Primum non nocere: Quaternaire preventie in de Vlaamse huisartsenpraktijk

Een kwalitatieve studie

Maarten ClaesenJasna MöllerVéronique SmeersMatthias Beerens

Inleiding

QP = “relatief” jong

1694 - 1778

Inleiding• Overmedicalisering

o Gezondheidsideaalo Groot aanbod aan diagnostische en therapeutische

mogelijkheden o Ruime dekking kosten door ziekenfondsen

• Elke interventie specifieke nadeleno Afwegen tov voordelen

• EBM• Individuele patiëntenbelangen

• Voordeel op populatieniveau versus voordeel op individueel niveau

Onderzoeksvragen

1. Wat weten Vlaamse HA over QP?

2. Vinden zij dat dit hun taak is?

3. In welke situaties doen zij reeds aan QP?

4. Welke patiëntenpopulaties meest at risk?

5. In welke mate EBM/richtlijnen in de praktijk?

Materialen en Methodes

• Literatuurstudieo Selecteren belangrijkste topics mbt QP

• Kwalitatief onderzoek

• Interviews (12 HA)o Vooropgestelde vragenlijsten obv literatuurstudie

• Vergelijking praktijk met literatuur

• Conclusie

Materialen en Methodes

• Gemiddelde leeftijd: 47,4 jaar

• 75% vrouwen (9), 25% mannen (3)

Materialen en Methodes: sterktes en zwaktes

Zwaktes:• Selectie-bias• Interobserver-bias• Geen tussentijdse

evaluatie

Sterktes:• Verscheidenheid

artsenpopulatie• Uitgebreidheid

topics• Interactieve

bevraging

Onderzochte topics• QP - overmedicalisering

o Begripo Oorzaken overmedicaliseringo Risicogroepen

• Screeningo PSA- testo Mammografieo iFOB-test

• Diagnostieko Beeldvormingo Labo

• Wat met somatisch onverklaarde klachten?

RESULTATEN: QP - overmedicalisering

• Begripo Onbekend bij meesteno Achterliggende betekenis: gekend door iedereeno Taak HA? Ja!

• Oorzaken overmedicalisering: 3 blokkeno Patiënt:

• Mondiger en veeleisend• Gezondsutopie – voor elke kwaal een oplossing?• Ziektebesef en –inzicht laag versus hoogopgeleiden

RESULTATEN: QP - overmedicalisering

• Oorzaken overmedicalisering 3 blokken:o Arts:

• Beroepsaansprakelijkheid • Niets willen missen • Medische onoplettendheid • Beleid gebaseerd op persoonlijke ervaringen • Geruststelling patiënt • Patiëntenverwachting ?

o Extern: • Internet en media • Vertegenwoordigers • Mond-aan-mondreclame “My friend John”• Druk familie • Overaanbod aan medische interventies

Resultaten: QP - overmedicalisering

• Risicopatiënten:o Internetgebruikers o Angstige patiënteno Psychosomatische patiënten o Multimorbiditeit en polyfarmacie o Anderstaligen o Verstandelijk beperkten o Geriatrische en palliatieve patiënten

Resultaten: QP - overmedicalisering

• Specifiek bij geriatrische & palliatieve patiënteno Specialistisch beleid in vraag stelleno Medicatie-analyse

• In rusthuizen• Na ontslag• Overleg hierover met specialisten

Discussie: QP - overmedicalisering

• Begrip:o Mag uitgebreid worden naar 2e lijno HA centrale rol, dichtst bij de leefwereld pt

• Oorzaken overmedicalisering: o Patiënteninvloed

• Paternalisme vs. autonomie van de patiënt

o Artsen invloed• Medische missers en juridisch kantje EBM?

o Externe invloed• Goedbedoeld? Geldgewin?

Discussie: QP - overmedicalisering

• Specifiek voor palliatieve patiënten:o Belangen behartigen MOC?o KCE-rapport 10 jaar MOC: lage aanwezigheidsgraad

• Specifiek voor geriatrische patiënten:o Medicatie-analyse noodzakelijk!

