Le mélanome palpébral : notre expérience à propos de 23 cas

ARTICLE ORIGINAL

Le mélanome palpébral : notre expérienceà propos de 23 casEyelid melanoma: Our experience a propos of 23 cases

E. Kostopoulos *, G. Champsas, P. Konofaos, M. Kostaki, O. Papadopoulos

Service universitaire de chirurgie plastique, faculte de medecine de l’universite d’Athenes-Grece, hopital dermatologiqueA.-Syggros, 5, rue Dragoumi, 16121 Athenes, Grece

Recu le 22 janvier 2011 ; accepte le 2 juillet 2011

MOTS CLÉSMélanome palpébral ;Histologie ;Localisation ;Récidives

RésuméIntroduction. — Le mélanome de la région périorbitaire est une localisation relativement rarereprésentant moins de 1 % de toutes les lésions malignes des paupières. Le but de cette étude estde présenter l’expérience de notre service.Patients et methodes. — De 1983 à 2009, 972 patients ont présenté un mélanome et ont étéévalués rétrospectivement. Chaque patient a été examiné en fonction de son âge, du sexe, de lalocalisation, de l’histologie, des indices de Breslow et de Clark, des récidives, du traitementchirurgical et de son suivi.Resultats. — Nous avons colligé 23 patients présentant un mélanome palpébral. La prédomi-nance est féminine à 69,5 %. L’âge moyen des patients est de 68,3 ans. Dans la majorité des cas,la localisation concerne la paupière inférieure droite en continuité avec la région malaire(71,4 %). Les mélanomes sur lentigo malin (LMM) représentent le type histologique majeur(60,8 %) de cette série. Le mélanome nodulaire (MN) est présent dans 21,7 % des cas, lemélanome à extension superficielle (SSM) a été identifié chez seulement un patient. Le Breslowmoyen est de 0,77 mm, l’indice de Clark moyen est de 1,68. Le traitement chirurgical comprendl’excision avec ou sans recours à l’utilisation d’une greffe de peau totale ou d’un lambeau localou régional. Trois patients ont présenté une récidive locale, dont un avec des métastasesnodulaires.Conclusion. — Le traitement chirurgical du mélanome des paupières reste un défi pour toutchirurgien. L’évaluation précoce, comprenant le Breslow, l’extension tumorale ainsi que sesdimensions, sont le gold standard pour une décision thérapeutique respectant l’esthétique decette unité anatomique précieuse.# 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Annales de chirurgie plastique esthétique (2012) 57, 158—163

* Auteur correspondant.Adresses e-mail: nonfrfl@hotmail.com (E. Kostopoulos), grihamel@hotmail.com (G. Champsas),

petros_konofaos@yahoo.com (P. Konofaos), mariakostak@yahoo.com (M. Kostaki), othon@otenet.gr (O. Papadopoulos).

0294-1260/$ — see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSEyelid melanoma;Location;Histology

Summary

Introduction. — Eyelid melanoma is a rare condition corresponding to less than 1% of all eyelidmalignancy. The aim of the current study is to present the experience of our department.Patients and methods. — From 1986 to 2009, 972 patients with a melanoma have been studiedretrospectively. Each patient was evaluated in relation with age, sex, location of the tumor,histology (Breslow and Clark included), surgical treatment, recurrence, and finally with followup.Results. — Twenty-three patients with eyelid melanoma and a strong female incidence (69.5%)were identified. Median age was 68.3 years. In most cases (71.4%), tumor was located on the rightinferior eyelid in continuity with the malar region. LMM had the higher incidence (60.8%),followed by the nodular melanoma (21, 7%) and the SSM. The median Breslow was 0.77 while themedian Clark 1.68. Surgery was the treatment of choice including direct closure, the use of fullthickness skin graft and local or regional flaps. Three patients had local recurrence associated tonodular metastases in one of them.Conclusion. — Surgical treatment of eyelid melanoma is a challenge for every reconstructivesurgeon. Early detection remains the ‘‘gold standard’’ for every reconstructive option respect-ing the esthetic and function of this precious anatomic location.# 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Le mélanome palpébral : notre expérience à propos de 23 cas 159

Introduction

Le mélanome malin palpébral est une tumeur rare. Sonincidence est faible, représentant 1 % des tumeurs malignesdes paupières et moins de 1 % des mélanomes cutanés [1—5].Il est issu soit de la peau soit de la conjonctive. L’atteinteconjonctivale est un indice d’agressivité des mélanomespalpébraux [6,7].

