Sindrom Hepatorenal (Hepatorenal Syndrome)

SINDROM HEPATORENAL21 Juli 2013

Ferdy Ferdian, drLukas Mulyono, dr., SpPD

Outline…Pendahuluan

Apa itu SHR?Apakah SHR hanya pada cirrhosis?

EpidemilogiSeberapa sering SHR?

PatofisiologiVasodilatasi a splangnik

Gejala klinisOliguria

PenunjangPeningkatan kreatinin

Urinalisa minim kelainanUrin tampung 24 jam

DiagnosisPerekslusionam

Kriteria mayor terpenuhi

TatalaksanaNonfarmakologis

FarmakologisIntervensi

Prognosis

Apa yang dimaksud dengan Sindrom Hepatorenal (SHR)?Sindrom gangguan fungsi ginjal akibat penyakit hati tingkat berat (akut/kronis)SHR merupakan AKI (Acute Kidney Injury) tipe prerenal atas dasar hipoperfusi ginjalBersifat fungsional, tanpa kelainan histopatologi ginjalSHR tidak berespon dengan perbaikan volume plasma sajaPrognosis buruk

Pendahuluan…

Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindrom Hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia; 2006.h.681

Apa SHR hanya terjadi pada kasus cirrhosis saja?SHR dapat terjadi pada kondisi kelainan hati akut seperti hepatitis fulminan, hepatitis karena alkohol atau pada kasus metastasis tumor hati

Pendahuluan…


Seberapa sering SHR terjadi pada kasus cirrhosis?Sebuah studi prospektif, insidensi SHR pada 229 penderita cirrhosis dgn ascites dan nonazotemia Sekitar 20% pasien akan mengalami SHR setelah satu tahun, dan 39% setelah 5 tahun perjalanan penyakit

Epidemilogi…


Apa saja faktor resiko SHR pada penderita cirrhosis?1) Malnutrisi2) Infeksi3) Perdarahan saluran cerna4) Adanya varises esofagus5) Terapi diuretika6) Gangguan elektrolit7) Menggunakan obat nefrotoksis8) Peningkatan tekanan intraabdominal krn ascites

Epidemilogi…


Patogenesis comnepsated…

N Engl J Med 2009;361:1279-90, Renal Failure in Cirrhosis

Patogenesis uncompensated…

N Engl J Med 2009;361:1279-90, Renal Failure in Cirrhosis

Pembesaran perut (80% SHR disertai ascites)Bicara meracau (75% disertai ensefalopati hepatikum)Mata kuning (40% disertai ikterus)BAK menjadi sedikit (Volume urin<500 ml/hari)

Gejala klinis…


SHR tipe 1Merupakan manifestasi SHR yang sangat progresifTerjadi penurunan LFG >50 persen hingga dibawah 20

ml/menit. Disertai peningkatan kreatinin serum dua kali lipat hingga 2.5 mg/dL dalam waktu kurang dari 2 minggu

Penurunan urin output tidak selalu terjadi

Gejala klinis…


SHR tipe 2merupakan bentuk kronis SHR yg ditandai dengan

penurunan LFG yang lebih lambatKondisi klinis pasien biasanya lebih baik dibanding SHR

tipe 1 dengan angka harapan hidup yang lebih lamaSering ditemukan pada penderita cirrhosis dengan ascites

yang resisten terhadap pemberian diuretik

Gejala klinis…


Ureum dan Kreatinin serumPeningkatan kadar kreatinin serumUreum dan kreatinin dapat tidak mewakili LFG sesungguhnya

UrinalisaBiasanya tidak ada kelainan

Natrium urin tampung 24 jamNatrium urin 24 jam <10 meq/hari

Penunjang…


Penegakan diagnosis SHR bersifat per ekslusionamKriteria mayor1) Penyakit hati akut / kronis dengan kegagalan hati tahap lanjut2) LFG yang rendah (kreatinin serum >1.5mg/dL atau bersihan kreatinin <40 ml/menit)3) Tidak ada perbaikan fungsi ginjal sesudah pemberian cairan isotonis salin 1.5 liter

