Upload
anucha98
View
7.346
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
อ.จันทร์ศรี 27/8/51
Citation preview
จั�นทร์�ศร์� ศภอดิ�เร์กหน�วยร์�งสี�ร์�กษา ภาคว�ชาร์�งสี�ว�ทยา
คณะแพทยศาสีตร์� มหาว�ทยาลั�ยขอนแก�น
Gynecologic Malignancy
Gynecologic Malignancy
•มะเร์#งปากมดิลั%ก ( Cervical cancer )
•มะเร์#งเย&'อบุโพร์งมดิลั%ก ( Endometrial cancer )
•มะเร์#งช�องคลัอดิ ( vaginal cancer )
•มะเร์#งอว�ยวะสี&บุพ�นธุ์�สี�วนนอกของสีตร์� ( Vulva cancer )
มะเร์#งปากมดิลั%กCervical cancer
Anatomy
Risk 1. เพศสี�มพ�นธุ์�2. สี+าสี�อนทางเพศ หร์&อสีาม�ม�ค%�นอน
หลัายคน3. ม�บุตร์มากแลัะต�,งคร์ร์ภ�ต�,งแต�อาย
น-อย4. ม�สีขอนาม�ย ไม�ดิ� ฐานะยากจัน5. การ์ต�ดิเช&,อเร์&,อร์�ง6. ป0จัจั�ยจัากเพศชาย
Pathology ลั�กษณะท�'เห#นดิ-วยตาเปลั�า
1. Infiltrative type2. Ulcerative type3. Exophytic type
ลั�กษณะทางจัลัทร์ร์ศน�90% เป1น squamous cell
carcinoma10% เป1น adenocarcinoma
Spreading 1. บุร์�เวณใกลั-เค�ยง
2. ต�อมน+,าเหลั&อง 3. กร์ะแสีเลั&อดิ
Diagnosis อาการ์แลัะอาการ์แสีดิง
1. เลั&อดิออกผิ�ดิปกต�ทางช�องคลัอดิ ( พบุมากท�'สีดิ )
2. ตกขาวเร์&,อร์�ง3. อาการ์ในร์ะยะหลั�งเม&'อมะเร์#งลักลัามมากข4,น 4. อาการ์เน&'องจัากการ์กร์ะจัายของโร์ค
การ์ตร์วจัร์�างกายต-องตร์วจัร์�างกายโดิยลัะเอ�ยดิตามร์ะบุบุต�างๆ
ร์�วมก�บุการ์ตร์วจัภายในแลัะการ์ตร์วจัทางทวาร์หน�ก
Investigation for clinical staging
1. การ์ตร์วจัร์�างกายท�'วไป ร์วมท�,งการ์ตร์วจัต�อมน+,าเหลั&องท�'ขาหน�บุแลัะไหปลัาร์-า
2. การ์ตร์วจัภายในแลัะตร์วจัทวาร์หน�กเพ&'อดิ%การ์ลักลัาม
3. Cystoscopy & Proctoscopy4. CBC5. UA6. Renal function test and Liver
function test
การ์ตร์วจัภาพร์�งสี�ของอว�ยวะต�างๆไดิ-แก�•chest x-ray• intravenous pyelography
(IVP) •barium enema• lymphagiography •ultrasound abdomen and
pelvis •CT, MRI
Investigation for clinical staging
Staging ใช- International Federation of Gynecology and Obstetrics staging (FIGO) 1995
เป1นการ์ก+าหนดิร์ะยะของมะเร์#งทางคลั�น�ก (clinical staging)
Staging
Principle of treatment
1. การ์ผิ�าต�ดิ : ร์ะยะท�' 1 แลัะในร์ะยะ IIA บุางร์าย2. ร์�งสี�ร์�กษา ใช-ไดิ-ก�บุทกร์ะยะของโร์ค3. เคม�บุ+าบุ�ดิ ใช-ในร์ายท�'โร์คลักลัามมากแลั-วหร์&อ