• Verhoogde kwetsbaarheid

Frequentie van deelname van huisartsen aan MOC, zoals aangegeven door MOC-deelnemers,

niet-huisartsen (België, 2014)

Resultaten: Prostaatkankerscreening

• Beleid PSA-screeningo Systematische PSA screening

o Gerichte PSA screening • Hoogrisicogroepen + bij anamnestisch en/of klinisch verdacht• Overgestapt van systematische screening • Jonge artsen

o Op vraag van patiënt • + na informed consent

o Consensus stop PSA screening vanaf 70-75 jaar

Resultaten: Prostaatkankerscreening

• Beleid bij verhoogde PSA?o Doorsturen bij > 4 ng/mL, ongeacht leeftijd

o Doorsturen nadat BPH en prostatitis uitgesloten

o Zelf contacteren uroloog • Beleid door specialist laten bepalen

o Evolutie PSA • Snelle evolutie = sneller doorsturen• Ev. prostatitis of BPH behandelen en PSA herevalueren

o Geïntegreerde beoordeling (PPA, PSA, TRUS)

o Inschatting o.b.v. Vrij PSA / Totaal PSA

Resultaten: Prostaatkankerscreening

• Voorleggen cijfermateriaal PLCO- en ERSPC-trialso Verrassend? Aanpassing beleid?

• Ja, maar geen aanpassing • Angst D/ te missen• Gevolgen verhoogde PSA als weinig invasief ingeschat • Geruststelling patiënt

• Enkel verrast over grootte overdiagnose, staan open voor aanpassing

• Nee, beleid al aangepast • Merendeel • Systematische PSA-screening “creëert” kankerpatiënten + overbodige

behandelingen• Verhoogde PSA te moeilijk te interpreteren en weinig pragmatisch

Discussie: Prostaatkankerscreening

• Steeds meer bewijs over onnut systematische PSA-screening

o Geen significante verlaging mortaliteit tot mortaliteitsverlaging van 21% in gescreende populatie

o 1 sterfgeval voorkomen per 37 (via screening) ontdekte kankers en per 1055 gescreende mannen• 36/1055 diagnose zonder voordeel op vlak van overleving + vermindering QoL

o Diagnose missen op jonge leeftijd• Belangrijkste argument volharden systematische PSA-screening• Laten zich leiden door alleenstaande gevallen• Bewust worden belasting op QoL door overdiagnose en overbehandeling

o Grootste kans op overdiagnose bij oudere mannen met lage PSA• Conform mening en beleid Vlaamse huisartsen

Discussie: Prostaatkankerscreening

• Risico’s systematische PSA-screeningo Nutteloze bijkomende onderzoeken, complicaties biopsie, angst

• Geminimaliseerd door sommige HA’en

o Grens TRUS en biopsie? • Afhankelijk per specialist• Treshold tot biopsie verhogen naar 10 ng/ml?

- Eenduidiger voor HA’en - PIVOT-trial

• Mortaliteit prostatectomie vs. geen prostatectomie enkel significant verschillend bij PSA> 10ng/ml

• Prostatectomie en dus biopsie enkel nut bij PSA> 10 ng/ml?

o Morbiditeit en mortaliteit tgv R/

• PSA-test best enkel bij uitdrukkelijke wens patiënt en na informed consent

Discussie: Prostaatkankerscreening

• Onenigheid beleid bij verhoogde PSAo Snelle doorverwijzing

• sneller/ meer optreden van overmedicalisering

o Evolutie afwachten• Goede houding• Grote fluctuaties => lager risico Ca • Eerst uitsluiten benigne pathologie

o Ratio vrije PSA/ totale PSA• Hogere sensitiviteit (91% vs 82%)• Hogere specificiteit (59% vs 13%)• Hogere PPV (44% vs 25%)• Hogere NPV (95% vs 67%)

o Integratie PSA, vrije PSA/ totale PSA, PPA en TRUS• Beste manier

Resultaten: Borstkankerscreening

• 2-jaarlijkse screeningsmammografie 50-70 jaar via oproepingsbrief o Alle HA’en: goede verhouding tussen

mortaliteitsreductie en overdiagnose => continueren programma

o Intervalkankers?

