LINFOMA INTRAOCULAR

LINFOMA INTRAOCULAR

JUAN CAMILO CONTRERAS DRESIDENTE DE OFTALMOLOGÍA

INTRODUCCIÓN

• Signos muy sutiles

• Alto índice de sospecha • Diagnóstico precoz • Mejoría de sobrevida

INTRODUCCIÓN

• Sd mascarada como inflamación ocular común en procesos malignos e infecciosos

• 1º caso: Carcinoma conjuntival presentado como conjuntivitis crónica

INTRODUCCIÓN

• Sd mascarada: Cualquier proceso que se presente con células inflamatorias o inflamación de anexos y que no sea una enfermedad primaria mediada por inmunidad

INTRODUCCIÓN

• Linfoma intraocular el tumor mas común que produce éste síndrome (Dx más difícil)

• Células IO son linfocitos, muy difícil de diferenciarlo de una uveítis

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GENERALIDADES

• Nomenclatura: o Linfoma histiocíticoo Linfoma intraocular de células grandeso Microgliomao Sarcoma peritelialo Sarcoma de células reticulares

• Mala comprensión

GENERALIDADES

• Considerado una subcategoría del linfoma de SNC

• Puede ocurrir sin compromiso de SNC

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EPIDEMIOLOGÍA

• Como todo desorden raro incidencia no clara

• Reportes de 30 – 50 casos por cada 10 millones

• Aumento significativo de hace 30 años que era 2.7 por cada 10 millones

EPIDEMIOLOGÍA

• VIH

• Inmunosupresión por transplantes

• También inmunocompetentes (mejores pruebas Dx?)

EPIDEMIOLOGÍA

• Edad media y ancianos (50s – 70s)

• Promedio 65 años• Niños raro pero hay

casos reportados• No predilección por

sexo o raza

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EPIDEMIOLOGÍA

• Factor de riesgo mas claro es inmunosupresión

• Mas común de los Síndromes de Mascarada Uveíticos

• 2001 Rothova: 4.8% de 800 ptes manejados como uveítis. 1/3 con linfoma intraocular

CLÍNICA

• Uveítis posterior crónica con vitreítis

• Dolor, visión borrosa, miodesopsias o sensación de C – Ext

• Algunos asintomáticos

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CLÍNICA

• T/C• PRK• Hifema• Hipopion• Glaucoma neovascular• Hemorragia vítrea• Infiltrados subretinales o sub EPR• Inflitración perivascular – retinitis• Edema DO


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CLÍNICA

• Ojo comprometido antes de SNC 50-80% casos

• 20% ptes con enfermedad de SNC tienen compromiso ocular al Dx

• Ptes pueden ser Dx inicialmente como una uveítis autoinmune o infecciosa y manejados con esteroide largo tiempo

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CLÍNICA

• Asociado a esteroide periocular o sistémico si se sospecha Sarcoidosis

• Inicialmente “mejoran” por supresión de linfocitos reactivos

• Efecto es transitorio y la inflamación se presenta de nuevo y se vuelve resistente a esteroides

AAO. Retina y Vítrreo. CD Room Ed

CLÍNICA

• Ptes son manejados entonces con inmunomoduladores (A-M-C-C) con respuesta similar a esteroides

• Ptes sin síntomas neurológicos ciclos de tratamiento – respuesta – rebote continúa por algún tiempo

• Promedio entre presentación y Dx 14 – 21 meses

Ryan CD Room Ed

DIAGNÓSTICO

• Como con enf raras, la clave es tener un alto índice de sospecha

• Pte con uveítis posterior crónica y refractario al tto

• Akpek: disminución entre presentación clínica y Dx de 5-12 meses vs 21 cuando se tenía alta sospecha

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DIAGNÓSTICO

• HC + EF• Alto número tiene

compromiso concomitante de SNC: Sx neurológicos incluídos cambios de comportamiento

• Hemiparesia - Sx cerebelosos: signos neurológicos focales mas comunes


DIAGNÓSTICO

• Convulsiones – parálisis PC

• Cuando están presentes: neuroimágenes y PL

• Dx definitivo: análisis de fluído (IO o SNC) o tejido (coriorretinal o cerebro)