ในร์ายท�'มะเร์#งกลั�บุเป1นซ้ำ+,า4. การ์ร์�กษาโดิยใช-หลัายว�ธุ์�ร์�วมก�น เช�น การ์
ผิ�าต�ดิร์�วมก�บุร์�งสี�ร์�กษา หร์&อร์�งสี�ร์�กษาร์�วมก�บุเคม�บุ+าบุ�ดิ
•Stage IA hysterectomy, conization , ใสี�แร์�
•Stage IB
1. Wertheim’s operation2. Radiation treatmentlesion< 1 เซ้ำนต�เมตร์ ใสี�แร์�lesion>1 เซ้ำนต�เมตร์ ใสี�แร์�ร์�วมก�บุการ์ฉาย
ร์�งสี�ท�' บุร์�เวณ parametrium3.Radiation ร์�วมก�บุ surgery
( simple hysterectomy )
•stage II ใช-ร์�งสี�ร์�กษา •stage III ใช-ร์�งสี�ร์�กษา •stage IV
stage IVA ร์�กษาโดิยการ์ฉายร์�งสี�ท�'บุร์�เวณเช�งกร์านเป1นหลั�ก สี�วนการ์ใสี�แร์�จัะพ�จัาร์ณาเป1นร์ายๆ ไป
stage IVB เป1นเพ�ยง palliative treatment
Radiotherapy ปร์ะกอบุดิ-วย 2 สี�วน ค&อ
1 External radiotherapy หร์&อ teletherapy2 Intracavitary radiotherapy (ICRT)
1 External radiotherapy หร์&อ teletherapycobalt 60 หร์&อ Linear accerelatorจัดิม�งหมายให-การ์ร์�กษาต�อ cervix, pelvic nodes แลัะ parametrium
2 Intracavitary radiotherapy (ICRT)เป1นการ์ใช- brachytherapy ซ้ำ4'งให-ร์�งสี�ปร์�มาณสี%งท�'ต+าแหน�งใกลั-ก�บุ source แลัะปร์�มาณร์�งสี�จัะลัดิลังอย�างร์วดิเร์#วในต+าแหน�งท�'ห�างออกไปจั4งเป1นการ์ให-การ์ร์�กษาท�'ต+าแหน�งร์อยโร์คปฐมภ%ม�โดิยตร์ง
•เน&,อเย&'อท�'เป1นต�วจั+าก�ดิปร์�มาณร์�งสี�ในบุร์�เวณเช�งกร์านค&อ paracervical tissue ซ้ำ4'ง Tod แลัะ Meridith ไดิ-ก+าหนดิจัดิซ้ำ4'งเป1นท�'ค+านวณปร์�มาณร์�งสี�ไว-ดิ�งน�, ค&อ
External radiotherapy technique 1.Simulator
2.การ์ก+าหนดิขอบุเขตการ์ฉายร์�งสี� 2.1 Two opposing anteroposterior field
(whole pelvic irradiation) 2.2 Four field technique 2.3 Parametrial field 2.4 Paraaortic field (extended field)
Two opposing antero-posterior field
(whole pelvic irradiation)
Four field box technique
Parametrial field
Paraaortic field (extended field)
1. Intracavitary radiotherapy (ICRT)
2. Interstitial implantation
Brachytherapy technique
อปกร์ณ�ใสี�แร์�
ภาพเคร์&'องม&อใสี�แร์�เม&'อใสี�ในต�วผิ%-ป8วย
Film แสีดิงการ์ใสี�เคร์&'องม&อใสี�แร์�ในท�า AP
Film แสีดิงการ์ใสี�เคร์&'องม&อใสี�แร์�ในท�า lateral
การ์กร์ะจัายของร์�งสี� (dose distribution)
จัากการ์ค+านวณ เป1นร์%ปลั%กแพร์
