LEBRUN HugoUrgences Chirurgicales

Dr. PLENIERDr. NZAMUSHE

Sigmoïdites : quelle prise en charge pour quelle sigmoïdite ?

Mme. V(30/09/1955)

Mme V.• Antécédents : Hystérectomie, appendicectomie, HTA.

• Traitement : ALTEIS 40 mg

• Histoire de la maladie : Consulte le 22 septembre 2016 pour douleur abdominale en hypogastrique et fosses iliaques depuis 3 jours, avec nausées et vomissements.

Mme V.• Biologie : Hyperleucocytose à 27 000/mm3, CRP à 261 mg/L.

• Constantes hémodynamiques dans les normes.

• Cliniquement : Défense en fosse iliaque gauche avec signe de Blumberg. Reste de l’abdomen sans particularité.

Mme V.

Mme V.• Scanner abdomino-pelvien : Volumineuse collection hydroaérique

pelvienne multiloculée de 8 x 4,1 cm.

• Traitement : Antibiothérapie par AUGMENTIN 1g x 3 et coelio-lavage car abcès inaccessible radiologiquement (23/09).

• Réalisation d’un scanner de contrôle à J4 montrant la persistance d’une collection hydro-aérique péri-sigmoïdienne multiloculée d’environ 5 x 6 cm.

Mme V.

Mme V.• Reprise pour coelioscopie lavage devant la persistance de la

collection à J5 (28/09) et mise en place d’un DIL non productif

• Retour à domicile le 1/10 après 9 jours d’hospitalisation avec traitement antibiotique.

• Coloscopie à 4 semaines retrouvant une sténose.

Mme V.

• Hyperthermie à un mois du premier épisode. (24/10/2016)

• Réalisation d’un scanner trouvant une majoration de la collection de 10 centimètres de grand axe. Dilatation des anses grêles en amont.

Mme V.

Mme V.

• Donc échec de la prise en charge et décision de traitement radical si possible

• Sigmoïdectomie à un mois par laparotomie médiane avec anastomose colo-rectale iléo-protégée.

• Suites compliquées d’un abcès de paroi puis retour à domicile.

• Anatomopathologie de la pièce opératoire : Diverticulose colique avec remaniements inflammatoires subaigus de la sous séreuse. Pas de tumeur.

Prise en charge de la sigmoïdite

Classifications• Classification de Hinchey modifiée (par Wasvary et Al. )

• Autres classifications : Ambrosetti (diverticulite modérée/sévère), Dharmarajan, WSES…

Hinchey Ia • Phlegmon péri-colique.

• Infiltration de la graisse péricolique.

Flèches : phlegmon péri-colique,Tête de flèche : épaississement pariétal

Hinchey Ib• Abcès péri-colique.

• La collection peut contenir du liquide, de l’airou les deux à la fois.

Abcès péri-colique de 42 mm sans fistule visible

Hinchey II• Abcès s’étendant à distance du côlon :

abdominal ou rétropéritonéal.

• Majoritairement dans le pelvis.

• 14% de fistulisation : principalement colo-iléales, colo-vaginales, colo-vésicales.

Flèches : abcès de 56 mm envahissant la paroi antérieureTête de flèche : petit abcès additionnel

Hinchey III• Diverticulite avec péritonite purulente.

Flèche : Liquide péritonéalTête de flèche : pneumopéritoine

Hinchey IIIFlèche : pneumopéritoineTête de flèche : épaississement de la paroi du sigmoïde.

Hinchey IV• Péritonite fécale.

• Peut parfois être sous catégorisée en Hinchey III devant la difficulté à mettre en évidence des selles dans le péritoine au scanner.

Flèches : matériel fécal extra-coliqueTête de flèche : liquide péritonéal

World Society of Emergency Surgery Guidelines 2016

Sigmoïdite aigue non compliquée (Hinchey 1a)

Il n’y a pas d’infériorité de l’abstention thérapeutique versus l’antibiothérapie (recommandation GRADE 1A)

Il est recommandé de prescrire une antibiothérapie visant les bactéries à Gram- pour les patients présentant des signes généraux d’infection et chez l’immunodéprimé.