Les études concernant ce sujet sont peu nombreuses[8—10] ; aucune ne concerne la population grecque. L’objectifde cette étude est de présenter l’expérience de notre serviceaussi bien sur le plan diagnostique et que thérapeutique.

Patients et méthodes

Les dossiers de tous les patients atteints d’un mélanome,durant une période de 26 ans (de 1983 à 2009), ont étéévalués rétrospectivement. Le comité d’éthique de lafaculté de médecine de l’université d’Athènes a donné sonaccord pour la réalisation de l’étude.

Les données des patients ont été analysées en fonction del’âge, du sexe, de la localisation de la lésion, du traitementet de l’histologie (en prenant en considération le type demélanome, l’indice de Breslow [11], et l’indice de Clark[12]). Les suites postopératoires ont été analysées en fonc-tion du type d’intervention, des récidives, des métastases etdu taux de mortalité. Les critères d’inclusion dans l’étudecomprenaient un site primaire concernant uniquement le

Tableau 1 La population de notre série.

Sexe Âge(ans)

F UP(mois

H F

7/23(30,5 %)

16/23(69,5 %)

68,3(51—96)

14(6—60

Total 23 (100 %)

H : hommes ; F : femmes ; LMM : mélanomes sur lentigo malin ; SSM : m

revêtement cutané palpébral associé à un suivi postopéra-toire minimal de six mois.

Résultats

La population

De 1983 à 2009, 972 patients ont été traités pour mélanome.Vingt-trois seulement sont atteints d’un mélanome palpébral,représentant 2,3 % de cette série. Une nette prédominanceféminine est notée (16 sur 23 soit 69,5 %). L’âge des patientsvarie de 51 à 96 ans (moyenne de 68,3 ans). Le suivi post-opératoire moyen est de 14 mois (de 6 à 60 mois), (Tableau 1).

La localisation

Dans la majorité des cas (20/23 soit 87 %), la lésion tumoraleconcerne les paupières inférieures (Fig. 1), avec une prédo-minance droite (14/23 soit 60,8 %).

La lésion tumorale est majoritairement en continuitéavec la région malaire (13/23 soit 56,5 %). C’est surtout lecas pour le côté droit (10/14 soit 71,4 %), (Fig. 2). Enrevanche, pour le côté gauche cela ne concerne que la moitiédes patients (3/6 soit 50 %), (Tableau 2).

Deux patients (soit 8,7 %) présentent une lésion concer-nant les deux paupières ainsi que le canthus interne (Fig. 3).Un cas (soit 4,3 %) est atteint uniquement sur la berge ciliairesupérieure gauche.

)Histologie

LMM SSM MN Aucune

)14/23(60,8 %)

1/23(4,3 %)

5/23(12,7 %)

3/23(13,2 %)

élanomes à extension superficielle ; MN : mélanomes nodulaires.

Figure 1 a : patient âgé de 58 ans atteint d’un mélanome négligé ; b : hémiblepharectomie associée à un lambeau musculocutané dela paupière supérieure à pédicule externe combiné à une greffe chondromuqueuse alaire. Résultat postopératoire à un an.

160 E. Kostopoulos et al.

L’histologie

Les mélanomes sur lentigo malin (lentigo malignant mela-noma [LMM], soit mélanome de Dubreuil) représentent letype histologique majeur (14/23 soit 60,8 %) de cette série.Presque tous concernent des mélanomes in situ (12/14 soit85,7 %) avec un indice de Clark de I. Cinq patients sontatteints d’un mélanome nodulaire (5/23 soit 21,7 %). Unpatient présente un mélanome à extension superficielle(superficial spreading melanoma [SSM]), (1/23 soit 4,3 %).Trois patients (3/23 soit 13,2 %) sont sans histologie iden-tifiée, (Tableau 1).

