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Syndrome bronchique N Sans J Giron P Fajadet D Galy-Fourcade P Laborde G Durand JP Senac JJ Railhac Résumé. Le syndrome bronchique a été défini au plan clinique et radiologique standard. Il convient d’en modifier la définition à l’heure de la tomodensitométrie. En effet, la tomodensitométrie haute résolution est devenue l’examen de référence pour le diagnostic des bronchectasies et des bronchiolites. Les signes ventilatoires indirects sont eux aussi mieux analysés par tomodensitométrie, notamment le piégeage expiratoire qui nécessite la réalisation de coupes en expiration. © 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : bronchectasies, syndrome bronchique, bronchiolite, BPCO, TDM-HR thoracique. Introduction Le syndrome bronchique, et plus généralement l’étude des bronches proximales et distales, a beaucoup bénéficié de la tomodensitométrie (TDM) thoracique et de la TDM en haute résolution ou TDM-HR (coupes millimétriques) en particulier. Comme l’écrit MF Carette [10] dans la précédente formulation de ce chapitre dans l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale, la définition du syndrome bronchique semble variable selon les auteurs, leur spécialité et le temps. Si l’on accepte comme définition « l’ensemble des informations radiologiques qui permettent d’établir des corrélations radioanatomiques et radiofonctionnelles témoins d’une affection bronchique primitive ou secondaire avec une pathologie de voisinage », définition adaptée à la radiographie standard, on inclut deux signes qui appartiennent ainsi à deux autres syndromes : – la visualisation anormale des bronches au sein d’une condensation parenchymateuse, ou bronchogramme aérien, signe majeur du syndrome alvéolaire mais présent ailleurs (syndromes pseudoalvéolaires, troubles ventilatoires, etc) ; – l’épaississement des tuniques péribronchiques, qui constitue ainsi l’un des signes du syndrome interstitiel. Ces affections réunies dans le cadre du syndrome bronchique ont généralement en commun une hypersécrétion bronchique et/ou une obstruction des voies aériennes et un degré variable de bronchopathie chronique obstructive (BPCO). La description de ce syndrome comporte la description de signes directs au niveau des bronches, et la description des signes indirects, conséquence sur la ventilation et sur la perfusion du parenchyme concerné par de l’atteinte bronchique. Nicolas Sans : Praticien hospitalier. Jacques Giron : Professeur. Pierre Fajadet : Praticien hospitalier. Denise Galy-Fourcade : Praticien hospitalier. Patrice Laborde : Chef de clinique. Jean-Jacques Railhac : Professeur. Unité d’imagerie thoracique, pavillon Jean Baudot, centre hospitalier universitaire Purpan, place du Docteur- Baylac, 31059 Toulouse cedex, France. Gérard Durand : Pneumologue, service de pneumologie. Jean-Paul Senac : Professeur, service de radiologie. Centre hospitalier de Montpellier, 34000 Montpellier. La pratique clinique, les étiologies communes et leur association nous poussent à élargir le cadre du syndrome bronchique aux BPCO pour parler de leur imagerie [16, 18, 30] . Ainsi nous associons à l’imagerie du syndrome bronchique celle de la bronchite chronique, celle des bronchectasies (ou DDB : dilatation des bronches), de l’asthme et des bronchiolites [1] . La bronchiolite, dont la sémiologie TDM est en cours de description, peut s’associer pour une part dans le tableau du patient ou représenter une affection en soi. Nous décrirons pour chacune des entités les signes du cliché standard et ceux de la TDM. Après avoir situé la place de l’imagerie et avant d’étudier chacune des entités sus-nommées, un prérequis radioanatomique nous paraît nécessaire sous forme de rappel. Place de l’imagerie VARIABLE MAIS GLOBALEMENT INCONTOURNABLE À côté des explorations fonctionnelles respiratoires, l’imagerie a une place décisive dans le bilan des patients atteints de BPCO, à la fois pour le diagnostic et pour le suivi évolutif dont le dépistage des complications intercurrentes. La place première de l’imagerie morphologique est évidente pour le syndrome bronchique global (fig 1, 2), et surtout pour les bronchectasies et les bronchiolites dont les définitions sont anatomiques. Il en va de même d’ailleurs pour l’emphysème souvent associé [7, 9, 11, 12, 14, 43, 60] . La TDM-HR est devenue la référence (gold standard) pour ces types de pathologies par sa précision morphologique. Les tomographies et la bronchographie ont été supplantées. La bronchite chronique a en revanche une définition surtout clinique et épidémiologique. La radiographie thoracique n’y est ni discriminante ni spécifique. La TDM peut être utile par la négative (absence de dilatation des bronches et d’emphysème). De même, dans l’asthme, la place de l’imagerie est faible, sauf à pouvoir éliminer d’autres affections dyspnéisantes. La TDM peut faire constater un état de bronchopathie, voire de dilatation des bronches chez l’asthmatique ancien. QUELLE IMAGERIE ? [4-6, 25, 46] L’imagerie des BPCO repose sur le « couple radiographie thoracique et TDM-HR ». Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-360-C-10 32-360-C-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Sans N, Giron J, Fajadet P, Galy-Fourcade D, Laborde P, Durand G, Senac JP et Railhac JJ. Syndrome bronchique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Cœur-Poumon, 32-360-C-10, 2000, 17 p.

Syndrome bronchique

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Page 1: Syndrome bronchique

Syndrome bronchiqueN SansJ GironP FajadetD Galy-FourcadeP LabordeG DurandJP SenacJJ Railhac

Résumé. – Le syndrome bronchique a été défini au plan clinique et radiologique standard. Il convient d’enmodifier la définition à l’heure de la tomodensitométrie.En effet, la tomodensitométrie haute résolution est devenue l’examen de référence pour le diagnostic desbronchectasies et des bronchiolites. Les signes ventilatoires indirects sont eux aussi mieux analysés partomodensitométrie, notamment le piégeage expiratoire qui nécessite la réalisation de coupes en expiration.© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : bronchectasies, syndrome bronchique, bronchiolite, BPCO, TDM-HR thoracique.

Introduction

Le syndrome bronchique, et plus généralement l’étude des bronchesproximales et distales, a beaucoup bénéficié de la tomodensitométrie(TDM) thoracique et de la TDM en haute résolution ou TDM-HR(coupes millimétriques) en particulier.

Comme l’écrit MF Carette [10] dans la précédente formulation de cechapitre dans l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale, la définition dusyndrome bronchique semble variable selon les auteurs, leurspécialité et le temps. Si l’on accepte comme définition « l’ensembledes informations radiologiques qui permettent d’établir descorrélations radioanatomiques et radiofonctionnelles témoins d’uneaffection bronchique primitive ou secondaire avec une pathologiede voisinage », définition adaptée à la radiographie standard, oninclut deux signes qui appartiennent ainsi à deux autres syndromes :

– la visualisation anormale des bronches au sein d’une condensationparenchymateuse, ou bronchogramme aérien, signe majeur dusyndrome alvéolaire mais présent ailleurs (syndromespseudoalvéolaires, troubles ventilatoires, etc) ;

– l’épaississement des tuniques péribronchiques, qui constitue ainsil’un des signes du syndrome interstitiel.

Ces affections réunies dans le cadre du syndrome bronchique ontgénéralement en commun une hypersécrétion bronchique et/ou uneobstruction des voies aériennes et un degré variable debronchopathie chronique obstructive (BPCO).

La description de ce syndrome comporte la description de signesdirects au niveau des bronches, et la description des signes indirects,conséquence sur la ventilation et sur la perfusion du parenchymeconcerné par de l’atteinte bronchique.

Nicolas Sans : Praticien hospitalier.Jacques Giron : Professeur.Pierre Fajadet : Praticien hospitalier.Denise Galy-Fourcade : Praticien hospitalier.Patrice Laborde : Chef de clinique.Jean-Jacques Railhac : Professeur.Unité d’imagerie thoracique, pavillon Jean Baudot, centre hospitalier universitaire Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse cedex, France.Gérard Durand : Pneumologue, service de pneumologie.Jean-Paul Senac : Professeur, service de radiologie.Centre hospitalier de Montpellier, 34000 Montpellier.

