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Dra. Isabel Orjales VillarProfesora del Dto. Psicología Evolutiva y de la Educación.
Facultad de Psicología de la UNED (España)
Taller de expertos FEAADAH 2014
92 % problemas en el mantenimiento de la atención
92 % habían tenido problemas por su actividad cambiante88 % disminución resistencia a la distracción80 % perdían cosas constantemente70% se movían, interrumpían o hablaban fuera
de turno y/o tenían problemas por no escuchar.
Spencer (1997) los pacientes clínicos con TDAH informaban:
Orjales 2014
En los adultos,más que la presencia de síntomas de
TDAH pesa el grado de desadaptación que éstos crean
Orjales 2014
Índices más elevados de depresión y ansiedad
Mayor intolerancia al estrés Mayor sentimiento de presión del
entorno Baja autoestima
Un estilo de vida excesivamente activo
Incapacidad para relajarse y para descasar mientras duermen
Dificultad para mantener relaciones (NIH, 1998; Sallee, 1995)
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Sensación de no haber dado de sí todo su potencial
Dificultades en el trabajo: Desorganizado y poco eficiente en la escuela
y en el trabajo. Necesidad de tener fecha para poder
terminar las tareas. Dificultades en la realización de tareas
múltiples Pérdida del control del tiempo de trabajo Fracaso en llevar a término sus objetivos Necesidad de hacer las cosas rápido para no
olvidarlas
NIH, 1998; Sallee, 1995.
Orjales 2014
Holdnack y col. (1995) Rastreo visual Menor velocidad de procesamiento (T. reacción más lentos) Menor velocidad motora Pobres estrategias de agrupación semántica
Gansler y col (1998) n = 30 adultos TDAHDéficit en tareas que impliquen funciones
ejecutivas:• Rastreo visual• Atención auditiva• Atención visual continua
Más que un problema de hiperactividad o déficit de atención: un problema de autorregulación y autocontrol (Goldstein, 2002)
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DIAGNÓSTICO
Historia clínica Historia médica (enfermedades especialmente fiebre elevada, lesiones craneales,
convulsiones, alergias o enfermedades crónicas, visión/audición, exposición plomo/tóxicos).
Historia evolutiva (retrasos lenguaje, otros) Historia académica (curso alcanzado, evolución, dificultades de aprendizaje,
TDAH, etc.) Historia laboral (quién facilitó el trabajo, cambios, cargos, dimisiones, sanciones,
promociones) Servicio militar Historia psiquiátrica y de tratamientos anteriores Historia de problemas adaptativos: escuela, trabajo, familia y social (infracciones
trafico, problemas legales, etc.) Antecedentes familiares (trastornos del estado de ánimo, adicciones, TDAH,
conducta oposicionista, trastorno disocial, TOC, tics, etc.) Relaciones sociales (patrones de amistad actuales y pasados, aficiones, etc.) Relaciones pareja (matrimonios/parejas, motivo ruptura, adaptación, etc) Relaciones con los hijos
• Sintomatología actual de TDAH – Motivo de la demanda– Sintomatología actual relacionada con TDAH (DSM-5 )
• Evaluación de puntos fuertes personales (estrategias de adaptación, talentos y habilidades, apoyos, etc.)• Apoyos y recursos para la intervención
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Estresores vitales (que puedan justificar o empeorar los síntomas) Estado de salud actual Respuesta a Tratamientos (experiencia previa con psicoestimulantes, otros)
Diagnóstico diferencial y evaluación de trastornos comórbidos: Depresión Ansiedad, Trastorno de angustia, fobias Conducta agresiva (reactiva o proactiva) Trastorno Negativista Desafiante Trastorno Disocial Trastorno Obsesivo-Compulsivo Trastorno generalizado del Desarrollo Trastornos neurológicos: lesiones craneales, convulsiones, fiebres elevadas
con delirio Tics, Trastorno de Tourette Trastorno bipolar, personalidad ciclotímica Otros trastornos psiquiátricos Patrón o historia de abuso de sustancias, alcohol Patrón de estado de animo: tono afectivo, humor, hipersensibilidad a la
crítica.
