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STATINES ARGUMENTS ET CONTROVERSES Dr Mahmoudi.F cardiologue Eloued Avril 2014

Statines 2014 Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

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STATINES

ARGUMENTS ET CONTROVERSES

Dr Mahmoudi.F cardiologue Eloued Avril 2014

Page 2: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

AVC et sujet âgé ?

Diabétique?

Page 3: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Lower is betterplus le LDL est bas, plus l’incidence des

événements CV l’est aussi

Page 4: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

GRAISSES: CHOLESTÉROL

MORTALITÉ: CARDIOVASCULAIRE

ÉTUDE FRAMINGHAM

Cette étude est à la base de la notion de facteur de risque dans les maladies cardio-vasculaires

Avant cette étude, les maladies cardio-vasculaires étaient perçues comme une conséquence inévitable de

l'âge

Page 5: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

ÉTUDE FRAMINGHAM

Débutée en 1949 5 209 patientsHommes et femmes

suivi moyen de 30 ans

Sans antécédentcardiovasculaire

RÉSULTATSRÉSULTATS

Incidence des événements

cardiovasculaires/1000 à 6 ans

Taux de cholestérol total (mg/100ml)

LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE EST LIÉ AU CHOLESTÉROL TOTAL

DATE

Castelli WP. et al. Am J Med. 1984 ; 76 : 4 - 12

MÉTHODOLOGIEMÉTHODOLOGIE

Page 6: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE EST LIÉ AU CHOLESTÉROL TOTAL

Ainsi : l'hypertension artérielle  1957

Le rôle délétère du diabète est confirmée en 1974

cholestérol en 1977

En 1983, l'obésité est reconnu comme un facteur de risque indépendant

Page 7: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

LE LDL-C :

« UN MARQUEUR PLUS PRÉCIS QUE LE CHOLESTÉROL TOTAL » Les preuves épidémiologiques

Etude PROCAM (Münster Heart Study 1993) : 25 000

patients

Le LDL-C est reconnu comme le facteur lipidique le plus athérogène

Page 8: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

• 0

• 20

• 40

• 60

• 80

• 100

• 120

• 140

• 160

• <1,35 • 1,35-1,54 • 1,55-1,95 • >1,95

•Ta

ux d

’évén

em

en

ts /

10

00

à 8

an

s

• 23

• 41

• 72

• 142

Valeur du LDL-C (g/l)

Taux d’événements cardiovasculaires majeursen fonction du taux de LDL-C (suivi de 8 ans)

Assmann G et al. Eur Heart J 1998 ; 19 (SupplA) : A2-A11.

Page 9: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

GRAISSES: CHOLESTÉROL

MORTALITÉ: CARDIOVASCULAIRE

STATINES

?

Page 10: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

STATINESinhibiteur des HMG-CoA réductase …….

(antibiotique 1973)

Les statines comprennent: la Rosuvastatine (2003)l'atorvastatine (1997)la fluvastatine (1994)la pravastatine (1991)la simvastatine (1988)

la lovastatine, la plus ancienne (1987) ,

Statine retirée du marché: la cérivastatine (1998), retirée du marché en 2001 à cause de

ses effets secondaires graves  

Page 11: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

 On observe à partir de deux semaines de traitement, une diminution dose-dépendante du cholestérol (-20 à -40 %) et du LDL-cholestérol (-25 à -30 %)

Effet hypocholestérolémiant

L'effet hypocholestérolémiant à long terme réduit la taille et l'extension des plaques d'athérome

SANG OU PAROI?

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Page 13: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Picking plaquesthat pop!

Narula & DeMariaJ Am Coll Cardiol

[Editorial ]2005

From Virmani, Narula, Leon, Willerson; The Vulnerable Atherosclerotic Plaques: 2007

Page 14: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Une plaque vulnérable est constituée d'un core central lipidique, infiltré de macrophages et recouvert d'une fine couche fibreuse. Cette dernière peut être fragilisée par l'action protéolytique de métalloprotéases, produites par les macrophages activés

Page 15: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-
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Page 17: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

??