La pratique clinique, les étiologies communes et leur associationnous poussent à élargir le cadre du syndrome bronchique aux BPCOpour parler de leur imagerie [16, 18, 30].Ainsi nous associons à l’imagerie du syndrome bronchique celle dela bronchite chronique, celle des bronchectasies (ou DDB : dilatationdes bronches), de l’asthme et des bronchiolites [1]. La bronchiolite,dont la sémiologie TDM est en cours de description, peut s’associerpour une part dans le tableau du patient ou représenter uneaffection en soi. Nous décrirons pour chacune des entités les signesdu cliché standard et ceux de la TDM.Après avoir situé la place de l’imagerie et avant d’étudier chacunedes entités sus-nommées, un prérequis radioanatomique nous paraîtnécessaire sous forme de rappel.

Place de l’imagerie

VARIABLE MAIS GLOBALEMENT INCONTOURNABLE

À côté des explorations fonctionnelles respiratoires, l’imagerie a uneplace décisive dans le bilan des patients atteints de BPCO, à la foispour le diagnostic et pour le suivi évolutif dont le dépistage descomplications intercurrentes. La place première de l’imageriemorphologique est évidente pour le syndrome bronchique global(fig 1, 2), et surtout pour les bronchectasies et les bronchiolites dontles définitions sont anatomiques. Il en va de même d’ailleurs pourl’emphysème souvent associé [7, 9, 11, 12, 14, 43, 60]. La TDM-HR estdevenue la référence (gold standard) pour ces types de pathologiespar sa précision morphologique. Les tomographies et labronchographie ont été supplantées. La bronchite chronique a enrevanche une définition surtout clinique et épidémiologique. Laradiographie thoracique n’y est ni discriminante ni spécifique. LaTDM peut être utile par la négative (absence de dilatation desbronches et d’emphysème).De même, dans l’asthme, la place de l’imagerie est faible, sauf àpouvoir éliminer d’autres affections dyspnéisantes. La TDM peutfaire constater un état de bronchopathie, voire de dilatation desbronches chez l’asthmatique ancien.

QUELLE IMAGERIE ? [4-6, 25, 46]

L’imagerie des BPCO repose sur le « couple radiographie thoraciqueet TDM-HR ».

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Sans N, Giron J, Fajadet P, Galy-Fourcade D, Laborde P, Durand G, Senac JP et Railhac JJ. Syndrome bronchique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Cœur-Poumon, 32-360-C-10, 2000, 17 p.

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Si les BPCO sont dépistées par la mise en évidence du syndromeobstructif en épreuve fonctionnelle respiratoire et qu’uneradiographie thoracique normale n’élimine en rien le diagnostic, lecliché thoracique doit être réalisé en première intention, lors de laconsultation initiale. Il doit s’agir d’une radiographie thoracique dequalité (en haute tension ou numérisée) dont la technique est bienconnue à présent.Il s’agit bien d’un cliché thoracique (radiographie) et non pas d’uncliché pulmonaire (radiographie pulmonaire). Un mauvais cliché, enbasse tension (qui croit mieux « sortir » le poumon [radiographiepulmonaire]) peut faire croire à un faux « poumon sale » ou à unfaux syndrome interstitiel. Les clichés en expiration doivent êtresystématiques chez les patients atteints de BPCO (étude deshyperclartés, des piégeages, de la distension et du diaphragme).

Le cliché peut donc être normal au début ou au contraire caricaturaldans les formes évoluées (fig 3, 4). Le malade peut entrer dans lamaladie clinique plus ou moins tôt dans son évolutionmorphologique.Le cliché peut aussi être trompeur, car une BPCO sous-jacente peutmodifier la sémiologie d’un œdème cardiogénique ou d’unepneumopathie infectieuse (qui ne se réalisent que dans les zonesrestées saines). La radiographie thoracique des BPCO peut être aussitrompeuse, car une BPCO peut prendre le masque d’un syndromeinterstitiel alors que le cliché est bien fait (emphysème et dilatationdes bronches peuvent mimer en partie le syndrome interstitiel) ouencore d’un faux syndrome hilaire (déformation vasculaire chez ledistendu). Comme on le voit, il faut donc pour les BPCO uneimagerie bien faite et bien interprétée. Au stade de la TDM, il fautexiger une qualité parfaite avec une étude en TDM-HR duparenchyme (coupes millimétriques, algorithme sharp, fenêtreslarges, petits champs et matrices élevées). Le plus souvent, l’injection

1 Syndrome bronchique en radiographie thoracique. Radiographie thoracique de faceprésentant des signes de distension pulmonaire avec visualisation et déplacement deslignes médiastinales commissurales (triples têtes de flèches) et un trouble ventilatoirecollapsique en lobaire inférieur gauche (étoile, doubles flèches).

2 Syndrome bronchique en ra-diographie thoracique.Radiographies thoraciques de face(A) et de profil (B) présentant unevisualisation en « rails » épaissisdes parois bronchiques de la pyra-mide basale gauche dont l’éventailest anormalement resserré de profil(têtes de flèches). On note un as-pect dit en « rayon de miel » loca-lisé de la base droite lié à d’éven-tuelles dilatations des bronches(étoile) que l’on retrouve de profilen lobaire moyen.

*A *B

3 Syndrome bronchique en radiographie thoracique. Distension thoracique avec ho-rizontalisation des coupoles ; aspect en « rail » des parois bronchiques des lobes infé-rieurs (étoiles) ; majoration d’épaisseur pariétale bronchique avec l’aspect A2B2 dit en« jumelle borgne » (flèches).

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d’iode est inutile. Enfin, le clinicien n’oubliera pas que les clichésdes sinus et la panoramique dentaire font partie du bilan de touteBPCO.

Prérequis radioanatomique

Les figures 5 et 6 rappellent la disposition bronchique générale.Les bronches commencent à la bifurcation trachéale et se terminententre le 17e et le 20e ordre de bifurcation des bronchioles terminales(les dernières à comporter un épithélium cilié) (tableau I).Les bronches souches, ou bronches principales, ont, comme latrachée, une paroi suffisamment épaisse pour être décelable sous laforme d’une bande ou d’un cercle selon l’incidence durayonnement X et l’environnement extérieur qui, pour silhouetter laparoi, doit être aérique, voire graisseux.Ainsi, sont normalement visibles, sur le cliché de face, la bandetrachéale droite, la bande bronchique interne droite formée par les

parois internes de la bronche souche droite, du tronc intermédiaireet de la bronche lobaire inférieure droite, silhouettées parl’expansion antérieure du récessus interazygo-œsophagien. Lesbronches lobaires ou segmentaires, fuyant ou venant vers le rayonincident, strictement parallèle à celui-là (bronches ventrales des lobessupérieurs et bronches de Nelson), sont visibles près des hiles sousforme d’une image finement cerclée de 3 à 6 mm de diamètre,jumelée à une image d’allure nodulaire de calibre similaire quicorrespond à l’artère « accompagnante ».Sur le cliché de profil, sont normalement visibles la bande trachéalepostérieure et la bande bronchique postérieure droite correspondantaux parois postérieures de la bronche souche droite et du troncintermédiaire ; la paroi de la bronche souche gauche est parfois

4 Syndrome bronchique en radiographie thoracique. Majoration d’épaisseur parié-tale bronchique marquée et aspect en « rayon de miel » localisé à droite évoquant des di-latations des bronches (flèche) avec vraisemblable surinfection.

Tableau I. – Division et taille des bronches.