Il n’y a pas de supériorité de l’antibiothérapie intraveineuse par rapport à l’administration orale. (Recommandation GRADE IB)

Il est recommandé de traiter les patients présentant une sigmoïdite aigue non compliquée sans co-morbidités significatives de façon ambulatoire, permettant une économie de 1124,70€ par patient. (Recommandation grade IB)

L. Daniels et al., Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis. British Journal of Surgery 2016

• Etude DIABOLO (Diverticulitis: AntiBiotics Or cLose Observation)

• Multicentrique : 22 sites hollandais• Randomisée• Contrôlée• Inclusion : 1er épisode de sigmoïdite aigue, non compliquée (Hinchey Ia – Ib jusqu’à

5cms), confirmée par un scanner dans les 24 heures.• Deux groupes : + Groupe antibiothérapie :10 jours d’AUGMENTIN : 1200 mg/j en IV pendant 48 heures puis switch 625 mg trois fois par jour. (CIFLOX + FLAGYL en cas d’allergie) + Groupe traitement observationnel : Scanner et début de l’antibiothérapie si T°>39°C, sepsis et hémocultures positives. • 528 analysés

L. Daniels et al., Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis. British Journal of Surgery 2016

Durée de guérison : + Groupe observationnel : 14 jours (6 – 35)+ Groupe antibiotiques : 12 jours (7 – 30) Hazard ratio : 0.91 (p = 0,151)

Taux de guérison à 6 mois : + Groupe observationnel : 89,3% (234 patients)+ Groupe antibiotiques : 93,2% (248 patients) (p=0,183)

Taux de réadmission : + Groupe observationnel : 17,6% + Groupe antibiotiques : 12% (p = 0,148)

Diverticulite compliquée : + Groupe observationnel : 3,8%+ Groupe antibiotiques : 2,6% (p = 0,377)

Récidive de sigmoïdite : + Groupe observationnel : 3,4%+ Groupe antibiotiques : 3% (p = 0,494)

L. Daniels et al., Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis. British Journal of Surgery 2016

• Conclusion : il n’y a pas d’infériorité du traitement observationnel par rapport à l’antibiothérapie.• Il faut néanmoins une antibiothérapie pour les patients présentant : + Co-morbidités significatives + MICI + Femmes enceintes + Immunodéprimés + Signes généraux : Température > 39°c, sepsis, hémocultures positives.

Sigmoïdite compliquée d’un abcès (Hinchey Ib / II)

• Les patients présentant un abcès de petite taille (< 4-5cm) peuvent être traités par une antibiothérapie seule. (recommandation GRADE 1C)

• Les patients présentant un abcès de grande taille (> 4-5cm) peuvent au mieux être traités par un drainage percutané associé à une antibiothérapie. (recommandation GRADE 1C)

• Quand le drainage percutané de l’abcès n’est pas possible, le patient peut être traité par une antibiothérapie associée à une surveillance clinique rapprochée. (recommandation GRADE 1C)

Sigmoïdite compliquée d’une péritonite (Hinchey III)

• Peuvent être traités de façon conservative, les patients s’ils présentent :

Un pneumopéritoine péricolique

Un pneumopéritoine à distance de faible abondance (< 1cm x 1 cm)

ET une hémodynamique stable

(recommandation GRADE IC).

Sigmoïdite compliquée d’une péritonite (Hinchey III)

• En cas d’échec du traitement conservateur :

Résection chirurgicale avec anastomose chez les patients stables hémodynamiquement.

Intervention de Hartmann pour les patients instables ou avec de nombreuses co-morbidités.

(recommandation GRADE IB).

Sallinen et al., Nonoperative Management of Perforated Diverticulitis with extraluminal air is safe and effective in selected patients. Disease of the Colon & Rectum, 2014

• Etude de cohorte rétrospective de 2006 à 2010.• 180 patients inclus présentant un pneumopéritoine.• 132 patients traités de façon non-opératoire, 48 opérés.• Parmi les 132 patients traités de façon non-opératoires initialement, 20 ont nécessité une

chirurgie. L’indication de chirurgie : aggravation clinique sous traitement antibiotique ou drainage percutané.

• 3 facteurs identifiés comme responsable de l’échec ou de la réussite du traitement non opératoire.

• Responsables de l’échec du traitement non opératoire : pneumopéritoine abondant (> 1 cm x 1 cm), épanchement aérique rétro-péritonéal à distance (> 5 cms de la zone inflammatoire)

• En faveur du traitement non opératoire : pneumopéritoine péricolique (< 5 cm de la zone inflammatoire) en absence de pneumopéritoine à distance ou d’abcès.

