Solutés(de(Remplissage(et(Catécholamines(

Dr(Nicolas(PESCHANSKI(SU(Tenon(@(APHP(

Solutés(de(Remplissage(

PeAte(histoire(du(remplissage(

•  1832((– Robert(Lewins(:"effets"de"l’administra/on"IV"d’une"soluAon(alcaline(sodique(chez"des"pa/ents"vic/mes"d’une"épidémie"de"Cholera."

– «"la#quan'té#injectée#nécessaire#correspond#à#la#perte#sérique#es'mée…#avec#comme#objec'f#d’obtenir#un#état#hémodynamique#semblable#à#celui#correspondant#à#une#circula'on#sanguine#normale#dans#les#vaisseaux.#»"

PeAte(histoire(du(remplissage(•  1885(•  Alexis(Hartmann(modifie"une"solu/on"de"sérum(salé(physiologique"développée"par"Sydney(Ringer(pour"la"réhydrata/on"des"enfants"vic/mes"de"gastroentérite"aiguë."

•  1941(•  Développement"des"techniques"de"fracAonnement(du(sang(total"humain."

•  L’Albumine"est"u/lisée"en"grande"quan/té"pour"la"première"fois"chez"les"brûlés,"puis"durant"l’aHaque"de"Pearl(Harbor(lors"du"second"conflit"mondial."

Physiologie(du(remplissage(

N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51.�

Physiologie(du(remplissage(

N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51.�

•  Doit"pouvoir"entraîner"une"expansion(volumique"prévisible"et"durable"

•  A"une"composiAon(moléculaire(la"plus"proche"possible"des"fluides"extracellulaires"

•  Est"complètement"métabolisable"et"excrété"sans"accumula/on"/ssulaire"

•  Ne"provoque"pas"d’effet"secondaire"métabolique"ou"systémique"

•  A"un"rapport"bénéfice@risque(favorable"

Soluté(de(remplissage(«(idéal(»(

NaAonal(Research(Council(–(USA((1963)(

•  Colloïdes":"assurent"la"meilleure"expansion"volumique"

•  Cristalloïdes":"rapport"de"3/1"pour"assurer"le"même"volume"intravasculaire"

•  Colloïdes(semi@synthéAques(:"durée"d’ac/on"longue"et"accumula/on"dans"les"/ssus"

•  Cristalloïdes":"soluté"de"choix"pour"les"premières"heures"?"

En(Magasin…(

N(Engl(J(Med(2013;369:1243@51.�

ComparaAf…(

Choix(des(solutés(

•  Cristalloïdes(•  Sérum"salé"isotonique":"NaCl"0,9%"•  Ringer"lactate"•  Sérum"salé"hypertonique":"NaCl"10%,"NaCl"7%,"NaCl"3%"

•  Colloïdes(•  Gela/nes"•  Dextrans"•  Amidons"•  (Albumine"humaine"4%)"

•  (Sang)(•  (SubsAtuts(hémoglobine)(

Cristalloïdes�

Cristalloïdes(

Cristalloïdes(

NaCl(0,9%(

NaCl(0,9%(

Sérum(physiologique""•  N’a"rien"de"physiologique"!!!"•  U/liser"le"terme"de"“Serum(salé(isotonique”"•  Si"apport"important"•  Acidose"métabolique"hyperchlorémique"

•  Surcharge"hydrosodée�

NaCl(0,9%(

•  Non(isotoniques"=>"hypotoniques"•  Comportent"des"anions"“alterna/fs”"

–  Lactate"(Ringer,"Hartmann)"–  Acetate"(PlasmaLyte),"Malate…"

•  Risques"si"apports"importants"•  Alcalose"métabolique"hyperlactatémique"•  Hypotonie"(Ringer)"•  Toxicité"myocardique"(solu/ons"avec"acetates)"

•  NaCl"0,9%"vs.(Solu/ons"balancées"•  Peu"de"liHérature"•  Chirurgie"majeure":"Avantage"SB">"NaCl"0,9%"

