1. SINDROME FIEBRILObstetra AlejandraBereniz RuidiasSeminario

2. TEMPERATURA NORMAL La temperatura corporalnormal.- esta regulada porun sistema termostticocuyos principales controlesestn localizados en doscentros situados en laregin del HIPOTALAMO,estos centros estncontrolados por un sistemaneuroendocrino quecontrola los mecanismosque aumentan y disminuyenla temperatura. 3. Temperatura corporal La temperatura corporal normal: Aumenta duranteel da Disminuyedurante la noche Esta dada por un equilibrioentre la produccin de calor yla prdida del mismo.I/O Alejandra Ruidias SeminarioTEMPERATURA ORAL36.5 37C(3 5 min)TEMPERATURA AXILAR36 36.5C(5 7 min)TEMPERATURA RECTAL37 37.5C(1 3 min)VALORES NORMALES DE LATEMPERATURARN y Lactantes : 36.5C 37CPreescolar y escolar : 36C 37C.Adolescentes : 36C 36.5CEdad adulta : 36.5CAdulto Mayor: 36C 4. 4HomeotermiaMANTENIDACONSTANTEMENTEes37.5 CEsIngesta de alimentosAumento del metabolismo basal celularPor aumento de la actividad muscularAccin de la hormona tiroidea y la adrenalinaEstimulacin simpticaFISIOLOGA NormalTemperatura EJERCICIORGANOS PROFUNDOS, HGADO, CEREBRO,CORAZN, MSCULOS ESQUELTICOSPorMecanismosprecisosTERMOGNESISHIPOTLAMORegula laspropiedades delmedio internoMECANISMOSEQUILIBRIOCIRCULACINCUTNEAPrdidas cutneasConduccinConveccinRadiacinEvaporacin: Vas respiratorias, piel y jadeoPiel: sudorCalentamiento del aire inspiradoPrdida de calor por heces y orinaSUDORMetabolismo basal de organismoProduccinEntre la de calorVARA CON LOS EXTREMOS DE LATEMPERATURA AMBIENTALREGULACINAumentacon eldeTERMLISISBALANCETRMICOPILORECCINCONTRACCINMUSCULARAUMENTO DELMETABOLISMOPrdida decalorMetabolismo por la actividad muscularMetabolismo generado por el efecto tiroxinaMetabolismo Extraocacionado por laadrenalinaMetabolismo adicional por la actividad qumicaMetabolismo adicional necesario para ladigestinPIEL, DONDE SEPIERDE HACIA LAATMOSFERACalorpasa a la 5. Sndrome FebrilElevacin Anormal de la temperatura corporal, acompaada deuno o mas de los siguientes signos y sntomas:I/O Alejandra Ruidias SeminarioPIEL: Seca CalienteNerviosos: Astenia,inapetencia, cefalea,sudacin,quebrantamiento,escalofros) y, en algunoscasos, delirio, convulsionesy herpes labial.Circulatorios :Taquicardia,hipotensin, soploscardaco sistlicos.Respiratorios: Polipnea.Digestivos :Lenguasaburral, anorexia,sensacin de llenadogstrico, sed excesiva,constipacion.Urinario: oliguria,conc. Y coloreadasangre:leucocitosis oleucopenia.metabolismo:peso, metabolismoacelerado 6. DuranteAsociado ante odespus de lafiebreSENSACIN DECALOR6Dato mas importante de fiebre lodetermina la termometraEXAMEN FSICOSNDROME FEBRILDato que determinade forma seguraque existi fiebre.FACIES FEBRILADELGAZAMIENTOESCALOFROSMALESTARGENERALSuperficie corporal estfra por vasoconstriccinperifericaSNTOMASGENERALESAYUDA A VALORARLA GRAVEDAD DEUNA ENFERMEDADIMPORTANCIASNTOMASACOMPAANTESSUDORACINPorAntipirticosPOLIMIALGIASCEFALEADELIRIOPRODUCCIN DESUDORHERPES LABIALCONVULSIONESSIGNOS FSICOSACOMPAANTESADELGAZAMIENTOLENGUA SECASABURRALPIEL CALIENTE,SECASOPLO SISTLICODISMINUCIN DE LAPRESIN ARTERIAPOLIPNEAORINA ESCASA 7. .FIEBREPartiendo de estos criterios, la fiebrepodra definirse como :Elevacin de