1

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 2

Whiplash (Crowe 1928)

DK:Piskesmæld

Nakkeskade ?Hovedskade ?

Synsproblemer ?

WAD ”whiplash associated

disorders”

Piskesmæld er betegnelsen for den hændelse som sker,

når nakken bliver brutalt vredet forover (hyperflexion) eller bagover (hyperextension),En sådan overstrækning forstuver bløddelene i halshvirvelsøjlen, hvilket akut

kaldes en piskesmældsskade. -------------------

Generne efter et piskesmæld er som oftest nakkestivhed, smerter i nakke og

skuldre, samt hovedpine. Typisk vil disse fortage sig efter nogle dage eller

få uger, men for enkelte mennesker giver et piskesmæld kroniske smertesymptomer.[1]

http://da.wikipedia.org/wiki/Piskesm%C3%A6ldsskade

Piskesmældsskade

Definition

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 3

10 -15 % ?

• 5-6000 personer henvender sig hvert år på skadestue med nakkesmerter efter en trafikulykke, hvor to biler er stødt sammen.

• det er usikkert hvor mange patienter med whiplash-relaterede symptomer, der ikke henvender sig på skadestue, men primært kontakter egen læge

• det er usikkert hvor mange personer, der har akut udløste nakkesmerter efter et accelerations/decelerationstraume af anden årsag end trafikulykke-relateret, og hvor mange af disse der kontakter en læge.

http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2000/whiplash/kap03.html

ForekomstSundhedsstyrelsen

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 4

8000 – 16000 personer / årligt ?

Tag piskesmæld alvorligt

Af Hanne Holst Rasmussen (f. 1954)

Tag piskesmæld alvorligt : oplevelser,

erfaring og rådgivning (2011)

Efter påkørsel bagfra, fik Hanne Holst

Rasmussen (f. 1954) piskesmæld. At

få og leve med diagnosen whiplash

har været en udfordring, da det

danske sundhedssystem, ifølge

forfatteren, ikke tager sygdommen

alvorlig

https://www.aalborgbibliotekerne.dk/default.aspx?ID=129&query=piskesm%C3%A6ld

http://www.ptu.dk/hvad_er_piskesmaeld/

Piskesmæld og alvorligesynsproblemer

Kendsgerning

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 5

PTU peger på:Pga. udtalte synsproblemer udgives informations- og selvhjælpsmaterialer som lydbøger (cd, mp3, streaming)

Lydbog

(net)

Whiplash, oplevet indefra

Bogen de manglede, da de selv stod med problemerne• Opslagsbog• Praktiske tips• Også til pårørende og behandlere

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 6

Akutte faseWAD skala 1-4; lægelig håndtering, evt. isbehandling og let mobilisering, aflastning

Typisk piskesmældsulykke

MuligNakkeskade + lænd; led, nerver, muskler, forstuvning

Langvarige faseGenoptræning, hjælpemidler, justere livet, medicin

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 20147

”Hvis folk bare kunne nøjes med en skade ad gangen”

MuligHjerneskade; blødning, vævsskader, hjernerystelse

Langvarige synsproblemer efter hovedskadeTop 3

Subjektivt

Kræver umådelig stor

anstrengelse at læsea) kan ikke forstå eller huske indhold

b) kræver langvarig hvile efterfølgende

c) hovedpine, svimmelhed, lysfølsom

Adfærd

I praksis. Ophør af læseaktivitet

Avis

bøger

computer

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 8

Motiver (tekst) fremtræder utydelige eller urolige

Hurtige bevægelser i det perifere synsfelt provokerer ubehag, kvalme og svimmelhed

Nye briller hjælper ikke (har pilotsyn !)

Undgår steder med mange mennesker og bevægelse, Tv, film

1.

2.

3.

Type of movement Function

Saccade Brings images of objects of interest onto the fovea

Smooth pursuitHolds the image of a small target on the fovea during movement of the target or during self-motion

Visual fixationHolds the image of a stationary object on the fovea by minimizing ocular drifts

VergenceMoves the eyes in opposite directions so that images of a single object are placed or held simultaneously on the fovea of each eye.