L’indice de Breslow pour toute la série varie de 0,25 mm à7 mm (moyenne de 1021 mm). Le mélanome nodulaire étant

Figure 2 a : mélanomes sur lentigo malin étendu chez un patientmusculocutané de la paupière supérieure, greffe de peau totale (réRésultat postopératoire à deux ans avec contrôle de la tumeur.

plus agressif, l’indice de Breslow des patients atteints variede 2,2 mm à 7 mm (moyenne de 4,12 mm).

L’ulcération est présente dans deux cas seulement (2/23 soit 8,7 %). La première concerne un patient atteint d’unmélanome nodulaire (Breslow de 3,83 mm et Clark IV), tandisque la seconde concerne un mélanome à extension superfi-cielle (Breslow de 3,45 mm et Clark IV).

Le traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est le traitement de choix. Sonobjectif est l’exérèse de la lésion tumorale avec des margessaines de cinq mm. La reconstruction, si nécessaire, dépendde la localisation et de l’extension de la tumeur :

de 66 ans ; b : large exérèse avec reconstruction par lambeautroauriculaire) et une plastie Lambeau en L pour Losange (LLL).

Tableau 2 La localisation de la lésion tumorale dans notresérie.

SUP INF SUP + INF Autre

Droite — 14/23(61 %)

2/23(8,7 %)

—

Gauche — 6/23(26 %)

— 1/23(4,3 %)

Total 23 (100 %)

SUP : paupière supérieure ; INF : paupière inférieure ; SUP + INF :paupière supérieure et inférieure.

Le mélanome palpébral : notre expérience à propos de 23 cas 161

Lésions tumorales concernant le bord libre de lapaupièreLorsque la tumeur n’excède pas le quart du bord librepalpébral, le traitement de choix est la suture directe (5/23 patients soit 21,74 %). Dans les cas où la moitié du bordlibre est atteinte, la reconstruction est réalisée à l’aide d’unlambeau d’Abbé (3/23 patients soit 13,04 %), (Fig. 4). Sil’atteinte du bord libre dépasse la moitié de la paupière, letraitement est plus complexe. Il comprend une blépharec-tomie partielle ou totale suivie d’une reconstruction à l’aidede la méthode de Texier (2/23 patients soit 8,7 %).

Lésions tumorales concernant le revêtement cutanéde la paupièreTreize patients de cette série (13/23 soit 56,5 %) présententune lésion en continuité avec la région malaire. Lorsqu’ ils’agit de lésions de petit diamètre (inférieure à 1 cm), lasuture directe est le traitement de choix (3/13 soit 23 %).Pour des lésions d’un diamètre intermédiaire (de 1 cm à 2 cm),l’excision est associée à une greffe de peau totale rétroauri-culaire ou supraclaviculaire (4/13 soit 30,7 %), (Fig. 5).

Pour des lésions larges (plus de 2 cm), l’excision estassociée à un lambeau, (6/13 soit 46,3 %).

Les récidives

Trois patients ont récidivé représentant 13,04 % de la série.Deux sont atteints d’un LMM, dont un est invasif. Un aprésenté un SSM invasif (Breslow de 3,45 mm et Clark IV,associé à une ulcération) qui a donné des métastases cervi-cales, traitées par un curage cervical.

Figure 3 a : patiente âgée de 58 ans atteinte d’un mélanome nReconstruction réalisée à l’aide d’un lambeau musculocutané de la

totale de la paupière supérieure controlatérale ; b : résultat posto

Discussion

L’histologie

Les mélanomes sur lentigo malin constituent la forme histo-logique majeure de notre série (14/23 soit 60,8 %). Cela esten accord avec les rapports d’autres séries [4,13]. Néan-moins, Garner et al. [10] ne rapportent pas de cas de LMM.

Le mélanome nodulaire et le SSM suivent (5/23 soit 21,7 %et 1/23 soit 4,3 % respectivement). Chan et al. [13], Vaziriet al. [14], Esmaeli et al. [14,16] décrivent une plus grandeincidence des SSM par rapport aux mélanomes nodulaires.Inversement dans la série de Garner et al. [10], la moitié despatients sont atteints de mélanomes nodulaires.

