Toxoplasmosis 2011

Toxoplasmosis durante el embarazo

"Un desafío diagnóstico"

Dra Liliana Vázquez

ToxoplasmosisRespuesta inmune• El huésped inmunológicamente normal bloquea la multiplicación de

los taquizoitos. Producción endógena de IFɣ, TNFα y óxido nítrico.

El polimorfismo de los genes (ej:receptores tipo Toll (TLR), adhesinas, citocinas, quimiocinas y sus receptores, Ig o receptores Fc (FcRs), podría ser importante en la transmisión de T. gondii vertical, el aborto o la patología fetal.

Genes Immun. 2010 Jul;11(5):363-73

ToxoplasmosisImportancia clínica

H.I.C. (Tx órganos, SIDA)

• Reactivación de infección latente.

• Meningoencefalitis, masa cerebral.

Embarazo

• Infección 1ria

Transmisión transplacentaria

• RN sano.

• Retardo mental.

• Epilepsia.

• Déficit visual.

Toxoplasmosis ¿Cómo se adquiere la infección?

• Por ingestión de carnes crudas o poco cocidas que contienen quistes de Toxoplasma gondii.

• A través de la ingestión de alimentos que contienen ooquistes fecales contaminados por las manos u otros alimentos.

• Transmisión transplacentaria.• Transfusiones de sangre o Tx de órganos.• Inoculación accidental de taquizoitos.

ToxoplasmosisSeroprevalencia en América

Toxoplasmosis congénitaEpidemiología

VIII Congreso Panam. de Infectología. Bahía, Brasil. Mayo 1997

Toxoplasmosis aguda durante el Embarazo

0%0%59%33erer trimestre trimestre

7%8%29%22dodo trimestre trimestre

35%41%6%11erer trimestre trimestre

Muerte Muerte

fetal/abortofetal/abortoEnfermedad Enfermedad

severaseveraRiesgo de Riesgo de

infección fetalinfección fetal

Adaptado de Desmonts G. Infectious of the fetus and the newborn infant. 1975:115-32

Toxoplasmosis congénitaEpidemiología

VIII Congreso Panam. de Infectología. Bahía, Brasil. Mayo 1997

En la 1En la 1rara mitad del embarazo mitad del embarazo

Riesgo de Tx cong ≈10%Riesgo de Tx cong ≈10%

≈ ≈ 20 RN con Tx cong20 RN con Tx cong

5%

40%

80%

Probabilidad de Infección Congénita

severidad de los signos y síntomas

Toxoplasmosis y EmbarazoRiesgo de Infección fetal

Toxoplasmosis congénita (TxC)

Síntomas de TxC:•Eritroblastosis•Hydrops fetalis•Hidrocefalia o microcefalia•Calcificaciones cerebrales•Coriorretinitis• Sindrome TORCH•Etc.

Formas Clínicas•Infección subclínica.•Enfermedad leve o severa, que se manifiesta en el 1er mes de vida.•Secuelas o recaídas de inf. no diagnosticadas durante la infancia o adolescencia.

Toxoplasmosis congénitaEficacia del trat. durante el embarazoEuropean Reserch Network on Congenital Toxoplasmosis

Tratamiento Tratamiento PrenatalPrenatal

NNo o de de madresmadres

Tiempo de inf. Tiempo de inf. (sem) (sem)

promediopromedio

TransmisiónTransmisión

%%

Secuelas Secuelas

Global %Global %

Secuelas Secuelas

Severas %Severas %

SISI 119

(4 abortos)

18.7 38.7 10 3.53.5

NONO 25 29 72

(p>.05)

28

(p.026)

20 20

((pp..0007)07)

TotalTotal 144 20.5 44 13 6

Foulon W. Am J Obstr Gynecol 1999;180:410-5

Toxoplasmosis y EmbarazoEstudios serológicos

Para diferenciar infección aguda de pasada en pacientes (+).• Se debe pedir la 1er muestra antes de las 12 semanas de edad

gestacional.• Se solicitarán 2 muestras de IgG con 15 días de diferencia (procesadas al

mismo tiempo, en el mismo laboratorio, con la misma técnica).• Para evaluar la diferencia entre la 1ra y 2da muestra (si existe) es necesario

utilizar una técnica cuantitativa (IFI)

1 año1 añoD 8D 8 D 20D 20

Toxoplasmosis y EmbarazoEstudios serológicos

Ig MIg M en el período agudo.

