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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD RONALD RODRIGUEZ MONTOYA MEDICO INTENSIVISTA IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Nac Guia 2007

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

RONALD RODRIGUEZ MONTOYAMEDICO INTENSIVISTA

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

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INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

T. Superior -ORL-Faringoamigdalitis

Sinusitis

Otitis

T. InferiorExacerbaciones EPOC

Neumonia de la comunidad

Neumonia hospitalaria

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0

100

200

300

400

500

AÑOS1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

T/100.000 H.

Fuente EDO. Centro Nacional de EpidemiologíaFuente EDO. Centro Nacional de Epidemiología

NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996Incidencia notificada por 100.000 habitantes

NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996Incidencia notificada por 100.000 habitantes

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Síntomas: tos productiva, disnea, dolor torácico, fiebre. Si es geronte: confusión y taquipnea.

Signos: Estertores crepitantes o soplo tubario.

Los signos y síntomas no predicen la etiología, como la comorbilidad.

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Alcoholismo EPOC, fumadores

Mala higiene dental Aspiración Bronquiectasia,

fibrosis quística Terapia antibiotica

reciente

Neumoc. (-), anaerob. Neumoc,Hemophilus,

Moraxella, Legionella Anaerobios Anaerobios Pseudomona, Stafiloc.

Neumococo DR, Pseudomona

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CLASIFICACION NEUMONIA

- TIPO DE PACIENTE:Normal.Inmunodeprimido

- LUGAR DE ADQUISICIÓN: Extrahospitalario ó intrahospitalario

- TRATAMIENTO: Domicilio u hospital

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1. Score de severidad CURB-65

Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min TAS< 90, D< 60mmhg

Edad>65 años

CURB 0-1 – TTO extrahospitalarioCURB 2 _ Ingreso hospitalarioCURB>=3– Ingreso en UCI

CURB 0-1 – TTO extrahospitalarioCURB 2 _ Ingreso hospitalarioCURB>=3– Ingreso en UCI

Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores indicadores de

mortalidad: Por ejemplo: Si CURB 0- O.7%, Si 3, 4, ó, 5- 14.5%, 40% y 57% respectivamente

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CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NEUMONÍA DE LA

COMUNIDAD

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as a site-of-care tool. BUN, blood urea nitrogen; CHF, chronic heart failure; SBP, systolic blood pressure.

PSI PNEUMONIA SEVERITY INDEX FINE MJ ET AL: A PREDICTION RULE TO IDENTIFY LOW-RISK PATIENTS WITH COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA.NEJM 1997;336:243

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CLASE PUNTAJE IMPLICANCIAS

DE RIESGO CLÍNICAS

I MANEJO

AMBULATORIO

II < 70 MANEJO AMBULATORIO

III 71 - 90 MANEJO AMBULATORIO

U HOSP CORTA

IV 91 - 130 NECESITA HOSPITALIZACION

V > 130 NECESITA HOSPITALIZACIÓN

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NAC. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE MUERTE

Categoria Edad/pts Mortalidad1 <60 0.4%2 <70 0.7%3 71-90 2.8%4 91-130 8.5%5 >130 31.1%

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a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo, cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva

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Criterios menores

• FR > 30 x min b)• Pao2/FiO2 < 250 b)• Infiltrados multilobares• Confusión/Desorientación• Uremia(BUN>= 20mg/dl )• Leucopenia (< 4000 cel/mm3)• Trombocitopenia(<100.000/mm3)• Hipotermia ( temp< 36 º C )• Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos

Criterios mayores• Ventilación mecánica invasiva• Shock Séptico con necesidad de vasopresores

CRITERIOS DE SEVERIDAD

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1. Ptes con Shock Séptico y necesidad de vasopresores o con Fallo Respiratorio Agudo que requiera ventilación mecánica ( Nivel II de Evidencia )(Criterios mayores de severidad)

2. Ptes con 3 de los criterios menores ( Nivel II de evidencia)

Lo que deberá ser validado prospectivamente

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI. NEUMONÍA COMUNITARIA

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Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

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MÍNIMOS DE TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

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* Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza

Tipo de paciente EtiologíaExtrahospitalario Sptreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios*Ingresado(No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración Virus respiratorios*Paciente en UCI S. pneumoniae Staphylococo Aureus Legionellas Bacilos gramnegativos H. influenzae

ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE

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0 20 40 60

DESCONOCIDO

NEUMOCOCO

ENTEROBACT

PSEUDOMONA

Gérmenes atípicos, severidad enfermedad

s. neumoniae está Presente en un tercio

Pseudomona identificado en bronquiectasia.

