Isquemia intestinal

Isquemia Intestinal

Eduardo Akio Pereira I

Pedro Felipe Matias Carrijo

GASTROLIGA

Anatomia da vascularização intestinal:

Suprimento sanguíneo de 3 artérias, que se originam da aorta:

1-TRONCO CELÍACO

2- ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR

3- ARTÉRIA MESENTÉRlCA INFERIOR


TRONCO CELÍACO – irriga o aparelho digestivo desde o estômago até o terço distal do duodeno.

ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR – desde a porção distal do duodeno até a porção distal do cólon transverso.

ARTÉRIA MESENTÉRlCA INFERIOR –irrigando a porção distal do cólon transverso, o cólon descendente, o sigmóide, e as porções proximais do reto.


COLATERAIS

Entre a mesentérica superior e o tronco celíaco, a rede colateral é feita pelas arcadas pancreatoduodenais.

Entre a mesentérica superior e a inferior também existe um sistema de colaterais, formado pelas artérias marginais de Drumond e arco de Riolan

Introdução:

• Incidência: 1:1000 admissõeshospitalares (EUA).

• 1 – 2:100 admissões por dor abdominal (EUA).

• Péssimo prognóstico

• Diagnóstico, idade avançada, comorbidades

• Alta mortalidade

Exames de Imagem:

USG Abdome com Doopler

TC de abdome

Método – ouro para trombose de VMS: identificação do

trombo e outros sinais radiológicos. Sensibilidade: 90 –

100%.

Sinais: edema de parede intestinal e/ oumesentério,

pneumatos isintestinalis, gás na veia porta, distenção de

alças

Isquemia Enteromesentérica

Etiologia:

Etiologia Prevalência

Êmbolo em AMS 50%

Trombose em AMS 25%

Isquemia Mesentérica

Não-Oclusiva

(IMNO)

20 – 15%

Trombose em VMS 10%

Diagnóstico:

Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a viabilidade

intestinal e por conseguinte menor a mortalidade na

isquemia mesentérica.

“O paciente é tratado conservadoramente enquanto o

intestino morre.”

Início dos sinais e sintomas

(horas)

Viabilidade intestinal

(%)

< 12 100

12 - 24 56

> 24 18

1) Embolia Arterial:

Etiopatogenia:

Êmbolos com origem geralmente do coração que se aloja principalmente na AMS.

Epidemiologia:

Pacientes com cardiopatia embolígena (FA, infarto miocárdico recente, prótese valvar e cardiopatia chagásica).

Quadro Clínico:

Dor abdominal em cólica difusa e intensa de início abrupto. Pode ocorrer episódio de esvaziamento intestinal (vômitos e diarréia).

2) Trombose Arterial:

Etiopatogenia:• Principal causa é a ATEROSCLEROSE.

Epidemiologia: • Paciente idoso, com clínica de aterosclerose (cerebral,

coronariana e em MMII).

• História prévia de Angina intestinal. (Dor perigástrica intermitente que surge de 15 a 30 minutos após as refeições e dura por 1 a 3 horas. Emagrecimento por “medo de comer”)

Quadro Clínico:• Dor periumbilical de início incidioso que evolui para dor

abdominal súbita e intensa do tipo em cólica difusa.

• Anorexia, náuseas, vômitos, diarréia e constipação.

• Com o avançar da isquemia ocorre paralisia e distensão das alças.

• Sinais de peritonite em caso de necrose e perfuração.

QUEIXAS ÁLGICAS DESPROPORCIONAIS AO EXAME FÍSICO

3) Isquemia intestinal não oclusiva: Etiopatogenia:

• Obstrução funcional por vasoconstrição intensa de pequenas artérias.

• Comumente hospitalizados: ICC, hipotensão, hipovolemia, desidratação, digitálicos, cocaína.

• Epidemiologia: • Cardiopatas graves, quase sempre em uso de digitálicos e drogas

vasopressoras.

Quadro Clínico: • Dor abdominal não costuma ser intensa e não é o sintoma inicial;

fezes sanguinolentas e/ou melena(sintoma inicial).

• Ao exame físico, abdome distendido, pouco doloroso à palpação sugestivo de íleo-paralítico.