Le traitement chirurgical

L’exérèse chirurgicale est considérée comme le traitementde choix pour tout mélanome. En fonction de la localisationanatomique particulière de la lésion primaire, la prise encharge chirurgicale ne pourra pas être réalisée selon lesprincipes de l’Organisation mondiale de la santé [17,18].En 2003, le Collaborative Eyelid Skin Melanoma Group atraité cette question sur une série de 44 patients [14].L’ensemble de ces données conclut aux marges inférieuresou égales à 5 mm dans la majorité des cas des mélanomespalpébraux. En revanche, lorsqu’il s’agit des lésions avec unindice de Breslow supérieur à 2 mm, il faut considérer uneexérèse élargie. Sanchez et al. [19] utilisent des margessupérieures ou égales à 5 mm afin de promouvoir un traite-ment satisfaisant sur le plan fonctionnel et esthétique. Pourles mélanomes plus épais (supérieur à deux mm), uneexérèse élargie est recommandée. Lorsque la lésion tumo-rale est proche des marges chirurgicales, la radiothérapiepostopératoire constitue le traitement adjuvant [15].

Dans notre série, nous avons adopté la règle des 5 mmlorsque cela a été possible. Dans les cas opposés, une exérèseélargie a été réalisée.

La reconstruction, si nécessaire, dépend de la localisationtumorale (bord libre ou revêtement cutané) et de l’extensionde la lésion au site primaire. Lorsque le revêtement cutané estatteint, la suture directe est le traitement de choix pour leslésions de petites dimensions (diamètre inférieur à 1 cm). Pourles tumeurs de dimension intermédiaire (diamètre de 1 cm à2 cm), une blépharectomie associée à une greffe de peau

odulaire, traitée par une blépharectomie partielle supérieure.paupière supérieure divisé et combiné avec une greffe de peaupératoire à six ans.

Figure 4 a : patiente âgée de 42 ans atteinte d’un mélanomes sur lentigo malin. Traitée par blépharectomie partielle reconstruiteavec un lambeau d’Abbé ; b : résultat postopératoire à trois ans avec contrôle de la tumeur. À noter la direction correcte des cils afind’éviter un éventuel trichiasis.

Figure 5 a : mélanomes sur lentigo malin de la paupière inférieure en continuité avec la région malaire. La tumeur a été réséquée etla région malaire reconstruite par une greffe de peau totale rétroauriculaire ; b : résultat postopératoire à deux ans.

162 E. Kostopoulos et al.

totale sont envisagés. Le recours à un lambeau (type Abbé,musculocutané provenant de la paupière supérieure, etc.) sefait pour les lésions de grandes dimensions (diamètre > 2 cm).Les procédures comme le lambeau Cutler-Beard [20], ladouble greffe composite palpébrale [21], le lambeau renversémodifié de Hughes [22], le lambeau de rotation du tarse [23]n’ont pas été utilisés car ils sont considérés comme sources decomplications importantes (entropion cicatriciel [24], désta-bilisation et ectropion de la paupière inférieure [25]).

Le traitement non chirurgical de mélanomes surlentigo malin

L’imiquimod est un modificateur immunologique qui aug-mente l’immunité cellulaire. Sa version locale (imiquimod5 % ; crème Aldara, 3 M Medica, Borken, Allemagne) a étéutilisée avec succès dans le traitement des mélanomes in situ[26] ainsi que pour le traitement des mélanomes sur lentigo[27,28], et comme traitement palliatif des métastases dumélanome [29,30]. Borucki et Metze [31] ont publié un casclinique démontrant son efficacité chez un sujet atteint d’unLLM. Sanchez et al. rapportent son utilisation dans les cas deLMM palpébraux superficiels diffus ainsi que pour les cas deLMM avec des récidives multiples [19].

Les récidives

Trois patients ont récidivé dans notre série (soit 13,2 % descas). Histologiquement cela correspond à deux cas de LLM et

un cas de SSM invasif, ulcéré, qui a aussi présenté des métas-tases nodulaires. La présence d’ulcération est un élémentd’agressivité du mélanome [15,18,26]. Selon les critères de laversion récente de la classification de l’American JointCommitee on Cancer, sa présence classe le patient dans unstade plus avancé [18].