DIAGNÓSTICO

• Otros: ECO – Angio los más usados

• ECO: cuando no puedo detallar FO

• Ursea: 13 ECOs de ptes con linfomas: Vitreítis 77%, engrosamiento coroido-escleral 46%, ensanchamiento NO 31%, lesiones coriorretinales elevadas 23% y DR 15%


DIAGNÓSTICO

• Angio: lesiones subretinales y sub EPR• Lesiones amarillo – crema asociados a DR• Áreas hipofluorescentes debido a bloqueo

causado por la infiltración tumoral• Defectos en ventana por atrofia EPR causada

por regresión de masa tumoral



DIAGNÓSTICO

• Vasculitis

• Papiledema

• Edema macular cistoide

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Ryan CD Room Ed

DIAGNÓSTICO

• Análisis citológico de fluído intraocular es el procedimiento de elección

• Rothova: evaluación citológica resultados mas positivos 64% (7 de 11) en 40 ptes con síndrome de mascarada con uveítis

• Muestras de vítreo o HA con aguja

DIAGNÓSTICO

• Muestra de vítreo limitada y sin efecto terapéutico

• Sin embargo causa menos disrupción celular comparada con la vitrectomía

• VPP: técnica mas usada: efecto Dx y Tto

DIAGNÓSTICO• Mejoría de AV• Se obtienen mayores

volúmenes• Citoquímico: Linfocitos

reactivos• Tto esteroide previo disminuye

número de células vítreas incluyendo linfos


DIAGNÓSTICO

• Especímenes con pocos línfos y con menos células atípicas aún

• Muestras deben ser procesadas por personal entrenado en manejar volúmenes pequeños

• Material fibroso y necrótico frecuentemente encontrado

AAO. Retina y Vítreo. CD Room Ed

DIAGNÓSTICO

• Bx retinal indicada si muestras vítreas no son concluyentes

• Transescleral: tejido retinal y subretinal

• Citometría de flujo e Inmunohistoquímica asociados a analisis de citoquinas y análisis genético

DIAGNÓSTICO

• Dx hasta en un 95%

• Lo más importante es un examinador experimentado

• Histología: células grandes y con nucleolo prominente

DIAGNÓSTICO

• Núcleo hipercromático

• Múltiples núcleos

• Membranas nucleares irregulares

Ryan CD Room Ed

DIAGNÓSTICO

• Preparación y manejo puede dar falsos negativos con el citológico

• Pruebas 2ª : Inmunohistoquímica y citometría de flujo

• Mayoría son Linfoma No Hodgkin tipo B

DIAGNÓSTICO

• Análisis de marcadores de superficie (CD 19-20 y 22) información de subtipos de linfoma

• Citometría de flujo: conteo objetivo de número de células presentes en espécimen y diferencia 4 diferentes antígenos

• Mas rápido y barato que inmunohistoquímica

• Mejor prueba, faltan estudios

DIAGNÓSTICO

• Diagnóstico molecular: la mas usada es análisis de citoquinas

• Niveles en vítreo de IL 6, 10 y 12

• 6 y 10: mediadores inflamatorios no específicos

• 10: secretada por células linfoides malignas

DIAGNÓSTICO

• Proliferación y escape de reconocimiento inmune por el organismo (Linfos T)

• Fácilmente detectadas en vítreo por ELISA

TRATAMIENTO

• No guías claras

• Radioterapia y quimioterapia con Methotrexate los más usados

• Otras sustancias como monoterapia o combinados

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TRATAMIENTO

• Transplante autólogo de células madre ha mostrado algún éxito

• Radio con efectos neurológicos y oculares devastadores

• Quimioterapia ganando terreno

• Terapia local (Braquiterapia?)

PRONÓSTICO

• Mayoría de ptes dessarrollan compromiso de SNC

• Alta morbilidad y mortalidad• Sobrevida 2 a 3 años

GRACIAS

Technology

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