Síndrome de ocupación pleural

Oxana Rebryk

Mir 2 MF y C

2011

Anatomía

Pleura visceralCubre superficie del pulmón y cisuras.Irrigación –arterias bronquiales, venas satélites Drenaje linfático- ganglios linf de pulmónInervación- del plexo pulmonar

Pleura parietalPorción costal, mediastínica, diafragmática, cúpulaIrrigación- arterias vecinasDrenaje linfático-n.lin. Paraesternales, intercostales, frénicos superioresInervación- n. intercostales, n. frénico, n. simpático

Definición

Cavidad pleural- espacio virtual

1- 5 ml líquido

Síndrome ocupación pleural- espacio real con contenido: aire, líquido, sólido

Liquido pleural normal

Volumen 0.1-0.2 ml/kg

Proteinas totales 1- 2 g/dl

Albúmina 60- 75%

Globulina 20- 35%

Prot. Total pleura/plasma 0.20

LDH pleura /plasma 0.5

Glucosa = plasma

Células 1400- 1500 cel/ul

Factores que aumentan la producción de líquido pleural

Aumento del gradiente presión hidrostática intravascular/espacio pl.

Aumento de presión – intrapleural

Disminución presión oncótica

Aumento permeabilidad de capilares de la pleura

Llegada de liq desde espacio peritoneal

Ruptura de conducto torácico o vasos sanguineos

Factores que disminuyen la absorción del líquido pleural

Obstrucción linfática de pleura parietal o ganglios intratorácicos (mediastínicos) - uno de los principales mecanismos de la persistencia de derrame en la pleura.

Clasificación

1. Ocupación por : .- líquido - derrame pleural .- purulento – empiema .- sangre - hemotórax .- linfa – quilotórax2. Ocupación por: .- gas - neumotórax 3. Ocupación por : .- sólido - patologias tumorales –benignas - malignas - primarias - secundarias

Diagnóstico

ClínicaImágenes:

.-Rx PA- 300ml , L -100 ml .- Eco tomografia -5 ml( si Rx dudoso u ocupación loculada o para guiar las punciones pleurales

.-TAC-RM - sensibilidad especificidad , coste altos

.-Toracocentesis - diagnóstica / terapéutica

Derrame pleural

.-90 %- por enfermedad pleura pulmón

.- 48% - paraneumónicos

.- 24 - neoplasias ( 50 % pulmón o mama

.- 18% - tep

.- 10 % - otros ( 40 % icc)

Etiología

.Transudados

Por cambio de equilibrio de líquidos en el espacio pleural

.Exudados

Por alteración o pérdida de integridad de la pleura o linfáticos

Si cumple 1 de los criterios de Light :

.-Proteinas lp/suero > de 0,5

.-LDH lp /suero > de 0,6

.-LDH > 2/3 del límite superior del suero

(líquido no inflamatorio- poca densidad- pocas proteínas(<3 % Alb.)

- LDH baja )

Transudados - etiología

Insuficiencia cardiaca (+común,bilateral)

Cirrosis (+derecho, 5-10%)

Hipoalbuminemia (20%)

Retención o sobrecarga de líquidos

Embolia pulmonar

Colapso lobar

Síndrome de Meigs

(ascitis, hidrotórax,

asociados a tumor benigno de ovario)

Exudado- etiología

.-Maligna : -cáncer broncogénico -cáncer metastásico -linfoma -mesotelioma -adenocarcinoma pleural

.-Infecciosa : -empiema -TBC -fúngico - viral -parásitos

.-Enfermedades colageno-vasculares -AR -LES -Granulomatosis de Wegener

.-Enfermedades abdominales -perforación esofágica -absceso subdiafragmático -pancreatitis o pseudoquiste pancreático

.- Drogas - Bromocriptina - Amiodarona - Nitrofurantoína - Metotrexate

.- Otros -Quilotórax -Uremia -Sarcoidosis -Postradioterapia -Infarto pulmonar -Asbestosis