la TC que supera lavariacin diaria normalsuperior a superior a 37.7C,comoconsecuencia de cambios en el centrotermorregulador de la regin anterior delhipotlamo.I/O Alejandra Ruidias Seminario 8. PATOGENIA DE LA FIEBRE 9. InfeccionesETIOLOGACausas Clnicas de fiebre Causa ms frecuente de fiebre. Toda infeccin causa fiebre. Infecciones provocadas por bacterias, ricketsias,clamidias, virus, hongos y parsitos. Infecciones que causan Fiebre caracterstica:1. Fiebre Tifoidea: Curva Trmica caracterstica. Consiste en un aumento enescalera varios das, meseta de fiebre remitente de 1 a 3 sem. Y vueltagradual en escalones a cifras normales.2. Tifus: Curva Trmica uniforme. Tras una elevacin brusca, hay fiebre altaconstante durante 9 a 10 das, seguida de descenso por lisis, la temperaturase normaliza hacia el 14 15 da de la enfermedad.3. Endocarditis gonoccica: Fiebre peculiar que consiste en 2 ascensos y dosdescensos bruscos en c/perodo de 24 horas. Denominada fiebre cotidianadoble.4. Dengue: Curva Trmica caracterstica en silla de montar.La fiebreaumenta rpidamente, disminuye algo en los 2-3 das sgtes, vuelve a alcanzarun mximo hacia el 6to da, y despus cede con rapidez. 10. Enfermedades del SNC1. Lesiones ceflicas :En las contusiones benignas hay fiebre de38,5C o menos; en caso ms graves la fiebre es a menudo mayor, yen las tensiones gravsimas puede haber ascenso rpido a cifras dehipertermia antes de la muerte.2. Accidente Cerebrovascular : La hemorragia y la trombosis en losvasos del cerebro se acompaan a menudo de fiebre moderada37,8 a 39C. En las hemorragias copiosas puede haber fiebre muyalta inmediatamente antes de la muerte3. Hipertermia Neurgena : Despus de operaciones en la fosahipofisiaria y tercer ventrculo, hay hipertermia grave.4. Dao cerebral consecutivo a infeccin o traumatismo: Despus delreestablecimiento por encefalitis hay trastornos determorregulacin.5. Lesin de Mdula Espinal:Las lesiones de la Mdula cervical inferiorcausan temperaturas bajas, en cambio en las lesiones de mdulacervical superior hay fiebre alta e irregular. 11. NeoplasiasNeoplasias acompaadas de fiebre:1. Neoplasias linfoendoteliales .2. Neoplasias hematopoyticas.3. Tumores slidos (pncreas,pulmn, esqueleto, hepatoma.)Enfermedades de la Sangre1.-Leucemia: Habitualmente enfermedad febril, an a falta deinfecciones distinguibles.2.-Anemias Hemolticas agudas: Se acompaan de fiebre,sobretodo las que se deben a procesos inmunolgicos o acrisis de anemia de clulas falciformes.3.-Agranulocitosis aguda y Neutropenias Cclicas4.-Transtornos hemorrgicos5.-Prpura Trombocitopnica6.-Hemofilia 12. AutoinmunidadReacciones inmunolgicasEnfermedades del colgenoTrastornos inmunolgicosInmunodeficiencia adquiridaInflamacionesProcesos inflamatorios especficos:-Hepatitis granulomatosa-Inflamacin intestinal y procesos intraabdominalesinflamatoriosProcesos inflamatorios post operatorios-Elevaciones ligeras de temperatura despus de una cirugamayor cuya causa es la la inflamacin relacionada con lalesin.Lesiones HsticasDestruccin de tejidos: trauma, necrosis local(infartos), reaccin inflamatoria en tejidos y vasos(flebitis, arteritis), rabdomiolisis. 