SoluAons(“balancées”(

Ann(Surg(2012;255:821@9.�

•  Sérum(salé(isotonique(•  Soluté"de"référence"en"cas"de"remplissage"ini/al"•  Sauf":"brûlures"(Solu/ons"balancées),"hypertension"intracrânienne"(Sérum"salé"hypertonique),"choc"hémorragique"(dérivés"du"sang)"

•  ÉvoluAon"actuelle"de"la"réanima/on""•  Solu/ons"balancées"+++"•  Réduc/on"du"risque"d’hyperchlorémie,"d’acidose"

•  Mais…(•  Manque"de"preuves"et"d’études"randomisées"!!!"

Quel(Crystalloïde(?(

Cristalloïdes(•  Cristalloïdes(

•  Faible"coût"•  Expansion"volumique""

•  Pouvoir"modéré"(1:3"vs."Colloïdes)"•  Effet"hémodynamique"transitoire"(20r30’)"•  Améliore"le"DFG"

•  Risque"•  Œdème"périphérique"(dilu/on"protéines)"•  Œdème"pulmonaire"(!PAP)"

•  SoluAons(salées(•  Pas"d’apport"K+"•  Risque"d’acidose"hyperchlorémique(

•  SoluAons(“balancées”(•  Faible"apport"en"Na+"•  Lactates,"Acétates,"Malates…""

Colloïdes�

Colloïdes(

Colloïdes(((pas(ou(peu(de(fuite(capillaire)(

•  Hydroxyethyl@amidons((HEA)(•  Représentent"la"majorité"des"colloïdes"u/lisés"

•  …surtout"en"Europe"

•  Autres(colloïdes(•  Géla/nes""•  Dextrans"

•  CaractérisAques(•  Haut"degré"de"subs/tu/on"glucosée"moléculaire"•  Evite"l’hydrolysa/on"•  Expansion"prolongée"•  Accumula/on"ré/culorendothéliale"(reins+++)"

Colloïdes(semi@synthéAques�

•  Poids(molléculaire(•  Dispari/on"des"solutés"concentrés"10%"avec"PM">"200"kD"

•  Préférence"HEA"6%"avec"PM"="130"kD"

•  Capacité(de(subsAtuAon(•  Subs/tu/on"38r45%">"subs/tu/on"50%"

•  DispariAon(•  Dextrans":"réac/ons"allergiques"•  Gélofusine":"protéines"de"bœuf"

EvoluAon�

Lancet""2001;357:911r6"N"Engl"J"Med"2008;358:125r39�

•  Usages(courants(•  Chirurgie"lourde":"«"goalrdirected"periopera/ve"fluid"therapy"»"•  Traumatologie"lourde":"«"première"ligne"»"sur"le"théâtre"d’opéra/ons"militaires"

•  Réanima/on"?!?":"de"plus"en"plus"discutée"

•  Limites(•  Poten/el"d’accumula/on"dans"les"/ssus":"rein+++,"foie,"peau"

•  Dose"maximale"quo/dienne"="33r50"ml/kg/24h"

•  Remise(en(cause(+++(•  Affaire"BOLDT�

UAlisaAon�

Affaire(Joachim(BOLDT(

•  Qui(?(•  Chef"de"service"d’anesthésie"au"Ludwigshafen"Hospital"(All.)"•  Principal"avocat"de"l’u/lisa/on"des"HEA"•  Auteur"prolifique">"1"publica/on"par"mois"entre"2007"et"2010"

•  Quoi(?(•  Baisse"de"la"mortalité"rela/ve"HEA"vs."Cristalloïdes"(11"ar/cles)"•  Cités"dans"les"recommanda/ons,"AMM,"protocoles"d’études"et"métaranalyses"

•  Comment(?(•  Revue"Cochrane"2007":"Métaranalyse"="pas"de"différence"•  2011":"89/101"publica/ons"sans"accord"de"comité"d’éthique"•  Travaux"remis"en"cause"dans"de"nombreuses"leHres"à"l’éditeur"•  Rétrac/on"d’ar/cles"et"«"excuses"»"scien/fiques""•  Poursuites"pénales"en"cours"d’instruc/on"