Page 18: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Effets non lipidémiques ou pléiotropiques

STATINES

Page 19: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Chez les patients asymptomatiques, les statines

préviennent la survenue de complications

cardiovasculaires même en l'absence

d'hypercholestérolémie  

prévention primaire

Page 20: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

GRAISSES: CHOLESTÉROL

MORTALITÉ: CARDIOVASCULAIRE

STATINES

?Plaque

d’athérome

 -La prévalence de plaque vulnérable apparaît élevée, même chez des patients cliniquement stables ,

-et il est actuellement impossible de prédire le moment de la rupture d'une telle plaque

Page 21: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Dans l’étude MONICA, menée par l’OMS pendant 23 ans dans 38 mégapoles dispersés dans 21 pays sur 4 continents et publiée en 2003,

Paradoxe français

Page 22: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Les années 1990

l’efficacité des statines

Le niveau du LDL-cholestérol

 les années 2000

 «les vies sauvées»

prévenir des décès ou des accidents cardio- ou cérébro-vasculaires

Page 23: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Statine 5mg/j 10mg/j 20mg/j 40mg/j 80mg/jFluvastatine 10% 15% 21% 27% 33%Pravastatine 15% 20% 24% 29% 33%Simvastatine 23% 27% 32% 37% 42%Atorvastatine 31% 37% 43% 49% 55%Rosuvastatine 38% 43% 48% 53% 58%

 L’inégalité des statines sur l’abaissement du LDL-cholestérol

chaque doublement de la posologie d’une statine permet d’obtenir une réduction supplémentaire du LDL-cholestérol de seulement 6%.

Le niveau du LDL-cholestérol

Page 24: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

critère d’efficacité le plus exigeant?! … 

 «les vies sauvées»

 la mortalité globale

La simvastatine uniquement en prévention secondaire et chez le patient diabétique (études 4S et HPS)

La pravastatine dans les essais LIPID(prévention secondaire), WOSCOPS et MEGA(prévention primaire).

Page 25: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

  Evènements vasculaires majeurs

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Etude 4S

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TNT (2005)

Page 28: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Le niveau de LDL-C optimal dépend du???

Quel est l’objectif thérapeutique ?

> 3 facteurs de risque

2 facteurs de risque

1 facteur de risque

0 facteur de risque

Patients à haut RCV

LDL-cholestérol < 1,6 g/l

LDL-cholestérol < 1,0 g/l

LDL-cholestérol < 1,9 g/l

LDL-cholestérol < 2,2 g/l

LDL-cholestérol < 1,3 g/l

AFSSAPS

Patient à haut risque cardiovasculaire :• Antécédents de maladie cardiovasculaire avérée• Diabète de type 2 à haut risque• Risque de survenue d'un événement coronarien

dans les 10 ans ≥20%

Lower is better

Risque CV globale

Cibles!!

Page 29: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-
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Page 31: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Chez les patients n’atteignant pas cet objectif sous forte dose de statines, suppose d’associer un autre traitement diminuant le LDL.

Page 32: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

 «les valeurs de la LDL-cholestérolémie retenues comme objectifs thérapeutiques(

-ne sont pas des valeurs expérimentales définies par des essais d’intervention ni par des analyses coût-bénéfice .

- -Elles ont été fixées consensuellement (avis d’experts et recommandations européennes et internationales actuelles)» 

AFSSAPS

critique

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Une revue générale de toutes les études cliniques randomisées, des méta-analyses et des études cas témoins, publiée en 2007, concluait à l’absence de fondement scientifique pour les taux cibles de LDL-cholestérol

la réduction des événements cardiovasculaires dans les essais d’intervention thérapeutique est indépendante des niveaux initiaux de LDL-cholestérol 

  l’étude JUPITER concluait à un bénéfice du traitement par Rosuvastatine 20 mg en prévention primaire des évènements cardiovasculaires chez des patients ayant un risque de décès cardiovasculaire à 10 ans > 5 % (SCORE) ou un risque combiné d’infarctus et de décès d’origine coronaire à 10 ans > 20 % (Framingham). Les patients de cette étude étaient des hommes > 50 ans et des

femmes > 60 ans ayant un LDL à l’inclusion < 1,3 g/l et une CRPhs ≥ 2 mg/l . 

Page 38: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

En novembre 2013, l’ACC et l’AHA ont publié de nouvelles directives pour le traitement du cholestérol sanguin visant à réduire le risque cardiovasculaire et d’athérosclérose chez l’adulte.

