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中央财政转移支付地方项目 2010 年中国慢病监测. 个人问卷 (心理健康状况、伤害、艾滋病 及其危险因素). G4 部分 心理健康状况. 问卷内容和结构. 引导语 抑郁量表( G4a-G4j ) 家庭关系( G4k )、负性事件( G4l )、生活满意度( G4m ). 引导语. 下面我要问一些关于您的亲身 感受、情绪 或者经历方面的问题,请您尽可能如实回答。所有信息我们都会 保密 。. 抑郁量表( G4a-G4j ). 询问 最近 2 周里(病程标准) 抑郁症状(症状标准) 发生频率(严重标准). 抑郁量表( G4a-G4j ). - PowerPoint PPT Presentation
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个人问卷(心理健康状况、伤害、艾滋病及其危险因素)
中央财政转移支付地方项目2010 年中国慢病监测
G4 部分 心理健康状况
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问卷内容和结构 引导语 抑郁量表( G4a-G4j ) 家庭关系( G4k )、负性事件( G4l )、生活满意度( G4m )
引导语 下面我要问一些关于您的亲身感受、
情绪或者经历方面的问题,请您尽可能如实回答。所有信息我们都会保密。
抑郁量表( G4a-G4j )
询问最近 2 周里(病程标准) 抑郁症状(症状标准) 发生频率(严重标准)
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抑郁量表( G4a-G4j )
6
题号题号 题干题干 关键点关键点G4a 最近 2 周里,您是否觉得,做什么事情都没有兴趣,没有意思? 兴趣减退
G4b 最近 2 周里,您是否觉得,心情低落,沮丧,或者没有希望? 情绪低落,无望
G4c 最近 2 周里,您是否睡不着,睡不踏实,或者睡得太多? 睡眠问题
抑郁量表( G4a-G4j )
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题号题号 题干题干 关键点关键点G4d 最近 2 周里,您是否觉得疲惫,没劲?精力减退G4e 最近 2 周里,您是否没有胃口,或者吃得太多? 食欲改变
G4f最近 2 周里,您是否对自己不满,或者觉得自己是个失败者,或者让您或您的家人感到失望? 自责
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题号题号 题干题干 关键点关键点G4g
最近 2 周里,您是否觉得,无法专心做事,比如读书、看报或者看电视? 注意力不集中
G4h
最近 2 周里,您是否觉得,自己行动或说话变得迟缓,以致引起别人的注意,或者相反,坐立不安,心情烦躁,比平时更易到处走动?行为迟缓、烦躁不安
G4i 最近 2 周里,您是否有过轻生的念头,或者伤害自己的想法? 自我伤害的想法
抑郁量表( G4a-G4j )
抑郁量表( G4a-G4j )选项设置:发生频率 1. 没有 2. 有几天,但不多累计 1~6 天 3. 超过一周累计 7~10 天 4. 几乎每天都是累计 11~14 天 99. 不清楚 97. 拒绝回答
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题号题号 题干题干 关键点关键点
G4j
如果您有上面所问及的问题 (G4a-G4i),它们对您平时工作,家庭生活,与人相处有没有影响?1 没有影响2 有些影响3 很有影响4 极大影响99 不清楚97 拒绝回答
影响社会功能
抑郁量表( G4j )
问题 G4k-G4m
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题号题号 题干题干
G4k
过去 12个月里,您和家人(如父母、配偶、子女)之间的关系如何?1 非常好 2 好 3 一般 4 差5 非常差 6 独居无家人
G4l 过去 12个月里,您是否遇到对自己打击比较大的事情?1 有 2 没有
G4m过去 12个月里,总的来说,您对自己的生活是否满意?
1 很满意 2 满意 3 一般 4 不满意 5 很不满意
调查注意事项音量、语速适中,语气平和切忌漏题,尽量不选:“不清楚”、“拒绝回答”按照题干询问,不要增减内容
例如 G4c, G4d, G4e三个问题,询问时,不要增加“由于心情原因”等
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G4c 最近 2 周里,您是否睡不着,睡不踏实,或者睡得太多?G4d 最近 2 周里,您是否觉得疲惫,没劲?G4e 最近 2 周里,您是否没有胃口,或者吃得太多?
第八部分 伤害及其危险因素
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问卷内容和结构道路交通伤害危险因素( J1-J8 )
驾乘摩托车佩戴头盔情况( J1 )机动车驾乘行为( J2-J8 )
伤害事件( J9-J11 ) 是否发生伤害( J9 ) 伤害发生原因( J10 )就医情况( J11 )
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道路交通伤害危险因素( J1-J8 )
J1J1 :驾乘摩托车佩戴头盔情况:驾乘摩托车佩戴头盔情况
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题号题号 题干题干 选项设置选项设置
J1过去 30天里,在您驾驶或者乘坐摩托车时是否佩戴头盔?
1 经常2 有时3 很少4 没有5 过去 30 天里没驾驶,也没坐过摩托车
频率经常——有 60% 及以上的日子有时——有 30%~59% 的日子很少——有 30% 以下的日子没有——从来没有过
道路交通伤害危险因素( J1-J8 )J2~J3J2~J3 :乘坐机动车行为:乘坐机动车行为
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J2过去 30天里,您是否乘坐过机动车?
1 是2 否 ...........J4
J3过去 30天里,您乘坐机动车前排时,是否有人提醒您佩戴安安全带全带?