13. Transtornos del Equilibrio HdricoDeshidratacin, o administracin de sales.Falla metablica aguda:-Tirotoxicosis (37,5C-38C) Debida a laproduccin excesiva de calor que acompaaal aumento de metabolismo-Artritis gotosa-Porfiria-Crisis adisoniana-Feocromocitoma 14. Fiebres de origen farmacolgicoMuchos medicamentos elevan la temperatura corporal despus de suadministracin prolongada.Algunos de los ms importantes son:-Antihistamnicos -Metildopa -Barbitricos - Salicatos-Antitumorales -Bromuros -Fenitona -Isoniacida-Atropina -Yoduros -Penicilina -Estreptomicina-Fenilbutazona -Mercuriales -Morfina -Sulfonamidas-En muchos casos la fiebre medicamentosa se deben ahipersensibilidad, y puesto que a menudo se acompaan deerupciones cutneas la aparicin simultnea de eritema y fiebrefacilitan el diagnstico.-Un punto clnico de ayuda es que casi todas las fiebremedicamentosas desaparecen 48 horas despes de suspender eltratamiento. 15. COMPLICACIONES DE LA FIEBRE HERPRES SIMPLE: Ampollas de fiebre dependen de infeccin delvirus del herpes simple, que parece ser activado por el aumento detemperatura.Ejem: Fiebre en Meningitis Meningoccica y Neumona Neumoccica CONVULSIONES: Al comenzar enfermedades infecciosas febriles.Principalmente en nios, en quienes parece depender de la rapidez conla que se eleva la temperatura.Simple: generalizada, dura < 15 minutos, no es recurrente dentro de las 24horas.Compleja: prolongada, recurre ms de una vez en 24 horas, generalizada ofocal. DELIRIO: Hay delirio cuando la fiebre esa menor de 40.Depende devarios factores: Grado de fiebre, temperamento del pcte , estadoprevio de salud, frmacos y carcter de la enfermedad subyacente. EMBARAZO:.Un episodio aislado de fiebre superior a 37,8C en esteperodo duplica el riesgo de defectos en el desarrollo del tubo neural. 16. Etapas evolutivas en el Sndrome febrila) Prodrmica o de preparacin Fase de comienzo .Sucede con:artralgias, mialgias, cefaleas, depresin,palidez y malestar general, escalofros,el individuo an no tiene fiebre pero sesiente mal, pero tambin puede sersintomtica y pasar inadvertida.b) Estacionaria, de estado o de bochorno La temperatura asciende hasta el nuevo puntode ajuste de los centros reguladores y sellega a esta fase de estabilizacin. En esta etapa:Aumenta el gasto cardaco La frecuencia cardiaca aumenta en formaparalela al incremento de la temperatura. Disminuye la vasoconstriccin. La hiperventilacin presente en esta fase Esta fase puede durar horas, das, semanas,meses dependiendo del proceso causante delsndrome febril, del tratamiento instituido, delhusped, etc.I/O Alejandra Ruidias Seminario 17. c) Defervescencia o declinacin Luego del perodo de estado , latemperatura corporal an seencuentra alta pero el hipotlamoest intentando regular la temperaturaa 37C.2 Cuando la temperatura cutnea seacerca a 34C comienza el sudor queseala la defervescencia de larespuesta febril1, y se llega a lanormotermia, desapareciendo elpirgeno de la circulacin. Se produce un nuevo ajuste con msprdida de calor La termolisis supera a la termognesis,y se elimina el calor acumulado,por lotanto se produce sudoracin, pielcaliente por la vasodilatacingeneralizada Las alteraciones hemodinmicas yrespiratorias retroceden rpidamente,mientras que los