Des données récentes semblent indiquer qu’il n’existe pas de relation statistique entre diminution du LDL sous statine et le

bénéfice en termes de réduction du risque d’évènements cliniques . 

Page 39: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

une révolution!!.…

Cibles!!

on ne parle plus de “lipides” ou de “dyslipidémie” mais de réduction du risque d’événements CV majeurs

l’objectif est clinique et non pas physiopathologique 

Page 40: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Nouveau calculateur du risque CV

un nouveau seuil 7,5% à 10 ans pour les 45-70 ans en prévention primaire  

Par comparaison à SCORE utilisé en Europe avec le seuil de risque de 5% à 10 ans chez les 45-60 ans ,

Page 41: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-
Page 42: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Groupe 1

MCAS clinique

MC, AVC et maladie artérielle périphérique, tous d’origine athéroscléreuse présumée

Groupe 2

C-LDL ≥ 190 mg/dl(~5 mmol/l)

Stone NJ, et al.J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression

MCAS : maladie cardiovasculaire athérosclérotiqueMC : maladie coronarienne

C-LDL : cholestérol des lipoprotéines de faible densité

Les directives distinguent quatre groupes de patients pour lesquels les statines sont bénéfiques

Page 43: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Groupe 3

Diabète sucré +âgés de 40 à 75 ans

+ taux de C-LDL entre 70 et 189 mg/dl

Groupe 4

Risque de MCAS ≥ 7,5% 

Pas de diabète+ âgés de 40 à 75 ans

+ taux de C-LDL entre 70 et 189 mg/dl

Stone NJ, et al.J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression

MCAS : maladie cardiovasculaire athérosclérotique MC : maladie coronarienne

C-LDL : cholestérol des lipoprotéines de faible densité

Les directives distinguent quatre groupes de patients pour lesquels les statines sont bénéfiques

Page 44: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

la dose de statinenon pas pour atteindre une cible de LDL, mais pour obtenir une réduction relative du LDL

soit de 30 à 50 % chez les patients à risque intermédiaire, soit d’au moins 50 % chez les patients à plus haut risque

LDL ≠ CIBLE =MARQUEUR ++

Page 45: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Les directives précisentles doses de statines

Traitement d’intensité élevée↓ du C-LDL de ≥ 50 %

Traitement d’intensité modérée↓ du C-LDL de 30 à 50 %

Traitement d’intensité faible↓ du C-LDL de < 30 %

Atorvastatine (40) à 80 mg 10 (20) mg –

Rosuvastatine 20 (40) mg (5) 10 mg –

Simvastatine – 20 à 40 mg 10 mg

Pravastatine – 40 (80) mg 10 à 20 mg

Lovastatine – 40 mg 20 mg

Fluvastatine XL

– 80 mg –

Fluvastatine – 40 mg 2 x/j 20 à 40 mg

Pitvastatine – 2 à 4 mg 1 mg

En gras : statines et doses évaluées dans le cadre d’ECR.En italique : statines et doses approuvées par la FDA (États-Unis), mais n’ayant pas été évaluées dans le cadre des ECR pris en considération.

*À administrer aux patients ne tolérant pas les traitements d’intensité modérée à élevée.Si le patient est d’origine asiatique, la dose de statines prescrite devra peut-être être modifiée.

Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression

Page 46: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Les statines seules

 les autres traitements des “dyslipidémies”, en association ou en alternative aux statines, n’apportent pas de bénéfice clinique garanti, ce qui ne permet pas de les recommander

Page 47: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Choix thérapeutique des quatre groupes de patients pour lesquels les statines sont bénéfiques

Stone NJ, et al.J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression

Estimation du risque de MCAS sur 10 ansselon des équations de cohortes combinées

Le bénéfice de la prévention des MCAS d’un traitement par statine peut être moins manifeste dans d’autres groupes.Prendre en considération les autres facteurs influençant le risque de MCAS, ainsi que le rapport bénéfice/risque, les effets indésirables potentiels, les interactions

médicamenteuses et la préférence du patient pour un traitement par statine.