Side effect of radiotherapy แบุ�งผิลัข-างเค�ยงจัากการ์ร์�กษาดิ-วยร์�งสี�เป1น 2 ร์ะยะค&อ
Acute radiation effect พบุในช�วงของการ์ร์�กษาแลัะหายไปในร์ะยะ 2-3 สี�ปดิาห�หลั�งการ์ร์�กษาคร์บุ
Late radiation effect
จัะเก�ดิเม&'อเน&,อเย&'อน�,นๆ ไดิ-ร์�บุปร์�มาณร์�งสี�สี%งเก�นกว�า tolerance dose ม�กเก�ดิภายหลั�งสี�,นสีดิการ์ร์�กษา 6 เดิ&อนข4,นไป
1. Radiation sickness2. Skin
การ์เปลั�'ยนแปลังร์ะหว�างฉายร์�งสี� : erythematous change ,Hyperpigmentation , dry desquamation
Moist desquamationการ์เปลั�'ยนแปลังหลั�งฉายร์�งสี�คร์บุ :Hypopigmentation ,Telangicetasia , Chronic ulcer
Side effect of radiotherapy
3. Subcutaneous fibrosis
4. Gastrointestinal tract
5. Urinary system 6. Genital organ 7. Pelvic fibrosis
Side effect of radiotherapy
Endometrial cancer
Incidence• พบุมากเป1นอ�นดิ�บุ 3 ของมะเร์#งนร์�เวชในผิ%-ป8วย
ชาวไทยร์องจัากมะเร์#งปากมดิลั%กแลัะมะเร์#งร์�งไข�
•พบุในหญิ�งสี%งอายว�ยหมดิปร์ะจั+าเดิ&อน• ช�วงอายท�'พบุ 51-60 ป: อายเฉลั�'ย 55 ป:• อายน-อยกว�า 40 ป: จัะพบุน-อยมาก
ยกเว-น ในกลั�มท�'อ-วน หร์&อม�ภาวะไม�ม�การ์ตกไข�เร์&,อร์�ง
Risk•ฮอร์�โมนเอสีโตร์เจันม�ความสี�มพ�นธุ์�ก�บุการ์เก�ดิ
ภาวะเย&'อบุโพร์งมดิลั%กหนาต�ว แลัะ มะเร์#งเย&'อบุโพร์งมดิลั%ก
•ม�ปร์ะจั+าเดิ&อนคร์�,งแร์กเร์#ว•หมดิปร์ะจั+าเดิ&อนช-า•ม�บุตร์น-อยหร์&อไม�ม�บุตร์•ม�ร์%ปร์�างอ-วน ม�ความดิ�นโลัห�ตสี%ง แลัะเบุาหวาน•ร์�บุปร์ะทาน Tamoxifen เป1นร์ะยะเวลัานาน
เลั&อดิออกผิ�ดิปกต�ทางช�องคลัอดิม�กจัะเป1นในว�ยหมดิปร์ะจั+าเดิ&อน
อาการ์อ&'น ๆ ไดิ-แก� อาการ์ปวดิท-อง ตกขาวผิ�ดิปกต�ก-อนในท-อง
อาการ์ท�'เก�ดิจัากโร์คท�'เป1นมากแลัะแพร์�กร์ะจัายไปไกลั เช�น อาการ์ไอ หอบุ หร์&อปวดิกร์ะดิ%ก พบุไดิ-น-อย
Symptom
•Endometrioid adenocarcinoma พบุมากท�'สีดิ
•ร์องลังมาไดิ-แก� serous adenocarcinomaadenocarcinoma with squamous
differentiationsquamous cell carcinoma
•สี�วนน-อยจัะเป1น sarcoma
Pathology
1. อวั�ยวัะข้�างเคี�ยงโดยตรง2. Exfoliated cells ผ่�านออกไปทางท�อน�าไข้�
3. ระบบน��าเหลื�อง4. ระบบไหลืเวั�ยนเลื�อด
Spreading
การ์ตร์วจัท�'ต-องท+าในผิ%-ป8วยทกร์าย1. ซ้ำ�กปร์ะว�ต�แลัะตร์วจัร์�างกายอย�าง
ลัะเอ�ยดิ2. การ์ตร์วจัภายใน3. Pap smear4. Chest x ray5. CBC , LFT and renal
function test6. Anti HIV
