Campaña de la supervivencia de la sepsis 2012 sep 2012

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis, 2012

Jairo Alarcón, MD.Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe

Corporación UCIPED. Universidad del Valle.

Shock Séptico 2012

Sepsis : Incidencia en los USA

2010 5.000.000 !!!!

Incidencia de la sepsis graveIncidencia de la sepsis grave

Tratamientos más agresivosProcedimientos más invasoresMayor supervivencia de los individuos más susceptibles: Ancianos, neonatos, enfermos crónicos, politraumatizados, quemados, inmunodeprimidos, oncológicos……

Tratamientos más agresivosProcedimientos más invasoresMayor supervivencia de los individuos más susceptibles: Ancianos, neonatos, enfermos crónicos, politraumatizados, quemados, inmunodeprimidos, oncológicos……

Sepsis grave

US población

Año

Sep

sis

Cas

es (

x10

3)

Tota

l U

S P

opula

tion (

mill

ion)1,800

800

1,400

1,000

1,200

1,600

600

300

400

500

2001 2025 2050

Adapted from Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

En las últimas décadas se ha observado un incremento anual del 8,7% debido fundamentalmente: En las últimas décadas se ha observado un incremento anual del 8,7% debido fundamentalmente:

Se calcula que cada año se producen Se calcula que cada año se producen 18 millones de casos de sepsis grave en 18 millones de casos de sepsis grave en

todo el mundo, lo que equivale a la todo el mundo, lo que equivale a la población de Dinamarca, Finlandia, población de Dinamarca, Finlandia,

Irlanda y NoruegaIrlanda y Noruega

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis

OMS: Frecuencia - Mortalidad

La sepsis eLa sepsis es un problema de salud pública por su elevada incidencia y causa una alta mortalidad Se va incrementando La sepsis grave requiere un tratamiento enérgico y precoz en todas sus vertientes Las primeras horas son cruciales para evitar

la progresión del síndrome séptico y mejorar la supervivencia

Un Plan de manejo sistematizado reduce la mortalidad.

MENSAJE FINAL……….

Y ENTONCES QUE PODEMOS HACER….?

Y ENTONCES QUE PODEMOS HACER….?

Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe


1. 2001 Foro Internacional de Sepsis.

2. Octubre de 2002 con la declaración de Barcelona3. En 2003, expertos en cuidado crítico y enfermedades

infecciosas representando 11 organizaciones internacionales, desarrollaron guías de manejo para la sepsis severa y el choque séptico. Crit Care Med 2004; 32:858-872.


The World Federation of Pediatric Intensive

Care and Critical Care Societies (WFPICCS)

Geneva, Suiza 2007 :

“La Primera iniciativa global para mejorar la calidad de las intervenciones en los niños críticos, desde las mas simples hasta las mas complejas”.

“reducir la mortalidad infantil asociada sepsis”.

The Global Pediatric Sepsis Initiative has now begun at http://www.wfpiccs.org/sepsis and http://www.pediatricsepsis.org.

“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock”

“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock”

Paquete de medidas a implantar en los primeros 60 minutos Paquete de medidas a implantar en las primeras 24 horas


Conclusión: No hubo miembros de la industria en el comité. No hubo injerencia de la industria en el desarrollo de las guías y no hubo presencia de la industria en ninguna de las reuniones. Las preocupaciones de la industria o comentarios en las recomendaciones no fueron permitidos. Los patrocinadores de las donaciones educativas, no tuvieron acceso a las guías hasta que el manuscrito fue revisado por pares y aceptado para publicación en forma definitiva


Conclusión: Estas recomendaciones se espera, constituyan una guía para el clínico que maneja al paciente con sepsis severa o choque séptico, pero no son aplicables a todos los pacientes

PROCESODE RE-EVALUACION CONTINUA

World Federation of Pediatric Intensive Care and Critical Care Societies: Global Sepsis InitiativeNiranjan Kissoon, MD; Joseph A. Carcillo, MD; Victor Espinosa, MSc; Andrew Argent, MD, PhD;Denis Devictor, MD, PhD; Maureen Madden, RN, MSN; Sunit Singhi, MD; Edwin van der Voort, MD;Jos Latour, RN, PhD; and the Global Sepsis Initiative Vanguard Center Contributors

Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 12, No. 5

““Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shocksevere sepsis and septic shock”” R. P. Dellinger, MD;J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. Gea-R. P. Dellinger, MD;J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. Gea-Banacloche, MD, PhD; D. Keh, MD; J.C. Marshall, MD; M.M.Parker, MD; G. Ramsay, MD; J.L.Zimmerman, MD; J-L Banacloche, MD, PhD; D. Keh, MD; J.C. Marshall, MD; M.M.Parker, MD; G. Ramsay, MD; J.L.Zimmerman, MD; J-L Vincent, MD; M.M. Levy, MD; Vincent, MD; M.M. Levy, MD; Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; 858-873Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; 858-873

Cumplimiento del paquete de medidas para las seis horas y mortalidad. (Gao et al. Crit Care Med 2005)

n Mortalidad a los 28 días

Cumplieron todas las medidas

52 23%

No cumplieron todas las medidas

49 49%

Mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico antes y después de la implantación de un protocolo de RGPO* (Trzeciak S, et al. Chest 2006)

n Mortalidad hospitalaria

Protocolo RGPO 22 18%

Controles históricos 16 44%

* RGPO: Resucitación guiada por objetivos

Improvement in Process of Care and Outcome After a Multicenter Severe Sepsis Educational Program in SpainR Ferrer, A Artigas, M M. Levy, J Blanco, G González-Díaz, JGarnacho-Montero, J Ibañez, E Palencia, M Quintana, MD, María Victoria de laTorre-Prados, for the Edusepsis Study GroupJAMA. 2008;299(19):2294-2303

RESULTADOS !!!!

Levy M et alCCM 38:367;2010

15022 pts

Mortality %

P<0.001

worldwide

Impact of implementation of SSC bundles

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

PREPOST

Es un estudio, realizado en Inglaterra, prospectivo Es un estudio, realizado en Inglaterra, prospectivo observacional que evalúa el cumplimiento de estos observacional que evalúa el cumplimiento de estos ““paquetes de medidaspaquetes de medidas”” y su impacto sobre la mortalidad en y su impacto sobre la mortalidad en pacientes con sepsis grave / shock séptico.pacientes con sepsis grave / shock séptico.Los resultados fueron: Los resultados fueron:

•Infusión de cristaloides 20-60 cc /kg en 5 a 10 minutosEmplear manguito de presión a 300 mmhg o jeringa de 60cc.repetir bolos hasta lograr los objetivos o signos de sobrecarga.

•Obtener : hemocultivos (2),CH, EE, lactato sérico, pruebas de coagulación PCR, Procalcitonina.

•Corregir anormalidades del Calcio, Glicemia, Potasio, Fosforo, Acidosis.•Iniciar tratamiento antibiótico en los primeros 60 minutos

5 A 15 MINUTOS DE INTERVENCION

•Infusión de cristaloides 20-60 cc /kg en 5 a 10 minutosEmplear manguito de presión a 300 mmhg o jeringa de 60cc.repetir bolos hasta lograr los objetivos o signos de sobrecarga.

•Obtener : Hemocultivos (2),CH, EE, lactato sérico, pruebas de coagulación PCR, Procalcitonina.

•Corregir anormalidades del Calcio, Glicemia, Potasio, Fosforo, Acidosis.•Iniciar tratamiento antibiótico en los primeros 60 minutos

OBJETIVOS 1:NORMALIZACION DE LA CONCIENCIAFC, FR, LLENADO CPAILAR, TA E IS

Tratamiento antimicrobiano PRECOZTratamiento antimicrobiano PRECOZ

Precoz,Precoz, Empírico y CorrectoEmpírico y Correcto

La terapia antimicrobiana empírica inicial La terapia antimicrobiana empírica inicial inapropiadainapropiada se asocia a una mayor mortalidad a se asocia a una mayor mortalidad a los 28 y 60 días y al incremento del riesgo de los 28 y 60 días y al incremento del riesgo de progresión de la respuesta inflamatoria del 74%progresión de la respuesta inflamatoria del 74%

Garnacho montero y col. Crit care med 2003; 3(12):2742-2751Antimicrobial therapy for life-threatening infections: speed is life. duane J. Funk, MD, frcp(c)a, anand kumar. Crit care clin 27 (2011) 53–76

Garnacho Montero Y Col. Crit Care Med 2003; 3(12):2742-2751Antimicrobial Therapy For Life-threatening Infections: Speed Is Life. Duane J. Funk, MD, Frcp(c)a, Anand Kumar. Crit Care Clin 27 (2011) 53–76

Tratamiento antimicrobianoTratamiento antimicrobiano

VASOPRESINA ?