desajustesmetablicos requieren varios das parasu recuperacin.I/O Alejandra Ruidias Seminario 18. NEUMONASAMIGDALITISCONTINUA REMITENTE INTERMITENTESAGUDAS, ELEVACINBRUSCA , ESCALOFRUIOS18INVERTIDACLASIFICACINBRUSCAAISLADACOMIENZOINTENSIDADINSIDIOSACORTAPROLONGADAFEBRCOLA LIGERA MODERADANO LLEGA A38C AXILAR OINGUINALHASTA38.5CAXILARHASTA39.5CREPITEINTERVALOS DE3 DASHASTA40.5CSolo un da2 a 10das> de 10 dasPROPIO DE TBC, TIFOIDEASE ALTERANVARIOS DAS DEFIEBREDURACININTENSA HIPERPIREXIAMS40.5CESTADO DE LACURVA FEBRILVARIACIONES DEUN GRADO ENTRELA MAANA Y LATARDEVARIACIONESDIARIASSUPERIORES A UNGRADOVARIACIONESDIARIAS LLEGAN PORMOMENTOS ALNORMALVARIEDAD DE FIEBREINTERMITENTE EN QUE LAVARIACIN ENTRE EL ACMY EL NADIR DE LA FIEBRE ESMUY ACENTUADAHECTICA TERCIARIAFIEBRERECURRENTE 19. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La ,FOD , determina que el tipo de fiebre mas frecuente es porenfermedades infecciosas: Enfermedades infecciosas bacterianas Septicemia Meningitis Infeccin de vas urinarias Fiebre tifoidea Infeccin de tejidos blandos Artritis sptica y osteomielitis Otitis media aguda, crnica ,mastoiditis Enfermedadesinfecciosas virales Sarampin Rubola Varicela Rcenla infantil Eritema infeccioso Otros Enfermedadestransmitidas porvectores Malaria Dengue 20. MANEJO DE LA FIEBRE En la prctica clnica hay dos categorasteraputicas que a menudo pueden utilizarse deforma combinada: las medidas fsicas y lasfarmacolgicas.Medidas fsicas. Consisten en inmersiones en agua fra,aplicaciones frecuentes de agua sobre la superficie cutneamediante esponjas o la colocacin de toallas. Se consigue una rpidareduccin de la temperatura corporal mediante la aplicacin deesponjas empapadas en alcohol, la inmersin en agua fra o, en casosde emergencia, lavados gstricos o enemas con agua helada,administracin intravenosa de fluidos frosMedidas farmacolgicas.Se persigue la inhibicin de la enzimaciclooxigenasa, causante de la produccin deprostaglandinas a partir del cido araquidnicopresente en la membrana celular. 21. TratamientoEl paracetamol es un dbil inhibidor perifrico de la ciclooxigenasa,que sufre una oxidacin en el SNC aumentando notablemente suefecto inhibidor en esta localizacin, lo que explica su importanteefecto antitrmico y su escaso efecto antiinflamatorioDosis de 10-15mg/kg/dosis, dado cada 4-6 horas, inicio del efecto alos 30-60 min USO PROLONGADO DEO HEPATICO.El cido acetilsaliclico ha de usarse con cautela en los nios coninfecciones vricas dada su implicacin en la enfermedad de Reye; elibuprofeno puede sustituirlo sin riesgos. 10 mg/Kg/dosis cada 6horas PERO L os nios con fiebre mas alta o mayores de 6 aosmuestran menor respuesta . PUEDE PRODUCIR DISPEPSIA,DISM.DEL FLUJO RENAL.El cido acetilsaliclico ha de usarse con cautela en los nios coninfecciones vricas dada su implicacin en la enfermedad de Reye. elibuprofeno puede sustituirlo sin riesgosLos glucocorticoides inhiben la sntesis de PGE2 por bloqueo de lafosfolipasa A2 y, adems, bloquean la transcripcin del mRNA decitocinas pirognicas como la IL-1 y el TNF. Sin embargo, losefectos inmunodepresores y antifagocitarios de los corticoidesrestringen su uso a procesos en los que el efecto inflamatorio espredominante. 22. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOFOD 23. Segn Petersdorf y Beeson:DEFINICIN1) Una temperatura superior a 38.3C medida envarias ocasiones2) Con una duracin de > 3 semanas3) Ausencia de diagnstico tras 1 semana de ingresohospitalario.CLASIFICACIN ClsicaNosocomialNeutropnicaAsociada a VIHSegn Durack y Street 24. FOD CLASICADEFINICINCRITERIOSTemperatura > 38.3C en variasocasionesTres visitas ambulatorias o tres das enel hospital sin descubrir causa Una semana de estudio ambulatoriointeligente y cruento . 25. ETIOLOGASINFECCIOSASLocalizadasSistmicasEndocarditis infecciosaInfeccin urinaria y prostticaInfeccin intrabdominal o pelvianaOsteomielitis incluyendo prtesisSinusitis y otitis mediaAbsceso dentario principalInfecciones vasculares ( Venosa , de aneurismaArtico o prtesis vascular )Abscesos intrabdomianles, renales,retroperitoneales y paravertebralesTuberculosis (miliar, sistmica o extrapulmonar)Micobacteriosis atpicaBrucelosisSalmonelosisLeptospirosisInfecciones por clamidia y micoplasmaPaludismoToxoplasmosis y citomegalovirusInfeccin poVIH 26. ETIOLOGAS NEOPLASICASLinfomaLeucemiaMielomaNeoplasia de colonTumor hepticoHipernefromaCarcinoma de pncreasCarcinomatosis diseminadaSarcomaLinfadenopata angioinmunoblsticaMixoma auricular 27. Vasculitis y colagenosisMiscelneasEnfermedad de StillArteritis temporalPolimialgia reumticaLupus eritematoso sistmicoAngeitis de Churg - StraussVasculitis: hipersensibilidad ( medicamen)Enfermedad de BehcetEspondilitis anquilosanteEnfermedad de TakayasuSarcoidosisEnfermedad de CrohnTromboflebitisFiebre medicamentosaCirrosis hepticaHepatitis granulomatosa alcohlica 28. FOD NOSOCOMIALAl ingreso NO presenciade infeccin , ni estuvoincubandolaFiebre: >=38.3 C enpctes. HospitalizadosIncubacin de cultivos:2 das mnimoDx: mnimo 3 das deestudio 29. CONSIDERACIONES IMPORTANTESPREDISPOSICINSUBYACENTE DELPACIENTEPOSIBLESCOMPLICACIONES DEHOSPITALIZACINCAUSAS50%25%INFECCINNOINFECCIOSA 30. T >= 38.3Cen varias ocasionesFOD NEUTROPENICARecuento de Neutrfilos:< 500 cel/ulNo causa despus de3d. De estudioNo < 2 d. deincubacin de cultivos 31. Factores de Infeccin Los pacientes con cncer Hospitalizado cuando ocurre la fiebre Tiene otras enfermedades que requierensu estancia en el hospital Tiene cncer no controlado Tiene un recuento de neutrfilos muybajo por ms de una semana Tiene pulmona (infeccin en los pulmones) Tiene ms de 65 aos de edad 32. FOD VINCULADA AL VIHInfeccin confirmada por el VIHT de 38.3c de 3 sem. en pacienteshospitalizados y 4sem en ambulatorios.Ausencia de datos clnicos yradiogrficos indicativos de focalidad.Ausencia DX despus de 1s de estudio 33. CausasComunes.OportunistasSinusitisInfecciones de la piel.ITSSalmonelosis.Tuberculosis pulmonar.Virales: herpes simple, varicela zosterHistoplasmosis diseminada.Citomegalovirus.Leishmaniasis viseral.Candidiasis.aspergillosis 34. ESTUDIOS DIAGNOSTICOSHemocultivos y biopsiasheptica, de medula seay ganglionaresBusca de InfeccinporMICOBACTERIASTomografa Computarizadade TraxAdenopatasMediastnicasEstudios Serologicos Detectar AntgenocriptoccicoGammagrafa con Ga Infeccin pulmonarpor PneumocystisAunque ms del 80% de pactes VIH-positivo presenta infeccin, enestos pacientes tb se considera la posibilidad de FiebreMedicamentosa y Linfoma 35. Metodologia de estudioFase 1 Evaluacin Clnica BsicaFase 2 Evaluacin Mnima InvasivaFase 3 Exploracin InvasivaFase 4 Exploracin EspecialFase 5 Evaluacin del Estado General 36. Fase 4. Exploracin EspecialElectrocardiogramaEcocardiogramaTomografa de ContrasteResonancia MagnticaAngiografaBiopsiaPuncin LumbarLaparoscopia 37. MENINGOENCEFALITIS41 38. 