Yoğun Bakımda Kazanılan Güçsüzlük: Nedenleri, Tanısı, Önemi

Dr. Ezgi Özyılmaz

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AD

• Tüm dünyada yılda 13-20 milyon kişinin YBÜ’e yattığı tahmin edilmektedir.

• ABD’de yılda 750 bin’den fazla kişi mekanik ventilasyondesteği almakta ve bunların ≈ %50’de uzamış destek (>5 gün) gerekmektedir.

• Olgu serilerine göre uzamış MV ihtiyacı olanların % 25’inde global ve persistan güçsüzlük mevcuttur.

• Bu veriler ışığında ABD için yılda 75 bin, tüm dünyada ise 1 milyondan fazla hastada YBÜ ile ilişkili güçsüzlük geliştiğini tahmin edebiliriz.

GİRİŞ

Neden Önemli?

• Tahminimizden çok daha sık: İnsidansı %25- 65• Giderek artıyor

• Weaning başarısızlığı, Reentübasyon• Uzamış MV süresi• Uzamış hospitalizasyon süreleri• Mortalite artışı

Zink W. Nature Rev Neurol 2009; 5:372-9

• Semptom ve bulguları yıllar boyu devam eder, hasta ve ailesinin yaşam kalitesini olumsuz etkiliyor

*Hermans G, et al. Critical Care 2015; 19: 274**Fan E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 1437-46

Tanım

• “Başka bir nedene bağlı olmaksızın, kritik hastalık esnasında veya sonrasında oluşan şiddetli kas zayıflığı”

• Yoğun bakımla ilişkili polinöropati (CIP)

• Yoğun bakımla ilişkili myopati (CIM)

• CIP +CIM (ICUAW)

An official ATS Clinical Practice Guideline: Thediagnosis of ICU acquired weakness in adults. Fan E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 1437-46

CIM/CIP Ortak Özellikleri

• Özellikle ekstremiteleri etkiler (alt*), Simetrik etkilenme

• Zayıflık en belirgin proksimal nöromusküler bölgelerde (omuz ve kalça eklem bölgelerinde*)

• Solunum kasları da etkilenebilir, weaning uzaması

• Yüz ve oküler kaslar nadiren tutulur• Duyusal fonksiyon genellikle korunur ancak değerlendirmek

zor.

• EMG’de spontan elektriksel aktivite görülebilir.

Kress JP, et al. NEJM 2014 370: 1626-35Hermans G, et al. Critical Care 2015; 19: 274

CIM/CIP Farklı Özellikleri

CIP CIM

Tipik özelliği Spinal kord ön boynuz motor hücre kaybına 2° akut aksonal

sensorimotor polinöropati(demyelinizasyon görülmez)

Akut primer myopati

Sıklık Daha az görülür Daha sık görülür

İyileşme Daha az Daha fazla

Temel patoloji

Aksonal dejenerasyon Myozin kaybı

CK düzeyi Normaldir Hafif/ciddi

Kesin tanı Elektrofizyolojik Elektrofizyolojik veya histolojik

• YB myopatisi

• YB polinöropatisi

Kress JP. NEJM 2014; 370: 1626-35

Risk Faktörleri

Kress JP. et al. NEJM 2014; 370: 1626-35

CIP Patofizyoloji

Batt J, et al. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 238-46

CIM Patofizyoloji

Batt J, et al. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 238-46

• Kompleks• Polinöropatide; mikrosirkülasyonunbozulması, aksonal dejenerasyona neden olur

Bolton CF, et al. Muscle Nerve 2005; 32: 140-63

• Hiperglisemi, nöral mitokondrialdisfonksiyonu arttırır, bunu kötüleştirerebilir.

Van den Berge G, et al. Neurology 2005; 64: 1348-53

• Na kanal inaktivasyonu, hem myopati hem nöropatiden sorumlu mekanizma olabilir.

