Metástase Hepática: Caso Perdido?

Wesley Vargas MouraCRM-ES 3861

Oncologista Clínico

20% - 34% SincônicasTsai M – S and cols. Clinicopathological analysis of recurrence patterns and prognosis in resecatable

syncronous and metacronous colorectal liver metastasis. Ann Surg Oncol 2007;14: 786-794

80% - 90% IrressecáveisFong Y. and cols. Liver ressection for colorectal metastases. J Clin Oncol 1997; 15: 938 – 946

50% - 60% MetástasesVan Cutsen E. and cols. Eur J Cancer 2006: 42: 2212 - 2221

Epidemiologia

Epidemiologia

• Metástases hepáticas sincrônicas Pior Prognóstico.– Metástases disseminadas.

• Estudo retrospectivo 180 pac. – Mais sítios metastáticos no fígado (p=.008)– Mais metástases bilobares (p=.016)

Tsai M – S and cols. Clinicopathological analysis of recurrence patterns and prognosis in resecatable syncronous and metacronous colorectal liver metastasis. Ann Surg Oncol 2007;14: 786-794

Metástases Hepáticas

• Autópsias: causa de óbito em >50% dos pacientes.–⅓ dos casos – sítio único.

• Sobrevida em 5 anos é menor quando a cirurgia não puder ser realizada.

Van Cutsen E. and cols. Towards a Pan European Consensus on the Treatment of Patients With Colorectal Liver Metastases. Eur J Cancer 2006: 42: 2212 - 2221

Metástases Hepáticas

• Outros fatores de mau prognóstico:–Metástases extrahepáticas;– Nº de lesões > 3;– Intervalo livre de doença < 12 meses.

1. Carpizo DR, et.al. Liver resection for metastatic colorectal cancer in patients with concurent extrahepatic disease: results in 127 patients treated at asingle center. Ann Surg Oncol 2009; 16: 2138 -2146.

2. Pulitano C, et.al. Liver resection for colorectal metastases in presence of extrahepatic disease: Results from a international multi-intitutional analysis. Ann Surg Oncol 2011; 18: 1380 – 1388.

• Ressecção das metástases hepáticas: 20% aumento do intervalo livre de doença.

Choti MA. et.al. Trends in long-term survival following liver resection for hepatic colorectal metastases. Ann Surg 2002;235:759-766.

• Metástases irressecáveis e primário presente sem risco de obstrução deve ser submetido a quimioterapia de conversão.

Poultsides GA.et.al. Outcome of primary tumor in patients with synchronous stage IV colorectal cancer receiving combination chemotherapy without surgery as initial treatment. J Clin Oncol 2009;27:3379-3384

Metástases Hepáticas

• Equipe multidisciplinar:– Cirurgião experiente;– Oncologista Clínico;– Patologista;– Nutricionista;– Apoio Psicológico

Metástases Hepáticas

Pawlik TM, et.al. Expanding criteria for resectability of colorectal liver metastases. Oncologist 2008; 13: 51 – 64.

Risco de Desenvolver Metástases Metacrônicas Após Cirurgia com

Intensão Curativa

Hung-te Hsu et al.World J Surg 2011;35:424 - 429

Risco de Desenvolver Metástases Metacrônicas Após Cirurgia com

Intensão Curativa

Hung-te Hsu et al.World J Surg 2011;35:424 - 429

Risco de Desenvolver Metástases Metacrônicas Após Cirurgia com

Intensão Curativa- Análise Multivariada

1. CEA > 5 ng/ml x < 5ng/ml: P= 0,024

2. T3/T4 x T1/T2: P=0,026

3. LND (+) x (-): P= 0,001

4. Invasão Vascular (+) x (-): P=0,004

Hung-te Hsu et al.World J Surg 2011;35:424 - 429

N Engl J Med 364;10 March 10, 2011.

KRAS

• Teste de Mutação do KRAS:– A mutação do oncogen KRAS em qualquer códon

confere resistência aos anticorpos monoclonais anti EGFR.

– KRAS – WT: ≅ 20% dos pacientes.• Loupakis et al. Clinical Impact of Anti-Epidermal Growth Factor Receptor

Monoclonal Antibodies in First-Line Treatmant of Metastatic Colorectal Cancer. Cancer 2012; 118:1523 – 1532.

Meta-Analytical Estimation and Implications for Therapeutic Strategies

• N Knijn et.al. KRAS mutation analysis: a comparison between primary tumours and matched liver metastases in 305 colorectal cancer patients. British Journal of Cancer 2011;104:2010-2016.

BRAF

• Mutação do BRAF V600E:– BRAF mutado confere pior prognóstico.– Não há estudos que corroborem o uso de

anticorpos monoclonais em primeira linha.

Metástases Sincrônicas

Hepáticas e/ou Pulmonares

Irresecáveis

Quimioterapia Paliativa

Quimioterapia de Conversão

Ressecáveis Quimioterapia adjuvante

Metástases Metacrônicas

SemQuimioterapia

Prévia

Ressecção Quimioterapia adjuvante

Quimioterapia Neoadjuvante(2 – 3 meses)

Ressecção

Metástases Metacrônicas

Ressecção

Não cresceuQuimioterapia

adjuvante

Repetir esquema ou

FOLFOX

Cresceu Quimioterapia neoadjuvante

Esquema de Resgateou BSC

Metástases Metacrônicas

ComQuimioterapia

Prévia

Ressecção

Observação (*)

Quimioterapia com outro esquema

Quimioterapia Neoadjuvante(2 – 3 meses)

Ressecção

(*) Preferível (comparado com uso de oxaliplatina)

Metástases Metacrônicas

Ressecção

Não cresceuQuimioterapia

adjuvante

Repetir esquema ou

FOLFOX ou BSC

Cresceu Quimioterapia neoadjuvante

Esquema de Resgateou BSC

Metástases Metacrônicas Irressecáveis

QT adjuvante (FOLFOX)

≤ 12 meses

Não cresceuQuimioterapia

adjuvante

Repetir esquema ou FOLFOX ou

BSC

Cresceu Quimioterapia neoadjuvante

Esquema de Resgateou BSC

FOLFOX Adjuvante ≤

12 meses FOLFIRI + Bevacizumabe ou

Cetuximabe Panitumumabe (K-Ras selvagem)

Avaliar conversão

2 x 2 mesesFOLFOX Adjuvante ≥ 12

meses

Metástases Metacrônicas Irressecáveis

Avaliar conversão

2 x 2 meses

Convertido a ressecável Ressecção

Permanece irressecável Quimioterapia

Metástases Metacrônicas Irressecáveis

Durante a sua viagem ao Brasil, não esqueça de levar a carteirinha do VATICANOMED, senão voce poderá ser atendido por um médico cubano no SUS...

E no Vaticano...

MUITO OBRIGADO!