• Continueren na 75 jaar?o Niemand raadt dit actief aano Enkel bij actieve vraag van patiënt

• na informed consent• QoL en levensexpectantie

Discussie: Borstkankerscreening

• 2-jaarlijkse screeningsmammografieo Conform universele richtlijnen

• Mortaliteitsverlaging 13-25%o Preventie 1 sterfte per 235-500 2-jaarlijkse gescreende vrouwen

van 50-70 jaar tot 1 per 180 igv 100% respons

• Overdiagnose 11-19% o Voor elke vermeden sterfte 10 vrouwen D/ zonder voordeel in

overlevingo Vermijdbare angst en complicaties follow-up procedures

• Stress tot 3 jaar na vals positieve mammografie• VS snelle beschikbaarheid bijkomende beeldvorming

Discussie: Borstkankerscreening

• Continueren borstkankerscreening na 75 jaar

o Geen universele consensus • Toename risico met leeftijd• VS afname levensexpectantie en toename proportie indolente

borstkankers• Exclusie oudere vrouwen uit studies

o Literatuur:• Best enkel borstkankerscreening na 75 jaar zo

levensexpectantie > 5-10 jaar• Risicostratificatie obv leeftijd, comorbiditeiten en functionele status

Resultaten: Colonkankerscreening

• Sterke onenigheid over tolereerbare interval tussen positieve iFOB-test en voorgaande negatieve coloscopieo 2 jaar?o 1 jaar?o Afhankelijk van familiaal risico 5 of 10 jaar?o 10 jaar? o Herhalen iFOB-test?

Discussie: Colonkankerscreening

• Gemiddeld 10 jaar tot invasie adenoom

• Performantie iFOB-test zeer goedo Na 1 test 50%, na 10 jaar (5 testen) 95 % sensitiviteito Mortaliteitsreductie 15-30% o VS sensitiviteit coloscopie 100% 1x/10 jaar coloscopie als alternatief

• Herhalen coloscopie zo voorheen negatief? o Enkel zo > 10 jaar geleden of > 5 jaar bij familiaal verhoogd risico o Onwetendheid bij Vlaamse huisartsen

• Natte vingerwerk? Nood aan duidelijkere richtlijnen? • Angst voor missen diagnose • Overmedicalisering

• Vermijden invasief onderzoek en angst• Reductie lange wachtlijsten

Resultaten: Diagnostiek

• Richtlijnen mbt aanvragen labo en beeldvormingo Weinig gekend bij oudere HA’eno Jongere artsen en PO’s stellen voor deze te implementeren in EMD o Feedback door RIZIV

• Nuttig • Bekijvend

• Wat bij twijfel over bepaald onderzoek?o Overleg met collega’s

• Enkel in groepspraktijken• Advies specialist

o Sowieso aanvrageno Afwachten

Resultaten: Diagnostiek

• Beeldvorming o RIZIV-campagne overdiagnostiek in beeldvorming

• Goed initiatief volgens Vlaamse HA• Nood aan sensibilisering patiënten

o Consensus over zinloosheid bij aspecifieke LRP zonder alarmtekens 1e 6-8 weken• Hoewel?

• Soms gedwongen ter geruststelling patiënt bij zeer hevige pijn• Noodzakelijk voor controle-artsen • Meestal CT

Resultaten: Diagnostiek

• Laboratorium o Bloednames zonder indicatie bij 50-plussers

• 7/12 HA’en doen dit • Merendeel jaarlijks uit eigen beweging• Enkel bij afwijkingen vorig labo

• Slechts 2/12 raden dit af • Meest frequente bepalingen:

• ######

o Bloednames bij aanhoudende vermoeidheid

#####

Discussie: Diagnostiek

• Overdiagnostiek in beeldvormingo Stralingsbelasting

• HA verantwoordelijk voor 29% stralingsbelasting• Argument door HA voor patiënt

o Enorme kost• Aanpassen terugbetalingscriteria?