Optokinetic reflex Compensation of sustained head rotation

Vestibulo-ocular reflexCompensation of brief rotational or translational head movements

http

://ww

w.eyeb

rainp

edia.co

m/

9

Optomotoriske apparat og bevægelser

King-Devick Testhttp://en.wikipedia.org/wiki/King-Devick Test

• The King-Devick Test (K-D Test) is defined by Mosby’s Medical Dictionary as a tool for evaluation of saccade, consisting of a series of test cards of numbers. The test cards become progressively more difficult to read due to variability of spacing between the numbers. Both errors in reading and speed of reading are included in deriving a score.[1] Saccades are quick, simultaneous movements of both eyes.

• In 2011, researchers discovered a link between King-Devick Test and sideline remove-from-play concussion screening.

J Neurol Sci. 2011 Oct 15;309(1-2):34-9. doi: 10.1016/j.jns.2011.07.039. Epub 2011 Aug 16.The King-Devick test and sports-related concussion: study of a rapid visual screening toolin a collegiate cohort. Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 10

Kontaktsport og

hjernerystelse

J Neurol Sci. 2013 May 15;328(1-2):28-31. doi: 10.1016/j.jns.2013.02.008. Epub 2013 Saccades and memory: baseline associations of the King-Devick and SCAT2 SAC tests in professional ice hockey players.

Neurology. 2011 Apr 26;76(17):1456-62. doi: 10.1212/WNL.0b013e31821184c9. Epub 2011 Feb 2

The King-Devick test as a determinant of head trauma and concussion in boxers and MMA fighters.

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 11

Saccade-neurologien er såretved hjernerystelse

J Sports Med Phys Fitness. 2014 Feb;54(1):70-7.

The King-Devick test as a concussion screening tool administered by sports parents.

High levels of test-retest reliability were observed (intraclasscorrelation coefficient 0.90 [95% CI 0.84-0.97]). Additionally, 6 boxers who participated in multiple bouts showed no worsening of their K-D times further supporting that scores are not affected by the fatigue associated with sparring. Conclusion: The K-D test is a rapid sideline screening tool for concussion that can be effectively administered by non-medically trained laypersons.

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 12

Journal of Rehabilitation Research & Development (JRRD) Volume 50 Number 9, 2013. Pages 1223 — 1240

• Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in mild traumatic brain injury

• Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD;* Kenneth J. Ciuffreda, OD, PhD

• Abstract — A range of dynamic and static vergence responses were evaluated in 12 individuals with mild traumatic brain injury (age: 29 +/– 3 yr) having near vision symptoms. All measures were performed in a crossover design before and after oculomotor training (OMT) and placebo (P) training. -----------The significant improvement in most aspects of vergence eye movements following OMT demonstrates considerable residual brain plasticity via oculomotor learning. The improved vergence affected positively on nearwork-related symptoms and visual attention.

http://www.rehab.research.va.gov/jour/2013/509/page1223.html

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 13

Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence

responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):1223–40.

http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235

ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013

Figure 5. Proposed

neural mechanisms of

traumatic brain injury causing

vergence dysfunction. WM =

white matter.

14

Skademekanisme:Disorganisering af synapser og signaltransport

Symptomer

Hovedskade

Diffuse nervefiber skader i hjernens hvide substans

Responssvækkelse

Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence

responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):1223–40.

http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235

ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013

Figure 6. Proposed

underlying mechanisms of

vergence-based oculomotor

rehabilitation (OR). BI = base-

in, BO = base-out.

15

Plasticitet

Optometrisk vergensterapi

Virkemekanisme:

Reparation af synapser og neurologisk nyorganisering

Overkrydsningsforsøg med placebokontrol

Færresymptomer

Forbedret funktion

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014

Vergenssubsystem

Ensrettedeøjenbevægelser

Modsatrettedeøjenbevægelser

Hurtige øjenbevægelser

Langsommeøjenbevægelser

Nær-fjernøjenbevægelser

Muskelsans. COR

Labyrintsans. VOR

Versionsubsystem

16

Koordinerede øjenbevægelser i 3D

X,Y Z

Fusion.Nærrefleks

ZX

Y

SynsvindueSaccader, pursuits

X,Y,Z

GensidigModulation

ACA

(Bi) fiksationFusion

VergensSigte

FokusevneRefraktion

KlarhedUdforske

Pursuit-versionFastholdeFiksation

Forfølgeren

Saccade-versionOpsøge ny FiksationJægeren

Fiksation, lokalisation og identifikation

Biomekaniske enheder for visuel inspektion

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 17

NærtriadeRel. Vergens og akk. lag

Test- og behandlingsplan vigtig

Saccade- ogvergens- dysfunktion ved

mild traumatisk hjerneskade (mTBI)

Offentlige sundhedsvæsen iagttager IKKE nærtriaden(anvender 1966 modellen) Udløbsdato ?

Asthenopia (aesthenopia) or eye strain is an condition that manifests itself through nonspecific symptoms such as fatigue, pain in or around the eyes, blurred vision, headache and occasional double vision.

Symptoms often occur after reading, computer work, or other close activities that involve tedious visual tasks. http://en.wikipedia.org/wiki/Asthenopia

Asthenopia (WHO ICD 10; H 53,1)

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014

Hovedpine og trætte øjne

18

Asthenopia, several types ---

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627938

http://journals.lww.com/optvissci/Fulltext/2003/11000/Is_all_Asthenopia_the_Same_.8.aspx

CONCLUSIONSSymptom descriptors and locations were able to distinguish discomfort on the basis of causative condition, indicating at least two different afferent pathways for the symptoms of asthenopia. Results support two different symptom constellations herein labeled external symptom factor (ESF) and internal symptom factor (ISF) -----------

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 19

1. Frontafsnit (irritation, løber i vand, brænden, tørt øje)

2. Inde i, eller bag øjnene (refraktion, binokularitet)

Smerteprofil:IrritationTørt øje

Asthenopi (øjenudtrætning)

Ergonomi Brillebehov Samsyn

Lang-/nærsynetBygningsfejlFokusevneGl. mandssyn

Skjult skelenFusionsevneNærrefleksSuspension

Smerteprofil:Frontal hovedpine 1

ICHD 11.3.2

Smerteprofil:Frontal hovedpine 2

ICHD 11.3.3

IndretningSynsafstandBlikvinkelBelysning

Årsagssammenhænge

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014

http://journals.lww.com/optvissci/Fulltext/2003/11000/Is_all_Asthenopia_the_Same_.8.aspx 20

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627938

The International Classification ofHeadache Disorders, 2nd Edition. (ICHD-II).

IHS WHO Diagnosis

ICHD-II Code ICD-10NA Code

11.3.2 G 44.843 Headache attributed to refractive errors (H 52,0 – H 52,7)

11.3.3 G 44.843 Headache attributed to heterophoria or heterotropia (latent or manifest squint) (H 50,3 – H 50,5)

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 21

Smerteprofil

Smerteprofil

Brillefejl og fokusevne

Skjult skelen og svag fusion

Frontal hovedpine: I + bag øjne, spredende til pande og tindinger.Svag morgen, værre op ad dagen ved synsaktivitet. Hvile lindrer.

http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/03_teil2/11.03.03_cranial.html

Svækket muskel - Drejes mod - Hæves - Tiltes

Højre laterale m. Højre - -

Højre mediale m. Venstre - -

Højre øvre m. Højre Op Venstre

Højre nedre m. Højre Ned Højre

Højre øvre skrå m. Venstre Ned Venstre

Højre nedre skrå m. Venstre Op Højre

Venstre laterale m. Venstre - -

Venstre mediale m. Højre - -

Venstre øvre m. Venstre Op Højre

Venstre nedre m. Venstre Ned Venstre

Venstre øvre skrå m. Højre Ned Højre

Venstre nedre skrå m. Højre Op Venstre

Hovedposition -

HovedstillingsfejlUnormal hovedstilling

relativ til svækket øjenmuskel

Indskrænkede frihedsgrader i øjnenes bevægelsessystem medfører fikseret og skæv hovedposition samt spændte nakke-muskler.