Généralement, les taux de récidives locales après excisionchirurgicale varient et sont peut être liés aux marges chirur-gicales, à la durée du suivi, à la méthode de sélection et àl’histologie de la lésion tumorale [19,32]. Chan et al. [13] ontrapporté sur une série de 29 patients un taux de récidive localede 17 % avec un suivi moyen de trois ans. Le CollaborativeEyelid Melanoma Group sur sa série de 44 patients démontre untaux de récidive de 25 % pour un suivi moyen de 21 mois [14].Tuomaala et Kivela dans leur série de 85 patients atteints d’unmélanome conjonctival rapportent un taux de récidive de 34 %durant une période de 6,3 ans de suivi postopératoire [33].Enfin, Sanchez et al. [19] dans sa série de 40 patients décrit untaux de récidive locale de 12,5 % pour une période moyenne dedeux ans de suivi postopératoire.

Conclusions

Le mélanome palpébral est une maladie aussi bien rare[1—5,34,35] que complexe. La stratégie thérapeutique aun triple objectif : le respect de l’intégrité cornéenne, laconservation de la fonction palpébrale, et la restauration del’aspect esthétique [36]. Le traitement chirurgical est le

Le mélanome palpébral : notre expérience à propos de 23 cas 163

traitement de choix dépendant des dimensions de la lésiontumorale (petites, intermédiaires, grandes) et de sa locali-sation (le bord ciliaire ou le revêtement cutané palpébral).Les pertes de substance des petites dimensions (inférieures à2 cm) peuvent être suturées directement. Lorsque la résec-tion est plus étendue, la reconstruction est plus complexefaisant appel à des lambeaux locorégionaux associés à desgreffes de peau totale, chondromuqueuse ou muqueuse.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Références

[1] Font RL. Eyelids and lacrimal drainage system. In: Spencer WH,editor. Ophtalmic Pathology an atlas and textbook, 4, 4th ed.Philadelphia: W.B. Saunders; 1996. p. 2270—8. chap. 11.

[2] Rodriguez-Sains RS, Jacobiec FA, Iwamoto T. Lentigo maligna ofthe lateral canthal skin. Ophtal 1981;88:1186—92.

[3] Tahery DP, Goldberg R, Moy RL. Maligna melanoma of theeyelid. A report of eight cases and review of the literature. JAm Acad Dermatol 1992;27:17—21.

[4] Vaziri M, Buffam FV, Martinka M, Oryschak A, Dhaliwal H, WhiteVA. Clinipathological features and behavior of cutaneous eyelidmelanoma. Ophtal 2002;109:901—8.

[5] Thomas L, Dalle S. Pathologie dermatologique des paupières dusujet âgé. J Fr Ophtalm 2006;29(6):672—86.

[6] Collin JRO, Garner A, Allen LH, Hungerford JL. Maligna mela-noma of the eyelid and conjunctiva. Aust N Z J Ophtalmol1986;14:29—34.

[7] Zoltie N, O’Neil TJ. Maligna melanomas of the eyelid skin. PlastReconstr Surg 1989;83:994—6.

[8] Naidoff MA, Bernardino Jr VB, Clark Jr WH. Melanocytic lesionsof the eyelid skin. Am J Ophtalmol 1967;82:371—82.

[9] Grossniklaus HE, McLean IW. Cutaneous melanoma of the eye-lid. Clinicopathologic features. Ophtalmol 1991;98:1867—73.

[10] Garner A, Koornneef L, Levene A, Collin JRO. Malignant mela-noma of the eyelid skin: histopathology and behavior. Br JOphthalmol 1985;69:180—6.

[11] Breslow A. Thickness, cross sectional areas and depth of inva-sion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann Surg1970;172:902—8.

[12] Clark Jr W, From L, Bernadino E, Mihm M. The histogenesis andbiologic behavior of primary malignant melanomas of the skin.Cancer Res 1969;29:705—27.

[13] Chan FM, O’Donnell BA, Whitehead K, Ryman W, Sullivan TJ.Treatment and outcomes of malignant melanoma of the eyelid.A review of 29 cases in Australia. Ophtalmol 2007;114:187—92.

[14] Esmaeli B, Youssef A, Naderi A, Ahmadi A, Mayer DR, McNab A,et al. Margins of excision for cutaneous melanoma of the eyelidskin. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003;19(2):96—101.