Diagnosis
•การ์ผิ�าต�ดิ : เป1นการ์ร์�กษามาตร์ฐานในป0จัจับุ�นค&อ TAH and bilateral adnexectomy ร์�วมก�บุการ์ท+า surgical staging
•ร์�งสี�ร์�กษา : จัะใช-เป1น adjuvant therapy ยกเว-น ในผิ%-ป8วยบุางร์ายท�'ไม�สีามาร์ถจัะท+าการ์ผิ�าต�ดิไดิ-จั4งจัะใช-เป1น primary treatment
•ยาเคม�บุ+าบุ�ดิร์วมถ4งฮอร์�โมน : ม�กจัะใช-ในผิ%-ป8วยบุางร์ายโดิยเฉพาะ advanced แลัะ recurrent cases เท�าน�,น
Treatment
1. โร์คในร์ะยะท�' 1 แลัะ 22. อายน-อย3. เป1นร์�วมก�บุเน&,องอกในเช�งกร์าน เช�น
Myoma uteri4. ในร์ายท�'ม�ผิลัช�,นเน&,อสีงสี�ยว�ามาจัากมะเร์#งร์�งไข�5. ม�ปร์ะว�ต�ป:กมดิลั%กอ�กเสีบุเร์&,อร์�ง6. ม�ผิลัช�,นเน&,อเป1น sarcoma7. โพร์งมดิลั%กใหญิ�มาก หร์&อม�การ์ทะลัในขณะข%ดิ
มดิลั%ก
Primary surgery and surgical staging
1. ร์�กษาผิ%-ป8วยท�'ม�โร์คอย%�ภายในโพร์งมดิลั%กแลัะม�ป0ญิหาโร์คทางอายร์กร์ร์มอย%�ดิ-วยโดิยหว�งผิลัให-หายขาดิ
2. ใช-เป1น preoperative หร์&อ postoperative radiation เพ&'อลัดิการ์กลั�บุเป1นซ้ำ+,าของโร์คท�'ช�องคลัอดิแลัะในอ-งเช�งกร์าน
3. ร์�กษาผิ%-ป8วยท�'ม�โร์คอย%�ในอ-งเช�งกร์านท�'ไม�สีามาร์ถร์�กษาดิ-วยการ์ผิ�าต�ดิไดิ- แลัะตร์วจัทางคลั�น�กแลั-วไม�พบุว�าม�การ์กร์ะจัายของโร์คไปไกลั
Radiotherapy
1. การ์ใสี�แร์� ( brachytherapy )2. การ์ฉายร์�งสี� ( external radiation )
การ์จัะเลั&อกใช-ว�ธุ์�ใดิหร์&อใช-ท�,งสีองว�ธุ์�ร์�วมก�นข4,นอย%�ก�บุ
1. ข-อม%ลัท�'ไดิ-จัากการ์ผิ�าต�ดิว�าม�การ์กร์ะจัายของโร์คมากหร์&อน-อยเพ�ยงใดิ 2. ม�ป0จัจั�ยเสี�'ยงต�อการ์กลั�บุเป1นซ้ำ+,าหร์&อไม�
Radiotherapy technique
•Stage I 1. ผิ�าต�ดิเอามดิลั%กออก
ให- post operative radiotherapy ใน1. grade 32. Myometrial invasion > 50 %
of thickness 2. ใช-ร์�งสี�ร์�กษาเพ�ยงอย�างเดิ�ยวสี+าหร์�บุผิ%-ป8วยท�'ไม�สีามาร์ถผิ�าต�ดิไดิ-ก#สีามาร์ถโดิยการ์ฉายร์�งสี�ท�'อ -งเช�งกร์านร์�วมก�บุการ์สีอดิใสี�แร์�ซ้ำ4'งสีามาร์ถท+าให-หายขาดิ
Treatment by stage
•Stage IIร์�กษาดิ-วยการ์ผิ�าต�ดิแลัะให-ร์�งสี�ร์�กษาร์�วม
ดิ-วย•Stage IIIควร์ไดิ-ร์�บุการ์ร์�กษาดิ-วยการ์ฉายร์�งสี�ก�อน
แลั-วตามดิ-วยการ์สีอดิใสี�แร์�ในผิ%-ป8วยท�'สีามาร์ถผิ�าต�ดิไดิ-ควร์ไดิ-ร์�บุการ์
ผิ�าต�ดิดิ-วย
•ร์ะยะท�' IVAผิ%-ป8วยควร์ไดิ-ร์�บุการ์ร์�กษาดิ-วยร์�งสี�ร์�กษาโดิยการ์ฉายร์�งสี�ท�'อ -งเช�งกร์านแลั-วตามดิ-วยการ์สีอดิใสี�แร์�
•ร์ะยะท�' IVBอาจัให-การ์ร์�กษาดิ-วยการ์ฉายร์�งสี�ท�'อ -งเช�งกร์านเป1นการ์ร์�กษาแบุบุปร์ะค�บุปร์ะคองเพ&'อลัดิอาการ์ปวดิหร์&อตกเลั&อดิ
Four fields box techniqueบุร์�เวณท�'ฉายร์�งสี�จัะคร์อบุคลัมในอ-ง
เช�งกร์านท�,งหมดิแลัะช�องคลัอดิม�กใช- คลั-ายก�บุในมะเร์#งปากมดิลั%ก
External radiotherapy
technique
Whole abdominal radiation
ในกร์ณ�ท�'ม� positive peritoneal cytology หร์&อพบุว�าม�การ์กร์ะจัายของโร์คมาท�' peritoneal surface แลัะ/หร์&อ omentum จัะฉายร์�งสี�คร์อบุคลัมช�องท-องท�,งหมดิ
External radiotherapy
technique
Extended field external radiationในกร์ณ�ท�'ม� positive paraaortic nodes
จัะฉายร์�งสี�เพ�'มท�'ต�อมน+,าเหลั&องข-างหลัอดิเลั&อดิแดิงใหญิ�ดิ-วย
External radiotherapy
technique
ในร์ายท�'ผิ�าต�ดิแลั-วม�กจัะใสี� ovoid หร์&อ cylinderสี�วนในร์ายท�'ไม�ผิ�าต�ดิจัะสีอดิใสี�แร์�คร์บุท�,ง
tandem แลัะ ovoid คลั-ายก�บุการ์ร์�กษาผิ%-ป8วยมะเร์#งปากมดิลั%ก
Brachytherapy
Vaginal cancer
• เป1นมะเร์#งท�'พบุน-อยมาก• พบุเพ�ยงร์-อยลัะ 1-2 ของมะเร์#งอว�ยวะ
สี&บุพ�นธุ์�สีตร์�• ม�กจัะเป1นในสีตร์�ท�'อายค�อนข-างมาก 60-65
ป:•ไม�ทร์าบุสีาเหตท�'แน�นอน
Incidence
Symptom and sign
• ในร์ะยะแร์กจัะไม�ม�อาการ์ การ์ตร์วจัภายใน
อาจัพบุเพ�ยงแค�ร์อยถลัอกเท�าน�,น•ในร์ะยะต�อมาม�กมาดิ-วยอาการ์เลั&อดิออกจัาก
ช�องคลัอดิ ม�อาการ์เจั#บุปวดิหร์&อม�ตกขาวม�กลั�'นเหม#น•เน&'องจัากพบุไม�บุ�อยจั4งต-องแน�ใจัว�าไม�ม�ก-อนหร์&อแผิลัท�'ปากมดิลั%ก
•ร์-อยลัะ 90เป1นชน�ดิ squamous cell CA
•อาจัพบุ clear cell adenocarcinoma undifferentiated
adenocarcinoma sarcoma melanoma
Pathology
Spreading•อ�ตร์าการ์แพร์�กร์ะจัายไปต�อมน+,าเหลั&องข4,นอย%�ก�บุ
การ์ลักลัามเข-าไปในเน&,อเย&'อข-างเค�ยง โดิยม�กไปท�'ต�อมน+,าเหลั&องบุร์�เวณ external iliac แลัะ hypogastric nodes
•ถ-าม�มะเร์#งลักลัามลังมาท�'สี�วนลั�างของช�องคลัอดิก#อาจัม�การ์แพร์�กร์ะจัายไปต�อมน+,าเหลั&องบุร์�เวณขาหน�บุ
•การ์ซ้ำ�กปร์ะว�ต�•การ์ตร์วจัร์�างกาย•การ์ตร์วจัภายในอย�างลัะเอ�ยดิ•การ์ต�ดิช�,นเน&,อบุร์�เวณร์อยโร์คท�'ผิ�ดิปกต�•Cystoscopy ในร์ายท�'เป1น anterior
wall•Proctoscopy ในร์ายท�'เป1น
posterior wall•Chest x ray , IVP หร์&อ CT scan
Diagnosis