Sallinen et al., Nonoperative Management of Perforated Diverticulitis with extraluminal air is safe and effective in selected patients. Disease of the Colon & Rectum, 2014

Sigmoïdite compliquée d’une péritonite (Hinchey III/IV)

• Le lavage péritonéal par laparoscopie et drainage ne doit pas être considéré comme le traitement de choix chez les patients présentant une péritonite généralisée (Recommandation GRADE IA)

Schultz et al., Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute Perforated Diverticulitis. The SCANDIV Randomized Clinical Trial. JAMA 2015• Etude scandinave, de février 2010 à juin 2014.• Multicentrique : 21 centres ; 9 en Suède, 12 en Norvège• Randomisée• Contrôlée• Critères d’inclusion : > 18 ans, sigmoïdite perforée nécessitant un traitement chirurgical.• Deux groupes : un groupe traité chirurgicalement (Hartmann ou résection-anastomose avec ou sans

stomie), un groupe traité par lavage laparoscopique.• Suivi à 3 mois et à un an. Coloscopie à 3 mois. • Critère principal : complications sévères à 90 jours. • Critères secondaires : durée de temps opératoire, qualité de vie à 90 jours.• 199 patients randomisés : 101 traités par lavage péritonéal laparoscopique, 98 traités par résection

colique.

Schultz et al., Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute Perforated Diverticulitis. The SCANDIV Randomized Clinical Trial. JAMA 2015• Pas de différence significative de complications sévères entre les deux groupes :

Traitement laparoscopique : 30,7%Traitement chirurgical : 26% (p = 0,53)

• Mortalité à 3 mois : Traitement laparoscopique : 13,9%

Traitement chirurgical : 11,5% (p=0,67)

Schultz et al., Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute Perforated Diverticulitis. The SCANDIV Randomized Clinical Trial. JAMA 2015

En analysant en sous groupes, en retirant les péritonites fécales, on trouve des différences significatives

Vennix et al.; Laparoscopic peritoneal lavage or sigmoidectomy forperforated diverticulitis with purulent peritonitis:a multicentre, parallel-group, randomised, open-label trial. LANCET 2015

Sigmoïdite compliquée d’une péritonite (Hinchey III/IV)

• L’intervention de Hartmann est toujours conseillée pour les patients sévères présentant une péritonite diffuse ou de nombreuses comorbidités.

• Cependant, chez les patients cliniquement stables sans comorbidités, la résection avec anastomose avec ou sans stomie de dérivation est l’intervention de référence. (recommandation GRADE IB)

Treatment of Hinchey stage III–IV diverticulitis: a systematicreview and meta-analysis, International Journal of Colorectal Disease, 2014• Méta-analyse, 14 études inclues, de 1985 à 2011, représentant 1,041

patients.• Critères primaires : mortalité des différentes techniques opératoires• Critères secondaires : durée d’hospitalisation, taux de réintervention• 4 techniques étudiées : résection-anastomose, Hartmann, colostomie

proximale, fermeture de la perforation par suture simple.

Cirrochi et al.,Treatment of Hinchey stage III–IV diverticulitis: a systematic review and meta-analysis, International Journal of Colorectal Disease, 2014• Résection-anastomose versus HartmannTaux de mortalité : 9,7% versus 21,95% (p=0,02)Taux de réintervention : 6,6% versus 15,3% (p=0,30)Durée de séjour : -15,08 jours pour résection anastomose (p < 0,001)

Sigmoïdite compliquée d’une péritonite (Hinchey III/IV)

• Pour les patients instables en choc septique, une chirurgie de type « damage-control » est possible. (Recommandation GRADE IB)

• Elle consiste en un lavage, resection limitée, laparostomie, et second look programmé (24-48h), pour renforcer le contrôle du sepsis et une augmentation du taux de réussite de l’anastomose.

• Kafka-Ritsch R, Birkfellner F, Perathoner A, Raab H, Nehoda H, Pratschke J, Zitt M.

Damage control surgery with abdominal vacuum and delayed bowel reconstruction in patients with perforated diverticulitis Hinchey III/IV.

J Gastrointest Surg. 2012;16:1915–22.