MCASclinique

Âgé de ≤ 75 ans - Statine d’intensité élevée (statine d’intensité modérée si non candidat à une statine d’intensité élevée)

Âgé de > 75 ans ou si non candidat à une statine d’intensité élevée - Statine d’intensité modérée

Adultes de > 21 ans et candidats à un traitement par statine

Statine d’intensité modérée à élevée

Oui

Non

Statine d’intensité élevée (Statine d’intensité modérée si non candidat à une statine

d’intensité élevée)

Oui

Statine d’intensité modérée

Estimation du risque de MCAS sur 10 ans ≥ 7,5 %Statine d’intensité élevée

Non

Non

Oui

Non

Statine d’intensité élevéeDevrait réduire le taux de C-LDL de ≥ 50% 

Statine d’intensité modérée Devrait réduire le taux de C-LDL de 30 à < 50% 

Taux de C-LDL≥ 190 mg/dl

Diabète*

 ≥7,5 % Risque de MCAS

sur 10 ans*

Oui

*Patients âgés de 40 à 75 ans et présentant un taux de C-LDL entre 70 et 189 mg/dl.

Page 48: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Calculateur d’équations de cohortes combinées

http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp

Facteur de risque

Sexe

ÂgeRace

Taux de cholestérol totalTaux de C-HDL

Pression artérielle systoliqueTraitement de l’hypertension

DiabèteTabagisme

Votre risque deMCAS sur 10 ans(%) *

Risque de MCAS sur 10 ans (%) d’une personne de votre âge présentant des niveaux

de facteurs de risque optimaux (indiqué ci-dessus dans la colonne E)

Votre risque de MCAS à vie(%) *

Risque de MCAS à vie (%) d’une personne de 50 ans présentant des niveaux de facteurs de risque

optimaux (indiqué ci-dessus dans la colonne E)

*Il s’agit du risque de MCAS à vie d’une personne de 50 ans présentant vos niveaux de facteurs de risque. Dans de rares cas, le risque

sur 10 ans peut dépasser le risque à vie, vu que les estimations sont le résultat

d’approches différentes. Si les estimations du risque sur 10 ans sont le fruit de méthodes et

de données utilisant ]fin de la phrase[

UnitésH (homme) ou F (femme)

ansAA (afro-américain) ou BA (blanc ou autres)

mg/dl

mg/dlmmHg

O (oui) ou N (non)

O (oui) ou N (non)

O (oui) ou N (non)

Saisissez les valeurs du patient dans cette colonne

Valeur

H

BA

N

NN

Plages de valeurs acceptables

H ou F

AA ou BA

O ou NO ou N

O ou N

Valeurs optimales

N

N

N

Risques de MCAS sur 10 ans et à vie

Votre risque de MCAS sur 10

ans(%) *

Ris

qu

e p

réd

it(%

)

Risque de MCAS sur 10 ans* (%) d’une

personne de votre âge présentant des niveaux de facteurs de risque optimaux (indiqué ci-

dessus dans la colonne E)

Votre risque de MCAS à vie *

(%)

Risque de MCAS à vie (%) d’une personne de 50 ans présentant des niveaux de facteurs de

risque optimaux (indiqué ci-dessus dans la colonne E)

Page 49: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Patients ne faisant pas partie des quatre groupes pour lesquels les statines sont bénéfiques : envisager un

traitement par statine au cas par cas

1 .Stone NJ, et al.J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression2. Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression

Les statines peuvent être envisagées chez les patients présentant un risque de MCAS sur 10 ans < 7,5 % à raison de facteurs

supplémentaires1.

Exceptions :1

insuffisance cardiaque de classe II à IV de la NYHA ou hémodialyse d’entretien -

éléments probants insuffisants

C-LDL > 160 mg/dl(~4,0 mmol/l)

Autres hyperlipidémies génétiques1

Risque de MCAS à vie

élevé1

Antécédents familiaux de

MCAS1

Taux de protéine C-réactive > 2 mg/dlIndice tibio-brachial < 0,9

Score calcique des artères coronaires élevé1

Discussion au cas par cas des bénéfices et des risques1

Page 50: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Évolution du NCEP ATP III par rapport aux directives 2013 de l’ACC/AHA