1 是2 否3 没有坐前排
道路交通伤害危险因素( J1-J8 )
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题号题号 题干题干 选项设置选项设置J4 过去 30天里,您是否驾
驶过机动车?1 是2 否…… .J9
J4~J8J4~J8 :驾驶机动车行为:驾驶机动车行为
道路交通伤害危险因素( J1-J8 )
19
题号题号 题干题干 选项设置选项设置
J5 过去 30天里,您在开车的时候有没有佩戴安全带佩戴安全带?
1 经常2 有时3 很少4 没有
J6 过去 30天里,您是否至少有过一次酒后开车酒后开车的经历?
1 是2 否97 拒绝回答
道路交通伤害危险因素( J1-J8 )
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题号题号 题干题干 选项设置选项设置
J7过去 30天里,您是否至少有过一次连续开车连续开车 4小时以上,中途没有休息的经历?
1 是2 否97 拒绝回答
J8 您有机动车驾驶证驾驶证么? 1 是2 否97 拒绝回答
伤害事件( J9-J11 )
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以下问题涉及您在过去 12 个月里经历的伤害事件。(凡具有下列三种情况之一具有下列三种情况之一的,即认为是伤害事件伤害事件:( 1 )到医疗单位诊治,诊断为某一类伤害;( 2 )因伤由他人作紧急处理;( 3 )因伤休息半天以上)
J9过去 12 个月里,您有没有经历过伤害事件,比如交通事故、跌倒、动物咬伤、刀伤、烫伤等?
1 有 2 没有……… ................K19 不知道……… .…….....K197 拒绝回答…… .……..K1
伤害事件( J9-J11 )各次伤害发生情况
①①√√ ②②√√ ③③√√ ④④√√ ⑤⑤ ⑥⑥
J10
伤害的原因?伤害的原因?1 道路交通伤害2 跌落 /坠落3 钝器伤4 火器伤5 刀 /锐器伤6 烧烫伤7 窒息 /悬吊8 溺水9 中毒10 动物伤11 性侵犯88 其他,请说明 ___99 不清楚
123456789
1011128899
123456789
1011128899
1234567891011128899
123456789
1011128899
123456789
1011128899
123456789
1011128899
22
…
伤害事件( J9-J11 )
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J11
是否就医?是否就医?是1 门诊或急诊2 住院否3 轻微,无需就医4 需就医,无法实现(如因就医地点远、家庭贫困等原因)
12
34
12
34
12
34
12
34
12
34
12
34
各次伤害发生情况 ①① ②② ③③ ④④ ⑤⑤ ⑥⑥
伤害原因道路交通伤害——发生在道路上,至少牵涉一辆行进中的机动车或非机动车的碰撞或事件,导致致死性或非致死性损伤
跌倒 /坠落——包括跌伤、坠落伤、摔伤;包括同一平面的滑到、绊倒和摔倒如因路面有冰而滑到,以及从一个平面到另一个平面的跌落,如从高处跌落
钝器伤——包括硬物击伤,用身体等部位如拳头、肘、脚等的击伤和踢伤,方式有击、扎、夹、碰撞、摩擦、挤压、踩踏等
火器伤——火及热的液体、水蒸气、气体、家用电器、电流、闪电和其他热物质等造成的伤害,包括化学物质、放射物质等引起的烧伤。
伤害原因 窒息 /悬吊——悬吊、异物梗阻、陷入低氧环境等 溺水——包括浴盆、游泳池、自然水域等淹溺或沉没 中毒——由药品、酒精、有机溶剂和卤素烃及其蒸汽、有毒气体、杀虫剂、食品、毒动植物毒素等导致,包括意外用药过量、不明意图中毒,不包括感染性食物中毒
动物伤——由动物的咬、抓、踢、压、蛰伤等,主要有动物毒素、毒液引起的伤害则归入中毒,如毒蛇咬伤。
性侵犯——指未经对方同意进行的强迫的性攻击行为,并造成身体损伤 其他——未能归入上述分类中,填写其他,请说明 不知道——不能确定伤害原因或者拒绝回答
调查注意事项强调保密性提问时不要强调“违章”、“不遵守交通规则”等字眼
中毒不包括感染性食物中毒
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艾滋病
题号题号 题干题干 选项设置选项设置
M1 你听说过艾滋病吗?1 听过 2 未听过(结束调查)
艾滋病题号题号 题干题干 选项设置选项设置
M2
你是那种途径了解艾滋病的?(可多选) 1 广播2 电视3 报刊、书籍4 朋友交谈5 街头宣传广告(画) 6 医务 员宣传 7 宣传小册子 8 家庭成员交谈9 热线电话 10 其它 ________
1 是 2 不是 1 是 2 不是 1 是 2 不是 1 是 2 不是 1 是 2 不是 1 是 2 不是 1 是 2 不是 1 是 2 不是 1 是 2 不是
艾滋病题号题号 题干题干 选项设置选项设置
M3
1 只与一个性伴发生性行为可以降低艾滋病传播的风险吗? 2 一个看似健康的人有可能携带艾滋病病毒吗? 3 正确使用安全套可以降低艾滋病病毒传播的风险吗?4 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗?5 与艾滋病病人感染者或病人共餐会感染艾滋病吗?6 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?7 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?8 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?
1 可以 2 不可以 3 不知道1 可能 2 不可能 3 不知道 1 可以 2 不可以 3 不知道 1 会 2 不会 3 不知道 1 会 2 不会 3 不知道 1 会 2 不会 3 不知道
1 可能 2 不可能 3 不知道 1 可能 2 不可能 3 不知道
谢 谢30
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