TDAH set10

A Clínica Psiquiátrica do TDA/H

Dr. Cláudio Costa

Cláudio CostaPsiquiatra - Especialista em Psiquiatria da Infância e AdolescênciaFundador da Residência de Psiquiatria da Infância e Adolescência

da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais/FHEMIG Ex-presidente do Capítulo Mineiro da Associação Brasileira de

Neurologia e Psiquiatria Infantil (ABENEPI)


Dr. Cláudio Costa

O TDA/H é um diagnóstico atribuído a crianças e adultos que têm “problemas de comportamento” em áreas importantes de suas vidas:

DesatençãoImpulsividade HiperatividadeFalta de interesse


Dr. Cláudio Costa

“O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é uma das condições psiquiátricas mais comuns da infância.

Tem sido objeto de um grande número de estudos clínicos e científicos do século passado.”


Dr. Cláudio Costa

“O TDA/H é uma das mais bem pesquisadas doenças em medicina e os dados globais sobre a sua validade são muito mais convincentes do que para muitos problemas médicos.”

American Medical Association’s Council on Scientific Affairs in: Goldman ET al., 1998


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Estudos BrasileirosEstudos Brasileirosde de PrevalênciaPrevalência

GuardiolaGuardiolaetet al (Porto Alegre) 3,5 al (Porto Alegre) 3,5 -- 3,9 % 3,9 %

(critérios neuropsicológicos)(critérios neuropsicológicos)

Barbosa Barbosa etet al (João Pessoa) 3,3 % al (João Pessoa) 3,3 %

(Escala de (Escala de ConnersConners))

Rohde etRohde et al. (Porto Alegre) 5,8 % al. (Porto Alegre) 5,8 %

(DSM(DSM--IV) (3,2IV) (3,2--10,6 %)10,6 %)

FleitlichFleitlich--BilykBilyk (Taubaté(Taubaté--SP) 1,5%SP) 1,5%

(CID(CID--10) (0,610) (0,6--2,5 %)2,5 %)


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Conseqüências psicossociais do TDA/H: custo financeiro, estresse nas famílias, prejuízo nas atividades acadêmicas e vocacionais, efeitos negativos na auto-estima dos indivíduos acometidos.


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Estudos de follow-up demonstram que crianças com essa síndrome apresentam um risco aumentado de desenvolverem outros transtornos psiquiátricos na infância, adolescência e idade adulta: comportamento anti-social, abuso ou dependência de álcool e drogas, transtornos do humor e de ansiedade

(Wood e cols......., 1976; Biederman e cols.........., 1993; Kaplan e Sadock, 1995)

Depressão e Ansiedade são duas co-morbidades muito

comuns.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Fatores genético Fatores genético -- familiares:familiares:-- Estudos de história familiar, de gêmeos e de Estudos de história familiar, de gêmeos e de

adoção adoção Adversidades biológicas:Adversidades biológicas:

-- Complicações na gravidez e no parto (fumo na Complicações na gravidez e no parto (fumo na gravidez)gravidez)

Vulnerabilidade genética + Vulnerabilidade genética + adversidades ambientais = TDAHadversidades ambientais = TDAH

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ETIOLOGIAFatores genéticos – familiares

Estudo de história familiar + gêmeos + adoçãoAdversidades biológicas:

Complicações na gravidez e no parto. Ex. grávidas fumantes

Vulnerabilidade genética + adversidades ambientais = TDA/H

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Fam íliasFam ílias ado tivasado tivas e e bio lógicasbio lógicas de de crianças crianças com T D A Hcom T D A H

SprichSprich et al. et al. J A m J A m A cad A cad C hild C hild A dolescA dolesc PsychiatryPsychiatry 2000.2000.

0 10 20 30 40

% TDAH em parentes

Pais

IrmãosBiológicos

Adotivos

Controles

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Conceito clínico atual:“TDA/H, é uma condição médica causada

por fatores genéticos que resultam em certas alterações neurológicas”

Transtorno das Funções Executivas?

Há muito se discute o caráter ‘neurofisiológico´da síndrome que já teve outros nomes: Lesão cerebral mínima Disfunção cerebral mínima (DCM) “Disritmia” (popular)



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Os mais recentes modelos que descrevem o que acontece nos cérebros das pessoas portadoras de TDA/H, sugerem que muitas áreas cerebrais estão afetadas neste transtorno:

Os lobos frontais Os mecanismos inibidores

da córtex O sistema límbico O sistema reticular


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Os lobos frontais ajudam na

manutenção da atenção às tarefas e

objetivos, mantêm o foco (concentração),

promovem melhores decisões e

planejamentos, além de funcionar tanto

na aprendizagem quanto na utilização

posterior do que foi aprendido.