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DSM- 5: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (adaptado de APA, 2014)
A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por:
un mínimo de 6 síntomas (5 en adultos o adolescentes de 17 años o más) de los nueve síntomas de INATENCIÓN y/o de los nueve de HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD
mantenidos durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las
actividades sociales y académicas/laborales siempre que no sean sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío,
hostilidad o fracaso en la comprensión de tareas o instrucciones.A. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.B. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (p.
ej., en casa, en la escuela o en el trabajo; con los amigos o parientes; en otras actividades).C. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o
laboral, o reducen la calidad de los mismos.D. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno
psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).
Orjales 2014
DSM-5: LISTADO DE SÍNTOMAS DE INATENCIÓN PARA EL TDAH (APA, 2014)
1.Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p. ej., se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).2. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada).3.Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).4.Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).5. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).6.Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos).7.Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles del trabajo, gafas, móvil).8.Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).9. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej.,hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas,acudir a las citas).
Orjales 2014
Orjales 2014
Se suele valorar únicamente la sintomatología sin tener en cuenta, la CRONICIDAD Y DIFICULTADES DE ADAPTACIÓN (¿falsos positivos?)
El DSM-5 incluye por primer vez la variación SÓLO EN INTENSIDAD y en la descripción de algunos síntomas (CRITERIO A) en jóvenes a partir de 17 años y en adultos (5 SÍNTOMAS)
Murphy y Barkley (1995; n= 467 adultos) consideran que el número de síntomas necesarios para un diagnostico con un 93% de nivel de confianza
Entre 17 a 29 años 4 de 9 síntomas de inatención y 5 de 9 de hiperactividad/ impulsividad.
Entre 30 y 49 años: 4 de 9 síntomas de cada grupo Más 50 años: 3 de 9 síntomas de cada grupo
RESPECTO A LA SINTOMATOLOGÍA
Orjales 2014
LOS SÍNTOMAS DEBEN APARECER ANTES DE LOS 12 AÑOS Dificultades para conseguir información de otros evaluadores (padres,
hermanos mayores, etc)
Inexactitud de la memoria retrospectiva
Déficit propio del adulto con TDAH en su autoevaluación (disfunción ejecutiva)
LOS SINTOMAS SE TIENEN QUE PRESENTARSE EN DOS O MÁS AMBIENTES• Es posible que la sintomatología emocional tenga mayor peso en los adultos que en
los niños.• Necesidad de distinguir aquello que son SINTOMA y DETERIORO• Dificultad de conseguir evaluadores en ambiente laboral
Orjales 2014
.
EXISTEN PRUEBAS CLARAS DE QUE LOS SÍNTOMAS INTERFIEREN CON EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL, ACADÉMICO O LABORAL, O REDUCEN LA CALIDAD DE LOS MISMOS.
En lo escolar/académico: graduarse pero con calificaciones bajas por no aprobar asignaturas, no presentar trabajos, dificultades en cumplir normas, pérdida de clases por desorganización, evitar asignaturas que exijan concentración y esfuerzo, etc.
En el ámbito social (amigos, deportes, actividades)
Laboral (puntualidad, incumplimiento de entregas, quejas recibidas, tiempo sin promocionar de puesto, pérdida de responsabilidades…)
En el familiar (adaptación marital, rutinas diarias, obligaciones, relaciones y responsabilidades con los hijos…)
Orjales 2014
Observación durante la entrevista (fatiga, distracción, desorganización al responder a preguntas abiertas, ansiedad, movimiento extremidades, excesiva desinhibición, falta de adecuación del discurso o las formas, etc.)
Informes anteriores (psicopedagógicos, neuropsicológicos, médicos, etc.) Cuestionarios y escalas de comportamiento Medidas cognitivas sin medicación (complementarias) Conners tan sólo
utiliza el CPT-II (Conners )
• Entrevistas estructuradas:– Con el paciente– Con el cónyuge, padres u otras personas significativas (empleados, amigos…)
Existe poco acuerdo entre lo que dicen los adultos sobre su infancia y los informes de los padres. Se recomienda dar prioridad a los padres como mejor predictor de mejoría en el tratamiento (Wender y col. 1981).