42CLAVES PARA ELCORRECTO DX1. DEFINIR UN SNDGENERICO EN FUNCIONDE SU LOCALIZACIONMenngeo,encefalomielitico,meningoencefalitico,etc.2. ETIOLOGIA:bacteriana,virica,parasitos ,hongos.3. FACTORES: edad,inmunodepresion,transplantados,diabeticos,traumatismos previos,embarazo,esplenectomizado,otras enf. Base.4. CURSO EVOLUTIVO:aguda (clinica 48-72h),subaguda( 3-7dias),cronica (mas 3-4 sem.)ETIOLOGIAMENINGITIS AGUDABACTERIANA:jvenes y adultos < 50 a.Neisseria m. Strept.Pneumonia, Hemophilusinfluenza tipoB . (Los mismosdesde 3 meses a 5 aos)ADULTOS > 50 a. S. pneumonia,N. meningitidis.Listeriamonocytogenes,H. influenzae ybacilos gram En neutropenicos:enterobacterias,pseudomonas,L.mo. Y anaerobios.Esplenectomia: S. p., L.monoc,germenes encapsuladoEnf cronicas(diabetes,IRC,inmunodep,etilismo..)enterobacterias,Pseudomonas,L.monocyt.,N.mening.,S.pneumoniae,Hae I.Y My. tuberculosis. En fistulas deLCR S. pneumon. 39. HISTORIA CLINICAAL ENFERMO O FAMILIA :duracin del cuadroANTECEDENTES INMEDIATOS(infecciones resp.,toma de ATB,datos epidemiolgicosetc.)ANTECEDENTES REMOTOS:TCE,cirugia ORL-neurocirugia,enfermedadesdebilitantes,inmunodepre.,INICIO DEL CUADRO : fiebrealta, palidez o color grisaceo depiel,cianosis labial, sensacin demanos-pies fros, mialgiasintensas.. A las 8-12 hrs : SM.EXPLORACION FISICA1.-E.F. COMPLETA: DESCARTAR FOCOSPRIMARIOS O SECUNDARIOS (comolesiones piel, ORL. Neumona ,endocarditis)2.-VIGILAR ESTABILIDADHEMODINAMICA petequias,purpuras o equimosis que presagianmeningococemia. (noexclusivas). Pueden aparecer con S .Pneumonia, H.I. o Sta.aureus.3.- En ancianos puede no aparecer fiebre oestarabnubilados. Los neutropenicos puedenmanifestarse deforma sutil (escasa reaccin inflamatoria) 40. E. NEUROLOGICARigidez de nuca y signosmenngeos : KERNIG (doloral extender rodillasmanteniendo caderaflexionada) BRUDZINSKI(flexion de rodillas alflexionar cuello).Alteracin deconciencia,,signosneurolgicos locales,crisiscomiciales(nios),fotofobia, HTIC(papiledema, HTA,bradicardia)LA AUSENCIA DE RIGIDEZDE NUCA Y/O DE SIGNOSMENINGEOS NO SIGNO DE BRUDZINSKI SIGNO DE KERNIG 41. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASHEMOGRAMA.,COAGULACION,BQ, NIVELESALTOS DEPROCALCITONINA ( > 2 ng/ml yPCR orientan aMAB (til entoma dedecisionesempiricas)HEMOCULTIVOS(previos o almismo tiempo dela administ. ATBCULTIVOS ( focos olesiones)RX TORAX, SENOSPARANASALES,COLUMNA V.PUNCION LUMBAR.(inmediata si no serequiere tac)ANTIGENURIA ENORINA PARANEUMOCOCO en funcinsospecha clnica y/o trasrealizar gram en el LCRpodria ser de utilidad. 42. EXPLORACIN COMPLEMENTARIA: Puncin lumbar.LCR Aspecto Celularidad.Cel./ mlProteinasmg/ dlGlucosamg/ dlLCR normal. Claro 50(60% de laglucemia)Meningitisbacteriana.Turbio 100-10000PMN100-1000 Muy baja(