Güncel Çalışmaların Işığında Karotis Arter Darlığında Karotis Arter Stentlemesi

Doç. Dr. H. Tankut AkayBaşkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı

Ulusal Vasküler Cerrahi Derneği Kongresi

27-30 Ekim 2011 Antalya

Son 3 yılda endovasküler olarak karotis arter revaskülarizasyonunda belli başlı gelişmeler olmuştur

1) Primer strok önleme çalışmalarının sonuçları

2) Emboli önleme cihazlarındaki yenilikler

3) Yüksek riskli karotis arter stent hastasının (CAS) detaylı tanımlanması

4) Yüksek riskli karotis arter stent hastasının (CAS) takip sonuçlarının tamamlanması

5) Ortalama riskteki hastalarda CAS ile CEA yı kıyaslayan 4 büyük randomize klinik çalışmanın tamamlanması

Primer strok önleme çalışmalarının sonuçları

JUPITER (Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin)

MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering withsimvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised

placebocontrolled trial. Lancet 2002;360:7–22.

Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A III, et al. High-doseatorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med2006;355:549 –59.

Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE, et al. Guidelines for carotidendarterectomy: a statement for healthcare professionals from a special

writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1998;29:554–62.

Aortik ark içinde Kateter kılavuz tel manuplasyonunu uzatan herşey CAS riskini arttırır.

Komplex tip 3 aortik ark

Sirkümferensiyel kalsifik lezyon

ICA da ciddi açılanma

Tortioz CCA

Arkus aortada ciddi kalsifikasyon

multiple lakunar enfarktlar

serebral mikroanjiopatiler

koagulasyon bozuklukarı,

Zor vasküler erişim

Renal sorunlar

Taze trombüs

Proximal CCA lezyonları

SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High risk for Endarterectomy)

CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy and Stenting Trial)

EVA-3S [Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with SymptomaticSevere Carotid Stenosis]

SPACE [Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy]

ICSS [International Carotid Stenting Study]

İşlemi yapan kişilerin tecrübezisliği yüzünden çalışmanın sonuçları etkilendi

EPD (emboli protection device)•Henüz EPD için yapılan randomize kontrollü bir çalışma mevcut değil

•Bir çok kişi faydalı olduğuna inanıyor

•MEDICARE yakın gelecekte FDA onaylı EPD kullanılmazsa ödeme yapmayacak

Meta analizGarg N, Karagiorgos N, Pisimisis GT, et al. Cerebral protectiondevices reduce periprocedural strokes during carotid angioplasty andstenting: a systematic review of the current literature. J Endovasc Ther2009;16:412–27.

CAS da esas sorun komplex arkusta kateter manuplasyonuna bağlı emboli oluşması

Bazen kontrlateral hemisferde de

•Faggioli G, Ferri M, Rapezzi C, Tonon C, Manzoli L, Stella A.Atherosclerotic aortic lesions increase the risk of cerebral embolismduring carotid stenting in patients with complex aortic arch anatomy. JVasc Surg 2009;49:80 –5.

•EPD koruyucu

Mekanik Koruma3 şekilde yapılabilir. Distal ve proksimal oklüzyon ve distal filtre teknikleri.

Proximal oklüzyon balonu kullanmak daha da etkili

Kim SJ, Roh HG, Jeon P, et al. Cerebral ischemia detected withdiffusion-weighted MR imaging after protected carotid artery stenting:comparison of distal balloon and filter device. Korean J Radiol2007;8:276–85.

Garami ZF, Bismuth J, Charlton-Ouw KM, Davies MG, Peden EK,Lumsden AB. Feasibility of simultaneous pre- and postfilter transcranialDoppler monitoring during carotid artery stenting. J Vasc Surg2009;49:340–4, 345.e1–2, discussion 345.

Açık stentler daha flexible ve tortioz lezyonlarda daha uygun

Kapalı stentler lezyonlu bölgeyi daha iyi kapsıyor

Stent tipi hakkında bazı yayınlarda değişik görüşler olsa da yapılan büyük çalışmalarda stent tipinin çok etkili olmadığı gösterilmiştir.

Schillinger M, Gschwendtner M, Reimers B, et al. Does carotid stentcell design matter? Stroke 2008;39:905–9.

Yüksek Riskli Hasta Grubu

SAPPHIRE(Stenting and Angioplasty with Protection in Patients atHigh risk for Endarterectomy) çalışması yüksek riskli hastalardaki CEA ve CAS sonuçlarını kıyaslayan çok merkezli randomize TEK çalışmadır.

Cerrahlar yıllık 30 CEA (15 - 100), Girişimselciler 64 CAS ( 20 -700).1 yılın sonunda CEA için primer endpoint 20.1%,ve CAS için 12.2% 3 yılın sonunda ise gruplar arasında fark yok

Orta riski hasta grubu

CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy and Stenting Trial) ABD ve Kanada (EPD standart ve tecrübeli girişimciler)

EVA-3S [Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with SymptomaticSevere Carotid Stenosis]

SPACE [Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy]

ICSS [International Carotid Stenting Study]

İşlemi yapan kişilerin tecrübezisliği yüzünden çalışmanın sonuçları etkilendi

The EVA-3S

Deneyimsiz kişilerin de uyguladığı CAS.

EPD opsiyonel

ÇALIŞMA DURDURULDU

30-günlük strok oranı CAS da çok yüksek (9.6%, p 0.004 CEA da 3.9%)

EPD kullanılmayan hastalarda strok oranı 3 kat fazla

SPACE

CAS ve CEA arasında fark yok,

Strok ve ölüm oranı %6.8 ve %6.3

ICSS çalışmasında Strok ve ölüm oranında(CAS 4.0% vs. CEA 3.2%, p 0.34) fark yok

Minör strokta CAS grubunda daha fazla

CREST 2,502 orta cerrahi risk semptomatik (53%) ve asemptomatik (47%)

Periprosedürel olaylar arasında fark yok (major strok, MI, ölüm).

Takipte CAS grubunda minor strok çok belirgin ( %4.1 e % 2.3)

CEA grubunda MI 2 kat fazla

Sonuç

-CAS ta inme oranı hala daha fazla

-İşlemi yapan kişinin tecrübesi anahtar rol oynuyor

- EPD kullanımı son derece önemli

Stentler ilerleyen dönemlerde de kullanımda olacaktır

Teşhis , planlama ve takip kademelerinde

Nörolog, Vasküler cerrah ve girişimsel radyolog kooperasyonu önemli