Fonction Environnement Ordre Segment anatomique Diamètre(mm)

Conduction Cartilage et interstitium péribronchovasculaire 0 Trachée 25Muqueuse continue non interrompue Bronche(s)Reconnaissance en bronchographie 1 - souche droite 15

- souche gauche 132 - lobaires 73 - segmentaires 54 - sous-segmentaires 4

5 à 10 Petites bronches 0,8 à 4

Lobule pulmonaire secondaire (LPS) de Miller = 10 à25 mm

Bronchioles11 à 13 - membraneuses 0,5 à 0,814 à 15 - terminales 0.5

Conduction et échanges (= zone transitionnelle) Acinus(2 à 4 par LPS) 16 à 18 - respiratoires 0,5de 6 à 10 mm

Échanges Lobule pulmonaire primaire (LPP) 19 à 22 Canaux alvéolaires 0,4(+ ventilation par les pores de Kohn et les canaux deLambert)

(30 à 50 par LPS)de 0,5 à 1 mm 23 Sacs alvéolaires 0,4

24 Alvéoles 0,2 à 0,3

1

4

3

5

2

7

8

10 9 6

5 Arbre bronchique.1. Trachée ; 2. carène ;3. bronche souche gauche ;4. bronche culminale (B1+ B3 + B2) ; 5. bronche lin-gulaire (B4 + B5G) ; 6. pyra-mide basale gauche (B7 + B8et B9, et B10G) ; 7. bron-che du lobe supérieur droit(B1 + B2 + B3) ; 8. bronchede Nelson ; 9. bronche lingu-laire moyenne (B4 + B5D) ;10. pyramide basale droite(B7 + B8 + B9 et B10D) ;D : droite ; G : gauche.

A B

11

22

3 3

44

5 5

6 6

78 89

910

10

6 Scissures et lobes de profil. Classification de Boyden.1. Lobe supérieur apical ; 2. lobe supérieur ventral ; 3. lobe supérieur dorsal ; 4. lobemoyen externe ; 5. lobe moyen interne ; 6. lobe inférieur supérieur (Fowier) ; 7. lobe in-férieur paracardiaque ; 8. lobe inférieur ventral ; 9. lobe inférieur externe ; 10. lobe in-férieur dorsal (terminobasal).

A. Côté droit.B. Côté gauche.

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visible chez le sujet jeune. Les deux clartés arrondies se projetantsur les hiles correspondent respectivement à la bronche lobairesupérieure gauche en bas et à la bronche supérieure droite en hautet légèrement en avant.

¶ Topographie des bronchesElle a fait l’objet de classification dans les années 1940 à 1950,permettant de s’entendre entre endoscopistes et radiologistes. Celadevient de plus en plus important, car la TDM permet de visualiserles bronches segmentaires et sous-segmentaires. La TDM réaliséeavant l’endoscopie permet de mieux diriger la biopsie, lesprélèvements et le lavage. La nomenclature des bronchessegmentaires selon Boyden est résumée dans le tableau II.

Bronchite chroniqueL’apport de la radiographie thoracique dans la bronchite chroniqueest faible et variable ; il n’a aucune place dans le diagnostic qui estclinique et épidémiologique :

– apport réduit au stade initial car la radiographie est souventnormale. Son intérêt majeur est de ne pas méconnaître une autreaffection qui pourrait la simuler et dont les facteurs étiologiques sontcommuns (cancer bronchopulmonaire par exemple) ;– très utile au stade évolué car la radiographie peut faire suspecterle caractère obstructif et/ou la dégénérescence emphysémateused’une affection si souvent négligée par le patient [20, 28, 29].

BRONCHITE CHRONIQUE SIMPLEPour Simon et Reid [42, 48], la radiographie est normale chez plus de50 % des patients atteints de bronchite chronique sans emphysème.

Dans l’autre moitié des cas, on peut observer un épaississementpariétal bronchique et une accentuation des ramificationsbronchovasculaires (fig 7).

¶ Épaississement pariétal bronchique

Il génère deux types d’image :

– la clarté tubulée linéaire visible à la partie externe du hile et ensituation paracardiaque, droite ou gauche, en « moustaches » ;

– l’image en « anneau » qui témoigne d’une bronche vue en« enfilade », notamment à la partie supérieure du hile pour lesbronches ventrales et dorsales du lobe supérieur. La brancheartérielle satellite est un bon repaire : c’est le classique couple A2-B2ou A3-B3 dite image en « jumelles borgnes ». Mais un tel aspect estpossible chez le sujet normal. Il ne devient évocateur que si l’anneaubronchique semble épaissi. L’analyse de ces deux signes est difficile,car la projection parallèle de deux vaisseaux peut créer une fausseclarté tubulée linéaire, et l’appréciation de l’épaississement pariétalde l’image en « anneau » est subjective (les variationsinterobservateur sont importantes).

Enfin, ces deux signes ne témoignent pas toujours de l’inflammationbronchique : ils peuvent se rencontrer dans l’œdème interstitiel etun grand nombre de pneumopathies infiltrantes diffuses quiépaississent aussi le « manchon » péribronchique.

L’absence de spécificité de ces signes et leur forte subjectivitédoivent rendre prudent, d’autant qu’un cliché sous-exposé peut lescréer de toute pièce.

Tableau II. – Nomenclature de l’anatomie bronchique segmentaire selon Boyden.

Lobe supérieur droit (LSD) Lobe supérieur gauche (LSG)- bronche apicale B1 B1 + B3 - bronche apicodorsale- bronche ventrale B2 B2 - bronche ventrale- bronche dorsale B3

Lobe moyen (LM)- bronche postéroexterne (latérale) B4 B4 - bronche lingulaire supérieure- bronche antéro-interne (médiane) B5 B5 - bronche lingulaire inférieure

Lobe inférieur droit (LID) Lobe inférieur gauche (LIG)- bronche apicale (ou de Nelson) B6 B6 - bronche apicale (ou de Nelson)- bronche paracardiaque B7 B7 + B8 - bronche ventroparacardiaque- bronche ventrobasale B8 B9 - bronche latérobasale- bronche latérobasale B9 B10 - bronche postérobasale- bronche postérobasale B10

7 Bronchite chronique et em-physème (bronchopathie chroni-que obstructive) (A et B). Dis-tension thoracique avec coupoleshorizontalisées (têtes de flèches),aspect de « poumon sale » péri-et sous-hilaire, hyperclarté em-physémateuse lobaire supérieuredroite et au niveau des languet-tes antérieures rétrosternales.

*A *B

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¶ Accentuation des parois bronchiques

Elle peut créer le classique « poumon sale » (fig 8) en associationavec l’effacement des contours dans les régions paracardiaques(dirty-lung des Anglo-Saxons). Ce signe est classique mais trèssubjectif et donc peu fiable.Ce signe n’a aucune spécificité de bronchite chronique car sonsubstratum anatomique n’est pas clair et associe vraisemblablement,en proportion variable :

– épaississement bronchique et/ou péribronchique parl’inflammation (infiltration cellulaire, œdème) et la fibrose ;

– bronchectasies plus ou moins remplies de sécrétions (quand ellesexistent) ;

– élargissement vasculaire.Le terme de « poumon sale » n’est donc pas un bon terme et devraitcertainement disparaître des comptes rendus de radiographiethoracique [26].

BRONCHIQUE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

La bronchite chronique devenue obstructive avec les contraintesmécaniques intrathoraciques qui en découlent peut favoriser desmodifications radiologiques plus évocatrices : distension thoraciqueet déformation trachéale [24].

¶ Distension thoracique

Elle traduit l’augmentation de la capacité pulmonaire totale parobstruction intrinsèque et/ou extrinsèque des voies aériennespériphériques.

Élargissement et hyperclarté rétrosternale (profil)

L’élargissement de l’espace rétrosternal peut s’accompagnerd’hyperclarté.Cependant, d’une part cet agrandissement est un signe inconstantet, d’autre part il n’est pas toujours possible d’effectuer une mesureprécise car la limite postérieure est mal visible.

En revanche, l’absence d’obscurcissement expiratoire de cet espacerevêt une grande valeur sans que l’on puisse toujours différencierune bulle de la languette pulmonaire antérieure d’un simplepiégeage aérique diffus.Il mérite d’être toujours recherché d’où la valeur des clichés enexpiration.Les languettes sont aussi élargies, d’où les lignes commissuralesvisibles, ainsi que la fenêtre aortopulmonaire.