Colloïdes(•  Coût"élevé"•  Expansion"volumique""

–  Pouvoir"important"(1:1)"–  Pas"de"fuite"capillaire"–  Effet"hémodynamique"prolongé"(4r8"h)"–  Diurèse"osmo/que"

•  Risques(– Moins"de"risque"d’œdème"cérébral"–  Persistance"du"risque"d’OAP"(lésionnel)"–  Coagulopathie"–  Baisse"du"DFG":"IRA"hyperonco/que"–  Réac/ons"allergiques":"Dextrans">"Géla/nes">"HEA"

Colloïdes(Vs.(

Cristalloïdes((�

Limérature(abondante…�•  Dans(le(sepsis(

•  HEA"6%"vs."Ringer"Acétate":"mortalité"!"à"90"j"et"!"dialyses"N(Engl(J(Med(2008;358:125@39"

•  Chez(le(paAent(de(réanimaAon(•  HEA"6%"vs."Cristalloïdes":"mortalité"="et"!"dialyses"

CriAcal(Care(2013;17:319((

N(Engl(J(Med(2012;367:1901@11(

•  Pa/ent"hypovolémique":"mortalité"""et"!"dialyses"JAMA(2013;310(17):1809@181(

•  Pa/ent"trauma/que":"mortalité"="et"!"dialyses"Cochrane(Database(Syst(Rev.(2007;4:CD000567(

•  Colloïdes"vs."Cristalloïdes":"mortalité"="et"!"dialyses"Cochrane(Database(of(Syst(Rev.(2012;7:CD001319(

Résultats(convergents(?...(

•  Pas"de"soluté"de"remplissage"idéal"!"

Résultats(convergents(?...(

•  Choix"guidés"par"la"situa/on"clinique"

4(objecAfs(•  Objec/f"d’expansion"volumique"•  Objec/f"de"transport"d’oxygène"•  Objec/f"de"restaura/on"de"l’équilibre"homéstasique"•  Objec/f"de"main/ent"des"volumes"de"distribu/on"

Inotropes(&(Vasopresseurs(

Récepteurs(" " "#" " "#" " """ " ""

Récepteurs(adrénergiques((Système(Nerveux(Sympathique)(

Récepteur" AcAons( LocalisaAons"

α" ↑RVS " ""↑PA ""↓Produc/on"insuline"

Artérioles"coronaires"Cellules"musculaires"lisses"vasculaires ""Pancréas"

β1" ↑Fc""↑Contrac/lité""

Nœud"sinusal ""Myocarde"

β2" ↑Contrac/lité"↓RVS"

Artères"coronaires"Cellules"musculaires"lisses"bronchiques"Nœud"Atriorventriculaire"Cellules"musculaires"lisses"vasculaires"

DA" Vasodila/on" Rein"Mésentère ""Myocarde"

RVS"="résistances"vasculaires"systémiques " ""PA"="Pression"artérielle"Fc"="Fréquence"cardiaque"DA"="récepteurs"dopaminergiques"

Médicaments(cardio@vasoacAfs(

Effets inotropes+ (β1) Effets vasomoteurs

inoconstricteurs(

vasoconstricAon((α1)(

inodilatateurs(

vasodilataAon((β2)(

2(objecAfs"•  Augmenter"le"Volume"d’Ejec/on"Systolique"(VES)"•  Augmenter"les"RVS(

"""""""""""""""""Pression"de"perfusion"artérielle"systémique"

""

Pression"de"perfusion"/ssulaire"adéquate"

Médicaments(cardio@vasoacAfs(

Médicaments(cardio@vasoacAfs(•  Catécholamines((

•  Sympathomimé/ques"CA"naturels"(adrénaline,"noradrénaline,"dopamine)"•  Sympathomimé/ques"CA"de"synthèse"(isoprotérénol,"dobutamine,"

dopexamine)"