Diagnosis…


4) Tidak ada perbaikan dari kreatinin serum setelah dua hari penghentian diuretik dan pemberian albumin5) Tidak ada syok, sepsis, kehilangan cairan, maupun pemakaian obat obat nefrotoksisi (NSAID atau aminoglikosida)6) Tidak ada kelainan parenkim ginjal yang ditandai dengan proteinuria >500 mg/hari, mikrohematuria (>50 eritrosit/LPB) dan atau kelainan ginjal pada USG

Diagnosis…


Kriteria minor1) Volume urin >500 ml/hari2) Natrium urin <10 mEq/liter3) Osmolaritas urin >osmolaritas plasma4) Eritrosit urin <50/lapang pandang5) Natrium serum <130 mEq/liter

Diagnosis…


Pseudohepatorenal syndrome Suatu keadaan terdapatnya kelainan fungsi ginjal bersama dengan gangguan fungsi hati yang tidak mempunyai hubungan satu sama lain1) Penyakit kongenital (misalnya penyakit polikista ginjal dan hati)2) Penyakit metabolik (diabetes mellitus, amyloidosis, penyakit Wilson) 3) Penyakit sistemik (SLE, arthritis rematoid, sarkoidosis)4) Penyakit infeksi (leptospirosis, sepsis, malaria, hepatitis virus)5) Gangguan sirkulasi (syok, insufisiensi jantung)6) Intoksinasi (endotoksin, bahan kimia, gigitan ular, luka bakar dan lain lain)7) Medikamentosa (metoksifluran, halotan, sulfonamid, parasetamol, tetrasiklin, iproniazid)8) Tumor (hipernefroma, metastasis)

Diagnosis…


Nonfarmakologis•Hindari penggunaan diuretika yang agresif•Hindari parasentesis ascites berlebihan•Hindari restriksi cairan berlebihan•Diet tinggi kalori rendah protein•Hindari obat NSAID dan nefrotoksis•Atasi SBP•Cegah ensefalopati hepatikum

Tatalaksana…


FarmakologisKOMBINASI MIDODRINE DAN OCTREOTIDE•Midodrine merupakan agonis adrenergik alpha 1 selektif yang berperan sebagai vasokonstriktor•Octreotide merupakan analog somatostatin, berperan sebagai inhibitor vasodilator endogen. Pemberian octreotide sendiri tidak bermanfaat

Tatalaksana…

Runyon BA, Sterns RH, Forman JP.Hepatorenal Syndrome. Uptodate [serial online] Version 19.3. Nov 2011 (diunduh 12 Juli 2013) Tersedia dari: URL:HYPERLINX http://www.uptodate.com/contents/hepatorenal-syndrome

FarmakologisKOMBINASI NOREPHINEFRIN & ALBUMINAlbumin infusion plus administration ofnorepinephrine should also be considered i n thetreatment of type I hepatorenal syndrome, whenthe patient is in the intensive care unit

Tatalaksana…


FarmakologisKOMBINASI ANALOG VASOPRESIN & ALBUMIN•Ornipresin & Terlipressin•Kombinasi dengan pemberian albumin atau TIPS•Memperbaiki kelainan hemodinamik sistemik dan renal

Tatalaksana…


IntervensiTransplantasi hati TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

Pada 75% kasus TIPS akan memperbaiki perfusi ginjal dan menurunkan aktivitas RAAS

HemodialisaHemodialisa sering dilakukan untuk mengontrol gejala azotemia dan menjaga keseimbangan elektrolit sebelum dilakukan transplantasi hati

Tatalaksana…


SHR Tipe 1 Prognosis buruk bila tanpa intervensi80% meninggal dalam 2 minggu10% bertahan hingga 3 bulan

SHR Tipe 250% bertahan hingga 5 bulan20% bertahan hingga 1 tahun

Prognosis…


Sindrom gangguan fungsi ginjal akibat penyakit hati tingkat berat (akut/kronis) yang bersifat fungsionalDapat terjadi pada kasus penyakit hati bukan cirrhosisAKI tipe prerenal yang menyebabkan hipoperfusi ginjalDasarnya adalah hipertensi portal dan vasodilatasi a. splangnikSHR diklasifikasikan menjadi SHR tipe 1 dan 2SHR bisa tanpa disertai kenaikan kreatinin serumDiagnosis bersifat peresklusionamTatalaksana nonfarmakologis, farmakologis dan intervensionalPrognosis buruk

Take home messege…

Final

Health & Medicine

Sindrom Hepatorenal (Hepatorenal Syndrome)