o Oorzaken• Op vraag patiënt• Bij twijfel diagnose

o Belangrijkste bron• Beeldvorming bij rugpijn (17% stralingsbelasting)

• Beperkte indicatie• Best CT of MRI

o Nood aan duidelijke richtlijnen• Ev. implicatie in EMD

Discussie: Diagnostiek

• Overdiagnostiek in labo-aanvrageno Referentiewaarden

• sowieso in 5% ‘abnormaal’• Willekeurige bloednames niet volledig betrouwbaar• Hb, ESR, glycemie en TSH minste kans op vals positief

o Oorzaken• Gemakkelijk beschikbaar• Gewoonte• Druk van patiënt

• Beschouwd als weinig invasief en zeer informatief • Voorlichting!

Resultaten : SOLK

• Psychosomatische klachten in HA-praktijko Schatten 5-20% o Seizoensafhankelijk?o Meer bij allochtone populatie?

• Aanpako Herhaaldelijk KO ter geruststellingo Verder OZ wegens tijdsgebrek voor uitlego Luisterend oor biedeno Psychologische ondersteuning adviseren o Verwijzing specialisto Herhaaldelijk ICE bevragen en samenspraak beleid

• Gebruik richtlijn NHG?o Niet gekendo Niet pragmatisch

Discussie: SOLK

• Tot in 40% patiëntencontacten bij HA psychosomatischo Onderschatting in steekproef?o Socio-culturele achtergrond => rol in klachtenbeleving

• Aanpako Niet willekeurig onderzoeken aanvrageno Goede arts-patiënt relatie/ empathische houdingo Functionaliteit optimaliseren

• Voorlichting en advies• Activeren patiënt• Opvolging

o Zo nodig psychologische ondersteuningo Na 1-1,5 jaar 50-75% vermindering klachten te verwachten

Besluit: Onderzoeksvragen1. Wat weten Vlaamse HA over QP?

Begrip vs. Betekenis

2. Vinden zij dat dit hun taak is?

Ja

3. In welke situaties doen zij reeds aan QP?

4 bevraagde domeinen

4. Welke patiëntenpopulaties meest at risk?

SOLK, ouderen, taalbarrière, …

5. In welke mate EBM/richtlijnen in de praktijk?

nog te weinig

Referenties1) Kuehlein T., Sghedoni D., Visentin G., et al. Quaternary prevention: a task of the general practitioner; 2010; Te raadplegen op URL:

http://www.primary-care.ch/docs/primarycare/archiv/de/2010/2010-18/2010-18-368_ELPS_engl.pdf (10/06/2015)

2) Claessens T. GVO en communicatie in de gezondheidszorg. 2e ed. Antwerpen: Garant 2000; p 45-47

3) Weinstein, SM. Integrating palliative care in oncology. Cancer Control 2001, 8(1): 32-35.

4) Institute of Medicine (IOM). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington D.C.: National Academy Press; 2001.

5) Bentzen, N. WONCA dictionary of general/family practice. Copenhagen, Denmark: Laegeforeningens Forlag; 2003.

6) Milisen K., Coussement J., Vlaeyen E., et al. Valpreventie bij thuiswonende ouderen: Praktijkrichtlijn voor Vlaanderen. Expertisecentrum Valpreventie Vlaanderen. 2010. Te raadplegen op URL: http://www.valpreventie.be/Portals/Valpreventie/Documenten/thuis/EVV_PR_thuis_historiek.pdf (10/06/2015)

7) Olde Hartman TC., Blankenstein AH, Molenaar AO, et al. NHG-standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten. Huisarts Wet 2013, 56(5): 222-230.

8) Harshal TP. Quaternary Prevention: Need of the Hour. J Family Med Prim Care 2014, 3(4): 309–310.