Já os mecanismos inibidores da

córtex promovem comportamentos

adequados, inibindo aqueles

impulsivos e que resultariam

em “desastre”.


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Comorbidades mais comuns:

• Crianças apresentando apenas TDA/H = 25%

• TDA/H + Transtornos de Comportamento = 25%

• Transtornos de Conduta ou Transtorno Desafiador de Oposição = 30%


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Diversas condições psiquiátricas podem ser frequentemente confundidas com o DDA. As mais comuns são:

DistimiaDistúrbio da ansiedade generalizadaEsquizofrenias larvadasDistúrbio borderline da personalidadeDistúrbio histriônico da personalidadeAlcoolismo e/ou dependência de drogasManifestações psíquicas do hipertireoidismo


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Diagnóstico diferencial:TDAH x transtornos funcionais:

Transtornos de conduta Transtorno Desafiante Opositor Síndrome de Gilles de la Tourette Transtornos de Personalidade ( > 18 a) TOC

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A Clínica Psiquiátrica do TDA/HDiagnóstico Diferencial TDA/H x TD0

DescritorDescritor TDAHTDAH TC/TDOTC/TDO

Hostilidade para com os pais -- ++++

Destrutividade -- ++

Distração/desatenção ++ --

Dificuldade escolar ++++ - - ou ou ++

Sentimento de culpa ++ --Comportamento anti-social na família -- - - ou ou ++

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Diagnóstico Diferencial TDAH x TB

em Crianças e Adolescentes

Sintomas sobrepostos Sintomas afetivos

Irritabilidade Elação do humor

Hiperatividade Grandiosidade

Discurso acelerado Fuga de idéias

Distraibilidade Hipersexualidade

Inconstância nos objetivos Idéias deliróides

Dificuldades escolares Raro antes dos 7 anos

Menos necessidade de sono Curso pode ser episódico

Diagnóstico diferencial e Comorbidade com TDAH

Dr. Cláudio Costa

Diagnóstico Diferencial TDAH x TB

em Crianças e Adolescentes

Para diagnóstico diferencial, entretanto, alguns autores sugerem alguns poucos sintomas

principais que sugerem Transtorno Bipolar na Infância:

euforia expansão do humor grandiosidade hipersexualidade (promiscuidade sexual em

adolescentes)Geller B., Zimerman B. et alii, JAACAP,(12) 2002

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A Clínica Psiquiátrica do TDA/H Tratamento do TDAH

Envolve uma abordagem múltipla: Intervenções psicossociais:

a) com a famíliab) com a criança / adolescentec) com a escola

Intervenções psicopedagógicas / psicomotores

Intervenções psicofarmacológicas

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A Clínica Psiquiátrica do TDAHEDUCAÇÃO

Programas educacionais:a) a família*: - esclarecimento sobre o transtorno

-ventilação dos sentimentos-orientações de manejo

* grupos ou associações de pais/ familiares

b) a escola: - esclarecimento e orientação aos professores- sala de aula com poucos estímulos- lugar adequado-máximo de atividades estruturadas-ensino participativo

Dr. Cláudio Costa

A Clínica Psiquiátrica do TDA/HResultados do MTA

579 crianças com TDAH (7 -9,9 anos) acompanhadas por 14 meses e alocadas aleatoriamente para 4 grupos:

manejo medicamentoso(n= 144) (ajuste de dose + visitas mensais)

terapia comportamental (n = 144)(treinamento parental + intervenção focada na criança +

intervenção escolar) tratamento combinado (n = 145) tratamento comunitário(n = 146)

(basicamente medicamentoso dado pelo pediatra ou médico de família)

Arch Gen Psychiatry, 1999

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MedicaçãoMedicação + + manejo manejo comportamentalcomportamental

Apenas medicaçãoApenas medicação (MFD)(MFD)

•Manejo comportamental sozinho•• TratamentoTratamento oferecidooferecido nana comunidadecomunidade

Todos os Todos os 4 4 braços braços de de tratamento mostraramtratamento mostraram--se se efetivosefetivos*, *, masmas::

FForamoram SUPERIORES aSUPERIORES a

ResultadosResultadosdo MTAdo MTA

*Mais efetivo que placebo com resultados estatisticamente significativos

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Tratamento Psicofarmacológico do Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade

Dr. Cláudio CostaAACAP. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36(suppl):85S-121S.