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis A. Resucitación Inicial

1. La resucitación de un paciente con sepsis severa o hipoperfusión tisular inducida por sepsis (hipotensión o acidosis láctica) debe comenzar tan pronto como el síndrome es reconocido y no se debe tardar mientras se admite el paciente a la UCI.

2. Primeras 6 horas de resucitación: Los objetivos terapéuticos son

a. la obtención de un llenado capilar de <2 segundos,

b. pulsos normales sin diferencias entre los pulsos periféricos y centrales,

c. extremidades calientes,

d. gasto urinario > 1 mL* kg¯¹*h¯¹,

e. estatus mental normal,

f. disminución del lactato y aumento del déficit de bases, y

g. una saturación venosa de oxigeno en vena cava superior o mixta >70%.

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis B. Diagnóstico

• Siempre se deben obtener cultivos apropiados antes de iniciar la terapia antimicrobiana. Para optimizar la identificación de los agentes causales, por lo menos dos hemocultivos deben ser obtenidos, uno percutáneo y uno a través de cada vía de acceso vascular, a menos que esta vía haya sido insertada recientemente (< 48 horas).

• Cultivos de otros sitios tales como orina, liquido cefalorraquídeo, heridas, secreciones respiratorias, u otras secreciones corporales, deben ser obtenidos antes que la terapia antibiótica sea iniciada, de acuerdo con la situación clínica del paciente.

PrecozPrecoz CorrectoCorrectoEmpíricoEmpírico

En la 1ª hora de diagnóstico

Desconocemos patógeno

De acertar depende la supervivencia

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis E. Terapia con Líquidos • La resucitación con líquidos puede consistir de coloides naturales o

artificiales o cristaloides. No hay soporte basado en la evidencia para recomendar un tipo de líquido sobre otro.

• los meta-análisis de estudios clínicos comparando la resucitación con cristaloides y coloides en poblaciones de pacientes generales y quirúrgicos no indican diferencias en los resultados clínicos entre coloides y cristaloides y parece que es generalizable a las poblaciones con sepsis.

• Como el volumen de distribución es mucho mayor para los cristaloides que para los coloides, la resucitación con cristaloides requiere mas líquidos para obtener los mismos resultados y resulta en mas edema.

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis E. Terapia con Líquidos

• La infusión de líquidos se inicia con bolos de 20 – 60 mL/kg por un tiempo de 5-15 minutos, administración gradual guiada por marcadores de gasto cardiaco, tales como frecuencia cardiaca, gasto urinario, relleno capilar, y nivel de conciencia .

• Los niños normalmente pueden prevenir la disminución en la presión arterial por medio de la vasoconstricción y aumento en la frecuencia cardiaca.

Por lo tanto, la presión arterial per se no es un buen indicador para evaluar

una resucitación adecuada. Sin embargo, cuando ocurre hipotensión, puede

presentarse pronto el colapso cardiovascular

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis E. Terapia con Líquidos

• La aparición de hepatomegalia en niños que están siendo resucitados es un indicador de sobrecarga de volumen y puede ser un signo útil para guiar la resucitación.

• Frecuentemente hay grandes deficits de volumen, y la resucitación inicial usualmente requiere 40-60 mL/kg pero puede ser mucho mas grande.


F. Vasopresores

• Cuando un reto de volumen apropiado falla en restablecer la presión arterial y perfusión orgánica, se debe iniciar terapia con agentes vasopresores.

• La terapia con vasopresores puede también ser requerida en forma transitoria para sostener transitoriamente la vida y mantener la perfusión en el caso de hipotensión potencialmente letal, aun cuando un reto de volumen se encuentra en progreso y la hipovolemia no se ha corregido todavía.