Stage I ความลั4ก< 0.5 cm.-> ใสี�แร์� หร์&อ ผิ�าต�ดิ
( local excision or vaginectomy ) ความลั4ก> 0.5 cm. , upper -> radical
vaginectomy and pelvic lymphadenectomy
ความลั4ก> 0.5 cm. , lower - >จัะเพ�'มการ์ท+า inguinal lymphadenectomy หร์&อให-ร์�งสี�ร์�กษาโดิยการ์ฝั0งแร์�ร์�วมก�บุการ์ใสี�แร์�
Treatment by stage
Treatment by stageStage II
ใช-ร์�งสี�ร์�กษาโดิยร์�วมก�นร์ะหว�างการ์ฉายร์�งสี�แลัะใสี�แร์�
Stage III ให-ร์�งสี�ร์�กษาโดิยการ์ฉายร์�งสี�ร์�วมก�บุการ์ฝั0งแร์�แลัะใสี�แร์�
Stage IVA ให-การ์ร์�กษาเหม&อนก�บุร์ะยะท�' III
Stage IVB ย�งไม�ม�การ์ร์�กษาท�'เป1นมาตร์ฐาน ยกเว-นให-การ์ร์�กษาตามอาการ์
Vulvar cancer
•เป1นมะเร์#งท�'พบุไดิ-น-อย•ผิ%-ป8วยสี�วนใหญิ�อย%�ในร์ะยะหมดิร์ะดิ%•อายโดิยเฉลั�'ยมากกว�า 60 ป:
Incidence
Symptom• อาการ์สี+าค�ญิท�'น+ามาพบุแพทย�ไดิ-บุ�อยท�'สีดิไดิ-แก� อาการ์
ค�น• อาการ์อ&'นท�'พบุไดิ-ค&อ ม�ก-อนหร์&อเจั#บุท�'อว�ยวะสี&บุพ�นธุ์�สี�วน
นอก• อาการ์ของร์ะบุบุทางเดิ�นป0สีสีาวะ ค&อ ถ�ายบุ�อยหร์&อถ�าย
ลั+าบุากในกร์ณ�ท�'ก-อนโตมากแลัะอย%�ใกลั-ทางเดิ�นป0สีสีาวะ• อาจัมาดิ-วยคลั+าไดิ-ก-อนท�'ขาหน�บุเน&'องจัากต�อมน+,าเหลั&อง
โต• โดิยธุ์ร์ร์มชาต�ของโร์คน�,จัะม�การ์ดิ+าเน�นโร์คอย�างช-า ๆ
ก�นเวลัานานกว�าจัะม�การ์แพร์�กร์ะจัายของโร์ค
Pathology•สี�วนใหญิ�เป1นชน�ดิ squamous cell
หร์&อ epidermoid carcinoma
•ร์องลังมาค&อ melanoma•สี�วนท�'เหลั&อท�'อาจัพบุไดิ- ค&อ
sarcomaBartholin gland carcinoma Undifferentiated carcinoma
1. Local growth2. Lymphatic spreading
Spreading
Treatmentการ์ร์�กษาท�'ป1นว�ธุ์�มาตร์ฐานค&อ การ์ผิ�าต�ดิ radical
vulvectomy with en bloc inguino – femoral lymphadenectomyผิลัการ์ร์�กษาจัะดิ�มากในผิ%-ป8วยร์ะยะท�'1 แลัะ 2 ถ-าม�ข-อบุ�งช�,ดิ�งต�อไปน�,ต-องให-การ์ร์�กษาดิ-วยร์�งสี�ต�อไป ไดิ-แก�1. มะเร์#งร์ะยะท�' T3 แลัะ T42. ม� positive surgical margin หร์&อ closed margin < 8 มม. 3. ม�มะเร์#งในต�อมน+,าเหลั&อง
Radiotherapy
•คร์อบุคลัมท�,ง tumor bed and both inguinal LN
•prophylactic irradiation at both inguinal LN
•RT alone ใช-เป1นการ์ร์�กษาให-หายขาดิแทนการ์ผิ�าต�ดิ หร์&อใช-ในกร์ณ�ท�'ไม�สีามาร์ถท+าการ์ผิ�าต�ดิไดิ-
•Preoperative radiotherapy เพ&'อลัดิขนาดิของก-อนมะเร์#ง แลั-วจั4งตามดิ-วยการ์ผิ�าต�ดิในภายหลั�ง