Hovedscanning fremfor øjenscanning:Langsomt, ineffektivt og plagsomt 22

Tvangsposition ved informationssøgning

Hovedposition relativ til svækket øjenmuskel.Forstærkes ved visuel aktivitet og træthed

Højre Laterale muskel

Højre Mediale muskel

Højre Nedre skrå muskel

Højre Øvre skrå muskel

Højre Nedre muskel

Højre Øvre muskel

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 23

Hovedposition relativ til svækket øjenmuskelForstærkes ved visuel aktivitet og træthed

VenstreLaterale muskel

VenstreMediale muskel

VenstreØvre muskel

VenstreNedre muskel

VenstreØvre skrå muskel

VenstreNedre skrå muskel

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 24

General approach to diplopia.

Danchaivijitr C , Kennard C J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:iv24-iv31©2004 by BMJ Publishing Group Ltd

25

Blikafhængig ”skelevinkel”Hovedstillingsfejl

DobbeltsynKonfusion

To øjneEt øje

Dobbeltkonturering

Brillefejl

PTDF: Posttraumatisk dekompenseret phorie

Ustabil ”Skjult skelen”

Fejlkompenseretvia nærrefleks

Maskeret ”skjult skelen”

Okulær rotationcylinderakse !

Nedbrud affusionsevne

Maskeret dekompenseret”skjult skelen”

• Virkemekanismen er meget kraftig anvendelse af akkommodationskonvergens – som erstatning for utilstrækkelig fusionskonververgens.

• Resultatet er en binokulær hysterisk reaktion i akkommodationsfunktionen

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 201426

• Smertefremkaldende: Mild - svær

Maskeret dekompenseret”skjult skelen”

Subjektivt (stereopsis + visus normal)

• Exoforie kombineret med lavt ACA forhold

• Positive relative fusionsevne markant reduceret (både afst. og nær og break/rec. ratio lav)

• Negative relative akkommodation beskeden (hurtigt indsættende slør eller diplopi)

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 27

Objektivt: MEM > Lead

Observerbart• Binokulære tests generelt meget plagsomme - og

med udtrættende virkning indtil dagen efter

”De lavt hængende

frugter”

Klassiske konvergensøvelser

Dårlig prognose: Trænertotalrespons (pærevælling)• Fastholder kompensation• Forhindrer normalisering

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 28

Optometrister

ØjenlægerOrthoptister

Alle, inkl. fysioterapeuter

Katastrofe 1: Patient opgiver træningen og tror behandlings-mulighederne er udtømte

Katastrofe 2: Neurologer og neuropsyk. mistænker IKKE synfunktionen mere

MålrettedeVergensøvelser

God prognose: Træner svage delfunktion uafhængigt• Kontrol af fokusindstilling og

øjendrejning• Kontrol af hjernesignaler

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 29

Konklusion 1Whiplash – hvad kan vi som optometrister

gøre for denne patientgruppe ?

Oplys, oplys, oplysViden- og forskningsbaseret tilgang dikterer:• Saccadesystemet er sårbart (forsinkelse, svækket respons

og dårlig timing)• Vergenssystemet er sårbart (asthenopi; træthed og

hovedpine, svækket dynamik)• Øjenmuskulaturen: Nye/gamle svækkelser låser nakken

uhensigtsmæssigt.

- hvis langvarige synsforstyrrelser

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 30

Høj forklaringsgradVeldokumenterede behandlingsmuligheder

Konklusion 2Whiplash – hvad kan vi som optometrister

gøre for denne patientgruppe ?

Henvis, henvis, henvis

Solid faglighed og almen medmenneskelighed dikterer:

• Neurooptometrister iagttager hele det optomotoriske apparat. Dvs. samtlige sensoriske og motoriske komponenter i synsfunktionen (version-, vergens- og akkommodations-interaktionerne – både ved læsning og handling i omgivelserne).

• Værktøjerne er synsterapi, øvelser, optik og filtre

• Ingen andre faggrupper besidder tilnærmelsesvis samme baggrund, evne og erfaring

- hvis langvarige synsforstyrrelser

Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 31

Vi magter at hjælpe, hvor ingen andre kan