Abaissement et déformation du diaphragme

Visualisés à droite et au-dessous de l’arc antérieur de la septièmecôte, c’est un signe très spécifique (97 %) mais de sensibilitémédiocre (de 31 à 42 %) car tardif dans la distension et l’emphysèmeassocié.Cet abaissement s’accompagne d’une ouverture des anglescostophréniques.Lorsque cet aplatissement est important, la pointe du cœur peutparaître décollée du diaphragme et les faisceaux d’insertion costaledeviennent visibles, réalisant l’aspect classique de « festonne-ments » ou en « marche d’escalier » [17, 25, 59].On n’oubliera pas qu’un aspect de diaphragme aplati peut êtreobservé de façon physiologique chez les sujets longilignes ou eninspiration très profonde. Le cliché de profil et l’expiration sontutiles. En expiration, le diaphragme remonte insuffisamment et resteaplati. Dans les formes évoluées, une inversion des coupoles peut sevoir sur le profil.Deux autres signes associés sont très utiles : chez environ 80 % despatients avec obstruction bronchique modérée ou sévère avec unrisque de 5 % de faux positifs seulement, la mesure des flèches estde bonne valeur diagnostique :

– la flèche de la courbure de la coupole droite mesurée sur le profil :inférieure ou égale à 2,5 cm ;– la flèche du poumon droit mesurée sur la face : supérieure ouégale à 30 cm ;– le cliché en expiration forcée (face et profil) recherche ladiminution de la course diaphragmatique inférieure à 3 cm quitémoigne du piégeage aérique et de la distension expiratoire.Ce piégeage peut être asymétrique en fonction des conditionsanatomiques locales (bulle d’emphysème par exemple). Unevisualisation sous amplificateur de brillance (nommée à tort « scopietélévisée ») est très utile et remplace l’ancienne « digraphie ». Onpeut aussi mesurer la course diaphragmatique en échographie entemps réel (« échoscopie ») [22].

¶ Déformation trachéale en « lame de sabre »(ou « saber sheat »)– Signe hautement spécifique de BPCO (93 %).– Elle se traduit, sur le cliché de face, par une diminution dudiamètre frontal de la trachée thoracique (la trachée cervicale estépargnée), tandis que le diamètre sagittal sur le cliché profil estnormal ou majoré. Ceci fait passer le rapport frontal-sagittal endessous de 1 (fig 9).Pour mémoire, le diamètre frontal est de 13 à 25 mm chez l’hommeet de 13 à 21 mm chez la femme. Le rapport frontal sur sagittal estproche de 1 chez le sujet normal. La trachéomégalie garde unrapport normal alors que la trachée de BPCO présente un rapportinférieur à 1.Ce rétrécissement est lié, pense-t-on, à l’hyperpressionintrathoracique. Il est associé à un épaississement plus ou moinsrégulier de la bande trachéale droite dont l’épaisseur ne dépassepas normalement 4 à 5 mm, et ceci se prolonge souvent par unépaississement des bandes bronchiques. Parfois localisé et trèsirrégulier, cet épaississement latéral droit peut prendre un aspectpseudotumoral.

¶ Apport de la tomodensitométrieLa TDM retrouve de façon plus formelle et objective tous les signesprécédemment décrits. Elle sert surtout à écarter la présence

***

8 Bronchite chronique et emphysème (bronchopathie chronique obstructive). Disten-sion majeure avec ligne commissurale antérieure (petites étoiles), « ouverture » majeurede la fenêtre aortopulmonaire (grosses étoiles) et aspect de la trachée en « lamede sabre » (flèches).

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d’emphysème (centrolobulaire postbronchitique essentiellement) etécarter la présence de bronchectasies dont on sait que l’un et l’autrepeuvent exister alors que la radiographie thoracique paraît normale.La TDM peut ainsi servir de « juge de paix » devant des clichésthoraciques douteux [3, 31, 35, 37, 46, 47, 49, 51, 55, 56].

Dilatations de bronches

C’est une affection dont la définition est anatomique : maladie de laparoi bronchique caractérisée par une augmentation permanente ducalibre bronchique secondaire à la dislocation et/ou la destructionde l’armature fibrocartilagineuse de la sous-muqueuse bronchique.À la dilatation s’ajoutent des sténoses qui participent à la stagnationmucociliaire. On retiend la classification de Reid qui gradue lagravité croissante (et la difficulté diagnostique inverse) depuis lesdilatations des bronches cylindriques jusqu’aux kystes en passantpar les formes variqueuses ou moniliformes (fig 10 à 12).Le gold standard de l’imagerie est actuellement représenté par laTDM-HR dont la sensibilité et la spécificité sont respectivement de97 % et 93 %. La bronchographie a été détrônée. Répétons que lediagnostic radiologique est difficile pour les formes débutantescylindriques et pour éviter les excès diagnostiques avec les simplesbronchites chroniques.La radiographie thoracique standard est la première méthoded’imagerie réalisée chez ces patients [3, 25, 26].Elle peut être prise en défaut dans plus de 30 % des cas, surtoutdans les formes « sèches ». C’est dire la nécessité pour le clinicien de

réaliser une TDM-HR lorsqu’il pense à des bronchectasies, même sile cliché standard est normal [15, 27, 38]. Ainsi, bien souvent, desdilatations des bronches sont mises en évidence lors de TDM réaliséechez des patients connus pour bronchite chronique obstructive ouemphysème, alors que la radiographie thoracique ne les suspectait

9 Trachée en « lame de sabre ».A. Sur la radiographique thoracique de face, la question d’une tumeur latérotrachéaledroite peut être envisagée (flèche).B. Le profil semble rassurant.C. La tomodensitométrie confirme en montrant l’absence de tumeur et de déformationtrachéale dans le plan antéropostérieur avec rotation à droite expliquant l’aspect pseu-dotumoral en projection de face (flèches).

*A *B

*C

TDM en pathologie bronchique Marseille 1997

Bronche normaleet son vaisseau

Classification de Reid

Bronchectasie cylindrique"bague chaton"

Bronchectasie moniliforme

Bronchectasie kystique

10 Classification de Reidet visualisation tomodensi-tométrique (TDM) des dila-tations des bronches. De-puis 1987, l’aspect TDMdes bronchectasies est bienconnu.

A. Bronche normaleet son vaisseau.B. Bronchectasie cy-lindrique en « bagueà chaton ».C. Bronchectasie mo-niliforme.D. Bronchectasie kys-tique.

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pas. Il s’agit alors de BPCO complexe où la présence debronchectasies impose des mesures thérapeutiques spécifiques(évacuation bronchique par kinésithérapie).

Si, dans environ 30 % des cas, la maladie bronchectasique n’est pasdyspnéisante, dans 70 % des cas, il s’agit d’une forme dyspnéisantequi fait appartenir alors l’affection au groupe des BPCO.

Il faut bien savoir, à l’inverse, que dans la majorité des cas où ilexiste un tableau clinique fait de dyspnée et d’épisodesbronchorrhéiques, la radiographie thoracique est suggestive dudiagnostic de bronchectasies et la TDM ne fera alors que confirmer(fig 12, 13).

Les signes observés sont multiples et plus ou moins associés, ce sontles signes du syndrome bronchique, poussés à la caricature.

ÉPAISSISSEMENT DE LA PAROI BRONCHIQUE

Il est apprécié par la visualisation de la clarté tubulée dite « imageen rail » et par l’appréciation de l’image en « anneau ».

a b

dc e

11 Artère et bronche : les« jumelles ».a. Œil vasculaire ; b. œilbronchique ; c. image en« pain à cacheter » ;d. image en « anneau » ;e. « bague à chaton ».

12 Bronchectasies kysti-ques. Les sacs, kystes en diver-ticules bronchiques présententdes niveaux hydroaériqueset sont évidents dès les clichéssimples (flèche).

A. Face (en tomodensito-métrie).B. Profil.

*A *B

****

*

13 Dilatations des bronches multisegmentaires et bronchomucocèle. La radiographie thoracique (A) montre des « railsbronchiques » à droite et à gauche (étoiles) ainsi qu’une opacité en « V » basale droite liée à une bronchomucocèle (flèche).

*A

*B *C

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DILATATION DE LA LUMIÈRE BRONCHIQUE

C’est un signe beaucoup plus objectif et évocateur quel’épaississement pariétal auquel il est habituellement associé.

Au pourtour du hile, on peut observer une image en « anneau » deplus grande taille que l’artère jumelle, réalisant une « jumelle borgnecaricaturale ». On peut noter des clartés tubulées irrégulières, qui nediminuent pas de calibre vers la périphérie. Il peut exister desimages kystiques de taille variable, dont l’association peut réaliserune image aréolaire en « nid d’abeille », au sein de laquellel’existence de niveau liquidien est très évocatrice.