•  Non@catécholamines(•  Sympathomimé/ques"non"CA"(éphédrine,"phényléphrine,"méthoxamine)"•  Effets"modérés"sur"contrac/lité"myocardique"et"vasopresseurs"

•  Hormones(pepAdiques(vasoacAves(•  Andothéliner1,"Angiotensine"II,"Argininervasopressine"

•  Inhibiteurs"des"phosphodiestérases"(inodilatateurs)"•  inotrope"faible,"chronotrope"posi/ve,"vasodilatateurs"(β2)"

•  Autres""•  Calcium,"glucagon,"digitaliques":"effet"inotrope"posi/f"modéré"et"retardé"

AcAvités(agonistes(régionales(comparées(

•  Récepteurs(adrénergiques(•  Effets(α1(:"vasoconstric/on"périphérique"

•  Effets(β1(:(inotrope"++,"chronotrope"+"•  Effets(β2(:(vasodilata/on,"inotrope"+,"chronotrope"+"

•  Récepteurs(dopaminergiques(•  DA1(:(vasodilata/on"rénale,"!"DFG,"!"natriurèse"et"!"

diurèse"

•  DA2(:(""DFG,"""natriurèse"et"""diurèse"

Catécholamines("

α1( β1( β2( DA1(

vasoconstricAon( cardiosAmulaAon(

vasodilataAon(bronchodilataAon(utérorelaxaAon( vasodilataAon(

NORADRENALINE(

ADRENALINE(

DOPAMINE(

=(Restaurer(la(pression(de(perfusion(

Inoconstricteurs"

α1 α2 β1 β2 DA1 DA2

Dopamine 0-3 µg.kg-1.min-1

3-10 µg.kg-1.min-1 > 10 µg.kg-1.min-1

0 +

++

+ +

++

0

++ ++

0 + +

+++ ++ +

+++ ++ +

Dobutamine

+

0

+++

++

0

0

Noradrénaline

+++

+++

++

+

0

0

Adrénaline

+++

+++

++

+++

0

0

Inoconstricteurs"

Inoconstricteurs(

µg/kg/min α1 α2 β1 β2 DA1 DA2

0-3 0 + 0 0 +++ +++

3-10 + + ++ + ++ ++

> 10 ++ ++ ++ + + +

DOPAMINE!

•  Intérêt(•  Effets"sur"la"PAM":"effet"vasopresseur">"!"débit"cardiaque""

•  Limites(d’uAlisaAon(•  Effet"arythmogène":"tachycardie,"arythmie"•  Tachyphylaxie":"""50%"d’efficacité"à"24"h"

Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(

Inoconstricteurs(

NORADRENALINE!

•  Intérêt(•  Effets"sur"la"PAM":"Effet"vasopresseur">"!"débit"cardiaque"(Q)""•  Favorise"la"pression"de"perfusion"dans"le"territoire"splanchnique"•  Peu"d’effet"arythmogène"

•  Limites(•  Ischémie"(risque"rela/f)"

Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(

Noradré. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2

+++ +++ ++ 0 0 0

Inoconstricteurs(ADRENALINE!

•  Intérêt(•  Effets"sur"la"PAM":"effet"vasopresseur"et"!"débit"cardiaque""

•  Limites(d’uAlisaAon(•  Effet"arythmogène":"tachycardie,"arythmie"•  Augmente"la"lactatémie"•  Hétérogénéité"des"récepteurs"sur"l’arbre"vasculaire"•  Effets"doserdépendants,"tachyphylaxie"•  Vasoconstric/on"des"territoires"splanchnique"et"rénal"

Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(

Adré. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2

+++ +++ ++ +++ 0 0

Inoconstricteurs(

VASOPRESSINE!