[15] Rosenberg C, Finger PT. Cutaneous malignant melanoma metas-tatic to the eye, lids, orbit. Surv Ophtalmol 2008;53: 187—202.

[16] Esmaeli B, Wang B, Deavers M, et al. Prognosis factors forsurvival in malignant melanoma of the eyelid skin. Ophtal PlastReconstr Surg 2000;16:250—7.

[17] NCCN Clinical practice guidelines in oncology. MelanomaV.2.2009. Available at: http://www.nccn.org./professionals/physician_gls/PDF/melanoma.pdf. Accessed on: January 19,2009.

[18] Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, et al. New TNM melanomastaging system: Linking biology and natural history to clinicaloutcomes. Semin Surg Oncol 2003;21:43—52.

[19] Sanchez R, Ivan D, Esmaeli B. Eyelid and periorbital cutaneousmaligna melanoma. Inter Ophtal Clin 2009;49(4):25—43.

[20] Cutler NL, Beard CA. A method for partial and total upper lidreconstruction. Am J Ophtalmol 1955;39:1—7.

[21] Beyer—Machule CK, Shapiro A, Smith B. Double compositelid reconstruction: a new method of upper and lower lidreconstruction. Ophthal Plast Reconstr Surg 1985;1:97—102.

[22] Mauriello Jr JA, Antonacci R. Single tarsoconjunctival flap (lowereyelid) for upper eyelid reconstruction (‘‘reverse modifiedHughes procedure’’). Ophthalmic Surg 1994;25: 374—8.

[23] Kersten RC, Anderson RL, Tse DT, Weinstein GL. Tarsal rota-tional flap for upper eyelid reconstruction. Arch Ophthalmol1986;104:918—22.

[24] Carrol RP. Entropion following the Cutler-Beard procedure.Ophthalmol 1983;90:1052—5.

[25] Fischer T, Noever G, Langer M, Kammer E. Experience in uppereyelid reconstruction with the Cutler-Beard technique. AnnPlast Surg 2001;47:338—42.

[26] Murchison AP, Washington CV, Soloman AR, et al. Ocular effectsof imiquomod with treatment of eyelid melanoma in situ.Dermatol Surg 2007;33:1136—8.

[27] Naylor MF, Crowson N, Kuwahara R, et al. Treatment of lentigomaligna with topical imiquimod. Br J Dermatol 2003;149(Suppl.):66—70.

[28] Powell AM, Russell-Jones R, Barlow RJ. Topical imiquimodimmunotherapy in the management of lentigo maligna. ClinExper Dermatol 2004;29:15—21.

[29] Wolf IH, Smolle J, Binder B, et al. Topical imiquimod in thetreatment of metastatic melanoma to skin. Ach Dermatol2003;139:273—6.

[30] Steinmann A, Funk JO, Schuler G, von den Driesch P. Topicalimiquimod treatment of a cutaneous melanoma metastasis[letter]. J Am Acad Dermatol 2000;43:555—6.

[31] Borucki U, Metze D. Topical treatment of lentigo malignamelanoma with imiquimod 5% cream [letter]. Dermatol 2003;207:326—8.

[32] Jonk A, Strobbe LJA, Kroon BBR, et al. Cervical lymph nodemetastasis for cutaneous melanoma of the head and neck:a search for prognostic factors. Eur J Surg Oncol 1998;24:298—302.

[33] Tuomaala S, Kivelä T. Metastatic pattern and survival in dis-seminated conjunctival melanoma: implications for sentinelnode biopsy. Ophtalmol 2004;111:816—21.

[34] Thomas L, Dalle S. Pathologie dermatologique des paupières dusujet âgé. J Fr Ophtalmol 2006;29(6):672—86.

[35] Duchateau N, Meyer A, Hugol D, Allali J, Audouin J, Renard G,et al. Mélanome nodulaire sur mélanose acquise primitive de laconjonctive. J Fr Ophtalmol 2005;28(3):331—5.

[36] Lavie A, Desouches C, Casanova D, Bardot J, Grob J-J, Legré R,et al. Mise au point sur la prise en charge chirurgicale dumélanome malin cutané. Revue de la littérature. Ann Chir PlastEsthet 2007;52:1—13.