Ce type d’image a été nommé « rayon de miel localisé ». À l’heurede la TDM, il convient de n’attribuer le terme de « rayon de miel »qu’aux kystes jointifs sous-pleuraux de la fibrose interstitielle diffuse(FID).

Tous ces signes combinés peuvent faire croire à tort, sur laradiographie thoracique d’un sujet porteur de dilatation desbronches, à un syndrome interstitiel... et à une maladie fibrosante(restrictive alors qu’il y a obstruction). La TDM rétablira lediagnostic (fig 14).

OBSTRUCTION BRONCHIQUE

L’obstruction bronchique par des sécrétions réalise des opacitéstubulées parfois branchées réalisant les aspects classiques en « V »,« Y » ou en « grappe » ou encore des images nodulaires trompeusesquand elles sont vues en « enfilade ». Il s’agit donc d’imagesopaques de « bronches pleines » vues en latéral (V ou Y) ou en« enfilade » (nodule).On distingue, de façon un peu artificielle, les impactions mucoïdeset les bronchomucocèles [15]. Ces dernières occupent des bronchesdéjà dilatées en aval d’une sténose et sont plus éloignées des hiles(fig 13).L’impaction peut se faire dans une bronche non dilatée, maisl’impaction peut devenir bronchectasiante.La bronchomucocèle s’associe en général à une hyperclartésystématisée par piégeage aérique dans le territoire avoisinant (signeindirect).

SIGNES INDIRECTS

Ils sont secondaires au retentissement sur le parenchyme d’aval,avec des troubles ventilatoires « positifs » ou « négatifs » :

– les images de collapsus lobaire ou segmentaire en partie aérées etrétractiles comme en attestent les déplacements scissuraires ethilaires. L’aspect le plus typique et le plus difficile à voir, si latechnique n’est pas adaptée (cliché en haute tension filtrée), estl’image de collapsus du lobe inférieur gauche visible à travers lasilhouette cardiaque (fig 9) ;

– l’hyperclarté parenchymateuse périphérique en rapport avec unpiégeage aérique. Parfois des lésions d’emphysème panlobulaire(que l’on peut retrouver associées notamment dans les formeshomozygotes de déficit en a1-antitrypsine) peuvent être la caused’hyperclarté des deux bases. Cette hyperclarté peut d’ailleursparaître au premier plan radiographique et masquer lesbronchectasies.

SIGNES DE SURINFECTION

– Nodules acinaires de surinfection limitée à la péribronche. Ceciest bien démontré en TDM : micronodules intralobulaires en« mimosa » ou tree in bud que nous retrouverons dans lesbronchiolites (fig 15).

– Pneumopathie infectieuse systématisée parfois rétractile, où l’onpeut noter un bronchogramme, fait de bronches dilatées ou non,aériques ou pleines.Tous ces signes directs et indirects de bronchectasies sont associésen proportion variable en fonction de l’extension et de la sévérité del’affection, ainsi que de son degré de surinfection. Dans lamucoviscidose (fig 16), la sémiologie est caricaturale de la bronchiteà la bronche proximale.De façon anecdotique, le pneumologue ne doit pas se faire piégerpar le situs inversus présent chez 50 % des patients atteints dusyndrome de dyskinésie ciliaire, que l’on nomme alors syndrome deKartagener (fig 17). Le tableau III rappelle les principales étiologiesdes bronchectasies.

APPORT DE LA TOMODENSITOMÉTRIE

La TDM-HR est donc devenue le gold standard diagnostique [3, 25, 38,

46] et a remplacé la bronchographie (tableau IV). Pour cela, elle doitêtre réalisée en haute résolution, c’est-à-dire en coupesmillimétriques, avec inclinaison du statif à 15° à partir de la carène,de façon à saisir dans leur grand axe les bronches inclinées c’est-à-dire B2, B3, B6 et surtout B4 et B5 en lobe moyen et lingula. On peutassocier des coupes spiralées en sous-hilaire avec reconstruction tousles 3 mm, voire des coupes en expiration.L’injection d’iode n’est pas utile. Il est souhaitable que l’examenTDM soit précédé d’une préparation du patient pour réduire

14 Dilatation des bron-ches multisegmentaires.

A. La radiographiethoracique montre des« rails » bronchiquesen lobaire moyen (flè-ches).B. La tomodensitomé-trie précise les nom-breux territoires at-teints de bronchec-tasies cylindriques etmoniliformes débu-tantes (flèches : S5Det S7D).

*A

*B

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hypersécrétion et surinfection, et réduire ainsi les risques de fauxpositifs : bronches dilatées transitoirement en cours d’infectionnotamment chez l’enfant. Il faut réaliser la TDM à distance del’infection et, chez l’enfant, réaliser un contrôle 3 mois après, avantde parler de dilatation des bronches et d’enclencher lakinérespiratoire à tort.

La TDM-HR retrouve les signes précédemment décrits, enparticulier les zones d’hyperclarté piégeantes que la radiographiethoracique montre mal (fig 13 à 15).Les formes kystiques ou les dilatations des bronches moniliformessont évidentes (fig 16). Pour les dilatations cylindriques à bordsparallèles, il faut comparer les diamètres respectifs de la bronche etde l’artère satellite. Le signe de la « bague à chaton » est trèsévocateur pour un rapport supérieur à 130 %. En deçà, il convientde ne parler que de bronchopathie.Une hypertension artérielle pulmonaire augmente les sectionsvasculaires et une vasoconstriction secondaire à une hypoxiediminue le calibre artériel (fig 11). Attention aux faux positifs enTDM. Ceci est d’autant plus vrai chez l’enfant ou en coursd’infection. Répétons que le diagnostic ne peut être affirmé que s’ily a persistance au décours de l’épisode infectieux. Le grand intérêtde l’inclinaison du statif est de pouvoir retrouver, en TDM, le signede dilatation des bronches connu en bronchographie : l’absence derétrécissement progressif de la bronche avant sa divisiondichotomique et la persistance d’un calibre identique à la bronched’amont après division.Dans de rares cas, la bronchographie trouve encore une place aprèsTDM : si la TDM ne montre pas de dilatation des bronches alors quela clinique évoque ce diagnostic (risque de faux négatifs TDM pourles dilatations des bronches cylindriques minimes). Ou si la TDMsemble indiquer des dilatations des bronches focalisées et qu’unechirurgie d’exérèse est envisagée…Mais la TDM s’améliore en précision anatomique (scanner spiralé,multibarrettes, etc) et les produits pour bronchographie comme

15 Bronchectasies lobai-res moyennes et bronchio-lectasies périphériques.

A. La radiographiethoracique constateun bord cardiaquedroit effacé et desébauches de « railsbronchiques » (tête deflèche).B, C. La tomodensito-métrie enregistre desdilatations des bron-ches en S5D maisaussi des bronchiolec-tasies sous-pleuralesdans l’ensemble dulobe moyen (têtes deflèches).

*A

*C

*B

16 Mucoviscidose (ado-lescent).La tomodensitométrie mon-tre les bronchectasies kys-tiques apicales avec des-tructions parenchymateu-ses associées.

17 Syndrome de Kartage-ner. Suivi tomodensitomé-trique à l’âge de 10 ans (A)puis à 14 ans (B).

*A

*B

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l’Hytrast disparaissent… si bien que la bronchographie n’est pluspratiquée et n’est sans doute plus nécessaire.Dans le cadre des hémoptysies et avant une explorationangiographique bronchique, la TDM est requise après la fibroscopieet avant toute embolisation dont elle précisera le territoire. Ellemontre les dilatations des bronches et le territoire opacifié en « verredépoli » par l’hémorragie, territoire en concordance topographiqueou à distance si le sang s’est déplacé. La TDM peut montrer lesartères bronchiques dilatées en mode angio-TDM spiralée. Leurorigine aortique est située dans l’arrière-fond de la fenêtreaortopulmonaire. Ainsi, même dans le cadre des hémoptysies, la

TDM doit devenir un préalable obligé au geste d’embolisationbronchique (en dehors de l’extrême urgence) [22, 36, 44, 46].