•  Intérêt(•  Effets"sur"la"PAM":"Effet"vasoconstricteur"direct"(muscle"lisse"vasculaire)"•  Poten/alise"les"effets"noradrénergiques"et"s/mule"produc/on"cor/sol"

(sepsis)"•  Limites(d’uAlisaAon(

•  Prudence"en"cas"de"dysfonc/on"myocardique"•  IndicaAon"

•  Choc"réfractaire"au"remplissage"et"catécholamines"à"hautes"doses"?"•  Pas"en"première"inten/on"+++"•  Place"reste"à"déterminer""

•  Posologie(•  0,01"à"0,04"U/kg/min"

Mutlu(GM,(et(al.(Intensive(Care(Med(2004(

Inoconstricteurs(TERLIPRESSINE!

•  Intérêt(•  PAM":"effet"vasoconstricteur"direct"(muscle"lisse"vasculaire)"•  Poten/alise"les"effets"noradrénergiques"et"s/mule"produc/on"cor/sol"

(sepsis)"•  Limites(d’uAlisaAon(

•  Prudence"en"cas"de"dysfonc/on"hépa/que"•  IndicaAon"

•  Choc"réfractaire"au"remplissage"et"catécholamines"à"hautes"doses"?"•  Pas"en"première"inten/on"+++"•  Place"reste"à"déterminer"

•  Posologie(•  1"mg"en"bolus"intraveineux"direct"pour"les"sujets"de"50"à"70"kg""•  1,5"mg"pour"les"sujets"de"70"à"90"kg"•  2"mg"pour"les"sujets"de"plus"de"90"kg"•  Peut"être"répétée"toutes"les"4r6"h"

Mutlu(GM,(et(al.(Intensive(Care(Med(2004(

=(Améliorer(la(performance(myocardique(

Inodilatateurs"

•  Intérêt((•  Vasoconstric/on"insuffisante"pour"rétablir"un"Q"suffisant"

•  IndicaAons(•  Évidentes"="Q"effondré"et"pressions"de"remplissage"élevées""•  Rela/ves"(et"plus"difficiles"à"jus/fier…)"

•  Q"élevé"et"pressions"de"remplissage"normales"(choc"sep/que)"•  Dépression"contrac/lité"myocardique"à"Q"normal"ou"élevé"afin"

d’op/miser"les"condi/ons"de"remplissage"•  Diminu/on"de"l’inotropisme"qui"peut"s’accompagner"d’une"dilata/on"

du"VG"afin"de"maintenir"le"VES"

•  Limites(•  Nombreuses"/"des"mollécules"et"des"situa/ons"cliniques"

Inodilatateurs(

DOBUTAMINE(•  Intérêts((

•  Effet"α"sur"les"artérioles"résis/ves"•  Pas"de"modifica/on"de"la"PAM"•  Réduc/on"de"la"PAP#

Dobu. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2

+ 0 +++ ++ 0 0

Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(

Inodilatateurs(

DOPEXAMINE(•  Intérêts((

•  Effet"α"sur"les"artérioles"résis/ves"•  Réduc/on"de"la"PAP"

•  Limites(•  Vasodilata/on"

Wiel(E(et(al.(Médecine(ThérapeuAque(2001,(7((4):(290@3(

Dopex. α1 α2 β1 β2 DA1 DA2

0 0 + +++ ++ +

IndicaAons(=(États(de(choc(! Q! Pressions!de!

remplissage!RVS! autres!

Cardiogénique- ! ! ! !

Septique-(distributif)!

=! ! ! Idem!anaphylaxie!

Anaphylactique- ! ! ! !

Hypovolémique- ! ! ! !

EP-(obstructif)!

! ! ! VCI,!cavités!droites!

dilatées,!HTAP!

Choix(des(inotropes(

Leone(M(et(al.(EMC(Anesthésie@RéanimaAon(2008,(36(365):A10(

IndicaAons(•  Choc(anaphylacAque(

•  Adrénaline(:(bolus"0,1"à"0,2"mg"IV/1"min"+/r"SAP"IVSE"2r20"µg/kg/min"

•  Choc(cardiogénique(•  Noradrénaline(:(correc/on"du"collapsus"(courte"période)"•  Dobutamine(:"SAP"IVSE"5r15"µg/kg/min"(tachyphylaxie)"

•  Adrénaline(:(en"associa/on"(choc"avec"RVS"basses,"PAD"effondrée)"