NCEP ATP III AHA/ACC

Année de publication

2001 (mises à jour en 2004) 2013

Priorité • Réduction du risque de maladie coronarienne (MC)

• Réduction du risque de maladie cardiovasculaire athérosclérotique (MCAS), qui comprend les événements de MC, ainsi que les AVC/AIT, la maladie artérielle périphérique ou la revascularisation

Évaluation du risque

• Catégories de risques / facteurs de risque majeurs modifiant les objectifs pour le taux de C-LDL

• Score de risque de Framingham sur 10 ans (décès par MC + IM non fatal)

• Équations de cohortes combinées (MC fatale et non fatale + AVC fatal et non fatal)

Catégories de risques

• 3 principales catégories de risques : MC ou équivalent au risque de MC ; 2 facteurs de risque (ou plus) avec risque de MC sur 10 ans ≤ 20 % ; 0 à 1 facteur de risque avec risque sur 10 ans < 10 %

• Équivalent au risque de MC : diabète ; MC clinique ; artériopathie carotidienne symptomatique ; maladie artérielle périphérique

• 4 groupes de patients pour lesquels les statines sont bénéfiques : MCAS clinique ; augmentations primaires du taux de C-LDL ≥ 190 mg/dl (≥ 4,9 mmol/l) ; diabète sans MCAS clinique ; absence de diabète ou maladie CV avec risque de MCAS sur 10 ans ≥ 7,5 %.

Page 51: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Évolution du NCEP ATP III par rapport aux directives 2013 de l’ACC/AHA (suite)

NCEP ATP III AHA/ACC

Année de publication

2001 (mises à jour en 2004) 2013

Cibles thérapeutiques

• C-LDL = cible principale• MC ou équivalents au risque de

MC : < 100 mg/dl (variante < 70 mg/dl chez les patients présentant un risque très élevé)

• 2 facteurs de risque (ou plus) avec risque de MC sur 10 ans ≤ 20 % : < 130 mg/dl (variante < 100 mg/dl si 10 à 20 % de risque) ; 0 à 1 facteur de risque avec risque sur 10 ans < 10 % : < 160 mg/dl

• Intensité du traitement par statine

• Traitement par statine d’intensité élevée (réduction du taux de C‑LDL ≥ 50 %) recommandé pour la majorité des patients des 4 groupes de patients pour lesquels les statines sont bénéfiques :

• atorvastatine 40 ou 80 mg• rosuvastatine 20 à 40 mg

Recommandations thérapeutiques

• Statine (ou chélateur des acides biliaires ou acide nicotinique) pour atteindre le taux de C-LDL cible

• Statine d’intensité maximale tolérée en première intention pour réduire le risque d’événements de MCAS

Page 52: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Comparaison entre les directives de l’ESC et celles de l’ACC/AHA

Prévention secondaire

Intolérance aux statines dans la

prévention secondaire

Prévention primaire LDL > 4,9 mmol/l

Prévention primaire dans le

diabète

Prévention primaire Risque

élevé

Taux cible de C-LDL < 1,8 mmol/l ou réduction d’au moins 50.%

Si le taux cible ne peut être atteint avec une statine, une association de médicaments peut être envisagée.

Réduire la dose de statine, envisager une association thérapeutique.

Taux cible de C-LDL < 2,5 mmol/l.Si le taux cible ne peut être atteint, réduction maximale

du taux de C-LDL à l’aide des associations de médicaments appropriées, aux doses tolérées.

Diabète associé à d’autres facteurs de risque ou lésion organique : taux cible de C-LDL ≤ 1,8 mmol/l, ou réduction

d’au moins 50.% Diabète non compliqué : taux cible de C-LDL < 2,5 mmol/l.

SCORE ≥ 5 % de risque de maladie CV fatale :taux cible < 2,5 mmol/l.

Statine d’intensité élevée.Si une réduction de 50 % n’est pas atteinte, une

association de médicaments peut être envisagée.

Dose de statine modérée ou faible, envisager une association thérapeutique.

Traitement par statine d’intensité élevée visant à obtenir une réduction d’au moins 50 % du taux de

C‑LDL.Si une réduction de 50 % ne peut être atteinte,

envisager un traitement complémentaire.

Diabète associé à un risque élevé :traitement par statine d’intensité élevée.