Orjales 2014
OBJETIVO DE LA INTERVENCIÓN (Orjales, 2010)
Dotar a la persona de estrategias que le permitan:
1. Entenderse (distinguiendo sintomatología TDAH y aquella secundaria al TDAH)
2. Identificar su situación actual (de modo operativo)
3. Modificar lo que pueda (empezando por el entorno)
4. Intervenir sobre los síntomas
5. Reducir el impacto desadaptativo (mejorando la gestión y autogestión para evitar situaciones, generando mecanismos de compensación de los síntomas, buscando apoyos, tratamiento farmacológico…)
6. Potenciando sus buenas habilidades. Orjales 2014
¿POR DÓNDE EMPEZAR CON UN HIJO ADOLESCENTE CON TDAH?
AJUSTA ENERGÍA, ECONOMÍA Y TIEMPO
CONSIGUE UN BUEN DIAGNÓSTICO: MÉDICO/ PSICO-EDUCATIVO
BUSCAR PROFESIONALES GUÍA (área medica/ psico-educativa)
TEN EN CUENTA NECESIDADES FAMILIARES FUTURAS : planifica/plan B
Y PARA ABORDAR LOS PROBLEMAS RECUERDA:
1ºMODIFICO EL
ENTORNO
2ºCAMBIO
YO
3ºTRATO DE AYUDAR A
CAMBIAR A LOS DEMÁS incluido
mi hijoRECUERDA TÚ ERES
EL MOTOR DEL CAMBIO
EMPIEZA LA INTERVENCIÓN CUANDO EXISTAR RIESGO DE TDAH
Orjales 2014
• ENTORNO FÍSICO: casa, colegio, dónde come / duerme/juega ordenador…
• HORARIOS: merienda-cena, actividades extraescolares…
• RUTINAS: ducha/ baño, TV/no TV, llaves/no llaves/ salidas entre semana…
• ORGANIZACIÓN APOYOS: papá-mamá, familia extensa, amigos, profesores particulares, cuidadores… (¿asociaciones?)
• PROGRAMAMOS RESPIROS (¿asociaciones?)
1ºMODIFICO ELENTORNO
Orjales 2014
• ¿PUEDO TENER UN PERFIL DE TDAH?
• ¿CÓMO ME SIENTO AHORA? Agotado, ansioso, deprimido, culpable…
• ¿QUÉ PUEDO CAMBIAR respecto a mi actitud ante
• el TDAH
• mi hijo/a
• mi pareja
• yo mismo?
• ¿CÓMO LO HAGO?
• Defino conductas concretas
• Comienzo por lo más fácil
• Busco apoyo para lo difícil
• Tengo paciencia
• Evalúo las mejoras
• Me animo y animo a los demás
• Me premio
2ºCAMBIO
YO
Orjales 2014
• ¿PUEDE TENER UN PERFIL DE TDAH?
• ¿CÓMO ME SIENTEN?
• ¿QUÉ PUEDO CAMBIAR respecto a su conocimiento del problema, su actitud ante ellos mismos, ante los demás?
•¿CÓMO LO HAGO?
• Defino conductas concretas
• Comienzo por lo más fácil
• Busco apoyo para lo difícil
• Tengo paciencia
• Evalúo las mejoras
• Me animo y animo a los demás
SI NO QUIEREN CAMBIAR, TRATO DE QUE
ESO NO AFECTE A MI PROPIO PROCESO
DE CAMBIO
3ºTRATO DE AYUDAR A CAMBIAR A LOS DEMÁS
Orjales 2014
No dejarse llevar por el miedo a un deterioro futuro (¿profecía autocumplida?)
Pero no confiarse, adelantarse a los problemas (tener siempre pensado un plan B)
ANTES DE LA ADOLESCENCIA/JUVENTUD
Orjales 2014
CUANDO LLEGA LA ADOLESCENCIA/JUVENTUD
Adelantarse a los problemas
18 AÑOS ¿15 años? 16 AÑOS ¿13 años?14 años ¿12 años?
No debe enfocarse como un APAGA-FUEGOS
PADRES ADOLESCENTE/JOVEN CON
TDAH
CONTROL EXTERNO
AUTOREGULACIÓN AUTOCONTROLAUTONOMÍA
TERAPEUTAMÉDICO
COTERAPEUTASOTROS FAMILIARES
INFLUYENTES
TERAPIA
No debe centrarse únicamente en lo académico
Entender la inmadurez crónica
Académico Social Emocional
APRENDER A RETIRARSE / SABER SOBREVIVIR “ EN LA OSCURIDAD” Orjales 2014
¿Y SI EL ADOLESCENTE NO QUIERE IR?¿Y SI DICE QUE NO LO NECESITA?