•  Choc(hémorragique(•  Noradrénaline(:(limiter"le"remplissage"et"luHer"contre"la"vasodilata/on"secondaire"à"l’ac/va/on"de"l’inflamma/on""

•  Adrénaline(:(courte"période"pour"passer"un"cap"poten/ellement"irréversible"

•  Choc(sepAque(

Choc(sepAque(

•  CaractérisAques(•  Choc"distribu/f"et"quan/ta/f"•  Syndrome"inflammatoire"systémique":"majore"ou"prolonge"l’état"de"choc"•  Hypoperfusion"prolongée":"augmente"la"réponse"inflammatoire""•  Correc/on"hémodynamique"rapide":"limite"la"réponse"inflammatoire"

•  IndicaAons(thérapeuAques(•  Expansion"volémique"""•  Catécholamines"

•  ObjecAfs(thérapeuAques""•  PAM(>(65(mmHg(•  Diurèse(>(0,5(mL.kg@1.h@1(

•  PVC"="8r12"mmHg"•  SvcO2">"70%"

Marin(N,(Dhainaut(JF.(Ed.(RéanimaAon(médicale.(Paris,(Masson;(2001(

Bases(physiopathologiques(

•  Effets(physiopathologiques(•  Diminu/on"de"la"contrac/lité"myocardique"•  Diminu/on"du"tonus"vasoconstricteur"•  Diminu/on"de"la"réponse"cardiaque"inotrope"(βradrénergique)"•  Diminu/on"de"la"réponse"vasoconstrictrice"(αradrénergique)"

•  Challenges(thérapeuAques(•  Hypotension"malgré"l’expansion"volémique"•  Hétérogénéité"de"la"réponse"vasculaire"périphérique"•  Hétérogénéité"locorrégionale"du"tonus"vasculaire"•  Anomalies"de"la"redistribu/on"du"débit"de"perfusion"/ssulaire"et"du"Q"

Choc(sepAque Adré Noradré Dopa Dobu Dopex

IC bas(<2,5 L/min/m2)

++ − ++ +++ ++

IC nl ou élevé(>4 L/min/m2)

+ ++ + + −

RVS basses(<600-800 dyn/S/cm5)

++ ++++ +++ − −

RVS élevées(>1200-1500 dyn/S/cm5)

− − − +++ ++

PAPO élevée(> 15-20 mmHg)

+ + + +++ +

PAPO basse(< 5 mmHg)

+ + + − −

Catécholamines(et(Choc(SepAque(

•  Noradrénaline((•  >"dopamine"

MarAn(et(al.(Crit(Care(Med(2000;28:2758@65"

•  +"dobutamine"si"IC"<"4"L/min/m2"

Yearbook(of(Intensive(Care(and(Emergency(Medicine(JL(Vincent(Ed,(Springer@Verlag(Berlin(2005:259@65"

•  Adrénaline(•  Pas"supérieure"à"l’associa/on"Noradrénaline"+"dobutamine"

Levy(B(et(al.(Intensive(Care(Med(2003;29:292@300(

Conclusions�

Solutés(isotoniques(et(balancés(•  Remplissage"ini/al""•  Dans"la"majorités"des"situa/ons"

rencontrées"aux"urgences"

1�

Choix(guidé(par(la(clinique(

2�

Les"Hydroxyethyl@Amidons((•  Non"recommandés"en"cas"de"choc(sepAque(•  …"risque"d’insuffisance(rénale(aiguë(

3�

Les(catécholamines(•  Doivent"être"u/lisées"précocément(•  …"en"fonc/on"de"la"pathologie"

4�

Choc(hémorragique((• Remplissage(

•  Transfusion(+++"(CGR,"Plaq.,"PFC,…)"•  SSI"ou"SSH""

• Catécholamines"•  Noradrénaline"•  Adrénaline"

5�

L’usage"des"solutés(de(remplissage(et"des"catécholamines"doit"obéir"à"

un"équilibre"réfléchi�

6