Rich MM, et al. J Physiology 2003; 547: 555-66

• Katabolik durum• Oksidatif stres• Diyafram hasarı

Patofizyoloji

Kress JP. et al. NEJM 2014; 370: 1626-35Dos Santos CC, et al. Curr Opin Crit Care 2012; 18: 509-17

• İmmobilizasyonun bile “tek başına” tıpkı MV gibi ubiquitin proteomaz yolağını aktive ederek proteolizeneden olabileceği bildirilmiş.

• Solunum yetmezliği nedeniyle YBÜ’ne yatırılan ve nmbloker alan hastalarda, tek bacağın sürekli pasif mobilizasyonunun, bu işlem yapılmayan diğer bacağa göre kas liflerindeki kaybı azalttığı bildirilmiş.

Griffiths RD, et al. Nutrition 1995; 11: 428-32

Patofizyoloji

Tanı

• Komplex

• Standart tanımın rutinde kullanımı zor

• EMG ve sinir ileti çalışmalarını yapmak pratikte zor

• Bilinç durumu ve kooperasyon fizik muayene ve EMG sonuçlarını etkiler (komutlara cevap vermeli)

• Doku ödemi, elektrofizyolojik çalışma sonuçlarını etkiler.

Fan E, et al. Am J Respir CritCare Med 2014; 190: 1437-46

Fizik muayene

• Ağrılı uyarana yüzünü buruşturarak cevap verir ancak ekstremiteyi çok az çeker veya çekemez: ERKEN TANI*

• Genelde refleksler azalmış veya kaybolmuştur, ancak normal olması tanıyı dışlamaz

• Spastik quadripleji ve izole ekstremite zayıflığı da bildirilmiş.

• MRC

• MMT

MRC Kas gücü Skoru• Grade 0: Hiç hareket yok

• Grade 1: Kasta titreme şeklinde hareket var

• Grade 2: Yalnızca yerçekimi ortadan kalktığında hareket edebilmesi (yerçekimine yenilir)

• Grade 3: Yerçekimine karşı ancak herhangi bir direnç olmaksızın hareket edebilmesi (az dirence bile yenilir)

• Grade 4: Yerçekimi ile birlikte orta derecede dirence rağmen hareket edebilmesi (tam dirence yenilir)

• Grade 5: Yerçekimine ve tam dirence rağmen hareket edebilmesi (tam direnci yener)

MRC Kas gücü Skoru

Fan E, et al. Am J Respir Crit Care Med2014; 190: 1437-46 (suppl material)

Üst Ekstremite:

• Omuz

• Dirsek

• El bileği

Alt Ekstremite

• Kalça

• Diz

• Ayak bileği

MRC Kas gücü Skoru

10

10

10

10

10

10

• Her kas grubu 0-5 arası derecelendirilir.• Toplamda 48 puan altı: YBÜ ilişkili güçsüzlük

• Tek bir kas için SKOR<4: YBÜ ilişkili güçsüzlük

•Dezavantajları: CIP-CIM ayırımı yapamaz, nedeni bulamaz, uyanık koopere hasta gerektirir ve 4-5 ayırımı subjektiftir.

Kress JP. NEJM 2014; 370: 1626-35

An official ATS Clinical Practice Guideline: Thediagnosis of ICU acquired weakness in adults 2014

Manual Muscle Test

* Hasta veya uygulayan kişiden kaynaklı tutarsız sonuçların sık olması önemli dezavantajı.

Diğer yöntemler

• El dinamometresi

• El sıkma gücünün değerlendirilmesi

• USG: Faydası yok

• MIP: Solunum kas gücü değerlendirmede faydalı olabilir ancak dezavantajları var

• Frenik sinir stimülasyonu sonrası transdiyafragmatikbasınç ölçümü: uygulaması pratikte zor

Yeterli veri yok

• Sinir ileti çalışması (NCS) ve EMG

• Endikasyonları:

1- Klinik veya fizik muayene sonuçları atipik ise;

2- Fokal defisit varsa.

• Basit elektrofizyolojik tarama;

Sural sinir genliği ile desteklenen peroneal sinir CMAP değerlendirmesi, daha ileri tetkik gereksinimi açısından tarama testi olarak kullanılabilir.