Quand faire une coloscopie ? • Chez les patients présentant une sigmoïdite non-compliquée, traités

de façon conservative, la coloscopie n’est pas nécessaire avant 50 ans. Après 50 ans, les patients doivent participer au programme classique de dépistage du cancer colo-rectal. (Recommandation GRADE IC)

• Chez les patients présentant une sigmoïdite compliquée d’un abcès, une coloscopie à 4 à 6 semaines doit être réalisée. (Recommandation GRADE IC)

De Vries et al., Routine colonoscopy is not required in uncomplicateddiverticulitis: a systematic review, Surgical Endoscopy 2014

• 9 études inclues, représentant 2,490 patients dont 1,468 ont réalisé une coloscopie.• Critère principal : nombre de cancer colo-rectaux détectés chez les

patients ayant présenté une sigmoïdite non-compliquée.• Critères secondaires : nombre de polypes.

De Vries et al., Routine colonoscopy is not required in uncomplicateddiverticulitis: a systematic review, Surgical Endoscopy 2014

• Résultats : 17 cancers colo-rectaux identifiés sur 1,468 patients, soit 1,16%.• 6 patients ont présenté un cancer colo-rectaux parmi les 751 qui n’ont pas

réalisé de coloscopie, soit ~1% des patients. (registre national du cancer)

• Incidence des cancer colo-rectaux sur un screening de 2,821,392 coloscopies de dépistage du CCR réalisées dans le monde occidental : 0,9%.

(Strul H et al., The prevalence rate and anatomic location of colorectal adenoma and cancer detected by colonoscopy in averagerisk individuals aged 40-80 years, Am J Gastroenterol. 2006)

• => Pas d’augmentation de l’incidence chez les patients ayant présenté une diverticulite non-compliquée par rapport à la population générale.

Sallinen et al., Risk of colon cancer after computed tomography-diagnosed acute diverticulitis: is routine colonoscopy necessary? Surgical Endoscopy, 2014

Parmi les 17 cancers identifiés, 16 étaient lus comme des abcès au scanner (94%). Sur les 145 abcès initiaux, 16 étaient donc finalement des cancers (11,4%)

Quand faire une sigmoïdectomie prophylactique ?

• Les facteurs propres au patient, et non le nombre d’épisodes de sigmoïdites doivent être considérés pour réaliser une sigmoïdectomie prophylactique chez les patients ayant été traité de façon conservative. (Recommandation GRADE IC)

• Après un épisode de sigmoïdite traité de façon conservative, une sigmoïdectomie prophylactique doit être réalisée chez les patients à haut-risque, comme les immunodéprimés. (Recommandation GRADE IC)

Quand faire une sigmoïdectomie prophylactique ?

• Il est communément admis qu’un tiers des patients vont récidiver, majoritairement dans la première année.

• Les récurrences chez les patients ayant présenté une sigmoïdite non compliquée sont beaucoup plus faibles : 1,7% à 5 ans.

Regenbogen et al., Surgery for Diverticulitis in the 21st Century A Systematic Review, JAMA Surgery 2014• Méta-analyse de 11 études.• Taux de récurrence de 10 à 35%.• La probabilité de récidive n’est pas déterminée par l’âge mais par la

sévérité du premier épisode.• Après 2 épisodes de sigmoïdite, la probabilité de récidives est

modestement plus élevée, mais leur sévérité n’augmente pas, la majorité étant non-compliquées. (3 à 5% de récidive compliquée après un épisode non compliqué.)• Probabilité de perforation : 25% au premier épisode, 12% au deuxième,

6% au troisième, 1% ensuite.

Quand faire une sigmoïdectomie prophylactique ?

• Considérer : le risque de récurrence, la morbidité de la chirurgie, la persistance des symptômes, la complexité de la maladie, le risque opératoire.

• Indications claires : sténoses, fistules, saignement diverticulaire récidivant, patients à haut-risque comme les immunodéprimés.

ConclusionQuelle prise en charge pour quelle sigmoïdite ?

Sigmoïdite simple (Hinchey Ia)

Sigmoïdite compliquée d’un abcès (Hinchey Ib/II)

Sigmoïdite compliquée d’une perforation (Hinchey III/IV)

Traitement aigu Aucun

Antibiothérapie si signes généraux ou Ids, grossesse, MICI, Co-morbidités

Si > 5 cm : Drainage percutané + Antibiothérapie

Si < 5 cm : Antibiothérapie seule

Parfois, antibiothérapie seule.

Patient stable : Résection-Anastomose

Patient instable ou comorbide : Hartmann

Coloscopie à distance Non 4 – 6 semaines X

Sigmoïdectomie prophylactique

En fonction du contexte En fonction du contexte En fonction du contexte