Clínica

.- Compromiso de estado general

.- Síntomas . .dolor pleurítico .tos seca .disnea .tope inspiratorio.- Signos . .disminución de expansión pulmonar .abolición vibración vocal .abolición de murmullo pulmonar.- En presencia de derrame masivo - abombamiento de

hemitórax y retracción inspiratoria costal unilateral

Diagnóstico

Radiografía de tórax

.Lateral - borramiento del seno costofrénico posterior (al inicio) .PA - velamiento de seno lateral, y si aumenta derrame .- opacidad con línea cóncava

. (Curva Damoisseou ) y si derrame masivo .- desplazamiento de mediastino

hacia contralateral .Si hallazgos dudosos – Rx de tórax en decúbito lateral, sobre lado afectado (detecta desde 10 ml)

Diagnóstico

Eco tomografía .- ante dudas diagnósticas

Rx + Ecotomografía = 98% Dx

Manejo .- Toracocentesis .- Estudio de líquido pleural

Toracocentesis. .-Rx reciente .-Paciente sentado .-Punto 1 – 2 espacios intercostales por debajo de línea de matidez percutoria, en llínea axilar media posterior .-Extracción lenta , no mas de 1-1,5 litros .-Rx PA y L de control

Complicaciones de toracocentesis

.- hemotórax

.- neumotórax

.- empiema

.- siembra de células tumorales/gérmenes

.- reflejo vasovagal al tocar con la

aguja la pleura parietal

.- reflejo emocional, ansiedad, hipotensión

Hemotórax .- sangre en líquido pleural (hcto LP es 50% del hcto total)

Mínimo < 600 ml, sin repercusión hemodinámica. Tto – médicoMediano < 750 ml, síndrome de derrame pleural. Rx evidente. Tto médico o toracomía, pleurostomíaGran Hemotórax –shock hipovolémico, compromiso hemodinámico. Tto- toracostomía urgente

Hemotórax

Traumático .- secundario a traumatismo penetrante o no penetrante, la sangre en espacio pleural se coagula rápido. Hay riesgo de loculaciones o tabicamientos

Dx.- Rx primeras horas – normal

Rx repetir a las 24 horas

Hemotórax

Yatrogénico – se descubre posterior a su ingreso

Causas : .-perforación de vena central o arte ria por catéter .-punción o biopsia pleural .-punción pulmonar percutánea .-biopsia transbronquial .-terapia endoscopica por varices esofá gicas

Hemotorax

No traumático .-metástasis pleural .-complicación terapia anticoagula ción (embolia pulmonar) .-ruptura aneurisma aorta .-desórdenes de la coagulación (he mofilia, trombocitopenia) .-secuestro broncopulmonar .- neumotórax complicado .-endometriosis torácica .-neumonía por varicela .-hematopoyesis extramedular intratorácica

Clínica del Hemotórax

Signos: .-Excursión respiratoria disminuida .-Vibraciones vocales disminuidas .-Percusión- matidez .-Auscultación- MV disminuida .-Tensión Arterial disminuida .-Presión central disminuida .-HemoptisisSíntomas : -Dolor torácico -Disnea

Diagnóstico del Hemotórax

Rx de tórax – opacidad homogenea en zona de acumulación de sangre

Analítica de líquido pleural

Toracocentesis

Tratamiento

Leve – observación / toracocentesis evacuadoraModerado avanzado- drenaje pleural(con cuantía de la hemorragia y del débito horario)Cirugía:

Si > 1500 cc en el momento Si > 3000 cc en las 2 primeras horas

Hemotórax

Conducta quirúrgica según Rx 1.- Nivel hemotórax por debajo de 4 º arco costal anterior.- Drenaje con tubo pleural2.- Nivel 4º - 2º arco costal anterior.- Drenaje con tubo de drenaje o tora cotomía según clínica3.- Encima del 2º arco.-Toracotomía

Reexpansión pulmonar

Permite : .- restauración de función respirato ria .- evita empiema postraumatismo y patrón restrictivo pulmonar perma nente .- si en 4 dias con tubo pleural no mejora- indicada Cirugía

Neumotórax

Acumulación de aire en el espacio pleural, con colapso pulmonar.