Persiste (+), meses o años más tarde.

No es útil para el diagnóstico durante el embarazo.

3 m3 m 1 año1 añoD 7D 7

UREA 6MUREA 6M

UREA 6MUREA 6M

PBSPBS

Indice de avidez = OD urea /OD PBSIndice de avidez = OD urea /OD PBS

Alta avidez: Alta avidez: Infección pasadaInfección pasada

Baja avidez: Baja avidez: Infección aguda ?

Test de avidez

PBSPBS

ToxoplasmosisCurva serológica

Paciente susceptible

Negativo

Recomendaciones

higiénico-dietéticas

Control serológico (IgG)

<12 semanas EG.

20-22 semanas EG.

Cercano al parto.

ToxoplasmosisToxoplasmosis

pasadapasada

PositivoPositivo

NegativaNegativa PositivaPositiva

Derivación a laboratorios Derivación a laboratorios

especializadosespecializados

o IgG pareada con 3 sem de intervaloIgG pareada con 3 sem de intervaloo IgM, IgA, IgE (ISAGA, ELISA)IgM, IgA, IgE (ISAGA, ELISA)o Test de avidezTest de avidez

Toxoplasmosis y Embarazo

Serología para ToxoplasmosisSerología para Toxoplasmosis(IgG por ELISA o IFI)(IgG por ELISA o IFI)

Solicitar IgMSolicitar IgM

o Falso (+)Falso (+)o Inf. de <2 Inf. de <2

añosañoso Inf. agudaInf. aguda

Serología para ToxoplasmosisInterpretación en la embarazada

Con IgG (+) para toxoplasmosis Con IgG (+) para toxoplasmosis inicialinicial

Asumir que es (+) previa al embarazo.Solicitar IgG pareadas, y ver la curva serológica.Solicitar IgM. Con IgM (+), solicitar test de avidez o IgG estudio de muestras pareadas.

Recuerde que el objetivo es detectar a las Recuerde que el objetivo es detectar a las ptes IgG (-), ptes IgG (-),

que tienen riesgo de seroconversión que tienen riesgo de seroconversión durante el embarazo.durante el embarazo.

ToxoplasmosisDiagnóstico prenatal con PCR*

PCR en LA%

MétodosConvencionales

%

Sensibilidad 97.497.4 89.589.5

Especificidad 100100 100100

VPP 100100 100100

VPN 99.799.7 98.798.7

Hohlfeld et al. NEJM. 1994::331(11);695

*Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecografía*Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecografía

Toxoplasmosis congénitaFormas clínicas

• Infección subclínica.• Enfermedad leve o severa, que se manifiesta en el 1er mes

de vida.• Secuelas o recaídas de inf. no diagnosticadas durante la

infancia o adolescencia.

Toxoplasmosis congénitaCompromiso neurológico

o Hidro o microcefalia.o Calcificaciones cerebrales.o Convulsiones.o Disminución del C.I.o Hipoacusia uni o bilateral.

Toxoplasmosis congénitaSensibilidad diagnóstica*

< 20 sem EG< 20 sem EG 20-34 sem EG20-34 sem EG >34 sem EG>34 sem EG TotalTotal P P

T. gondii en T. gondii en la placentala placenta

50 % 45 % -- 46 % NS

T. gondii en T. gondii en el cordónel cordón

67 % 10 % 0 % 16 % NS

Ig M Ig M en sangre en sangre de de cordóncordón

8 % 43 % 86 % 42 % .004

Ig A Ig A en sangre en sangre de de cordóncordón

33 % 72 % 67 % 64 % NS

Ig MIg M en sangre en sangre neonatalneonatal

0 % 26 % 100 % 37 % <.001

Ig A Ig A en sangre en sangre neonatalneonatal

11 % 69 % 88 % 62 % .005

Naessenns A.J.Pediatr 1999;135:714-9

* No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo




50 % 45 % -- 46 % NS


67 % 10 % 0 % 16 % NS


8 % 43 % 86 % 42 % .004


33 % 72 % 67 % 64 % NS


0 % 26 % 100 % 37 % <.001


11 % 69 % 88 % 62 % .005






50 % 45 % -- 46 % NS


67 % 10 % 0 % 16 % NS


8 % 43 % 86 % 42 % .004


33 % 72 % 67 % 64 % NS


0 % 26 % 100 % 37 % <.001


11 % 69 % 88 % 62 % .005



Toxoplasmosis CongénitaEvaluación del RN

Al nacimiento:Al nacimiento: Ex. Físico, Imágenes cerebrales, F de OjoEx. Físico, Imágenes cerebrales, F de Ojo