Asthme

L’asthme est une « bronchopathie chronique de toute la vie ».La définition est clinique : dyspnée sifflante, paroxystique, réversiblespontanément ou sous l’effet du traitement. Elle est aussiphysiopathologique : association d’hyperréactivité bronchique nonspécifique et de phénomènes inflammatoires.

Tableau III. – Étiologies des dilatations des bronches.

Mécanisme de base Étiologies Sous-groupes ou synonymes Caractèrediffus

Caractèrelocalisé Autres caractères

Congénital Déficience du cartilage +++Fibrose kystique Mucoviscidose ++++ Lobes supérieurs (++ droit)

Impactions mucoïdesAnomalie de motricité ciliaire Syndrome de Kartagener

++ possible Situs inversusDéficit immunitaire Agénésie des sinus frontaux

Immunologique Déficits primaires centraux(huméraux) ou locaux

+++ +

Aspergillose bronchopulmonaireallergique

Maladie de Hinson-Pepys ++ + DDB centrales, lobes supérieurs,impactions mucoïdes ++

Postinfectieux Pneumopathies Bactériennes + +Virales +++ - -

Rougeole ++ -Coqueluche ++ -Tuberculose ++ +++Syndrome de Mac Leod Swyer-James ++ -

Fibrosant Tuberculose + +++Sarcoïdose ++ -Fibrose pulmonaire +++ -Fibrose radique - +++

Par inhalation Gaz ou fumées toxiques ++ -Aspirations chroniques Fistule trachéo-œsophagienne + + Lobes inférieurs et postérieurs

Sténose de l’œsophageDiverticule de Zenker

Postobstructif Tumeur Maligne - ++Bénigne - ++

Inflammatoire non infectieux Corps étrangers - ++Traumatisme - ++

Compression extrinsèque - ++Broncholithiase - ++

Complication d’une autre BPCOévoluée ?

Asthme + -Bronchite chronique + -

BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; DDB : dilatation des bronches.

Tableau IV. – Résultats des études des dilatations bronchiques par tomodensitométrie (TDM) avec, pour étalon, la bronchographie [10].

Auteurs Année Nombrede malades

Étudepar poumons (P),

lobes (L),segments (S)

Nombre de DDB(prévalence en (%)

Épaisseur/espaceintercoupe TDM Se TDM Sp VPP VPN

Muller 1984 9 13 P 11 (85) 10/10 44 50 67 28

Mootoosamy 1985 8 130 S 52 (40) 10/10 81 95 91 88

Grenier 1986 36 44 P 28 (64) 1.5/10 96 94 96 94

Philips 1986 15 73 L 34 (46.5) 8/15 79 97 96 84

Cooke 1987 27 448 S 98 (21) 10/10 66 92 71 91

Joharjy 1987 20 37 P 25 (67.5) 4/5 92 100 100 9887 L 43 (49) 95 100 100 63323 S 101 (31) 97 100 100 86

Silverman 1987 14 26 P 16 (62) 10/20 63 100 100 63

Giron 1988 54 70 P 59 (84) Fine/15 95 91 98 77

Munro 1990 27 471 S 55 (12) 3/10 84 82 38 97

DDB : dilatation de bronches ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative.

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Au cours de la crise d’asthme simple, initiale, la radiographie duthorax peut présenter un intérêt majeur dans les situations confuses,en éliminant une affection dyspnéisante, telle une obstructiontrachéale ou bronchique proximale, une origine cardiovasculaireavec hypertension veineuse, voire œdème pulmonaire comme lasténose mitrale.En période intercritique et lors des crises ultérieures simples, laradiographie du thorax est inutile.Inversement, dans les formes atypiques, fébriles, compliquées et trèsévoluées, la radiographie du thorax sera réalisée systématiquement.

CRISE SIMPLE

Lors de la crise simple, initiale, la radiographie du thorax peutrévéler deux types de signes : distension thoracique etépaississement pariétal bronchique.La distension thoracique témoigne d’une hyperaération avecpiégeage aérique et se traduit par :

– une horizontalisation des côtes ;

– un aplatissement des coupoles diaphragmatiques ;

– une exagération de l’espace clair rétrosternal et rétrocardiaque ;

– chez l’enfant, la hernie pulmonaire entre les espaces intercostauxet dans les creux sus-claviculaires est classique.Ces signes sont d’autant plus nets que l’obstruction bronchique estsévère. Ils sont retrouvés seulement chez 30 % des patients. On parlealors d’ « asthme avec distension ».L’épaississement pariétal bronchique, avec image en « rail » etaugmentation de l’épaisseur de la coupe bronchique vue souvent àla partie supérieure du hile, représente le deuxième signefréquemment rencontré dans la crise d’asthme. Nous savons quel’interprétation de ce signe est difficile et subjective.

CRISE COMPLIQUÉE

La radiographie thoracique doit être systématique.En effet, pour White, une anomalie radiographique est mise enévidence chez un tiers des patients qui présentent une crise d’asthmerebelle au traitement bien conduit depuis 12 heures.Deux types d’anomalies sont classiques : celles qui témoignent del’hypersécrétion et celles qui sont secondaires à l’hyperpressionintrathoracique.Les anomalies qui témoignent de l’hypersécrétion sont :

– les infiltrats type Löffler, classiquement labiles, cédantspontanément ou sous corticothérapie, ils réalisent un syndrome decomblement alvéolaire unique ou multiple, prédominant dans leslobes supérieurs ;

– les impactions mucoïdes qui témoignent de l’accumulation desécrétions épaisses dans une bronche de calibre normal sans sténoseni dilatation à la différence des bronchocèles. Mais une impactionqui dure peut avoir un effet bronchectasiant [15]. L’aspect typique estcelui d’une opacité tubulée ou lobulée réalisant l’aspect classique en« V », « Y » ou « doigt de gant ». Sa présence doit faire rechercherune aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) et donc faireréaliser les tests aspergillaires (cf fig 21) ;

– les troubles de ventilation et atélectasies, évoqués devant uneopacité systématisée rétractile, mais assez rares (8 à 10 % despatients) ;

– des hyperclartés localisées par piégeage aérique qui peuvent serencontrer en aval des impactions mucoïdes.Le deuxième grand groupe d’anomalies observées témoigned’accidents mécaniques secondaires à l’hyperpressionintrathoracique, à glotte fermée : pneumothorax et pneumo-médiastin avec très rarement emphysème interstitiel.

FORMES VIEILLIES

Les modifications radiologiques déjà vues peuvent persister entreles épisodes critiques. Les aspects observés sont :

– une hyperaération diffuse avec distension sans diminution ducalibre des artères pulmonaires ou inversion diaphragmatique ;

– un syndrome bronchique marqué avec volontiers bronchectasiesde type cylindrique dans les lobes supérieurs, aspectparticulièrement bien visible en TDM (fig 13) et pouvant participerà une ABPA greffée sur l’asthme [2, 23, 46, 58].

– enfin les signes d’hypertension artérielle pulmonaire.

APPORT DE LA TOMODENSITOMÉTRIE

La TDM n’est réalisée que dans les formes compliquées ou vieillies[22, 23].Elle retrouve les signes décrits (cf supra), les précise et les affirme.C’est notamment le cas des dilatations des bronches cylindriques.Nous avons pu montrer, avec d’autres, que 30 % environ desasthmes anciens présentaient une bronchopathie certaine et desdilatations des bronches cynlindriques de petit ou moyen calibre,ceci avec une assez nette corrélation au score de Aas. Ces dilatationsdes bronches ne sont pas, le plus souvent, explicites au plan clinique.Une constatation plus troublante a été faite récemment en TDM-HR.Il s’agit d’un aspect en « mosaïque » lobulaire ou plurilobulaire dedistribution aléatoire et pouvant s’accompagner d’autres signes debronchiolite comme des micronodules centrolobulaires et desbronchiolectasies.La physiopathologie de ces zones de piégeage peut être liée àl’hypersécrétion et à l’hyperréactivité. Cependant, l’étage où elles seproduisent (bronchiole membraneuse) et leur distribution aléatoirepourraient être expliqués par un trouble ventilatoire obstructif fixédû à des phénomènes morphologiques de type bronchioliteobstructive, ceci étant différent des piégeages segmentaires oulobaires disparaissant sous bronchodilatateurs et assèchementbronchique. Ce type de constatation relance les spéculations sur lesliens de cause à effet (ou d’effet à cause ?) entre bronchiolite (del’enfance) et asthme. Dans d’autres cas, il pourrait s’agir d’agressionstoxiques ayant déclenché ces bronchiolites (et l’asthme ?) ou le fauxasthme ?) chez l’adulte [2, 8, 23, 33, 39, 40].