F. Vasopresores

• La resucitación apropiada con líquidos es un aspecto fundamental del manejo hemodinámico de pacientes con choque séptico y debe idealmente ser lograda antes de emplear vasopresores, sin embargo es necesario con frecuencia emplear tempranamente vasopresores como medida de emergencia en pacientes con choque severo

• Tanto la norepinefrina o dopamina (por catéter central tan pronto como sea disponible) son los agentes vasopresores de primera elección para corregir la hipotensión en choque séptico

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis F. Vasopresores

• La resucitación apropiada con líquidos es un aspecto fundamental del manejo hemodinámico de pacientes con choque séptico y debe idealmente ser lograda antes de emplear vasopresores, sin embargo es necesario con frecuencia emplear tempranamente vasopresores como medida de emergencia en pacientes con choque severo

• Tanto la norepinefrina o dopamina (por catéter central tan pronto como sea disponible) son los agentes vasopresores de primera elección para corregir la hipotensión en choque séptico

• La dopamina a bajas dosis no debe ser usada para nefroprotección como parte del tratamiento de sepsis severa


F. Vasopresores

• La dopamina a bajas dosis no debe ser usada para nefroprotección como parte del tratamiento de sepsis severa

• A todos los pacientes que requieren vasopresores se les debe colocar un catéter arterial tan pronto como sea posible si hay recursos disponibles.

• El uso de vasopresina puede ser considerado en pacientes con choque refractario a pesar de resucitación apropiada con líquidos y dosis altas de vasopresores convencionales.

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis G. Terapia Inotrópica

• En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de una adecuada resucitación con líquidos, la dobutamina puede ser empleada para aumentar el gasto cardiaco. Si se emplea en la presencia de baja presión arterial, debe ser combinada con vasopresores.

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis H. Esteroides

• El tratamiento con hidrocortisona debe ser reservado para niños con resistencia a las catecolaminas e insuficiencia suprarrenal sospechada o comprobada.

• Los pacientes en riesgo incluyen niños con choque séptico y púrpura, niños que han recibido terapia con esteroides para enfermedades crónicas, y niños con anomalías pituitarias o suprarrenales

• Las recomendaciones para la dosis varían de 1 mg/kg para el cubrimiento de estrés (basados en el diagnostico clínico de insuficiencia suprarrenal) a 50 mg/kg para terapia empírica de choque seguida por la misma dosis como una infusión de 24 horas .

• Algunos expertos disminuyen la dosis de esteroides después de la resolución del choque séptico

• Algunos expertos consideran la disminución progresiva en la dosis de esteroides al final de la terapia.

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis I. Proteína C Activada Recombinante Humana (PCArh)

• PCArh se recomienda en pacientes en alto riesgo de muerte (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation- APACHE II >25, falla orgánica multisistémica inducida por sepsis, choque séptico o Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) inducido por sepsis) y sin contraindicaciones absolutas relacionadas con riesgo de sangrado o contraindicación relativa que sobrepase el

• beneficio potencial de la PCArh x

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis J. Administración de Productos Sanguíneos

• Una vez que la hipoperfusión tisular ha sido resuelta y en la ausencia de circunstancias extenuantes, tales como enfermedad arterial coronaria, hemorragia aguda, o acidosis láctica (ver recomendaciones para la resucitación inicial), la transfusión de glóbulos rojos solo debe ocurrir cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (<70 g/L) para lograr una hemoglobina de 7.0 – 9.0 g/dL.


• 1. Una vez que la hipoperfusión tisular ha sido resuelta y en la ausencia de circunstancias extenuantes, tales como enfermedad arterial coronaria, hemorragia aguda, o acidosis láctica (ver recomendaciones para la resucitación inicial), la transfusión de glóbulos rojos solo debe ocurrir cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (<70 g/L) para lograr una hemoglobina de 7.0 – 9.0 g/dL.

• No se recomienda la eritropoyetina como tratamiento especifico de anemia asociada a sepsis severa

• No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir anomalías de coagulación basados en laboratorios en ausencia de sangrado o planeación de procedimientos invasivos

• La administración de antitrombina no se recomienda para el tratamiento de sepsis severa y choque séptico.