PRIMERO: TENERLO CLARO NOSOTROS (no vale excusarse en “es que él no quiere ir” porque sería reconocer que no tenemos el control y que delegamos en ellos las propuestas para conseguir una mejora. Si no estamos convencidos de la intervención, tendremos que buscar otra. TENER NOSOTROS CLARAS LAS PRIORIDADES. La intervención no es una clase particular más, responde a un plan a partir del diagnóstico por lo que no puede suspenderse sin acuerdo con el terapeuta por un cumpleaños, porque esta evaluación aprobó todo, porque se queja y no quiere ir.
NO DISCUTIR CUANDO NO QUIERE IR, NO ARGUMENTAR QUE TIENE QUE IR PORQUE LO NECESITA: LO HACEMOS PORQUE ES PARTE DE NUESTRA RESPONSABILIDAD COMO PADRES, PORQUE CREEMOS EN ELLO Y NO PODRÍAMOS DORMIR SI NO LE DIERAMOS ESA OPORTUNIDAD DE CAMBIAR SU VIDA (SU RESPONSABILIDAD SERÁ APROVECHARLO O NO SEGÚN CREA)
CONTÁRSELO AL TERAPEUTA para que esté al tanto y pueda “engancharlo” NO NEGOCIAR CON ÉL LAS CONDICIONES DEL TRATAMIENTO, NO DISCUTIR: ACTUAR
TRANSMITIR ESAS PRIORIDADES CON CONVICCIÓN A NUESTRO HIJO/A
Orjales 2014
MIEDO EN CASA
PONER LA SITUACIÓN EN SU JUSTO LUGAR
¿Y SI TIENE UN PERFIL DE
TRASTORNO DISOCIAL?
PONER NUESTRA ANSIEDAD EN SU JUSTO LUGAR
NO OLVIDAR QUE SI ADEMÁS DEPERFIL DISOCIAL TIENE TDAH
Tiene un peor pronóstico para meterse en problemas (se les pilla antes)
¡MEJOR PRONÓSTICO PARA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PSICOEDUCATIVO!(son más inmaduros y emocionalmente dependientes)
No quiere ir a terapiaAbandona la medicaciónAbandona los estudiosDeja de cumplir las normasSe vuelve muy ofensivo e irrespetuoso (en familia sobretodo)
Orjales 2014
No quiere ir a terapiaAbandona la medicaciónAbandona los estudiosDeja de cumplir las normasSe vuelve muy ofensivo e irrespetuoso (en familia sobretodo)
MIEDO EN CASA
NO HAY CULPABLES SÓLO RESPONSABLESReconocer que ÉL no es el único que está “enfermo”
Buscar ayuda para nosotros (por desgaste, falta de conocimientos, por no saber poner límites…)Estudiar la situación/organizar un plan:
Recuperar la propia energía Comenzar modificando el entorno (medidas dirigidas a cambiar el contexto) Buscar apoyos, apoyarse en pareja Reconocer cuando el TDAH no es el único ni el principal problema (no autoengañarnos, “coger el toro por los cuernos”). VALORAR TRASTORNOS COMÓRBIDOS: abuso sustancias, p.ejm.
Información LEGAL
MEDICAPSICOLÓGICAEDUCATIVA
¿ME AUTOENGAÑO COMO PADRE? ¿NECESITO REFUGIARME EN “ EL NO TIENE SOLUCIÓN” PARA JUSTIFICAR MI INCAPACIDAD Y MIEDO PARA ACTUAR? Y SI ES ASÍ, ´¿QUÉ NECESITO PARA REUNIR FUERZAS PARA ANALIZAR Y CAMBIAR LA SITUACIÓN?
Orjales 2014
Soy un adulto con perfil de TDAH adaptado pero…
¿Puedo mejorar mi calidad de vida y la de mi familia?¿Cómo puedo hacerlo?
Orjales 2014