Bronchiolite

Terme anatomopathologique, la bronchiolite oblitérante témoigne del’ensemble de la pathologie inflammatoire des voies aériennes depetit calibre (inférieur à 2 mm) avec présence, dans la lumière desbronchioles, de bourgeons tissulaires conjonctifs (corps de Masson)[9, 14].Au sein des BPCO nous ne retenons que les bronchiolitesconstrictives avec trouble ventilatoire obstructif. Nous écartons lesaspects avec organisation pneumonique dominante (BOOP ou COP)dont l’aspect radiologique est fait d’opacités segmentaires plus oumoins migratrices et le trouble ventilatoire est mixte ou restrictif.En effet le tableau clinique et fonctionnel de la bronchioliteproliférative avec organisation pneumonique (BOOP oucryptogénétique COP) est totalement différent.D’étiologie variée (postinfectieuse et, en particulier, virale chez lenourrisson, toxique, postgreffe d’organe, collagénose, voire simplecomposante distale d’une bronchopathie proximale), la bronchioliteoblitérante peut être aussi cryptogénétique.

BRONCHIOLITE CONSTRICTIVE

Elle a une traduction radiologique standard pauvre.En effet :

– la radiographie peut être normale au début, ce qui contraste avecla sévérité du syndrome obstructif ;

– progressivement s’installe une distension thoracique et, dans lesformes évoluées, on peut observer des opacités micronodulaires etréticulonodulaires.

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Page 12: Syndrome bronchique

APPORT DE LA TDM [41, 45, 50, 54]

Pour identifier les signes discrets de la bronchiolite oblitérante, ilfaut réaliser une TDM-HR de haute qualité. Tous les facteurs debonne réalisation doivent être réunis : matrice élevée, coupes finessur chaque poumon séparé, coupes en inspiration et en expirationau même niveau (2 cm plus haut en expiration) et, au besoin, coupesdéclenchées au même niveau de capacité pulmonaire, tantl’expiration forcée peut être variable. Il convient de ne réaliser quequelques coupes expiratoires à des niveaux choisis sur les résultatsdes coupes inspiratoires pour ne pas « épuiser » le patient et obtenirde mauvaises expirations. Là encore l’injection d’iode n’est pas utile.La sémiologie TDM-HR des BO est en cours de recensement. Lesigne indirect est facile à voir : « zones trappantes » avec aspect en« mosaïque » (fig 18). Les signes directs sont plus difficiles àvisualiser et pas toujours présents, notamment à distance de la phaseactive folliculaire ou proliférative (fig 19). Les signes directs sontreprésentés par des micronodules centrolobulairespéribronchiolaires, des opacités tubulées endolobulaires en V ou Y(représentant des mucocèles à l’étage bronchiolaire) et desbronchiolectasies. L’attention doit donc se porter sur la périphériedu cortex pulmonaire (le « centimètre de cortex utile »). Il peut s’yassocier des épaississements septaux discrets.Le signe indirect est le plus frappant et le plus discuté.Il pose problème quand il est vu seul sans signe direct ; or, ceci estfréquent. Il s’agit de l’aspect en « mosaïque » lobulaire ouplurilobulaire de distribution aléatoire et se renforçant en expiration.

On ne tient pas compte des zones d’hypoatténuation se produisantdans les zones gravitodépendantes comme les gouttières dorsalesou les régions sus-scissuraires. En effet, la physiopathologie dupoumon gravitodépendant est multifactorielle et un certain degré« mosaïque » y est présent chez le sujet normal, fumeur ou non.Pour affirmer ce signe, il faut qu’il y ait recrutement d’autres airesen expiration (ou apparition) et intensification du gradient dedensité entre inspiration et expiration. Sa présence en ventral et enlobaire supérieur ne prête pas à discussion avec lagravitodépendance. La physiopathologie de l’aspect en « mosaï-que » est discutée. En effet, quelle est la part dans l’atténuation del’hypovascularisation par vasoconstriction (réflexe de Von Euler) dueau trouble ventilatoire obstructif et la part de compression desvaisseaux alvéolaires créant l’oligémie par distension alvéolaire ? Sila cause est essentiellement liée à l’obstruction bronchiolaire avecdistension alvéolaire, le gradient de densité doit être fort, lesterritoires lobulaires et un recrutement spatial doivent se produireen expiration. Un aspect voisin en « mosaïque » lui aussi a été décrit,en TDM-HR, dans le poumon d’hypertension artérielle pulmonairenotamment postembolique chronique [32]. Mais sa signification seraitinverse c’est-à-dire liée à un « verre dépoli » de redistribution d’uncôté et à des zones d’oligémie postembolique de l’autre. Dans cettepathologie, l’expiration ne majore pas l’aspect en « mosaïque ».Dans d’autres affections où le signe de la « mosaïque » [52, 57] a puêtre constaté, comme dans la sarcoïdose, la physiopathologie estvraisemblablement mixte, à la fois bronchiolaire (granulome) etvasculaire aussi bien artérielle que veineuse (atteinte vasculaire dela sarcoïdose dans le même territoire que la bronchiole atteinte). Enpratique, le problème du signe de la « mosaïque » isolé est d’ordrede diagnostic différentiel : ne pas le confondre avec son inverse c’est-à-dire la « mosaïque blanc-noir » et non pas « noir-blanc » quepeuvent réaliser des zones en « verre dépoli » posées sur dupoumon sain paraissant atténué. Ces zones en « verre dépoli » sontanormales car hyperdenses du fait d’une réticulation fibrosante oud’une redistribution vasculaire (emphysème), d’une hypertensionartérielle pulmonaire postembolique, etc.Au total, la bronchiolite est à différencier des autres « mosaïques »,et elle sera au mieux affirmée par le recueil de signes directs souventsubtils et la réalisation de coupes en expiration avec, au besoin,traitement d’images en haute résolution (fig 20).

FORMES CLINIQUES PARTICULIÈRES

Deux formes cliniques méritent une place particulière.

¶ Syndrome de McLeod (ou Swyer-James) [13, 19, 34, 53]

Séquelle de bronchiolites de l’enfance (virales ou toxiques), ilreprésente le stade final d’agressions répétées ayant laissé deslésions élémentaires disposées irrégulièrement. Il peut être découvertà tout âge. Les lésions de bronchiolite oblitérante avant l’âge de8 ans pourraient entraîner un trouble de croissance du poumon detype hypoplasie alvéolaire acquise. Ce syndrome se caractérise pardes lésions obstructives des bronchioles terminales et respiratoireset l’absence de développement des bourgeons alvéolaires distaux.Typiquement, il s’agit d’un « petit poumon clair trappant oupiégeant ». Il existe, en inspiration, une hyperclarté unilatérale. Levolume du poumon clair est identique ou réduit (par rapport aupoumon controlatéral) avec hypovascularisation. Les vaisseaux sontraréfiés, grêles, le hile est de petite taille. La redistribution du fluxgénère un aspect hypervascularisé du poumon controlatéral.En expiration forcée, il y a piégeage du côté du « petit poumonclair », avec refoulement vers le côté sain de la trachée et dumédiastin.Des bronchectasies peuvent être associées de façon inconstante, ellessont habituellement mieux vues en TDM. C’est surtout ladémonstration de bronchiolectasies périphériques déjà décrites parReid en bronchographie qui conforte le diagnostic, une fois écartétout obstacle sur l’arbre bronchique proximal. La TDM-HR note laprésence de zones en « mosaïque » controlatérales plus ou moins

18 Aspect en « mosaïque » lié à une bronchiolite oblitérante. Les zones lobulairesd’hypoatténuation sont majorées en expiration (trappage) (têtes de flèche).

