МЕКОТЪКАННА УВРЕДА НА РЪКА Сухожилни, нервни и съдови увреди

М. Митева 2013

ВЪВЕДЕНИЕ

Ръката е един от най-важните органи в човешкото тяло поради нейнитата механична и сензорна функция и ролята и на една от най-развитите в еволюционно отношение структури в организма.

По тази причина ръката претърпява повече увреди от всяка друга част на тялото!

АНАТОМИЯ - REGIO MANUS

Regio Carpi

Regio Carpi Anterior

Regio Carpi Posterior

Regio Metacarpi

Palma Manus

Dorsum Manus

Digiti

REGIO CARPI ANTERIOR

Дълбок лист на fascia antebrachii Улнарен съдово-нервен

сноп Радиални съдове – над

дълбоката фасция

Canalis Carpalis Retinaculum Flexorum Медиално и латерално

китково възвишение Карпални кости

Повърхностен лист на fascia antebrachii Lig. Carpi Volare – разцепва

се и образува канал за улнарните съдове

Пространство на Пирогов N. Medianus

REGIO CARPI ANTERIOR

Повърхностна група флексори

M. pronator teres

M. flexor carpi radialis

M. palmaris longus

M. flexor digitorum supp.

M. flexor carpi ulnaris

Дълбока група флексори

M. flexor digitorum prof.

M. flexor pollicislongus

M. pronator quadratus

REGIO CARPI POSTERIOR

Retinaculum extensorum

6 костно-фиброзни канала

Сухожилията на екстензорите

Анатомична табакера

Медиално – сухожилието на m. extensor pollicis longus

Латерално – сухожилията на mm. abducens pollicis longus et extensor pollicis brevis

REGIO CARPI ANTERIOR

Mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis

Mm. extensores carpi radiales

M. extensor pollicis longus

Mm. extensor digitorum et extensor indicis

M. extensor digiti minimi

M. extensor carpi ulnaris

PALMA MANUS

Aponeurosis palmaris

Canalis carpalis 4 сухожилия на m. flexor

digitorum superficialis

4 сухожилия на m. flexor digitorum profundus

Сухожилието на m. flexor pollicis longus

N. medianus

Arcus palmaris superficialis

Arcus palmaris profundus

Мускули на тенара

Мускули на хипотенара

Мускули на дланта

DORSUM MANUS

Венозна мрежа

Кожни нерви

Connexus intertendineus

Сухожилията на екстензорите

DIGITI

A., v. et n. digitalis palmaris proprius

A., v. et n. digitalis dorsalis

Сухожилията на флексорите на пръстите

Дълбоки

повърхностни

Сухожилията на екстензорите на пръстите

КРЪВОСНАБДЯВАНЕ

A. et v. radiales

A. et v. ulnares

A. interossea ant. Et post.

V. basilica

V. cephalica

V. mediana antebrachii

ИНЕРВАЦИЯ

N. ulnaris

N. radialis

N. medianus

ВИДОВЕ УВРЕДИ

Тъпа травма

Прорезна и прободна травма

Разкъсни травми с и без отделяне на меки тъкани

Върхово нараняване на пръстите

Кожни увреди

Мускулни и сухожилни увреди

Съдово-нервни увреди

Костни увреди

ВЪРХОВО НАРАНЯВАНЕ НА ПРЪСТИТЕ

Рани, засягащи върховите части на един или повече пръсти до към проксималната трета на дисталната фаланга.

Професионален/ битов травматизъм

Най-чести са върховите ампутации и циркумферентните отрязвания на върха на пръста на различни нива

Предимно воларни или дорзални

Върхови конквасации

ВЪРХОВО НАРАНЯВАНЕ НА ПРЪСТИТЕ - ЛЕЧЕНИЕ Цели се осигуряване на достатъчно

издръжлива и със запазена сетивност кожна покривка!

Първичен шев

Разкъсно-контузни рани

Върхови ампутации с излишък на кожа

Свободна кожна пластика

Дефекти, недостигащи до костта

Оголена фаланга

Местна кожна пластика

Дълбоки дефекти

Оголена фаланга

Реплантация

ПОРЕЗНИ РАНИ

Гладки/ негладки

Непроникващи по-дълбоко от подкожието порязвания

Дълбоки порезни рани

ПОРЕЗНИ РАНИ ПО ВОЛАРНАТА СТРАНА НА РЪКАТА

Сухожилни и нервни увреди!!!

Кожната рана рядко съвпада с нивото на сухожилна увреда

Отпада активната флексия на различни нива

Положение на пръстите (съответният пръст е по-разгънат)

Изследване на сетивност

При прекъсване на нерв спира потната секреция в инервираната зона

Отпада моторната активност на инервираните мускули

ПОРЕЗНИ РАНИ ПО ВОЛАРНАТА СТРАНА НА РЪКАТА

Присъмнение и доказани увреди на сухожилия и нерви, раната трябва да бъде съответно разширена по принципите, възприети в хирургията на ръката!