A las 2 semanas:A las 2 semanas: IgG pareada madre/hijo (IFI)IgG pareada madre/hijo (IFI) IgM e IgA al RN IgM e IgA al RN

Al mes:Al mes: F de ojoF de ojo

Toxoplasmosis CongénitaEvaluación del RN

Seguimiento:Seguimiento:Con Examen Físico y Fondo de Ojo Normales, e IgM e IgA (-).Con Examen Físico y Fondo de Ojo Normales, e IgM e IgA (-).

Repetir IgG entre los 6 y 9 meses, con:Repetir IgG entre los 6 y 9 meses, con:

o IgG negativa: IgG negativa: descarta toxoplasmosis congénita. descarta toxoplasmosis congénita. o IgG positiva: IgG positiva: sin síntomas clínicos, repetir fondo de ojo y revalorar el sin síntomas clínicos, repetir fondo de ojo y revalorar el

tratamiento.tratamiento.

Recomendaciones para las pacientes IgG (-) para toxoplasmosis

• Comer carne bien cocida.Comer carne bien cocida.• Consumir agua potable.Consumir agua potable.• Lavarse bien las manos luego de manipular carne Lavarse bien las manos luego de manipular carne

cruda o vegetales frescos.cruda o vegetales frescos.• Limpiar bien las superficies y utensilios de la cocina Limpiar bien las superficies y utensilios de la cocina

que tuvieron contacto con la carne cruda.que tuvieron contacto con la carne cruda.• No ingerir vegetales crudos, cuando no se pueda No ingerir vegetales crudos, cuando no se pueda

asegurar que fueron bien lavados.asegurar que fueron bien lavados.• Si realiza trabajos de jardinería, usar guantes y luego Si realiza trabajos de jardinería, usar guantes y luego

lavarse bien las manos.lavarse bien las manos.• Evitar el contacto con gatos y sus excretas.Evitar el contacto con gatos y sus excretas.

* Thulliez P. Scand J Dis 1992;84(S)70-4. Foulon W. Obst Gynaecol 1988;72(3):363-8

63%* el riesgo 63%* el riesgo de infecciónde infección

Evaluación de Pesquisa Infectológica durante el Embarazo

El 93% de las ptes tuvo CS durante el E, pero sólo en el 34 El 93% de las ptes tuvo CS durante el E, pero sólo en el 34 % fue adecuadamente evaluada.% fue adecuadamente evaluada.

N = 320 ptsN = 320 pts

Vázquez L. SLIPE 2007

Toxoplasmosis y embarazoScreening de rutina

VentajasVentajas

o Identificación de ptes susceptibles.Identificación de ptes susceptibles.o Educación y control serológico.Educación y control serológico.o la morbilidad neonatal, a través del tratamiento de la la morbilidad neonatal, a través del tratamiento de la

infección aguda, durante el embarazo.infección aguda, durante el embarazo.o Identificación precoz y trat. de los RN infectados.Identificación precoz y trat. de los RN infectados.

Toxoplasmosis y embarazoScreening de rutina

DesventajasDesventajas

o Alto costo de la pesquisa vs la baja frecuencia de la infección.Alto costo de la pesquisa vs la baja frecuencia de la infección.

o Dificultades para definir infección reciente en pacientes con Dificultades para definir infección reciente en pacientes con serología positiva:serología positiva:

• Persistencia de marcadores de inf. aguda (IgM e IgA).Persistencia de marcadores de inf. aguda (IgM e IgA).

• Controles tardíos duranteControles tardíos durante el embarazo.el embarazo.

o Costo económico y emocional de las interpretaciones Costo económico y emocional de las interpretaciones inadecuadas durante el embarazo.inadecuadas durante el embarazo.

Vázquez L. SLIPE 2007

Evaluación de Pesquisa Infectológica durante el Embarazo

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