LES JOURNÉES D’ENDOCRINOLOGIE, MÉTABOLISME ET NUTRITION

LE 05 /06 /2015 NATACHA JUMENTIER, CCA DANS LE SERVICE

D’ENDOCRINOLOGIE DU PR BRUCKERT

Une hypoglycémie atypique

Histoire de la maladie

Mme S. , femme de 54 ans ATCDs : prothèse mammaire, syndrome

anxio-depressif chronique Traitement : aucun Mode de vie : Divorcée, 3 fils, vendeuse en

horlogerie, pas d’intoxication alcoolo-tabagique

Poids 55kg, taille 168, IMC 19,7

2010 : apparition de malaises avec sueurs, tachycardie, difficulté de concentration, tremblements

2011 : bilan cardiaque normal (Holter ECG, ETT et Doppler des TSA)

2012 : 1ères hypoglycémies objectivées à 0,4g/L en 05/2014 et 0,45g/L en 10/2014 (en capillaire) Þ 2 épreuves de jeun normales Þ HGPO : glycémie minimale à 0,47g/L mais pas

de malaise (insulinémie à 17,7mUI/L)Þ Test au synacthène N, bilan thyroidien N Þ AC anti insuline et antirécepteur à l’insuline

négatifs 2013 : hospitalisation 5 jours : pas de malaise, pas d’hypoglycémie objectivée. Bilan neurologique (EEG, IRM cérébrale et consultation) normal

10/2014 : Hypoglycémie à 0,2g/L (capillaire) avec perte de connaissance alors que la patiente venait de manger du raisin

Þ Bilan aux urgences : hypoK 2,6mmol/L, GB 16000/mm3, reste du bilan normal. Peptide C et insuline non prélevés

Þ A l’interrogatoire : malaises hypoglycémiques (HGT souvent 0,40g/L) plusieurs fois /mois en général fin d’après midi après manger ou après une collation. 4-5 épisodes de perte de connaissance depuis 3 ans. Prise de 2kg en 2 ans

Nouvelle hospitalisation dans notre service : Þ Malaises atypiques avec 2 épreuves de jeun

négatives, apparaissant après les repas. Mais perte de connaissance avec HGT 0,20g/L. Sulfamides?

Þ HGPO :hyperinsulinismeÞ Surveillance :

Þ 0,30g/L : insuline 10,7mUI/L (3,2-16,3), peptide C 4µg/L (3,2-16,3)

Þ 0,52g/L : insuline 4,2mUI/L, peptide C 2,8µg/LÞ 0,45g/L : insuline 12mUI/L, peptide C 3,3µg/L

Þ Chromogranine A normale à 41 et 58µg/L (<80)

TDM thoraco-abdomino-pelvien

Formation hypervasculaire hétérogène de l'isthme pancréatique, compatible avec une lésion tumorale

endocrine.

IRM abdominale

On retrouve une lésion de l'isthme pancréatique

de contours réguliers, présentant une restriction de la diffusion, plutôt

hypervasculaire au temps artériel, avec des

petites zones de nécrose, compatible avec une

lésion endocrine et donc à un insulinome, même si les petits nodules de

nécrose sont un peu plus atypiques.

OctréoTDM

Aspect scintigraphique compatible avec une tumeur neuroendocrine de l'isthme du pancréas. Pas d'argument en faveur d'une localisation ganglionnaire ou viscérale à distance associée

présence de 2 lésions dans la région isthmique évoquant des lésions endocrines :

- une lésion de 20mm sur 20mm située à la partie postérieure de l’isthme avec en son sein 3 lésions kystiques anéchogènes.

- une deuxième lésion située à la face antérieure de l’isthme de 11mm.

Echo-endoscopie

Chirurgie le 04/02/2015 (laparotomie bi-costale) : énucléation des 2 lésions de l’isthme du pancréas

Histologie

Deux localisations pancréatiques de tumeur neuro-endocrine bien différenciée, insuline + de grade G1 :

- Une de 3cm, à moins de 0.1cm de la tranche de section, l’index de prolifération Ki67 = 2% (G1), pT2- Une de 1.5 cm, Ki67 = 2% (G1), pT1- Pas d’extension tumorale vasculaire ni nerveuse

Triade de Wipple :

Epreuve de jeun : (positive dans 99%)

Absence de prise de sulfamides

Diagnostic : échographie (faible), TDM (33-64%), IRM (40-90%), écho-endoscopie (86-92%)

Insulinome

Homme de 34ans, malaises depuis 10ans, symptômes d’hypoglycémies neurovégétatifs et neuro-glucopéniques non sévères, principalement après manger, hypoglycémies sévères jusqu’à 0,23g/L => TDM, IRM, Echoendoscopie digestive et octréoTDM positifs

237 patients (57% femme) 6% soit 13 patients présentent

uniquement des hypoglycémies PP 3 patients sur ces 13 patients avaient

une épreuve de jeun négative (72h) Plus d’homme (54% vs 42% et 43%) Âge, IMC, nb d’insulinomes, malignité :

pas de différence significative

Conclusion

L’insulinome peut être responsable d’hypoglycémies post prandiales avec épreuve de jeun négative

Ce qui doit alerter : Signes neuro-glucopéniques Chiffres d’hypoglycémie très bas

Imagerie contributive ++ Recherche d’aliments déclenchants avec test

en hospitalisation (+/- HGPO)