9) RIZIV dienst voor geneeskundige verzorging. Medische beeldvorming: Rationeel voorschrijven. Sensibilisering voor het blootstellingsrisico aan ioniserende straling. 2011. Te raadplegen op URL: http://www.riziv.fgov.be/SiteCollectionDocuments/medische-beeldvorming-sensibiliseringscampagne-brochure.pdf (10/06/2015)

10) RIZIV. Medische beeldvorming: Rationeel voorschrijven,  sensibilisering voor het blootstellingsrisico aan ioniserende straling: een selectie van onderzoeken met zeer beperkte indicaties. 2012. Te raadplegen op URL: http://www.riziv.fgov.be/SiteCollectionDocuments/medische-beeldvorming-sensibiliseringscampagne-brochure.pdf (10-06-2015).

11) Delcour C., Jamar F., Verschakelen J., et al. Focus on medical imaging. Focus on medical imaging, 2014, 1: 1-16.

12) Chavannes AW., Mens JMA., Koes BW., et al. NHG-Standaard aspecifieke lagerugpijn (eerste herziening). Huisarts Wet 2005, 48(3): 113-123.

13) Labots-Vogelesang SM., Ten Boekel E., Rutten WPF., et al. Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek. Utrecht: NHG; 2012.

14) Leysen P., Avonts M., Cloetens H., et al. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering: Aanvraag van laboratoriumtests door huisartsen - Deel 2. Huisarts Nu 2012, 41: 1-12.

15) Segura-Benedicto A. Screening induced by health services: impact and consequences. Ethical issues. Gac Sanit 2006, 20(1): 88-95.

Referenties16) Woolf HS., Harris RH. The Harms of screening. JAMA 2012, 37(6): 565-566.

17) Chiolero A., Paccaud F., Aujesky D., et al. How to prevent overdiagnosis. Swiss Med Wkly 2015, 145: 14060.

18) Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012, 380: 1778–1786.

19) Hayes JH., Barry MJ. Screening for Prostate Cancer with the Prostate-Specific Antigen Test: A review of Current Evidence. JAMA 2014, 311(11): 1143-1149.

20) Heijnsdijk EAM., De Carvalho TM., Auvinen A., et al. Cost-effectiveness of Prostate Cancer Screening: A simulation Study Based on ERSPC Data. J Natl Cancer Inst 2015, 107(1)

21) Loberg M., Lousdal ML., Bretthauer M., et al. Benefits and harms of mammography screening. Breast Cancer Res 2015; 17(1): 63.

22) Gotzsche PC., Jorgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography, Cochrane Database Syst Rev 2013, 6 CD001877.

23) Walter L., Schonberg M., Screening mammography in Older women: a review. JAMA 2014, 311(13): 1336-1347.

24) Pace LE., Keating NL. A systematic assessment of benefits and risks to guide breast cancer screening decisions. JAMA 2014, 311(13): 1327-1335.

25) Peipert JF., Kizer NK. Cervical Cancer Screening: primum non nocere. Ann Intern Med 2012, 156: 896-897.

26) Naegels S. Darmkanker: hoe zinvol is preventieve screening? (powerpointpresentatie). Dienst Maag-darmziekten, ZNA Middelheim, 2012.

27) Scholefield J., Mass S., Mangham C., et al. Effect of faecal occult blood screening on mortality from colorectal cancer: results from an RCT. Gut 2002, 50: 840-844.

28) Sahnan K., Vaughan-Shaw P., Valori R. Do patiënts with a previous negative colonoscopy and positive FOB test need a bowel cancer screening colonoscopy? Gut 2013, 62: A226.

29) Chakraborty L., Ahmed, Paul BK., Comparative study of total prostate specific antigen and free to total prostate specific antigen ratio in the diagnosis of prostate cancer. Mymensingh Med J 2012 Jan;21(1):98-102.

30) Kims JS, Ryu JG, Kim JW, Prostate-Specific Antigen fluctuation: what does it mean in diagnosis of prostate cancer? Int Braz J Urol 2015 Mar-Apr;41(2):258-264.

31) Thakur V., Singh PP, Talwar M., Utility of free/total prostate specific antigen (f/t PSA) ratio in diagnosis of prostate carcinoma. Dis Markers. 2003-2004;19(6):287-292.

Dank voor uw aandacht!