19 Signes directs desbronchiolites. Dans les zo-nes trappantes, la tomoden-sitométrie peut révéler desbronchiolectasies et/ou desbronchiolomucocèles en Vou Y (flèches).

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20 Bronchiolite oblitérante et traitement d’image en TDM-HR.

A, B. Coupes natives millimétriques en inspiration (A)et expiration (B) où apparaît l’aspect en « mosaïque ».C, D. Sommation de coupes jointives sur 10 mm(VHRCT [« volumic high resolution » CT] ou STS[« slab thin slices »]) avec traitement en MIP («maxi-mum intensity projection») en inspiration (C), où appa-raissent des micronodules, centrolobulaires et en expira-tion (D).E. Idem avec traitement en minIP («minimal intensityprojection») où les zones hypoatténuées de la mosaïqueexpiratoire deviennent évidentes.F. «Volume rendering» où l’effet volume montre les bron-ches proximales mais est « confusionniste » en périphé-rie (bronches ou veines).

*A*B

*C *D

21 Mucocèles.A. Mucocèle périphérique basale gauche liée à des dilatations des bronches (têtes de flèches).B. Mucocèle proximale sans dilatation des bronches ou impaction mucoïde chez un asthmatique.C. Syndrome hyperaération et mucocèle lié à une atrésie bronchique (expiration).

*A *B

*C

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localisées. En effet, au-delà de la description sur cliché simple de laforme unilatérale, la TDM révèle des hyperclartés segmentaireslobaires et souvent bilatérales.

¶ Panbronchiolite diffuse

Affection découverte initialement au Japon, classiquement rare enEurope, elle mérite d’être connue du pneumologue car elle peutreprésenter une localisation respiratoire de la rectocolitehémorragique. Il s’agit d’une inflammation chronique desbronchioles respiratoires avec ectasie secondaire des bronchiolessituées en amont des bronchioles respiratoires. Le lavagebronchoalvéolaire est particulièrement riche en neutrophiles. Cetteaffection s’intègre aux BPCO dont elle partage le trouble obstructif,l’expectoration, les dilatations des bronches et les surinfectionsfréquentes. L’apparition d’une surinfection à Pseudomonasaeruginosa et d’une hypercapnie sont des éléments de mauvaispronostic. Cependant, cette affection serait en partie sensible àl’érythromycine.La radiographie thoracique associe une hyperinflation aérique et desmicronodules (< 2 mm), diffus, à bords flous, prédominant dans leslobes inférieurs.Comme pour toute pathologie qui atteint les petites voies aériennesdu poumon, la TDM-HR est plus pertinente. Les auteurs japonaisdécrivent quatre types de lésions en TDM avec, au stade précoce, detrès nombreux micronodules centrolobulaires et, au stade tardif, denombreuses bronchiolectasies avec apparition de bronchectasiesd’amont. À la différence des bronchectasies habituelles, la dilatationtouche surtout les bronchioles et bronches distales.

Divers

BRONCHOCÈLES

Elles correspondent à des cavités bronchiques situées en amontd’une sténose du conduit aérien quel que soit le contenu, muqueux,purulent ou caséeux. Leurs étiologies sont la tuberculose,l’aspergillose bronchopulmonaire allergique, l’asthme, lesbronchectasies, la mucoviscidose et les atrésies bronchiques (fig 21).Ces dernières ont un aspect radiologique très caractéristique, surtoutsur l’examen TDM, l’image de bronchocèle étant entourée d’unezone hypodense d’hyperinflation aérique due à la circulationaérienne collatérale (syndrome « mucocèle/hyperaération »).

BRONCHOLITHIASES

Elles correspondent à l’érosion d’une bronche avec protrusionpartielle ou complète dans la lumière bronchique d’un foyer calcifié,le plus souvent une adénopathie. Les mouvements respiratoiresseraient à l’origine de cette érosion.

Les étiologies sont, le plus fréquemment, la tuberculose en France etl’histoplasmose en Amérique, moins fréquemment, il s’agit d’unesilicose, d’une sarcoïdose ou d’une mycose. La lithiaseendobronchique peut avoir un autre mécanisme : une séquellecalcifiée de bronchite, notamment dans les séquelles de bronchitetuberculeuse. Les bronchiolithiases peuvent donner lieu à de la toux,des hémoptysies, une lithoptysie, voire une fistule broncho-œsophagienne ou bronchoaortique. La localisation intrabronchique,voire péribronchique [22, 25], de l’image calcique peut requérir lapratique de coupes fines jointives sur la zone lésionnelle (fig 22). Lediagnostic différentiel en est le corps étranger opaque inhalé.L’examen TDM peut mettre en évidence des lésions associées :atélectasie ou condensation sous-jacente, bronchectasies ou « air-trappage », mais l’existence d’une masse tissulaire associée doitremettre en question ce diagnostic. L’embolisation bronchique peutêtre requise devant des hémoptysies déclenchées par labronchiolithiase.

SÉQUESTRATIONS AVEC KYSTISATION

Les séquestrations peuvent se présenter comme des territoiresporteurs de dilatation des bronches kystiques. Elles correspondent àune zone de tissu pulmonaire dont la vascularisation est prise encharge par une artère systémique anormale, le plus souvent uneartère du ligament triangulaire. Si elle est de type intrapulmonaire,intralobaire, type I ou II de Pryce, la zone tissulaireparenchymateuse qui peut être de structure kystique, conserve sesrelations avec le système bronchique. Cette relation explique unesymptomatologie souvent précoce de surinfection locale répétéecomme dans les dilatations bronchiques. Certains auteurs soulignentla possibilité d’une hyperaération périphérique par « trappage »comme dans les bronchocèles. L’utilité du scanner pour visualiserl’artère anormale est certaine grâce à l’angioscanner rapide avecinjecteur qui remplace l’aortographie (fig 23). La topographieclassique des séquestrations est postérobasale gauche. Mais ceci estsurtout vrai pour les séquestrations extralobaires qui sont rarementkystiques.

22 Broncholithiase.A. Radiographie thoracique : élément calcique sous-hilaire droit (flèche).B. Tomodensitométrie : l’élément calcique est pariéto-intraluminal bronchique (têtede flèche) avec pneumopathie d’aval.

*A

*B

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TRACHÉOBRONCHOMÉGALIEOU SYNDROME DE MOUNIER-KHUN

Ce syndrome est caractérisé par une dilatation marquée de la trachéeet des grosses bronches d’interruption brutale avec les voiesaériennes plus périphériques qui sont normales. Les chiffresmaximaux acceptables pour un adulte sont de 30 mm pour latrachée, 24 mm pour la bronche souche droite et 23 mm pour lagauche. Parfois associée à une anomalie congénitale du tissu desoutien, cette anomalie pourrait être favorisée par desbarotraumatismes et une oxygénothérapie en période néonatale, letabagisme, une suppuration chronique, sinusienne ou bronchique ;l’association à des dilatations des bronches est possible.

On peut citer encore la trachéobronchopathie ostéochondroplastique,affection rare, connue chez des patients BPCO et rapprochée desdépôts amyloïdes. Les cartilages trachéobronchiques sont calcifiésmais de façon longitudinale et non annulaire. Le « crissement » dufibroscope est typique. Des dilatations des bronches peuvent êtreassociées (fig 24).

Conclusion

Le concept de syndrome bronchique vient de la période radiologiquestandard. Il doit être actualisé à l’heure de la TDM omniprésente.

Figure 24 et Références ➤

23 Séquestration avec bronchectasies.A. La radiographie thoracique lors d’un épisode de surinfection d’une séquestrationintralobaire supérieure gauche.B, C. La tomodensitométrie (TDM) avec angioscanner rapide (B) montre le départ desbronchiques en avant et l’artère séquestrante en arrière (têtes de flèches). Elle montreaussi (C) les dilatations des bronches et les dystrophies du territoire séquestré.D. Artériographie montrant l’artère anormale.

*A

*D*B *C

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24 Trachéobronchopathie ostéochondroplastique.A. Rétrécissement en « sabre » et calcifications trachéales (flèches).B. La tomodensitométrie avec reconstructions multiplanaires montre les anneaux calcifiés de façon longitudinale et nodulaire (flèches).

*A *B

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