Classes de Classes de MedicamentosMedicamentosusadosusadosno no tratamentotratamentodo TDAHdo TDAH

AprovadosAprovadospelopelo FDA FDA

EstimulantesEstimulantes((metilfenidatometilfenidato*, *, amfetaminasamfetaminas))

Atomoxetina Atomoxetina

“Off“Off--label”label”

AntidepressivosAntidepressivos((tricíclicostricíclicos, , bupropionabupropiona; ; venlafaxinavenlafaxina))

AgonistasAgonistas--adrenergicosadrenergicos((clonidinaclonidina; ; guanfacinaguanfacina))

* Derivado anfetamínico

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Tratamentos Tratamentos com com Derivados Derivados Anfetamínicos Anfetamínicos ((EstimulantesEstimulantes))

Mercado Mercado americanoamericano

Focalin™: Focalin™: UmaUmaforma forma redefinidaredefinidade de RitalinaRitalina®®, , isolandoisolandoapenasapenaso o isômeroisômero efetivo efetivo

RitalinRitalin®® LA:LA: FormulaçãoFormulação de de umaumavezvez aoao diadiade de RitalinaRitalina®®, , objetivaobjetivaaçãoação durantedurantetodotodo o o períodoperíodo em em quequea a criançacriançaestáestánanaescolaescola(8(8--9 9 horashoras))

Adderall XR™:Adderall XR™: FómulaFómulade de liberaçãoliberação lentalenta, , anfetaminasanfetaminasmistas mistas (12 (12 horashoras))

MetadateMetadate®® CD: CD: MetilfenidatoMetilfenidato com com maiormaiorduraçãoduração (8(8--9 9 horashoras))

ConcertaConcerta®®: : MetilfenidatoMetilfenidato com com maiormaiorduraçãoduração ((atéaté12 12 horashoras))

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade Orientações Gerais para o tratamento

Dr. Cláudio Costa

1. Recorrer a profissionais capacitados2. Informar-se sobre o tema TDA/H3. Usar a medicação prescrita4. Grupos de ajuda ou terapêuticos5. Treinamento em planejamento, utilização de agendas, definição de metas

e métodos6. Orientação do cônjuge 7. Coaching (“treinador” )8. Aconselhamento vocacional 9. Perseverança!10. Trabalho duro!

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade ORIENTAÇÃO AOS PAIS - 1

Dr. Cláudio Costa

1. Confirmem o diagnóstico de TDA/H com profissionais capacitados

2. Vejam seu filho sob uma perspectiva global, incluindo suas virtudes, qualidades, seu lado “bom” e não, somente os sintomas, o lado “ruim”,

3. Proporcionem um tratamento multimodal: além da medicação, busquem novas formas para aprender a educar seu filho, bem como o estimulem a desenvolver estratégias para enfrentar as dificuldades e potencializar suas capacidades.

Dr. Cláudio Costa

A escola de seu filho deve possuir professores e orientadores que conheçam o TDA/H ou que se disponham a aprender sobre esta síndrome.

Colabore com a escolaCertifiquem-se que o diagnóstico de TDA/H não exclua outros

possíveis transtornos, como Depressão, Ansiedade, Transtornos psicopedagógicos, etc....

Caso haja outros transtornos, busque o tratamento mais completo. Por exemplo: se já há comprometimento da aprendizagem: psicopedagogia



Dr. Cláudio Costa

Trabalhem, pai e mãe, em conjunto, apoiando-se reciprocamente, já que o tratamento de seu filho é árduo, exige paciência e perseverança.

Cuidem para que não haja predomínio de interações negativas entre vocês e seu filho: castigos, repreensões e proibições não devem prevalecer. Daí, a necessidade de estabelecer limites ou permissões claras, objetivas

e justas. Evitem o isolamento social e familiar, para que seu filho

desenvolva estratégias de convívio social.


Dr. Cláudio Costa

Proporcionem ao seu filho segurança e a certeza de que o controle está nas mãos de vocês (pais), disponíveis para acompanhamento, direção e supervisão (na medida das necessidades).

Procurem estruturar o ambiente e as determinações de forma a facilitar a aceitação e a prática das diretrizes necessárias ao desenvolvimento integral de seu filho: ajudem-no a organizar sua agenda estimulem a encontrar um lugar para cada coisa reservem um momento para cada questão


Dr. Cláudio Costa

Para que seu filho cumpra as obrigações, dividam as tarefas em partes. Ele ficará mais organizado.

Ensinem a seu filho a estabelecer prioridades.Para o momento do estudo, procurem lugar/ambiente mais

tranqüilo, com menos estímulos distratores.Mais eficaz que o castigo é a recompensa: gratifiquem-no

próximo ao momento em que demonstrar um comportamento desejável. (“Que bom que você fez tal coisa...”).

Muito Obrigado!

Dr. Cláudio Costa – PsiquiatraRua Herculano de Freitas, 58/408 (Gutierrez)Belo Horizonte-MG

[email protected]

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