Moss M, et al. Intensive Care Med 2014; 40: 683-90

Elektrofizyolojik çalışma

YBÜ Polinöropatisi

• YBÜ ile ilişkili güçsüzlük +

• Elektrofizyolojikolarak aksonalpolinöropatiningösterilmesi

YBÜ Myopatisi

• YBÜ ile ilişkili güçsüzlük +

• Elektrofizyolojik/ histolojik olarak kanıtlanmış myopati

• YBÜ ile ilişkili güçsüzlük +

• Elektrofizyolojik/ histolojik olarak kanıtlanmışpolinöropati +myopati

YBÜ Nöromyopatisi

Tanı için elektrofizyolojik çalışma gerekli mi??

Direkt kas stimülasyonu

•Sedasyonla yatak başında yapılır. • Birleşik kas aksiyon potansiyelleri, sinir uyarısı (neCMAP) ve kas (dmCMAP) uyarısından sonra ölçülür.• neCMAP/dmCMAP <1: Nöropati• neCMAP/dmCMAP ≥1: Myopati veya normal klinik tablo• CIP-CIM ayırımında değerliZink W, et al. Nat Rev Neurol 2009; 5: 372-9

Biyobelirteçler

• Valide edilmiş bir biyobelirteç yok.

• CK: normal/hafif yüksek olabilir

• Nöroflament düzeyi: Aksonal hasarın plazma biyobelirteçi, yüksek bulunabilir ancak yalnız klinik bulguları oturmuş hastada (+), erken tanıda faydasız.

• GDF-15: Yeni, araştırılıyor.

Hermans G, et al. Critical Care 2015; 19: 274

Kress JP. et al. NEJM 2014; 370: 1626-35

TANI ALGORİTMASI

EVET

• Klinik sonuçları kötü, tanı koymamak “yanlış olumlu beklentilere” neden olabilir.

• Fizyoterapinin, zararı yok, ve“fayda potansiyeli olabilir”.

• Azalmış nöromuskülerrezerv ≈ tekrarlayan AC enfriski. solunum desteği ve hava yolu klerensi teknikleri önemli

• Araştırmalar gerekli.

HAYIR

• Patofizyoloji ? nasıl durdurulabilir? ?

• YBÜ’de yatan grup çok heterojen

• Tanı yöntemlerinin tekrarlanabilirliği düşük, altın standart yok.

• Fizyoterapinin faydalı olduğunu gösteren yeterli kanıt yok.

• Etkin tedavisi yok.

Her hastada tanı koymaya çalışılmalı mı?

Ayırıcı Tanı

Zink W, et al. Nature Rev Neurol 2009; 5:372-9

Önleme ve Tedavi Stratejisi

“Less is more philosophy”

• Uzamış sedasyon

• Uzamış immobilizasyon

• Kontrolsüz hiperglisemi

RİSK

• YBÜ’de başlayan ve evde devam eden rehabilitasyon• Sepsisin agresif tedavisi• Sedasyonu minimize etmek- Protokol• Erken mobilizasyon

• “Ortalama” kan şekeri kontrolü• Elektrolit bozukluklarını önlemek (Mg ve P)

• Kritik hastalığın 1.hf’sı PN’dan kaçınmak

Kress JP, et al. NEJM 2014 370: 1626-35Fan E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 1437-46

Hermans G, et al. Crit Care 2015; 19: 274Puthucheary ZA, et al. JAMA 2013; 310: 1591-600

Önleme ve Tedavi Stratejisi

• FIO2≤ % 60 ve • PEEP ≤ 10 cm H2O

Erken Mobilizasyon

Burns JR, et al.

Fan E, et al. Am J Respir CritCare Med 2014; 190: 1437-46

Tartışma

• Pek çok YBÜ hastasında YBÜ ilişkili güçsüzlük görülmektedir.

• Pek çoğunda iyileşme yavaş ve tam olmamaktadır

• Sepsis gibi önlenemeyen risk faktörleri dışında ciddi hipergliseminin önlenmesi, erken mobilizasyon, sedasyon kullanımının mümkün olduğunca azaltılması ve multidisipliner yaklaşım bu hastalarda prognozu değiştirebilir.