Diabète associé à un faible risque :traitement par statine d’intensité modérée.

Risque total d’événement de maladie CV > 7,5 % : traitement par statine d’intensité modérée à élevée. Risque de 5 à 7,5 % ou événement de maladie CV :

traitement par statine d’intensité modérée.

Page 53: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Résumé des directives 2013 de l’ACC/AHA

• Priorité accordée au risque de maladie cardiovasculaire athérosclérotique (MCAS) et non aux objectifs vis-à-vis du taux de C-LDL

• Les directives recommandent l’administration de statines pour réduire les MCAS.

• Identification de 4 groupes de patients pour lesquels les statines sont bénéfiques :

‒ Patients présentant une MCAS clinique‒ Traitement par statine d’intensité élevée

‒ Patients présentant des augmentations primaires du taux de C-LDL ≥ 190 mg/dl

‒ Traitement par statines d’intensité élevée, sauf C/I‒ Patients âgés de 40 à 75 ans, atteints de diabète et présentant un taux de

C‑LDL entre 70 et 189 mg/dl (1,8 à 4,9 mmol/l)‒ Traitement par statine d’intensité modérée à élevée, en fonction du

risque de MCAS‒ Patients dont le risque de MCAS sur 10 ans estimé est de 7,5 % ou plus

‒ Traitement d’intensité modérée à élevée

Page 54: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Résumé des directives 2013 de l’ACC/AHA (suite)

• Intensité élevée ou modérée du traitement par statines recommandée :– Intensité élevée - C-LDL ≥ 50 %– Intensité modérée - C-LDL 30 - < 50 %– Traitement par statine d’intensité élevée défini comme

atorvastatine 40 à 80 mg ou rosuvastatine 20 à 40 mg• Évaluation du risque basée sur les équations de cohortes

combinées, et non sur le score de Framingham• Aucune donnée sur les résultats bénéfiques des

médicaments ne faisant pas partie de la famille des statines

Page 55: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

CRITIQUES

le score de risque développé par les experts américains n'a pas été évalué de façon indépendante ni validé dans des études.

Ce score est principalement basé sur l'âge, la PA et le tabagisme actuel. Il ne prend pas en compte l'histoire familiale de maladie CV prématurée, les triglycérides, l'IMC, le tour de taille, les habitudes de vie, et l'histoire du tabagisme.

 l'algorithme de calcul de risque surestime le risque cardiovasculaire

Page 56: Statines 2014  Arguments et controverses - Dr Mahmoudi-

Ils indiquent que selon leurs calculs, le nombre de sujets chez lesquels une statine est recommandée, augmente cette fois de 70%.

Certains auteurs disent :

«les nouvelles recommandations ne sont pas adéquatement fondées sur des données objectives, et que les statines ne devraient pas être recommandées pour cette catégorie nombreuse

d'américains en bonne santé.» 

Cette stratégie pourrait placer environ un tiers de la population adulte, soit 33 millions de personnes aux Etats-Unis, sous statines, un chiffre vertigineux. Appliquée à l’Europe, cette stratégie préventive conduirait à

doubler le nombre de prescriptions de statines  .

Il n'est pas question de mettre une statine dans l'eau de boisson!!!

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GRAISSES: CHOLESTÉROL

MORTALITÉ: CARDIOVASCULAIRE

STATINES

TOXICITÉ

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l’augmentation du risque de survenue d’un diabète sous statine est confirmée, d’autant plus que la dose de statine est élevée .

DIABÈTE+ l’élévation des enzymes hépatiques

les douleurs musculaires

Concernant l’élévation des enzymes hépatiques, les auteurs estiment que dans 71 % des cas l’augmentation est due au fait de recevoir une dose élevée et non une dose faible. Pour les douleurs musculaires, dans 84% des cas, elles ne seraient pas dues aux fortes doses de statines.

 Il a été démontré dans une méta-analyse récente que les statines n’augmentent ni le risque de décès ni celui de survenue d’un cancer. 

CANCER-

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CONCLUSION

Les statines sont donc des réducteurs du risque CV indépendamment de la valeur de base du LDL

On ne traite plus le cholestérol , on traite le risque CV , que avec les statines , en éliminant complètement toute notion de seuil

MERCI