• Tratamento:• Angiografia diagnóstica e terapêutica (papaverina e trombolíticos)

• Melhorar condições cardíacas do paciente

• Suspensão de digital e vasopressores

4) Trombose da Veia Mesentérica:

Etiopatogenia:• Congestão vascular intensa do segmento drenado pela veia

ocluída. Desencadeada por estado de hipercoagulabilidade, cirrose hepática, pancreatite aguda, neoplasias, apendicite, ACO.

Quadro Clínico: 1) Agudo: Semelhante à isquemia mesentérica de causa arterial.

2) Subagudo: Cursa com dor abdominal que se prolonga por dias ou mesmo semanas, acompanhado de diarréia e distensão abdominal.

3) Crônico: Pode ser assintomática e encontrada acidentalmente.

Diagnóstico:• TC de abdome (90% de sensibilidade)

Tratamento:• Heparinização plena e LE se houver sinais de necrose

Fatores de risco:

Etiologia Fatores de Risco

Êmbolo em AMS Arritmia, IAM prévio, valvulopatia, cardiomiopatia,

hist. préviaembolia, vasculite.

Trombose em AMS Aterosclerose, isquemia mesentérica crônica,

TRH, ACO, DM, HAS.

IsquemiaMesentéri

caNão-Oclusiva

Hipovolemia, hipotensão, baixo DC, agonistas alfa-

adrenérgicos, digitálicos, ICC, hemodiálise,

alimentação precoce após estresse cirúrgico.

Trombose em VMS TVP prévia, hipercoagulabilidade, hipertensão

porta, neoplasia maligna, pancreatite, sepse.

Mortalidade:

Etiologia Mortalidade

Embolia em AMS 70 – 90%

Trombose em AMS 70 – 100%

Isquemia Mesentérica Não-

Oclusiva (IMNO)60 – 70%

Trombose em VMS 40%

Diagnóstico:

Idoso com fatores de risco

Dorabdominal

intensasúbita

Desproporcional ao exame

físico

Sangue nafezes

Fases avançadas pode-se encontrar manifestações

abdominais:• Aumento da sensibilidade dolorosa, descompressão abdominal súbita dolorosa

presente e defesa muscular, já indicando, a presença do

quadro isquêmico.

-Diag precoce é o ideial, porém difícil – sinais de angina abdominal

Diagnostico:

Diagnóstico diferencial: patologias súbitas –

pancreatite aguda, perfuração de víscera oca e

obstrução intestinal

Ficar atento devido a raridade do caso(necrose

extensa do intestino)

Diferença importante entre as outras causas de

abdome agudo: temperatura retal menor que a

axilar

Exames Laboratoriais:

Leucocitose> 15000 – desvio para esquerda

Hemoconcentração(perda de plasma pelo intestino

isquêmico)

Acidose metabólica(lactato aumentado).**

amilase, lipase/ LDH, TGO, TGP e CPK

Exames de Imagem:

RX de abdome

Exclusão de outras doenças.

Geralmente são normais.

Com a evolução do quadro: alças intestinais

edemaciadas, distendidas

Exames de Imagem:

TC de abdome

Método – ouro para trombose de VMS: identificação do

trombo e outros sinais radiológicos. Sensibilidade: 90 –

100%.

Sinais: edema de parede intestinal e/ ou mesentério,

pneumatose intestinal, gás na veia porta e distenção de

alças

Exames de Imagem:

Angiografia:

Padrão ouro pra EAMS, eTAMS

Diagnóstica eTerapêutica (papaverina e trombolíticos)

Deve ser feita antes de LE(cuidado)

Tratamento

Objetivo: remoção da parte intestinal necrosada

Descompressão intestinal com SNG.

Retirar ou evitar fatores precipitantes se possível (vasoconstritores,

digital).

Antibioticoterapia de amplo espectro.

Cirurgia de revisão: 24-48h – segmentos inviáveis

Sem cirurgia: mortalidade de 100% / com cirurgia: mortalidade> 50%

Isquemia colônica

Isquemia Colônica

70 – 75 % das isquemias intestinais

Idosos maior incidência de doença aterosclerótica

Defeito na Microcirculação

Regiões mais atingidas:

Flexura esplênica

Retossigmoide

Quadroclínico:

Dor abdominal súbita, em cólica, sangramento retal,

vômito, febre e hipotensão.

