
Hepático: ↓flujo sanguineo, que
disminuye aun más 2ario a hipotensión de
sedantes. Resevafuncional normal
(pruebas hepaticasnormales)
Renal: ↓ tamaño, hay esclerosis glomerular,
↓TFG y ↓flujo sanguineo renal
SNC: atrofia cerebral, ↓sintesis NT, ↓enzimas
degradacionpostsinaptica. Fibrosis neuronas simpaticasperifericas (alteracion
reflejos cardiovasculares)
Enfermedades severas:
Enfermedad pulmonar: ketamina posee efecto
broncodilatador. La dexmedetomidina produce poca
depresion respiratoria.
Enfermedades SNC: En demencia, ACV o ICT, no
usar sedación más profunda de la requerida
(monitorizar indice biespectral). No usar ketamina si
hay aumento PIC. Las BZD producen más delirium
(predictor mortalidad en UCI)
Enfermedad hepática: Hacer Child-Pugh o MELD
(evalua severidad para planear objetivos).
Remifentanil es buena opcion pues se metaboliza por
estearasas plasmaticas (no depende de higado)
Enfermedades severas:
Enfermedad renal: Calcular según Cockroft-
Gault. Si hay TFG <30, considerar parametros
hemodinamicos. Evitar morfina porque sus
metabolitos tienen excreción renal (mejor
fentanil o remifentanil, sin metabolitos activos).
Evitar infusiones prolongadas de midazolam
(metabolitos activos de excreción renal, mejor
lorazepam).
Enfermedades severas:
Enfermedad cardiovascular:
Paciente ASA III: más comorbilidades
cardiovasculares y mas complicaciones en la
oxigenación.
La morfina causa hipotensión grave y no se debe
usar en inestables (mejor fentanil o hidromorfona)
¿Cuándo doy por finalizada la
vigilancia del paciente?
1. Paciente alerta y orientado; los niños y los pacientes con estado mental inicialmente anormal, deben volver a su nivel basal.
2. Signos vitales estables y en límites aceptables.
3. El paciente pediatrico debe salir acompañado de un adulto.
4. Dar instrucciones por escrito sobre el cuidado posterior al procedimiento: dieta, medicamentos, la actividad normal.
Prohibir la realización de tareas que exijan ánimo vigilante, como conducir vehículos, manipular instrumentos cortantes etcétera, hasta por 24 horas.
“La sedación es una excelente opción para
mejorar la calidad en la atención de sus
pacientes; de esta manera, se puede cumplir
con la intención específica de disminuir o
mitigar el sufrimiento humano, que
acompaña intrínsecamente a quien de una u
otra forma tiene menoscabada su salud por
un proceso mórbido.”
MUCHAS GRACIAS