ПОРЕЗНИ РАНИ ПО ВОЛАРНАТА СТРАНА НА РЪКАТА

Увреди в областта на Canalis Carpalis

Задължително се достига до n. medianus, понякога и до n. ulnaris за ревизия!

Първичен шев на увредените сухожилия и нерви, независимо дали раната е гладка или негладка.

ПОРЕЗНИ РАНИ ПО ВОЛАРНАТА СТРАНА НА РЪКАТА

Увреди в областта на Canalis Carpalis със засягане на съдове

Артериална травма – затруднено разпознаване (болезнен и оточен крайник, АРТЕРИАЛЕН СПАЗЪМ ПРИ ВСИЧКИ ВИДОВЕ ТРАВМИ) A. radialis A. ulnaris

Венозна травма – по-опасното състояние! При пълно прекъсване на целостта на съда вените се ретрахират, което води до много висок риск от хеморагичен шок, особено при засягане на вена с по-голям калибър. V. basilica V. cephalica

ПОРЕЗНИ РАНИ ПО ВОЛАРНАТА СТРАНА НА РЪКАТА

Увреди в областта на Canalis Carpalis със засягане на съдове

Първичен шев

Patch пластика

Термино-терминална анастомоза

Протезиране

ПОРЕЗНИ РАНИ ПО ДОРЗАЛНАТА СТРАНА НА РЪКАТА

Отпадане, пълно или частично, на активната екстензия и положение на засегнатите пръсти във флексия

Често засягане на ставни капсули

На всички нива – първичен шев, при осигурена кожна покривка и липса на дефект между крайщата на отрязъците

Няма съществени функционални нарушения при засягане на дорзалния клон на n. ulnaris/ n. radialis

РАЗКЪСНО-КОНТУЗНИ РАНИ

Механично почистване и отстраняване на некротичните тъкани!

Ограничено разкъсване на пръсти или други части от ръката – първичен шев или ламбо

Обширни разкъсвания – шев или пластика

РАЗКЪСНО-КОНТУЗНИ РАНИ

Изтръгване на кожата на отделни пръсти или на ръката – пластика или свободен кожен присадък

Конквазации (премазвания) – ексцизия на девитализирани структури, предотвратяване на инфекциите, подобряване на кръвоснабдяването

СУХОЖИЛНИ УВРЕДИ – MALLET FINGER

Разкъсване на extensor digitorum сухожилието в дисталната интерфалангеална става, резултат от хиперфлексия.

СУХОЖИЛНИ УВРЕДИ – MALLET FINGER

Лечение

Mallet splint – 6-8 седмици

K-wire – 4 седмици

Хирургична фиксация

СУХОЖИЛНИ УВРЕДИ – TRIGGER FINGER

Стенозиращ тендосиновиит – стеснява се сухожилното влагалище на съответния пръст или се сформира нодул върху сухожилието – то не може да се приплъзва свободно спрямо влагалището си.

СУХОЖИЛНИ УВРЕДИ – TRIGGER FINGER

Лечение

Локално кортикостероиди - седмици

Инцизия на влагалището и освобождаване на сухожилието

СУХОЖИЛНИ УВРЕДИ – ДЕФОРМАЦИЯ НА BOUTONNIERE

Флексионна деформация в проксималната интрафалангеална става, причинена от увреда на централния сноп на екстензорното сухожилие.

Хиперфлексия в проксималната интрафалангеална става и хиперекстензия в дисталната.

СУХОЖИЛНИ УВРЕДИ – ДЕФОРМАЦИЯ НА BOUTONNIERE

СУХОЖИЛНИ УВРЕДИ – ДЕФОРМАЦИЯ НА BOUTONNIERE

Лечение

Шиниране

Хирургично

СУХОЖИЛНИ УВРЕДИ – ДЕФОРМАЦИЯ SWAN-NECK

Хиперекстензия в проксимална интерфалангеална става и хиперфлексия в дистална

Лечение – специална шина или артропластика

CANALIS CARPALIS SYNDROME

Компресивна невропатия – притискане на медиалния нерв вътре в карпалния канал

Причини:

Силни повтарящи се движения на пръстите и ръката, травми на китката

Бременност и менопауза

Системни заболявания Хипо-/ хипертиреоидизъм

Ревматоиден артрит

Захарен диабет

амилоидоза

CANALIS CARPALIS SYNDROME – КЛИНИЧНА КАРТИНА

По-често при жени - 8:1

Болка През деня

Слаба болка

Може да се разпространи към рамото

Рано сутрин Пареща

Тръпнене

Скованост

Парестезия

Слабост

Хипотрофия на тенарните мускули и слабост на абдуктора на палеца

CANALIS CARPALIS SYNDROME – ИЗСЛЕДВАНЕ

Тестът на Дюркан е по-чувствителен от симптома на Тинел и маньовъра на Фалън

CANALIS CARPALIS SYNDROME – ЛЕЧЕНИЕ

Шиниране – предотвратява флексията на китката и появата на болка по време на сън При бременност!

Кортикостероиди – локално

Отворена операция – retinaculum flexorum

Артроскопско освобождаване на карпалния канал

БЛАГОДАРЯ ЗА ВНИМАНИЕТО!