ATS.Guidelines for the management of adults with CAP March 2001

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Arch Bronconeumol 2006; 42: 430 - 433

GÉRMENES ATÍPICOS

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Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

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• Pacientes extrahospitalarios

1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos:

Macrólidos( Nivel I de evidencia)

Doxiciclina(Nivel II de evidencia)

2.Comorbilidades como cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos:

FQ respiratoria (Moxifloxacino, Gemifloxacino, o Levofloxacino)Nivel I de evidencia

Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)

3.En regiones con alta incidencia(>25%) de Spneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación)

• Pacientes ingresados fuera de UCI

FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia)

Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)

RECOMENDACIÓN EMPÍRICA

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RECOMENDACIÓN EMPÍRICA• Pacientes en UCI

Un Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina

( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados

• Consideraciones especiales

1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó

Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó

Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia)

2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid

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Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006

ANTIBIÓTICOS CON ACTIVIDAD FRENTE A STAFILOCOCO AUREUS METICILLÍN RESISTENTE ( SAMR )

-No aprobados por la FDA - Aprobados por la FDA-Quinu/Dalfopristina -Vancomicina -Cloranfenicol -Linezolid-Minocyclina -Daptomycina-Rifampicina -Tigecyclina-TMP-SMX-Algunas FQ-Fosfomicina-Clindamicina-Dalbavancina

Vancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6hLinezolid 600 mg EV/VO c/ 12hDaptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía )Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina)Quini/Dalfopristina 7.5 mg/kg EV c/8 h por vía centralClindamicina 150 – 450 mg c/6h VO, 600 – 900 mg EV c/8hDalbavancina 1 g EV de inicio,luego 0.5 g/ día

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¿ Cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ?

Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia

¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ?

Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1

signo de inestabilidad clínica Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal)

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CRITERIA FOR CLINICAL STABILITY.

Temperature 37.8CHeart rate 100 beats/minRespiratory rate 24 breaths/minSystolic blood pressure 90 mm HgArterial oxygen saturation 90% or pO2 60 mm Hg on room airAbility to maintain oral intakeaNormal mental statusa

.

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Duración del TratamientoDuración del Tratamiento

CuentaCuenta

- Comorbilidad.- Comorbilidad.

- Antibiótico seleccionado.- Antibiótico seleccionado.

- Severidad.- Severidad.

- Evolución.- Evolución.

DuraciónDuración

- Respuesta Clínica.- Respuesta Clínica.

- Patógeno.- Patógeno.

- Bacteriemia.- Bacteriemia.

S. Pheumoniae y M. Influenza: (7 – 10 días)S. Pheumoniae y M. Influenza: (7 – 10 días)

M. Pheumoniae y C. Pheumoniae: (10 – 14 días)M. Pheumoniae y C. Pheumoniae: (10 – 14 días)

L. Pheumophila: (14 – 21 días)L. Pheumophila: (14 – 21 días)

Neumonía Necrotizante-Empiema: (14 – 21 días)Neumonía Necrotizante-Empiema: (14 – 21 días)

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DETERIORATION OR PROGRESSION

EARLY (!72 H OF TREATMENT)

Severity of illness at presentation

Resistant microorganism

Uncovered pathogen

Inappropriate by sensitivity

Metastatic infection

Empyema/parapneumonic

Endocarditis, meningitis, arthritis

Inaccurate diagnosis

PE, aspiration, ARDS

Vasculitis (e.g., SLE)

DELAYED

Nosocomial superinfection

Nosocomial pneumonia

Extrapulmonary

Exacerbation of comorbid illness

Intercurrent noninfectious diseasePulmonary embolusMyocardial infarction Renal failure

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Failure to improveEARLY (!72 h of treatment)

Normal response

DELAYEDResistant microorganism

Uncovered pathogenInappropriate by sensitivity

Parapneumonic effusion/empyemaNosocomial superinfection

Nosocomial pneumonia ExtrapulmonaryNoninfectious

Complication of pneumonia (e.g., BOOP)Misdiagnosis: PE, CHF, vasculitisDrug feve

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Diagnóstico Diagnóstico IncorrectoIncorrecto

- Falla cardiaca.- Falla cardiaca.

- TEP.- TEP.

- TBCP.- TBCP.

- Micosis.- Micosis.

- Sarcoidosis.- Sarcoidosis.

- Alveolitis alérgica - Alveolitis alérgica intrinseca.intrinseca.

- Neumonía Eosinofilica.- Neumonía Eosinofilica.

- Bronquiolitis obliterante.- Bronquiolitis obliterante.

- Granulomatosis obliterante.- Granulomatosis obliterante.

- Aspergilosis.- Aspergilosis.

- Carcinoma broncogénico .- Carcinoma broncogénico .

- Metastasis.- Metastasis.

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Gracias….