Causas:

1. Perforación de la pleura visceral desde el pulmón 2. Perforación pared torácica, dia fragma, mediastino, esófago 3. Gas generado por microorganismos en un empiema

Neumotórax

Neumotórax . Clasificación

Traumático o yatrogénico

.- abierto (herida penetrante)

.- cerrado (politraumatismo)

.- a tensión (aumento progresivo de

la presión por mecanismo de vál

vula - colapso pulmonar total

Neumotórax . Clasificación

Espontáneo 1. Simple Hombre 20-40 a, fumador, sano pulmón dcho, ruptura espontánea de bulas subpleurales en el ápice pulmonar 2. Catamenial En relación a la menstruación ( > de 25 a) 3. Complicado o secundario Daño pulmonar previo, enfisema (más común) VIH por n. carinii (jiroveci), asma, neoplasia síndrome de Marfán y Ehlers-Danlos

Neumotórax. Clínica

1.Síntomas: Dolor torácico Disnea Tos Sudoración2.Signos : Disminución d e la vibración vocal Hipersonoridad ipsilateral Disminucion De MV Tiraje Aumento de FR Y FC Palidez, si compromiso masivo (TA baja, cianosis desviación tráquea y corazón)

Neumotórax. Clínica

Neumotórax. Tratamiento

1-Traumático o Yatrogénico

.Abierto - cubrir la herida con gasa- inmediato - drenar con tubo pleural –definitivo .Cerrado - si > 20%- drenar con tubo pleural

2- A tensión- se introduce aguja en el 2º espacio inter costal en la línea media clavicular

Neumotórax. Tratamiento

-Espontáneo .Primario : Si grado Iº (10-20)-no trata Si IIº (21-40)–III º (>40)- drenaje pleural en 5º espa cio intercostal Línea axilar media Cirugía sí: -salida de aire demora > 4 dias -bilateral sintomático -recidiva .Secundario : siempre Tto Qx-Catamenial- tto con anovulatorios , si fracasa-pleu rodesis

Neumotórax. Tratamiento

Empiema

Definición.- infección piógena del espacio pleuralExudado.- presencia de gérmenes o cul tivo + .-pH< 7, Glu < 40, LDH >1000Por cronicidad: .-Fase aguda < 48 horas .-Fase transición > 48 horas .-Fase de organización o crónica > 1-2 semanas

Empiema

Causas: .- Contaminación directa por herida del tórax .- Diseminación hemograma .- Extensión directa de la infección parenquimatosa .- Rotura absceso pulmonar .- Extensión desde el mediastino (per foración esofágica)

Empiema

Clínica :

.- Infección pulmonar –tos fiebre,

espectoración.

.- Derrame pleural – dolor torácico

disnea

.- Enfermedad sistemática – anore

xia, MEG, sudoración

Empiema

Etiología : staphilococus

streptococus p.

echerichia coli

klebsiella

proteus

pseudomona

bacilo de Koch

Empiema

Diagnóstico :

.- Rx tórax – derrame pleural

.- Eco tomografía- presencia de locu

lación, en dx diferencial de proce

sos parenquimatosos

.- Toracocentesis – estudio de líqui

do pleural

Empiema

Tratamiento: según fase :

.- Fase exudativa – drenaje con tubo

bajo agua

.- Fase fibrinopurulenta- toracosco

copía (lisis de bridas, lavados

pleurales , tto ATB

.- Fase fibrótica –toracotomía + de

corticación pulmonar

Sólido intrapleural

Ca de pulmón (el > frecuente)

•Ca de mama (invasión linfática o desde MTX hepáticas)

•Ca de ovario

•Ca de estómago

•Linfoma

•Ca de origen desconocido

Sólido intrapleural

Mecanismo .- obstrucción linfática

.- invasión pleural directa

por tumor ó Mts

Mesotelioma .- Tumor primitivo de la

pleura, con asbestosis

70%

Sólido intrapleural

Clínica : .- Disnea progresiva .- Dolor torácico no pleurítico si progresa –fiebre - pérdida de peso - MEG - debilidad Diagnóstico – Biopsia pleural - Imagen

Sólido intrapleural

Tratamiento.

- Pleurodesis –produce adherencias

en pleura parietal y visceral –sella

miento de la pleura

-pleurodesis química – talco, oro

cisplatino (pleuritis química)

Sindrome de ocupacion pleural

Gracias!