História prévia semelhante de maneira intermitente.

Evidências de aterosclerose sistêmica

Isquemia Colônica

Diagnóstico: Clister opaco sinal de “impressões digitais”

Risco de perfuração na fase aguda

Raio X e TC:

Exclusão de DD

Isquemia Colônica

Tratamento: Clínico: corrigir fatores desencadeantes (choque,

digital, DM) HEV e ATB.

Cirúrgico: se houver peritonite, hemorragia maciça ou na fase crônica se houver estenose/obstrução crônica.

Caso Clínico

Identificação

M.S.A, 73 anos, branco, divorciado. Natural de

Grajaú-MA, residente em Palmas. Atualmente é

aposentado, porém trabalhou como lavrador durante

toda a sua vida. Espiritualista cristão.

Queixa Principal

”Dor abdominal intensa há 8 dias."

HDA

Paciente admitido no PS do HGPP no dia 27/06/2014 com quadro de dor abdominal de forte intensidade (10/10), difusa, do tipo cólica, que piorava com a alimentação e com a movimentação.

Associado ao quadro o paciente apresentou diversos episódios de náuseas e vômitos, além de inapetência com aceitação apenas de dieta líquida.

Refere também parada de eliminação de fezes e gases há 8 dias e distensão abdominal neste mesmo período.

Interrogatório Sintomatológico

Refere dor abdominal de forte intensidade há 1 ano do tipo cólica principalmente em mesogástrio que piora com a alimentação.

Alteração do hábito intestinal há 1 ano com alternância de períodos de diarréia com períodos de constipação intestinal.

Presença de episódios de fezes sanguinolentas há 4 meses.

Perda ponderal de 10 kg no último ano.

Antecedentes Pessoais

Paciente foi internado cerca de 4 vezes no último

ano devido as dores abdominais, porém em

nenhuma das internações houve elucidação

diagnóstica.

Diagnóstico de Doença de Chagas há 3 anos.

Diabetes mellitus em controle com dieta há 2 anos.

Diagnóstico de CA de Próstata há 1 ano.

Nega cirurgias prévias.

Antecedentes Familiares

Pai e mãe falecidos por doença cardiovascular na terceira idade.

Nega histórico de câncer na família.

Hábitos de Vida

Ex-tabagista: há 4 anos, fumou durante 40 anos 4

maços/dia.

Ex-etilista: há 14 anos, bebia cerca de 1 Litro de

destilado por dia.

Exame Físico

Sinais Vitais: PA: 100 x 70 mmHg

FC: 108 bpm

FR: 22 irpm

Taxilar: 36,7 oC

Ectoscopia: Paciente em REG, LOTE, anictérico, acianótico, afebril, hidratado,

hipocorado (++/4) eupnéico, ausência de edema e linfonodomegalias.

Tórax: ACP: sem alterações.

Abdome: Distendido, RHA diminuídos, doloroso a palpação supercifial e

profunda difusa, descompressão brusca positiva.

Toque retal: presença de fezes na ampola retal com sinais de sangramento.

Exames Complementares

• Raio X de tórax:


• Raio X de abdome em pé:


• Raio X de abdome deitado:


• USG Abdome:– Sinais de distensão de alças

– Sem outras alterações


• Exames laboratoriais da admissão: (28/06/2014)– Hb: 12,6

– Ht: 34,8 %

– Leuco: 29.800• 6% bastões

– Plaq: 200.000

– EAS: sem alterações

– Creatinina: 1,4

– Ureia: 112,5

– FA: 156

– K: 3,8

– Na: 156

– DHL: 628

– GGT: 155,3

– TGP: 31

– TGO: 86

– PT: 7,02

– Albumina: 2,7

Conduta:

• Cirúrgica:

– Laparotomia Exploradora

– Inventário da cavidade:

• Presença de necrose da região cecal e pontos de necrose

distribuídos por todo o íleo.

– Colectomia direita + enterectomia extensa a 1,5 m do

angulo de treitz + ileo-transverso anastomose latero-

lateral.

Healthcare

Isquemia intestinal