• En pacientes con sepsis severa, la administración de plaquetas se debe realizar cuando los conteos son <5000/mm³ (5 x 10 9/L) independientemente de sangrado aparente.

• La transfusión de plaquetas puede ser considerada cuando los conteos son 5000-30,000/mm³ (5-30 x 10 9/L) y hay un riesgo significativo de sangrado.

• Recuentos plaquetarios mas altos (≥ 50,000/mm ³ [50 x 10 9/L]) son típicamente requeridos para procedimientos quirúrgicos o invasivos.

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis K. Ventilación Mecánica de Lesión Pulmonar Aguda Inducida por Sepsis

(LPA)/SDRA

• Debido a una baja capacidad funcional, los infantes menores y neonatos con sepsis severa, pueden requerir intubación temprana

• Se debe evitar el uso de volúmenes totales altos con altas presiones de plateau en LPA/SDRA. El clínico debe usar como punto de partida reducciones en los volúmenes totales en un período de 1-2 horas a un volumen corriente “bajo” (6 mL por kilogramo de la predicción de peso corporal) como objetivo, junto con el objetivo de mantener las presiones de plateau de fin de inspiración < 30 cm H2O

• Prematuros : retinopatia.

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis L. Control de la Glucosa

• Después de la estabilización inicial de los pacientes con sepsis severa, se debe mantener la glucosa sérica < 150 mg/dL (8.3 mmol/L).

• Estudios que sustentan el rol del control de la glicemia han empleado infusiones continuas de insulina y glucosa.

• Con este protocolo, se debe monitorizar la glucosa frecuentemente después de la iniciación del protocolo (cada 30-60 min) y en forma regular (cada 4 horas) una vez que la concentración de glucosa se ha estabilizado.

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis M. Reemplazo Renal

• En falla renal aguda, y en la ausencia de inestabilidad hemodinámica, la hemofiltración veno-venosa continua y la hemodiálisis intermitente se consideran equivalentes.

• La hemofiltración continua ofrece un manejo fácil del balance de líquidos en el paciente séptico, hemodinamicamente inestable.

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis N. Terapia con Bicarbonato

• No se recomienda la administración de bicarbonato, con el propósito de mejorar los parámetros hemodinámicos o disminuir los requerimientos de vasopresores, para el tratamiento de acidosis láctica inducida por hipoperfusión cuando el Ph es ≥ 7.15.

• El efecto de la administración de bicarbonato en los parametros hemodinámicos y los requerimientos de vasopresores a bajo pH, así como el efecto del pH en el resultado clínico, no ha sido estudiado.

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis O . Factor Estimulador de Colonias de Granulocitos y Macrofagos.

• Los factores de crecimiento o las transfusiones de glóbulos blancos son administrados a pacientes con sepsis y neutropenia secundaria a quimioterapia o deficiencias inmunes primarias de las células blancas.

• Un estudio controlado, aleatorizado, mostró la mejoría en resultados clínicos en neonatos con sepsis y un recuento absoluto de neutrófilos <1500/mL (1.5 x 10 9/L), tratados por 7 días con factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos .

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis Q. Profilaxis de Ulceras de Estrés

• 1. Se debe dar profilaxis de ulceras de estrés a todos los pacientes con sepsis severa. Los inhibidores H2 son mas eficaces que el sucralfate y son los agentes preferidos. Los inhibidores de bomba de protones no han sido evaluados en comparación directa con antagonistas H2 ,y por lo tanto se desconoce su eficacia relativa. Demuestran equivalencia en la capacidad para aumentar el pH gástrico.

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis P. Consideraciones para la Limitación del Soporte

• La planeación avanzada del cuidado, incluyendo la comunicación de resultados probables y objetivos realistas del tratamiento, deben ser discutidos con los pacientes y sus familias.

• Las decisiones para soporte menos agresivo o para retirar el soporte pueden favorecer los mejores intereses del paciente.

Se invita a que se unan a la iniciativa global

http://www.pediatricsepsis.org o

http://www.wfpiccs.org.

Healthcare

Campaña de la supervivencia de la sepsis 2012 sep 2012